Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 67/2026

Miðvikudaginn 12. ágúst 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 26. janúar 2026, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. nóvember 2025 á umsókn um styrk til kaupa á tengistöng á þríhjól.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 23. júlí 2025, var sótt um styrk til kaupa á þríhjóli ásamt tengistöng á hjólið. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. nóvember 2025, var samþykktur styrkur til kaupa á umræddu hjóli en synjað um tengistöng. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að greiðsluþátttaka sé ekki heimil og samkvæmt upplýsingum í umsókn séu skilyrði reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. janúar 2026. Með bréfi, dags. 28. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. febrúar 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. febrúar 2026. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 10. mars 2026. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. mars 2026. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 25. mars 2026. Hún var send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. apríl 2026. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 24. apríl 2026, og þær voru kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. apríl 2026. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands, með bréfi, dags. 8. maí 2026. Hún var send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. maí 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna kaupa á fylgihlutum með hjálpartæki verði felld úr gildi og fallist verði á umsókn kæranda.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé með sjaldgæft heilkenni sem valdi þroskaskerðingu, flogaveiki, lágri vöðvaspennu og slæmu jafnvægi og úthaldi. Hún uppfylli skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í þríhjóli, sbr. lið 1218 fylgiskjals með reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, enda hafi greiðsluþátttaka í þríhjólinu verið samþykkt ásamt greiðsluþátttöku í stýristöng með hjálparmótornum Bionic Buddy. Kærandi njóti þess að hjóla en óumdeilt sé að þríhjólið muni nýtast henni mjög vel við bæði í skóla og frístundum.

Möguleikar þríhjólsins séu meðal annars að hægt sé að taka fremsta hjólið af grind hjólsins og í staðinn festa á umrædda tengistöng sem svo sé fest aftan á annað hjól. Með þeim hætti sé hægt að draga hjól stúlkunnar áfram með öðru hjóli. Þessi valmöguleiki hjálpartækisins sé nauðsynlegur fyrir kæranda en hjólatúr með fjölskyldu hennar, vinum eða aðstoðarmanni sé ómissandi hluti af leik og tómstundum hennar. Með þessum hætti nýtist þríhjólið á annan hátt heldur en með stýristönginni með hjálparmótornum. Með stýristönginni með hjálparmótornum sitji kærandi á hjólinu en aðstoðarmaður gangi fyrir aftan hana og hafi tök á að stýra hjólinu og kveikja á hjálparmótor í brekkum, ójöfnum eða þegar kærandi verði þreytt eða í aðstæðum sem hún ráði ekki sjálf við. Eðli málsins samkvæmt sé stýristöngin með hjálparmótornum notuð á gönguhraða fylgdarmanns hennar og því ekki sambærilegir notkunarmöguleikum tengistangarinnar. Þegar kærandi noti þríhjólið með tengistönginni upplifi hún sjálfstæði og skemmtunina sem fylgi því að hjóla á sama hraða og þeir sem hjóli með henni.

Báðir fylgihlutirnir séu jafnnauðsynlegir fyrir notkunareiginleika þríhjólsins en eins og áður hafi komið fram hafi greiðsluþátttaka í þríhjólinu þegar verið samþykkt og því talið að um sé að ræða nauðsynlegt hjálpartæki fyrir kæranda í leik og tómstundum hennar. Þríhjólið og notkunareiginleikar þess styðji við virkni hennar í þátttöku með öðrum börnum, vinum, fjölskyldu eða aðstoðarmanni en eins og áður hafi komið fram njóti kærandi þess að hjóla með öðrum, bæði þegar aðrir séu gangandi eða hjólandi með henni.

Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 760/ um styrki vegna hjálpartækja sé í reglugerðinni kveðið á um styrki sjúkratrygginga almannatrygginga til að afla nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, samkvæmt 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Hjálpartæki sé tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs, sbr. 2. gr. reglugerðarinnar.

Í 3. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um að Sjúkratryggingar Íslands greiði styrki vegna hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við almennar athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig hjálpartæki í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðli að því að auka virkni einstaklingsins. Við val á hjálpartæki skuli horft til þess hversu virkur notandinn sé, svo sem þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs. Þegar um sé að ræða fötluð börn skuli jafnframt horft til þess hvort hjálpartæki sé nauðsynlegt til leiks og tómstunda þeirra.

Í fylgiskjali reglugerðarinnar komi fram að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í hjálpartækjum sem séu nauðsynleg til leiks og tómstunda barna og/eða skipulagðra íþróttaæfinga barna sé 95% í einu tæki á þriggja ára fresti, nýtist fyrra tæki sem fengið hafi verið með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands ekki lengur. Veita megi greiðsluþátttöku oftar sé það nauðsynlegt að teknu tilliti til vaxtar og þroska barnsins.

Í 1ið 1218 í fylgiskjali reglugerðarinnar sé kveðið á um að Sjúkratryggingar Íslands greiði einungis fyrir þríhjól. Þríhjól séu greidd fyrir einstaklinga sem séu með það mikla færniskerðingu að þeir geti ekki notað tvíhjól. Að jafnaði sé ekki greitt fyrir þríhjól fyrir börn yngri en tveggja ára. Stýrisstangir á hjól séu ekki samþykktar eftir 12 ára aldur. Þríhjól og parahjól 12 15 18 séu einungis samþykkt fyrir einstaklinga yngri en 18 ára. Eftirfarandi skilyrði þurfi að uppfylla til að heimilt sé að samþykkja þríhjól:

1.      Fullreynt sé að einstaklingur geti ekki nýtt sér hjól sem sé í boði á almennum markaði.

2.      Hjá fullorðnum sé gerð krafa um að umsækjandi geti hjólað sjálfur, hafi getu til að skynja umhverfi sitt, geti gætt að sér og skynjað hættur, greint fólk og hluti í umhverfi, hafi fjarlægðarskyn, ratvísi og þurfi ekki stýristöng.

Sérstaklega sé kveðið á um í lið 121821 að greiðsluþátttaka með fylgihlutum á hjól sé 100% en í dæmaskyni sé nefnt: sérstakir hnakkar, fótabönd, fótastig o.fl.

Í máli þessu hafi hluta af umsókn kæranda fyrir fylgihlutum með samþykktu hjálpartæki dóttur þeirra verið hafnað, þrátt fyrir að fylgihlutirnir séu nauðsynlegir til að geta nýtt alla möguleikana sem þríhjólið hafi upp á að bjóða.

Ekki verði talið að vilji ráðherra með orðalagi sem finna megi í fylgiskjali reglugerðarinnar hafi verið að takmarka rétt barna á að fullnýta möguleika samþykkts hjálpartæki heldur sé eingöngu kveðið á um að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands sé 95% í einu tæki á þriggja ára fresti. Ljóst sé að hér sé átt við eitt hjálpartæki enda sé sérstaklega kveðið á um í lið 1218 í fylgiskjalinu að fylgihlutir með hverju samþykktu hjálpartæki hljóti greiðsluþátttöku að hlutfalli 100%. Ekki sé kveðið á um í reglugerðinni að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands sé einskorðuð við einn fylgihlut með hverju hjálpartæki enda væri slíkt til þess fallið að rýra eiginleika samþykkts hjálpartækis fatlaðs barns.

Aðgengi að nauðsynlegum hjálpartækjum fatlaðra barna sé samofið tækifærum þeirra til leiks og tómstunda. Viðeigandi hjálpartæki auki lífsgæði fatlaðra barna enda sé greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands skýr samkvæmt ákvæðum reglugerðarinnar og fylgiskjalinu. Ekki verði séð með hvaða hætti túlkun stofnunarinnar samræmist 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sem og ákvæðum reglugerðar nr. 760/2021 enda ætti fatlað barn að geta fullnýtt möguleika þess hjálpartækis sem hafi nú þegar hlotið greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til þess að synjunin byggist á þeirri forsendu að hún teljist ekki fylgihlutur í skilningi reglugerðarinnar heldur breyti umræddu samþykktu þríhjóli í parhjól og flokkist því sem útfærsla sem falli undir flokkun ISO-flokk 121815. Kærendur telji að fyrrgreind túlkun Sjúkratrygginga Íslands á ákvæðum reglugerðar nr. 760/2021 sé of þröng miðað við þann tilgang og þau réttindi sem 26. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 760/2021 sé ætlað að tryggja og veita.

Eins og fram komi í kæru, dags. 26. janúar 2026, bjóði þríhjólið, sem Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt greiðsluþátttöku í, upp á fleiri en einn notkunarmöguleika. Stofnunin hafi nú þegar samþykkt greiðsluþátttöku í stýristöng með hjálparmótor en án hennar gæti kærandi eingöngu notað þríhjólið á jafnsléttu og á beinni braut, eins og t.d. hlaupabraut á íþróttasvæði. Tengistöng sé fylgihlutur með umræddu þríhjóli sem geri fötluðu barni kleift að taka þátt og njóta samveru annarra í hjólaferðum. Því sé hafnað að tengistöngin breyti þríhjóli í parahjól en uppbygging parahjóla og hugmyndin með þeim sé allt önnur en þegar um sé að ræða tengistangir eins og í máli þessu. Tengistöngin sé fylgihlutir sem virki einn af notkunareiginleikum þríhjólsins og geri kæranda kleift að hjóla með öðrum í hóp.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 sé tekið fram að fylgihlutir á hjól hljóti 100% greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Sem dæmi séu nefnd sérstakir hnakkar, fótabönd, fótstig o.fl. Samkvæmt túlkun stofnunarinnar sé hér eingöngu um að ræða íhluti sem bæti eða styðji við sjálfstæða notkun hjálpartækis sem lagi notkun tækisins að þörfum einstaklings.

Í máli þessu sé um að ræða unga stúlku sem muni nota samþykkt þríhjól í tómstundum og leik með fjölskyldu og vinum. Talið sé að túlkun Sjúkratrygginga Íslands á því hvað teljist til fylgihluta sé of þröng og til þess fallin að rýra notkunarmöguleika kæranda á þríhjóli sem Sjúkratryggingar Íslands hafi nú þegar samþykkt greiðsluþátttöku í. Þarfir stúlkunnar með tilliti til leiks og tómstunda séu að geta verið hluti af hóp sem hjóli saman en til þess þurfi hún tiltekinn fylgihlut sem tengi hjól hennar við hjól annars aðila sem dragi hana áfram. Með þessari lausn sé eðli og grundvallarnotkun þríhjólsins ekki breytt heldur eingöngu virkjaður einn af notkunareiginleikum hjólsins og sem lagi notkun tækisins að þörfum stúlkunnar. Að mati kærenda séu fylgihlutir með hjálpartækjum, sem hafi þegar hlotið samþykki fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands, ætlaðir til þess að gera notendum kleift að nýta hjálpartæki til fulls enda eingöngu um að ræða greiðsluþátttöku í einu hjálpartæki á þriggja ára fresti, nýtist ekki lengur fyrra tæki sem fengið hafi verið með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands, sbr. upphafsorð í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2012. Eðlilegt sé að hægt sé að nýta hjálpartækið á þann hátt sem framleiðendur geri ráð fyrir.

Einstaklingsbundið mat á þörfum stúlkunnar sýni fram á að notkunarmöguleikar þríhjólsins muni gefa henni kost á að taka þátt í fjölbreyttum tómstundum og leikjum með vinum og fjölskyldu en 26. gr. laga nr. 112/2008 kveði á um að Sjúkratryggingar Íslands og ákvæði reglugerðar nr. 760/2012 sé ætlað að tryggja fötluðum börnum hjálpartæki sem séu nauðsynleg til leiks og tómstunda þeirra.

Stúlkan sem um ræði sé virkur þátttakandi í lífinu og njóti þess meðal annars að vera hluti af hóp og taka þátt í tómstundum og leik. Þríhjólið bjóði upp á eiginleika sem verði að veruleika með fylgihlut sem sé tengistöng.

Túlkun Sjúkratrygginga Íslands á lögum og reglugerð geti ekki leitt til þess að notkunareiginleikar þríhjólsins séu takmarkaðir með þeim hætti eins og gert hefur í máli þessu, enda sé slík takmörkun hvergi nefnd í reglugerðinni eða lögunum sem um ræðir.

Þess sé krafist að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og fallist verði á umsókn kæranda. Einnig sé fyrri málflutningur ítrekaður.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er gerð athugasemd við að engin vefslóð sé gefin upp varðandi fullyrðingar stofnunarinnar um að Bionic Buddy og tengistöng séu talin sem búnaður sem hafi áhrif á notkunareiginleika hjálpartækisins og flokkist sem „Features and options“ en undir „Accessories“ sé hins vegar að finna fylgihluti sem hægt sé að bæta við eftir þörfum.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 komi skýrt fram að:

„Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga í hjálpartækjum sem eru nauðsynleg til leiks og tómstunda barna og/eða skipulagðra íþróttaæfinga barna er 95% í einu tæki á þriggja ára fresti, ef fyrra tæki sem fengið var með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga nýtist ekki lengur. Veita má greiðsluþátttöku oftar ef nauðsynlegt er að teknu tilliti til vaxtar og þroska barnsins.“

Ljóst sé að þríhjólið sem stúlkan hafi valið sér bjóði upp á fleiri en einn notkunarmöguleika með réttu fylgihlutunum og séu slík hjálpartæki mikilvæg fyrir fötluð börn sem þurfi á þeim að halda samkvæmt ákvæðum laga nr. 112/2008 og reglugerðar nr. 760/2021.

Í athugasemdum Sjúkratrygginga Íslands sé tekið fram að tengistöng geti ekki talist sem aukabúnaður við þríhjól í hefðbundnum skilningi, heldur útfærsla eða breyting sem hafi veruleg áhrif á notkunareiginleika og eðli tækisins.

Kærandi fái ekki séð að framangreind túlkun Sjúkratrygginga Íslands eigi sér stoð í 26. gr. laga nr. 112/2008 eða í reglugerð nr. 760/2021 enda sé ekki kveðið á um að útfærsla eða breyting á tilteknu hjálpartæki með aðkomu fylgihlutar geti ekki uppfyllt greiðsluþátttöku samkvæmt fyrrgreindu.

Hjálpartæki sé tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs, sbr. 26. gr. laga nr. 112/2008.

Í reglugerðinni sé kveðið á um að Sjúkratryggingar Íslands greiði styrki vegna hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við almennar athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig hjálpartæki í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðli að því auka virkni einstaklingsins. Við val á hjálpartæki skuli horft til þess hversu virkur notandinn sé, svo sem þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs. Þegar um sé að ræða fötluð börn skuli jafnframt horft til þess hvort hjálpartæki sé nauðsynlegt til leiks og tómstunda þeirra, sbr. 3. gr.

Sérstaklega sé tekið fram í reglugerðinni að stýrisstangir séu ekki samþykktar á hjól eftir 12 ára aldur og að þríhjól og parahjól séu einungis samþykkt fyrir einstaklinga yngri en 18 ára.

Kærandi telji óljóst á hvaða grundvelli Sjúkratryggingar Íslands byggi synjun sína á greiðsluþátttöku þar sem mismunandi yfirheiti hafi verið notuð fyrir umrædda tengistöng þrátt fyrir að stofnunin leggi á sama tíma mikla áherslu á að tengistöng geti ekki flokkast sem fylgihlutur. Sem dæmi hafi tengistöngin verið flokkuð sem „aukabúnaður“ en slíkt hugtak gæti vel átt heima undir „Features and options“ jafnt sem „Accessories“. Þá hafi einnig verið talað um að tengistöng flokkist sem „Accessories“ en ekki „Features and options“.

Kærandi geri einnig athugasemd við að afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar byggi á yfirheitum flokka á heimasíðu framleiðanda. Telja verði að lög nr. 112/2008 og reglugerð nr. 760/2021 gildi um greiðsluþátttökuheimildir Sjúkratrygginga Íslands og að styðjast ætti við það sem fram komi þar en ekki að afgreiðslur umsókna stofnunarinnar séu byggðar á yfirheitum flokka heimasíðu framleiðanda.

Í máli þessu sé um að ræða unga fatlaða stúlku sem hafi fengið samþykkta greiðsluþátttöku í þríhjóli til að geta meðal annars stundað tómstundir og frístundir sínar en einnig muni hjálpartækið nýtast í gönguferðum og vettvangsferðum.

Sú staðreynd að hjálpartækið sem hún hafi valið sér bjóði upp á þann möguleika að bæta við einni stöng og að þannig geti hún tekið þátt í hjólaferðum með öðrum sé mikilvægur eiginleiki þríhjólsins sem virkjaður sé með einum fylgihlut. Takmörkun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku með tengistöng á þeim grundvelli að tengistöng geti ekki flokkast sem fylgihlutur sé ekki talin eiga sér lagastoð enda fari sú túlkun í bága við markmið fyrrgreindrar lagagreinar og reglugerðar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 21. nóvember 2025, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimilaði ekki greiðsluþátttöku.

Tekið er fram að ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 2. gr. reglugerðarinnar komi fram að hjálpartæki sé tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Farið hafi verið yfir umsókn kæranda á sínum tíma og framkvæmt einstaklingsbundið mat vegna hennar.

Í fylgiskjali reglugerðar um styrki til hjálpartækja, í kafla 1218, sé sérstaklega fjallað um hjól og tilheyrandi búnað. Þar segi að Sjúkratryggingar Íslands greiði einungis fyrir þríhjól. Þríhjól séu greidd fyrir einstaklinga sem séu með það mikla færniskerðingu að þeir geti ekki notað tvíhjól. Að jafnaði sé ekki greitt fyrir þríhjól fyrir börn yngri en tveggja ára. Stýrisstangir á hjól séu ekki samþykktar eftir 12 ára aldur.

Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað greiðsluþátttöku í tengistöng á þeirri forsendu að hún teljist ekki fylgihlutur í skilningi reglugerðarinnar.

Að mati stofnunarinnar teljist hvorki stýristöng með rafmagni (Bionic Buddy) né tengistöng vera fylgihlutir í skilningi reglugerðarinnar, heldur ólíkar útfærslur á þríhjóli sem breyti í grundvallaratriðum tilgangi, virkni og notkunartækni þess. Fylgihlutir teljist þeir íhlutir sem bæti eða styðji við sjálfstæða notkun hjálpartækis, til dæmis mismunandi gerðir pedala, sætis, belta eða sambærilegs búnaðar sem lagi notkun tækisins að þörfum einstaklings. Tengistöng teljist hins vegar ekki slík aðlögun heldur breyting á eðli og grundvallarnotkun tækisins.

Annars vegar sé um að ræða útfærslu þar sem hjólið sé notað með tengistöng sem geri kleift að tengja það við hjól forráðamanns. Slík notkun feli í sér að um sé að ræða parahjól, þar sem notandinn hjóli ekki sjálfur heldur sé dreginn áfram, enda ófær um sjálfstæða notkun tækisins. Þessi útfærsla falli samkvæmt flokkun Sjúkratrygginga Íslands undir ISO-flokk 121815 Þríhjól-parahjól.

Hins vegar sé um að ræða útfærslu með stýristöng sem geri foreldri eða aðstoðarmanni kleift að stýra hjólinu og knýja það áfram, með aðstoð rafbúnaðar þegar þörf krefur, en jafnframt þannig að notandi búi yfir sjálfstæðri færni til að knýja hjólið áfram með eigin afli. Samkvæmt mati Sjúkratrygginga Íslands teljist sú útfærsla vera þríhjól með fótstigi og falli undir ISO-flokk 121806.

Með hliðsjón af framangreindu verði ekki talið að tengistöng teljist aukabúnaður við þríhjól í hefðbundnum skilningi, heldur útfærsla eða breyting sem hafi veruleg áhrif á notkunareiginleika og eðli tækisins.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki séu forsendur til þess að samþykkja umsókn kæranda um styrk til kaupa á tengistöng og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. mars 2026, segir að myndir sem fylgi viðbótargreinargerðinni og séu teknar af vefsíðu framleiðandans sýni skýrt helstu útfærslur sem í boði séu fyrir hjólið. Undir “Features and options” séu bæði Bionic Buddy og tengistöng talin sem búnaður sem hafi áhrif á notkunareiginleika hjálpartækisins og teljist því hluti af mögulegum útfærslum þess. Undir “Accessories” sé hins vegar að finna fylgihluti sem hægt sé að bæta við eftir þörfum. Með hliðsjón af framangreindu verði ekki talið að tengistöng teljist aukabúnaður við þríhjól í hefðbundnum skilningi, heldur útfærsla eða breyting sem hafi veruleg áhrif á notkunareiginleika og eðli tækisins.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. maí 2026, segir að varðandi vefslóð á vefsíðu framleiðanda sem stofnunin hafi vísað til í athugasemdum, dags. 25. mars 2026, sé hægt að fara inn á vefsíðuna í gegnum eftirfarandi vefslóð: https://tomcatuk.org/. Undir „Innovations – Product brochure“ megi meðal annars finna upplýsingar um „Features & options og Acessories“, sjá nánar hér: Tomcat Product Brochure | Adaptive Trikes & Bikes | Tomcat UK.

Eins og áður hafi komið fram sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að tengistöng teljist ekki fylgihlutur í skilningi reglugerðar nr. 760/2021. Undir kafla 1218 í reglugerðinni séu nefnd dæmi um fylgihlut á hjól og séu þar meðal annars hnakkar, fótabönd og fótstig nefnd sem dæmi um slíka fylgihluti. Stofnunin hafi litið svo á að fylgihlutir teljist þeir íhlutir sem bæti eða styðji við sjálfstæða notkun hjálpartækis. Að mati Sjúkratrygginga Íslands teljist tengistöng ekki vera fylgihlutur á hjól samkvæmt framangreindri reglugerð, heldur sé um að ræða útfærslu eða breytingu sem hafi veruleg áhrif á notkunareiginleika og eðli tækisins.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á tengistöng á þríhjól.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við almennar athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig hjálpartæki í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðla að því auka virkni einstaklingsins. Við val á hjálpartæki skal horft til þess hversu virkur notandinn er, s.s. þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs. Þegar um er að ræða fötluð börn skal jafnframt horft til þess hvort hjálpartæki sé nauðsynlegt til leiks og tómstunda þeirra.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Ferlihjálpartæki og hjálpartæki við flutning falla undir flokk 12 og í flokki 1218 er fjallað um hjól. Þar segir meðal annars:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða einungis fyrir þríhjól. Þríhjól eru greidd fyrir einstaklinga sem eru með það mikla færniskerðingu að þeir geta ekki notað tvíhjól. Að jafnaði er ekki greitt fyrir þríhjól fyrir börn yngri en tveggja ára. Stýrisstangir á hjól eru ekki samþykktar eftir 12 ára aldur. Þríhjól og parahjól 12 15 18 eru einungis samþykkt fyrir einstaklinga yngri en 18 ára.

Eftirfarandi skilyrði þarf að uppfylla til að heimilt sé að samþykkja þríhjól:

1. Fullreynt er að einstaklingur geti ekki nýtt sér hjól sem er í boði á almennum markaði.
2. Hjá fullorðnum er gerð krafa um að umsækjandi geti hjólað sjálfur, hafi getu til að skynja umhverfi sitt, geti gætt að sér og skynjað hættur, greint fólk og hluti í umhverfi, hafi fjarlægðarskyn, ratvísi og þurfi ekki stýrisstöng.“

Í umsókn um styrk til kaupa á hjálpartæki, dags. 23. júlí 2025, útfylltri af C sjúkraþjálfara, segir svo um sjúkrasögu kæranda:

„Hún fæðist með […]. Þegar hún var X byrja hún í sjukraþjálfun út á seinþroska í hreyfiþroska og þegar hún var X ára fekk hún mjög stór flug og var […]. Hún fekk reglulega stór flog og var oft send með sjúkraflug til Reykjavík. Hún fekk greining þegar hún var X ára. Hún byrja ganga X gömull og ekki byrja að hlaupa X ára. Hún var og er enn í dag með mjög lá vöðvaspennu og líkamlegt úthald er frekar lítill. Hún skorar fyrir neðan 5 percentiel hjá Movement ABC próf ég tek hjá hana aldra X ára. Hún ræður alls ekki með meira. Hún er mjög longt ó eftir jafnaldra með hreyfiþrosk og bil er að stækka með jafnaldra. Samhæfingar á milli hægri og vinstri er ekki goð. Hún er með skert vitsmunaþroski . Hún er í sjúkraþjálfun og líka iðuþjálfun. Hún er með fylgja manneska með sér í skóla alla tíma. Það eru búinn vera litla framföru siðasta 2 ár og bill með hana og jafnaldra er mun meira núna það fyrst.“

Í umsókninni er rökstuðningur fyrir hjálpartæki eftirfarandi:

„A er með skert seinþroska og hreyfiþroska og getur ekki vera sjalfstæða vera í utivera og íþrotter. Hún þarf alltaff vera með fylgimanneska með ´ser. Það vill vera mjög gott fyrir hana að vera með þríhjól það getur hún vera með skóla ef þau fara í hjólaferðir og vera með foreldrar í útivist. Hún þarf Þrihjól út á slæmt jafnvægi, lág vöðvaspenna, skertur hreyfi - og vitsmunaþroski og slæm samhæfing gerir það að verkum að A getur ekki hjólað á venjulegu hjóli. Hún fá minnsta kosta einu sinum á mánaður floga kast stundum ofter út á því þarf A gerir það að verkum að hún verður að hafa bak- og hliðarstuðning (sem hægt er að fá á hjólið) til að minnka hættuna á því að hún falli af hjólinu ef hún fær flog á því. Skertur vitsmunaþroski gerir það að verkum að A getur illa brugðist við óvæntum aðstæðum og getur því ekki hjólað án aðstoðar, þ.e. aðstoðarmaður verður að vera með henni og grípa inn í ef þörf er á. Þar af leiðandi eru stýrisstöngin og tengistöngin nauðsynlegar til að A geti notað hjól. Stýrisstöngin nýtist í styttri ferðum og tengistöngin gerir það að verkum að hún getur farið í lengri hjólaferðir með aðstoðarmanni og nýtt hjólið þannig til fullnustu og líka ef er fara hjólaferðir með skóla getur hún fara með. A er klaufska og frekar dettin ef hún þarf að stiga fyrst yfir stöng aður hún getur sest á sæti er mikið hætta hún dettur hún þarf helst sæti hvað getur snúa til að komast betra upp á hjól. Hún er með lá vöðvaspennu og er með minna kraft í alla líkami. Líkamlegt úthald er lítill, hjól vill nýtast hana best til að fá halparmotor. Hún hefur ekki kraft til að hjóla á þríhjól an hjalpamotor. Ef óska eftir fleira upplysingar eru þau velkominn á hafa samband.“

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi fékk samþykktan styrk til kaupa á þríhjóli. Nú er óskað eftir styrk til kaupa á tengistöng til þess að unnt sé að festa þríhjólið aftan á annað hjól og draga þannig hjólið áfram. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni og vísa til þess að samþykkt hafi verið stýristöng með hjálparmótor en tengistöng sé önnur útfærsla á sama hjálpartæki og að velja þurfi á milli þessara tveggja kosta. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að tengistöng teljist ekki vera aukabúnaður við þríhjól í hefðbundnum skilningi, heldur útfærsla eða breyting sem hafi veruleg áhrif á notkunareiginleika og eðli tækisins.

Í kæru kemur meðal annars fram að möguleikar þríhjólsins séu meðal annars að hægt sé að taka fremsta hjólið af grind hjólsins og í staðinn festa á umrædda tengistöng, sem sé síðan fest aftan á annað hjól. Með þeim hætti sé hægt að draga hjól kæranda áfram með öðru hjóli. Þessi valmöguleiki sé nauðsynlegur fyrir kæranda en hjólatúr með fjölskyldu hennar, vinum eða aðstoðarmanni sé ómissandi hluti af leik og tómstundum hennar. Með þessum hætti nýtist þríhjólið á annan hátt en með stýristöng með hjálparmótor því þá hjóli hún á sama hraða og þeir sem hjóli með henni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á tengistöng á þríhjól. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021 að meginreglan sé sú að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð eða einnar lausnar fyrir hjálpartæki. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur aftur á móti að ekki sé um fortakslaust skilyrði að ræða, þ.e. að ekki verði ráðið af framangreindum ákvæðum að einungis sé heimilt að veita styrk til kaupa á öðru hjálpartæki af sömu gerð í þeim tilvikum sem eru sérstaklega tilgreind í reglugerðinni. Að mati nefndarinnar ber Sjúkratryggingum Íslands að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort sú lausn sem sótt sé um fyrir hjálpartæki sé viðkomandi nauðsynleg í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar.

Úrskurðarnefndin lítur til þess að skilyrði fyrir styrk til kaupa á hjálpartæki samkvæmt orðalagi 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 er að hjálpartækið teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir dagslegs lífs. Við mat á því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt ber meðal annars að líta til markmiða laga um sjúkratryggingar, 1. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu, 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 og þeirra alþjóðlegu skuldbindinga sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir. Þá metur nefndin hvort notkun hjálpartækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði kæranda í víðtækum skilningi í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi.

Sjúkratryggingar Íslands samþykktu styrk til kaupa á þríhjóli fyrir kæranda ásamt aflbúnaði og stýristöng. Önnur leið til að nýta þríhjólið felst í tengistöng til að tengja hjólið við annað hjól og gáfu Sjúkratryggingar Íslands kæranda kost á að velja á milli þessara tveggja mismunandi útfærslna á þríhjólinu. Úrskurðarnefndin telur ljóst af fyrirliggjandi gögnum málsins að bæði stýristöng með hjálparmótor og tengistöng séu hentug til að þríhjólið nýtist kæranda sem best. Úrskurðarnefndin fær hins vegar ekki ráðið að nauðsynlegt sé fyrir kæranda að hafa báðar útfærslurnar þrátt fyrir að það kynni að koma sér vel fyrir kæranda að hafa báða möguleikana á notkun þríhjólsins.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands er bundin ákveðnum skilyrðum samkvæmt 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Með hliðsjón af 26. gr. laga um sjúkratryggingar og 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021 er það mat úrskurðarnefndar að fyrirhugaður tilgangur með notkun þríhjólsins fyrir kæranda náist með stýristöng með hjálparmótor. Ekki verður annað ráðið en að kærandi geti notað þríhjólið með fullnægjandi hætti án þess að tengistöng sé bætt við það. Nefndin fær þannig hvorki ráðið að tengistöng væri til þess fallin að auka sjálfstæði kæranda, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021, né að hún sé kæranda nauðsynleg til að bæta möguleika hennar til að annast daglegar athafnir sínar, draga úr fötlun hennar eða auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu, líkt og áskilið er í 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að skilyrði fyrir greiðslu styrks til kaupa á tengistöng á þríhjól séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á tengistöng, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á tengistöng á þríhjól, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson