Úrskurður nr. 15/2026

Úrskurður nr. 15/2026

 

Föstudaginn 9. október 2026 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

 

Ú R S K U R Ð U R

Með kæru, dags. 6. mars 2026, kærði […], hér eftir kærandi, svar Sjúkratrygginga Íslands, hér eftir SÍ, dags. 26. september 2025, við beiðni kæranda um aðgang að rammasamningi og gjaldskrá.

Kærandi krefst þess að svar SÍ verði fellt úr gildi og að lagt verði fyrir SÍ að veita kæranda aðgang að rammasamningum og viðeigandi gjaldskrá. Til vara krefst kærandi þess að svar SÍ verði fellt úr gildi og að lagt verði fyrir stofnunina að taka afstöðu til krafna kæranda að nýju í samræmi við lagareglur og gögn málsins.

Í kæru segir að með svari SÍ var kæranda ekki leiðbeint um kæruleiðir og telur kærandi að stofnunin meti sem svo að svar þess sé ekki kæranlegt til ráðuneytisins. Gera má ráð fyrir að kærandi byggi kæru sína á 26. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Meðferð málsins hjá ráðuneytinu

Kæra kæranda barst ráðuneytinu þann 6. mars 2026. Lauk þá gagnaöflun og var málið tekið til úrskurðar.

Málsatvik

Með bréfi, dags. 13. mars 2025, krafðist kærandi þess við SÍ um að henni yrði heimilað að gerast aðili að rammasamningi Sjúkratrygginga um tannlækningar utan sjúkrahúsa.

SÍ hafnaði kröfu kæranda með svari til hennar þann 26. september 2025. Byggði höfnunin að meginstefnu til á því að kærandi væri ekki tannlæknir, sem væri skilyrði fyrir því að gerast aðili að rammasamningi SÍ um tannlækningar utan sjúkrahúsa. Er það sú ákvörðun sem er nú kærð til ráðuneytisins.

Málsástæður kæranda

Kærandi byggir í fyrsta lagi á að ákvörðun SÍ brjóti í bága við stjórnarskrárvarin réttindi hennar til atvinnufrelsis og jafnræðis og að ákvörðunin sé andstæð grundvallarreglum stjórnsýsluréttar.

Því til fulltingis tekur kærandi fram að atvinnufrelsi einstaklinga skuli aðeins settar skorður með lögum, enda krefjist almannahagsmunir þess. Kærandi uppfylli allar reglur og allar menntunar-, hæfnis- og gæðakröfur til þess að fá aðgang að rammasamningi og gjaldskrá.

Í öðru lagi byggir kærandi á að ákvörðun SÍ byggi að meginstefnu á stefnu stofnunarinnar, um að samningum eigi að beina að færri og stærri aðilum með áherslu á heildarsýn og teymisvinnu, en sú stefna eigi sér ekki lagastoð og sé þar að auki andstæð lagareglum. Kærandi tekur fram að ekki er gerður greinarmunur í lögunum á þjónustuveitendum eftir rekstrarformi, stærð eða annars slíks. Þannig sé ráðgert að sjúkratryggð þjónusta kunni að vera veitt af sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmanni eða fyrirtæki, sbr. 1. mgr. 29. gr. laga um sjúkratryggingar.

Í þriðja lagi byggir kærandi á að regla SÍ um að beina viðskiptum til færri og stærri aðila andstæð grundvallarreglum laga nr. 160/2012, um opinber innkaup og samkeppnislaga, nr. 44/2005. SÍ leitaði álits Tannlæknafélags Íslands og byggir niðurstöðu sína að stórum hluta á neikvæðri afstöðu félagsins. Það sé ekki í samræmi við stefnu SÍ auk þess sem sú ákvörðun sé andstæð meginreglum stjórnsýsluréttar, samkeppnisréttar og laga um opinber innkaup. SÍ hafi tekið afstöðu til beiðni kæranda á grundvelli álits samkeppnisaðila kæranda.

Í fjórða lagi byggir kærandi á að í ákvörðun SÍ komi fram að stofnunin hafi gert samning við Tannlæknafélag Íslands en kærandi sé ekki félagsmaður í því félagi. Það sé andstætt félagafrelsi stjórnarskrárinnar að byggja starfsréttindi á félagsaðild. Að auki bendir kærandi á að þau sjónarmið sem SÍ tefla fram samræmist ekki raunverulegum atvikum. Þrátt fyrir að samningur sé gerður við Tannlæknafélag Íslands þá sé það ekki þjónustuveitandi heldur hagsmunasamtök tannlækna. Þjónustusamningurinn sé því ekki gerður við fáa og stóra veitendur þjónustu.

Í fimmta lagi byggir kærandi á að fordæmi séu fyrir því að Sjúkratryggingar geri slíkan samning, líkt og hún hefur óskað eftir, við klíníska tannsmiði. Í ákvörðun SÍ er þeim röksemdum ekki svarað. Kærandi uppfylli öll sömu faglegu skilyrði og þeir sem eru aðilar að samningnum. Ákvörðun SÍ brjóti þannig í bága við jafnræðisreglu stjórnarskrárinnar, sbr. einnig 11. gr. stjórnsýslulaga.

Kærandi tekur að lokum fram að núverandi fyrirkomulag sé þannig að kærandi sinni þjónustunni en með óskilvirkum og óhagkvæmum hætti. Vegna takmarkana SÍ þurfi tannlæknir ávallt að vera milliliður í þjónustunni að formi til en hlutverk tannlæknisins í sjálfri þjónustunni sé ekkert enda sinni langfæstir tannlæknar tannsmíði.

Svar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. september 2025

Í svari SÍ kemur í fyrsta lagi fram að SÍ annist samningsgerð um veitingu heilbrigðisþjónustu á grundvelli stefnumörkunar heilbrigðisráðherra, sbr. 2. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Í núgildandi stefnumörkun, sem byggir á heilbrigðisstefnu til ársins 2030, kemur fram að helsta forsenda samningsgerðar um heilbrigðisþjónustu séu skilvirk þjónustukaup.

Til fyllingar á gildandi heilbrigðisstefnu og 40. gr. laga um sjúkratryggingar, sem lýsi hlutverki og skyldum SÍ, hefur SÍ sett sér stefnu sem fjallar m.a. um markvissa samninga. Í stefnu SÍ kemur fram að samningum skuli beint að færri að stærri aðilum með áherslu á heildarsýn og teymisvinnu.

Í öðru lagi kemur fram það mat SÍ að til að standa vörð um aðgengi, gæði þjónustu og öryggi sjúklinga og að innkaup stofnunarinnar byggist á ítarlegum kostnaðar- og þarfagreiningum skuli gera færri samninga við stærri þjónustuveitendur, eða samtök þjónustuveitenda, en að hverfa skuli frá samningsgerð við minni þjónustuveitendur eða jafnvel sjálfstæða. Að mati SÍ væri vandkvæðum bundið að tryggja aðgengi, gæði þjónustu og öryggi sjúklinga og erfitt að tryggja nauðsynlegt samræmi vegna þarfa- og kostnaðargreiningar ef SÍ væri í sjálfstæðu samningssambandi við fjölda sjálfstæðra heilbrigðisstarfsmanna.

Því til fulltingis tekur SÍ fram að samningur um tannlækningar er á milli SÍ annars vegar og Tannlæknafélags Íslands hins vegar. Í samningnum komi fram að eingöngu sé gerður samningur við tannlækna með starfsleyfi útgefið af embætti landlæknis, en ekki aðrar starfsstéttir, sbr. 3. gr. samningsins. Kærandi sé ekki með starfsleyfi sem tannlæknir.

Í þriðja lagi kemur fram að ekkert standi því í vegi að kærandi geti starfað í samræmi við starfsleyfi sitt. SÍ hafna því að sjónarmiði að starfsleyfi hennar hafi ekki í för með sér full starfsréttindi nema þeim fylgi aðgangur að samningi um tannlækningar utan sjúkrahúsa. SÍ hafi ekki gert samninga við tannsmiði, hvorki klíníska né almenna. Þrátt fyrir það hafi tannsmiðir almennt geta starfað án hindrana, þá í samstarfi við tannlækna.

Að lokum kemur fram að það sé ekki hlutverk SÍ að tryggja heilbrigðisstarfsmönnum atvinnu né sé það hluti af starfsréttindum þeirra að fá samning við SÍ. Ef sú staða væri upp hefði stofnunin ekki sjálfráð um samningsgerð og þjónustukaup og vandséð hvernig hún ætti að uppfylla lögbundnar skyldur sínar við samningsgerð.

Niðurstaða

Í þessu máli er til skoðunar hvort ákvörðun SÍ um að synja kæranda um aðild að rammasamningi Sjúkratrygginga um tannlækningar utan sjúkrahúsa hafi verið lögum samkvæm.

Samkvæmt 26. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er aðila máls heimilt að kæra stjórnvaldsákvörðun til æðra stjórnvalds til þess að fá hana fellda úr gildi eða henni breytt nema annað leiði af lögum eða venju. Í dómi héraðsdóms Reykjavíkur í máli E-3567/2017 var talið að ákvörðun SÍ um að synja aðila málsins um aðild að rammasamningi við sérgreinalækna væri stjórnvaldsákvörðun í skilningi 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga. Hins vegar kemur til skoðunar hvort lög um sjúkratryggingar feli í sér undantekningu frá kæruheimild 26. gr. stjórnsýslulaga.

Samkvæmt 1. mgr. 39. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, annast SÍ samningsgerð um veitingu heilbrigðisþjónustu svo sem tannlækningar utan sjúkrahúsa eru.

Í 1. mgr. 40. gr. laganna kemur fram að samningar um heilbrigðisþjónustu skuli gerðir í samræmi við stefnumörkun skv. 2. gr., m.a. um skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni. Við samningsgerð skuli hafa hagsmuni sjúkratryggðra að leiðarljósi. Þá segir í 2. mgr. ákvæðisins að samningar skuli m.a. kveða á um magn, tegund og gæði þjónustu, hvar hún skuli veitt og af hverjum, ásamt endurgjaldi til veitanda og eftirliti með framkvæmd samnings. Í samningum skuli vera ákvæði um kröfur til veitenda þjónustu, m.a. um hæfni, þjónustusvæði og þjónustustig. Við samningsgerð skal tryggja aðgengi sjúkratryggðra að þeirri heilbrigðisþjónustu sem samið hefur verið um óháð efnahag.

Val á viðsemjendum skal fara fram á hlutlægum og málefnalegum forsendum. Við valið skal m.a. taka mið af stefnumörkun skv. 2. gr. laganna, ákvæðum laga um heilbrigðisþjónustu, hæfni, gæðum, hagkvæmni, kostnaði, öryggi, viðhaldi nauðsynlegrar þekkingar og jafnræði, sbr. 4. mgr. SÍ ákveður vægi einstakra þátta. Við samningsgerð um heilbrigðisþjónustu skal þess gætt að raska ekki þeirri þjónustu sem veita ber samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu.

Í 5. mgr. segir að reynist framboð af tiltekinni heilbrigðisþjónustu meira en þörf er á eða unnt er að semja um með hliðsjón af fjárheimildum er heimilt, á grundvelli hlutlægra og málefnalegra sjónarmiða, m.a. um hagkvæmni og gæði þjónustunnar, að takmarka samningsgerð við hluta þeirra aðila sem veitt geta þjónustuna.

Samkvæmt 1. mgr. 49. gr. laganna sætir ágreiningum um framkvæmd samninga og val á viðsemjendum ekki endurskoðun ráðherra.

Kærandi í málinu kærði niðurstöðu SÍ, dags. 26. september 2025, þar sem henni var tilkynnt að ekki yrði gert samkomulag við hana um að heimila henni að starfa samkvæmt rammasamningi Sjúkratrygginga um tannlækningar utan sjúkrahúsa.

Að mati ráðuneytisins er um ákvörðun að ræða sem varðar val SÍ á viðsemjendum. Af 1. mgr. 49. gr. laga um sjúkratryggingar leiðir að ákvörðun Sjúkratrygginga um val á viðsemjendum sætir ekki endurskoðun ráðherra. Er hún af þeim sökum endanleg á stjórnsýslustigi og verður ekki kærð til ráðherra á grundvelli 26. gr. stjórnsýslulaga, sbr. einnig úrskurð ráðuneytisins nr. 12/2024. Þegar af þeim sökum brestur ráðuneytinu heimild til að fjalla um kæru kæranda. Verður kæru þessari af þeim sökum vísað frá ráðuneytinu.

 

Ú r s k u r ð a r o r ð

Kæru kæranda, dags. 6. mars 2026, er vísað frá ráðuneytinu.