Úrskurðarnefnd velferðarmála

 

Mál nr. 211/2026

Miðvikudaginn 12. ágúst 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 16. mars 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. mars 2026 um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sótt var um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða milli B og Reykjavíkur á tímabilinu september 2023 – október 2025. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 12. mars 2026 var samþykkt greiðsluþátttaka í fimm ferðum vegna meðferðar og eftirlits frá 27. febrúar 2024 en ferðum vegna meðgönguverndar, fæðingar og sængurlegu var synjað þar sem þær væru fyrndar. Í bréfinu kemur fram að bætur skulu aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsón og/eða önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhægð bóta berast stofnuninni.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. mars 2026. Með bréfi, dags. 18. mars 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 25. mars 2026. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. mars 2026, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands með tilliti til hve einstaklega erfitt og flókið málið sé.

Í kæru greinir kærandi frá því að synjað hafi verið endurgreiðslum fyrir sjúkling og fylgdarmann á forsendum fyrningar aftur til septembers 2023. Fjölskyldan hafi þurf að slást við kerfið síðustu 2,5 ár til að fá viðurkenningu á þeirri meðferð sem kærandi hafi orðið fyrir ásamt því að vera með nýfætt barn og greinast með ólæknandi krabbamein á meðgöngu.

Því hafi síðan fylgt alvarlegar aukaverkanir af lyfjameðferð í júní 2024 sem hafi verið meðhöndlaðar af vanrækslu af C, D og E. Vanrækslan hafi haft þær afleiðingar að kærandi sé enn óvinnufær með öllu og bíði eftir endurhæfingu og frekari meðferð.

Það hafi verið í höndum eiginmanns kæranda að sækja endurgreiðslur og fleira. Þau telji það gríðarlega ósanngjarnt að synja þeim um þessar endurgreiðslur á forsendum fyrningar þar sem heilsa hafi ekki verið til staðar til að eiga við svona flókið og strembið ferli. Svo hafi ríkisstofnanir og söfnun vottana tekið marga mánuði í þokkabót og komi stór hluti tafa frá heilbrigðiskerfinu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist umsókn með grunnvottorði, dags. 27. febrúar 2026, um greiðslu ferðakostnaðar innanlands frá heimili kæranda til Reykjavíkur vegna ferða í tengslum við alvarlegar aukaverkanir af krabbameinsmeðferð, ásamt fylgdarmanni.

Með ákvörðun dags. 12. mars 2026, hafi fimm ferðir verið samþykktar vegna meðferðar og eftirlits frá 27. febrúar 2024. Ákvörðun Sjúkratrygginga byggi á reglugerð nr. 1140/2019. Ákvæði 2. gr. reglugerðarinnar taki til greiðslu ferðakostnaðar. Þar segi í 1. mgr. að þurfi sjúkratryggður að leita sér óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar utan heimabyggðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins þar sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði sjúkratryggðra, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands, taki stofnunin þátt í ferðakostnaði hans.

Í 2. mgr. 35. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berist stofnuninni.

Fyrrgreint orðalag í 2. mgr. 35. gr. um sjúkratryggingar sé fortakslaust og þar af leiðandi engin heimild til þess að veita víðtækari rétt til greiðslu ferðakostnaðar í tilvikum sem þessum. Umsókn kæranda hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 27. febrúar 2026 og þar af leiðandi eru allar greiðslur fyrir 27. febrúar 2024 fyrndar.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingum.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði sjúkratryggðra sem þurfi að leita sér óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar utan heimabyggðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins þar sem sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði sjúkratryggðra, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands.

Samkvæmt 2. mgr. 35. gr. laga nr. 112/2008 skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Fyrir liggur að umsókn kæranda um ferðakostnað innanlands barst Sjúkratryggingum Íslands 27. febrúar 2026. Samkvæmt framangreindu ákvæði 2. mgr. 35. gr. laga nr. 112/2008 nær greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði til ferða kæranda frá og með 27. febrúar 2024. Engin heimild er til staðar sem veitir Sjúkratryggingum Íslands heimild til að gera undanþágu frá þeim tímamörkum sem fram koma í ákvæðinu. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé unnt að víkja frá tveggja ára tímamarki 2. mgr. 35. gr. laga um sjúkratryggingu. Skilyrði fyrir endurgreiðslu ferðakostnaðar vegna ferða kæranda sem farnar voru fyrir 27. febrúar 2024 eru því ekki uppfyllt.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. mars 2026 um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson