Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 270/2026

Miðvikudaginn 2. september 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 9. apríl 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. mars 2026, um miskabætur vegna slyss sem hún varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 27. júní 2022, barst Sjúkratryggingum Íslands, sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 24. mars 2026, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 8 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. apríl 2026. Með bréfi, dags. 24. apríl 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 6. maí 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8 maí 2026. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupósti þann 12. maí 2026, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. maí 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um miskabætur verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að Sjúkratryggingar Íslands hafi fallist á tillögu B  um að varanlegur miski vegna slyss teljist 8 stig. Þessi niðurstaða hafi verið áfall fyrir kæranda.

Í niðurstöðum tillögu B segi hann að atburður slyssins hafi verið nægilega öflugur til að valda líkamstjóni, að einkenni hafi komið fljótlega eftir slysatburðinn (einkennin hafi reyndar komið strax), að einkennin hafi varað það lengi að þau teljist varanleg.

Það að hann hafi metið kæranda að 8 stigum sé í algjöru ósamræmi við niðurstöður matsins og telji kærandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi alls ekki farið nægilega vel yfir gögnin og þetta mikla ósamræmi.

Kærandi biðji um að farið verði betur yfir gögnin með von um að miski hennar sé rétt metinn.  Hún sé með varanlegan miska eftir slys í starfi sem hafi gerst í X. Líf hennar sé gjörbreytt og verði aldrei eins. Vinnugeta hennar sé verulega skert og hafi hún verið óvinnufær frá slysi.

Samkvæmt B komi fram eftir mat á kæranda þann 11. desember 2025 að hann meti miskann 8 stig. Matið sem hann gefi sé illa unnið og víðs fjarri sannleikanum. Hér að neðan taki kærandi fram þau atriði sem séu röng eða vanti vel upp á staðreyndir málsins.

Í lið 1 sem hafi að geyma fyrirliggjandi gögn komi fram í nr. 1 að tilkynning um slys til Sjúkratrygginga Íslands hafi borist X. Þessi fullyrðing sé röng þar sem slysið hafi átt sér stað í X. Ekki viti kærandi hvar hann hafi fundið þessar upplýsingar.

Engar athugasemdir séu við lið 2 þar sem rétt sé að kærandi hafi alltaf verið heilsuhraust, með engin stoðkerfisvandamál og ekki lent í neinum slysum svo heitið geti. Einnig hafi hún aldrei verið metin til örorku.

Liður 3 hafi að geyma stutta lýsingu á slysi, þar skrifi hann eftirfarandi texta:

„Tjónþoli var að störfum hjá C sem […] þegar hún fékk högg á bakið við að […]. Hún fann strax til í bakinu. […]. Hélt áfram að vinna. Missti eitthvað úr vinnu.“

Sannleikurinn sé sá að það hafi verið […].  Sú staðreynd ein og sér segi til um það mikla högg […]. Kærandi hafi […] og strax fundið að eitthvað væri að, að eitthvað hafi gerst við bakið á henni, verkirnir hafi komið strax. Hún hafi átt erfitt með að athafna sig. Sú fullyrðing sem B setji fram um að kærandi hafi haldið áfram að vinna og misst eitthvað úr vinnu sé kolröng. Við þetta mikla högg hafi líf hennar verið gjörbreytt og hafi ekki verið samt eftir þetta. Hún hafi ekki haldið áfram að vinna heldur hafi hún verið óvinnufær frá slysi.

Í lið 4 um þróun einkenna eftir slysið samkvæmt gögnum segi B:

„Tjónþoli leitaði til bæklunarlæknis vegna vaxandi bakverkja í X. Var þá aum viðkomu og segulómun sýndi útbungun á L4-L5 vinstra megin. Hún fór til heimilislæknis X og fékk lyf. Hún fékk símlyfsegja(?) endurtekið, verkjalyf og bólgueyðandi. Hún fór til sjúkraþjálfara í 36 skipti með sæmilegum bata og hefur verið í sjúkraþjálfun síðan. Nú er hún komin í VIRK.“

Í fyrsta lagi hafi kærandi farið fyrst til heimilislæknis sem hafi gefið henni verkjalyf strax, parkódín, cloxabix 200mg, dimax rapid, panódíl og fleiri lyf. Ekkert hafi slegið á verkina og sé kærandi enn þann dag í dag takandi inn lyf við verkjunum og sjái ekki fram á að hætta því. Mikilvægt sé að hún hafi ekki leitað til bæklunarlæknis vegna vaxandi bakverkja, verkirnir hafi verið og séu stanslausir, allan daginn alltaf alveg frá slysi. Bæklunarlæknirinn hafi sent kæranda í myndatöku og hafi þau hist aftur til að fara yfir niðurstöður þann X. Þar hafi sést greinileg útbungun/brjósklos á hryggjarliðum neðarlega og eftir ýmsa athugun í sambandi við alla þessa verki niður fótleggi, hjá setbeini og rófubeini hafi hann talað um settaugabólgu í ofanálag. Hann hafi sagt kæranda að byrja hægt í sjúkraþjálfun og sjá hvernig bakið myndi bregðast við. Kærandi hafi byrjað í sjúkraþjálfun X og hafi verið í stöðugri sjúkraþjálfun frá þeim tíma, allt frá 1-3 sinnum í viku sem séu miklu fleiri en 36 skipti. B tali um sæmilegan bata en það hafi komið skýrt fram hjá kæranda að batinn hafi enginn orðið. Varðandi Virk þá sé hún búin að vera þar í stöðugri endurhæfingu í 13 mánuði og farið á ýmis námskeið til að hjálpa til við bata. Nú sé svo komið að hún sé að ljúka sínum tíma hjá Virk þar sem ekki sé séð fyrir að hún komist á vinnumarkað. Kærandi hafi farið í 90 mínútna mat hjá lækninum D. Niðurstaða hans og ráðgjafa hjá Virk hafi verið sú að kærandi sé því miður óvinnufær eftir slys og samningi hennar muni því ljúka á næstu vikum.

Í lið 5 vanti mikið í textann sem komi engan veginn heim og saman við það sem kærandi hafi verið að ganga í gegnum síðan í X. Verkir í mjóbaki séu miklir og vari stöðugt, það hafi ekki komið einn dagur án verkja frá slysi. Suma daga komist kærandi ekki fram úr rúmi, eigi erfitt með að klæða sig, geti alls ekki klætt sig í sokka og skó. Þessi stóru verkjaköst komi reglulega og vari allt frá 5 upp í 10 daga. Verkir leiði bæði upp bak og niður í fótleggi, sérstaklega þann hægri. Þar séu miklir taugaverkir sem geri það að verkum að oft „missi hún fótinn“ og eigi það til að haltra. Rófubein sé mjög slæmt, það hafi skekkst við höggið og setbeinið sé í mjög slæmu ástandi. Kærandi geti ekki setið með góðu móti og fari því ekki á mannamót sem krefjist setu. Þetta hafi mikil hamlandi áhrif. Allar þær meðferðir sem hún hafi stundað samviskusamlega eins og stöðuga sjúkraþjálfun, sundþjálfun, æfingar og margt fleira hafi ekkert hjálpað.

Í lið 6 sem B kalli læknisskoðun sé að finna margar rangfærslur. Þar segi hann að um engar stöðuskekkjur sé að ræða. Kærandi geti hvorki staðið bein né staðið með góðu móti, eigi erfitt með að sitja, margar athafnir sem hún hafi áður getað framkvæmt með léttum leik séu ekki lengur partur af lífi hennar. Hann segi að taugaskoðun neðri útlima sé eðlileg, það hafi engin taugaskoðun farið fram og kærandi hafi sagt honum skýrt frá taugaverkjum sem hamli henni í daglegu lífi, sem leiði niður í fótleggi og taki hún lyfið Gapapendin við þeim verkjum sem hafi ýmsar slæmar aukaverkanir. Eina sem sé rétt í þessum lið sé að snúningur í brjósthrygg sé sársaukafullur sem sé sannarlega rétt og að ekki sé að vænta neinna breytinga á greindum einkennum í framtíðinni.

Þessi úrskurður sé vægast sagt mjög illa unninn og algjört áfall. Kærandi sé ekki söm manneskja eftir slysið og sjái fram á erfiða tíma framundan. Hún hafi gert og geri allt til að koma líkamanum í lag, hugi vel að æfingum, matarræði og öðru. Hún sé algjör reglumanneskja, drekki ekki áfengi og hafi aldrei reykt. Breyttur veruleiki sé staðreynd og við þetta alvarlega atvik hafi líf hennar breyst í martröð. Þetta sé veruleiki sem kærandi hafi aldrei talið sig þurfa að upplifa. Og að þurfa að hitta lækni sem hafi enga sérfræðimenntun eða þekkingu á þessu sviði sé ekki sanngjarnt. Við að lesa þennan texta frá B upplifi kærandi algjöra niðurlægingu. Hún óska engum að vera í þessum sporum og þetta sé án efa það erfiðasta sem hún hafi þurft að ganga í gegnum.

Það að hann hafi metið miska kæranda 8 stig sé í algjöru ósamræmi en eins og hann segi í niðurstöðum í 1) að slysatburðurinn hafi verið nægilega öflugur til að valda líkamstjóni, 2) að einkenni hafi komið fljótlega eftir slysatburðinn, 3) að einkenni hafi varað það lengi að þau teljist varanleg og 4) að áverkarnir væru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands eru fyrri rök ítrekuð. Einnig er tekið fram að þegar kærandi hafi svarað/andmælt greinargerð B/SÍ þá hafi hún tekið fyrir hvern lið fyrir sig en svo virðist sem liðurinn sem dagsetning sé röng sé aðalatriðið hjá lögfræðingi Sjúkratrygginga Íslands sem sé það svo sannarlega ekki. Kærandi hafi hlotið varanlegan skaða og líf hennar sé gjörbreytt. Læknirinn skrifi það skýrt. Bakverkir séu viðvarandi hvern einasta dag, allan daginn, stundum það slæmir að hún geti ekki klætt sig. Núna sé endurhæfingu hennar lokið hjá Virk eftir 13 mánaða stanslaust prógramm til að hjálpa henni við að ná bata en það hafi ekki tekist. Það ætti til dæmis að flokkast undir ný gögn þar sem læknir á vegum Virk hafi gert ítarlegt mat á henni í 90 mínútur og komist að niðurstöðu um varanlegan skaða og að hún væri óvinnufær en B hafi tekið sér 10 mínútur og séð varanlegan skaða en samt talið allt vera í lagi.

Kærandi sé búin að vera í sjúkraþjálfun frá byrjun og sé enn. Allt sem hún geri snúist um að koma bakinu í lag en ekkert breytist.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 3 apríl 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 8. maí 2024, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun, dags. 24. mars 2026, hafi varanlegur miski kæranda væri ákveðinn 8 stig. Ákvörðunin hafi verið byggð á tillögu að miskamati frá B lækni

Í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 24. mars 2026 segi:

„Vísað er til umsóknar um miskabætur vegna slyss sem átti sér stað X.

B læknir vann tillögu að miskamati að beiðni Sjúkratrygginga. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Er það niðurstaða stofnunarinnar að í matsgerðinni sé forsendum miskamatsins rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Byggja SÍ því ákvörðun sína um miskabætur skv. 12. gr. laga nr. 45/2015, sbr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, vegna slyssins á niðurstöðu tillögunnar.

Með vísan til framangreinds er það mat Sjúkratrygginga að varanlegur miski vegna slyssins teljist hæfilega ákveðinn 8 stig.“

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögu B læknis sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanlegur miski sé ákveðinn hæfilegur 8 stig. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að framkomnar upplýsingar í kæru breyti ekki niðurstöðu stofnunarinnar um varanlegan miska. Það sé rétt hjá kæranda að tilgreind sé röng dagsetning á slysi þar sem fylgigögnum í tillögu sé raðað upp en réttur slysdagur sé í haus tillögunnar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé um augljós mistök við innslátt að ræða sem hafi ekki áhrif á niðurstöður matsins vegna slyssins X enda ljóst af tillögunni og umfjöllun þar að um sé að ræða mat vegna slyssins X. Engin ný gögn hafi verið lögð fram fyrir úrskurðarnefnd velferðarmála sem þurfi að taka afstöðu til. Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8 stiga miska.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 24. mars 2026, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 8 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska.

Í vottorði E læknis, dags. X, segir um slysið:

„X C. […]. Aldrei verið bakveik. Kemur heim og líður ekki vel og fer í [vinnu] og versnar og versnar og getur bara verið 10 min í bíltúr og verkir leiða niður í fætur. Pirruð á kvöldin koma stingir og ekki að batna. Reyndi að fara í [vinnu] um daginn en gékk illa. Fékk diclomex virkaði aðeins. Hafði samband og gerð skýrsla. Talaði við heimilislæknin en fór fyrst á lækanvaktina. F sem skoðaði hana.en læknavaktina einhverjum dögum á eftir. X for til F og [vinnu]aftur og síðasta [skipti í vinnu]X.

Aum í baki og verkjar við allar hreyfingar og er bólgin. Só Domus medica sýnir útbungun L4-L5 til vi eh hún hefur verið með verki vi meginn. Óvinnufær og í sjúkraþjálfun. Þarf langvarandi fjarveru frá vinnu meðan sjþ er að styrkja bakið.“

Í ódagsettri tillögu B læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins segir svo um skoðun á kæranda:

„Tjónþoli er […] í […]. Gengur stirðlega en haltrar ekki. Engar stöðuskekkjur. Getur með herkjum staðið á tám og hælum en sest aðeins hálfa leið niður á hækjur sér. Kemst með fingur að miðjum leggjum við framsveigju og kveinkar sér. Snúingur í brjósthrygg sársaukafullur. Eymsli við þreifingu niður eftir hliðlægum vöðvum brjóshryggjar og lendhryggjar alveg niður á setbein. Vöðvar stífir. Taugaskoðun neðri útlima er eðlileg.“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á hrygg. Í ofangreindu slysi hlaut hann tognunaráverka á og lendhrygg. Meðferð hefur verið fólgin í sjúkraþjálfun og töku lyfja. Núverandi einkenni hans sem rekja má til slyssins eru verkir og stirðleiki. Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni

2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn

3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg

4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VI.A.c.2.í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 8% (átta af hundraði).“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi hlaut mjóbakstognun í slysinu X með miklum verkjum og stirðleika. Ekki eru merki um rótareinkenni. Með vísan til liðar VI.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar, þar sem mjóbaksáverki eða tognun með miklum eymslum er metinn allt að 8% þykir rétt að meta varanlegan miska kæranda vegna slyssins 8 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að varanlegur miski kæranda sé hæfilega metinn 8 stig er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8 stiga varanlegan miska vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson