Hoppa yfir valmynd
Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Nr. 91/2019 - Úrskurður

Sjúklingatrygging

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 91/2019

Miðvikudaginn 10. júlí 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 26. febrúar 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. nóvember 2018 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 24. janúar 2018, vegna líkamstjóns sem hann rekur til vangreiningar og rangrar læknismeðferðar samkvæmt 1. og 3. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Í umsókn er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi leitað á C vegna verkja í [...] og fengið ráðleggingar um hvíld og bólgueyðandi lyf. Hann hafi leitað aftur á C vegna versnandi verkja og verið vísað á Landspítalann í Fossvogi. Kærandi hafi farið daginn eftir þar sem hann hafi verið sendur í röntgenrannsókn en talið hafi verið líklegast að um [...] væri að ræða og hann fengið sprautu vegna þess. Hafi hann leitað aftur á Landspítala vegna áframhaldandi verkja og hafi þá verið greindur með [...] og enn talið að um [...] væri að ræða. Kæranda hafi verið ráðlögð hvíld og [...]. Kærandi hafi síðan haft samband símleiðis við vaktlækni á D og farið í skoðun sama dag. Þar hafi honum verið ávísað bólgueyðandi lyfi og ráðlögð sjúkraþjálfun. Hafi kærandi leitað læknis á D og hafi þá verið pöntuð segulómrannsókn af [...] og hann fengið tilvísun til E bæklunarlæknis. Segulómrannsókn hafi verið gerð og tekin tölvusneiðmynd sama dag. Hafi þá komið í ljós að kærandi væri með ógróið brot í [...]. Í kjölfarið hafi kærandi gengist undir aðgerð.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 30. nóvember 2018, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. febrúar 2019. Með bréfi, dags. 28. febrúar 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 12. mars 2019, og var hún send samdægurs lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi byggir kröfu um rétt úr sjúklingatryggingu á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna vangreiningar og rangrar læknismeðferðar samkvæmt 1. og 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að skilyrðum laganna sé fullnægt. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að með kærunni sé þess krafist að synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. nóvember 2018, um bætur úr sjúklingatryggingu, verði felld úr gildi.

 

Í kæru er atvikum máls lýst með þeim hætti að kærandi hafi leitað á C þann X vegna verkja [...] og fengið ráðleggingar um hvíld og bólgueyðandi lyf. Þann X hafi kærandi leitað á C á ný vegna versnandi verkja og hafi honum verið ráðlagt að leita á Landspítalann í Fossvogi. Kærandi hafi leitað þangað daginn eftir og hafi hann þá verið sendur í röntgenrannsókn en talið líklegast að um [...] væri að ræða og fékk kærandi sprautu vegna þess. Þann X hafi hann leitað aftur á Landspítalann vegna áframhaldandi verkja og verið greindur með [...] og enn talið að um [...]væri að ræða. Kæranda hafi þá verið ráðlögð hvíld og [...]. Þann X hafi kærandi haft samband símleiðis við vaktlækni á D og farið í skoðun sama dag þar sem honum var ávísað bólgueyðandi lyfjum og ráðlögð sjúkraþjálfun. Þann X hafi hann leitað aftur til læknis á D og þá verið pöntuð segulómrannsókn af [...] og hann fengið tilvísun til E bæklunarlæknis. Segulómrannsókn hafi verið gerð X og tölvusneiðmyndir teknar sama dag. Hafi þá komið í ljós að kærandi væri með ógróið brot [...]. Þann X hafi tjónþoli leitað á Landspítala þar sem röntgenmyndir sýndu ógróið brot. Í kjölfarið hafi kærandi gengist undir aðgerð á Landspítalanum þar sem [...] og brotið fest með tveimur skrúfum.

 

Samkvæmt færslu í sjúkraskrá kæranda, dags. X, komi fram að kærandi „var búinn að vera brotinn í e-n tíma áður en hann fór í aðgerðina..“ Eins og að framan greini hafi kærandi verið með einkenni frá [...] frá því í X en ekki verið greindur fyrr en í X og hafi í millitíðinni ítrekað leitað sér læknisaðstoðar á Landspítala og hjá vaktlækni á D. Á þeim tíma hafi kærandi aðeins fengið ráðleggingar um hvíld, bólgueyðandi lyf og ráðleggingar í takt við að um bólgur eða [...] hafi verið að ræða. Þrátt fyrir vikulegar læknisheimsóknir kæranda og stöðugar kvartanir um hægan bata hafi liðið X mánuðir frá því að kærandi leitaði sér fyrst aðstoðar þar til kærandi var sendur í ítarlegri rannsóknir með segulómskoðun. Ferlið hafi tekið verulega á kæranda andlega og getu hans til að sinna starfi sínu en ljóst sé að kærandi hafi [...] í einhvern tíma. Þá telur kærandi ósanngjarnt að hann þurfi að þola það bótalaust.

 

Kærandi vísar til vottorðs F, sérfræðings á Landspítala, dags. X, en samkvæmt því hafi kærandi leitað á C þann X og X áður en hann leitaði sér aðstoðar á Landspítala. Þá hafi hann einnig leitað í tvígang á Landspítala, þ.e. X og X. Í fyrra skiptið hafi verið talið líklegt að verkina mætti rekja til [...] og í það síðara hafi einnig verið talið að um [...] eða [...] væri að ræða. Í seinni komunni hafi verið talið tilefni til að líta aftur á röntgenmynd sem tekin hafði verið þann X. Telur kærandi það athugavert og bendir á það sem fram kemur í sjúkraskrá frá X þar sem talið var „lang líklegast“ að um einhverskonar [...] væri að ræða. Virðist því sem einhver óvissa hafi verið um niðurstöður röntgenrannsóknanna, bæði miðað við greininguna sem var rituð strax í sjúkraskrá kæranda þann X og svo meðferðina í framhaldinu þann X. Virðist sem farið hafi verið eftir líklegustu niðurstöðunni og þegar kærandi hafi leitað aftur á Landspítala vegna áframhaldandi einkenna hafi verið litið aftur á sömu gögn sem þó væri ljóst að væru háð nokkrum vafa.

 

Auk þess komi fram í vottorðinu frá X að frá þeim tíma sem röntgenmyndin var tekin hafi kærandi verið [...] við [...] vegna starfa sinna sem [...]. Telur kærandi það hafa strax gefið tilefni til frekari myndrannsókna, til dæmis segulómrannsókna, þar sem [brot] sem þessi geti versnað vegna [...], auk þess að óvissa hafi verið um niðurstöður myndrannsókna frá X.

 

Kærandi sé því sammála þeim hluta sem fram kemur í niðurlagi ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands um að huga hefði mátt fyrr að frekari myndrannsóknum en gert var. Kærandi sé þó ósammála því að biðtíminn hafi verið innan hæfilegra marka. Strax X hafi gefist tilefni til nýrra rannsókna þar sem óvissa hafi verið um greiningu í upphafi og í síðasta lagi hafi X verið tilefni til nákvæmari rannsókna þar sem kærandi hafi skýrt frá aðstæðum sínum í vinnu fram að þeim tíma, auk óvissunnar sem var uppi um greiningu á kæranda. Vegna skorts á fullægjandi rannsókn og meðferð hafi kærandi þurft að vera [brotinn] í ótilgreindan tíma sem kærandi telur að ósanngjarnt sé að hann þurfi að þola bótalaust.

 

Staða kæranda í dag sé sú að hann sé með dofa og skerta [...], auk þess að engin tilfinning sé í [...]. Sé því ljóst að hann hafi orðið fyrir líkamstjóni sem bótaskylt sé samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

 

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar, sem og gagna þeirra sem fylgi með kæru, telur kærandi sig uppfylla skilyrði 1. og 3. tölul. 2. gr. laganna þannig að hann eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem leitt hafi af ófullnægjandi meðferð. Leiða megi að því líkur að hefði verið staðið rétt að læknismeðferð kæranda hefði hann hvorki glímt við andlega erfiðleika vegna langs greiningarferlis né þau líkamlegu einkenni sem hái honum enn í dag.

 

 

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur meðal annars fram að í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi:

 

Almennt er það svo að [brot], [...]. Langoftast er þá [...]. Slík brot eru algengust í [...]. Ómögulegt getur verið að sjá slík brot á fyrstu röntgenmyndum sem teknar eru en brotin sjást venjulega fljótt í segulómskoðun og fljótlega á tölvusneiðmyndum. Að mati SÍ hefði mátt huga fyrr að frekari myndrannsóknum en gert var í tilviki [kæranda], en þó telst biðin innan hæfilegra tímamarka og þar með ekki óeðlileg. Þá er rétt að taka fram að rétt greining í upphafi hefði ekki leitt til annarrar meðferðar og er ljóst að ef læknar hefðu greint brot strax eftir fyrstu komu hefði lokaniðurstaða orðið sú sama.

Með vísan til þessa eru skilyrði 1.-4. tl. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.“

Afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun og þyki því ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram hafi komið í fyrirliggjandi ákvörðun frá 30. nóvember 2018 og að engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi rekur til vangreiningar og ófullnægjandi meðferðar á Landspítala.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur að tjón hans komi til vegna vangreiningar og ófullnægjandi læknismeðferðar samkvæmt 1. og 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. 

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Í greinargerð Landspítala, dags. X, ritaðri af F sérfræðingi, segir að kærandi sé X ára gamall karlmaður sem hafi verið vísað á bráðamóttöku í Fossvogi X af lækni á C. Kærandi hafi verið með verki í um það bil viku [...]. Engin [...] samkvæmt því sem hann hafi sagt. Búið hafi verið að setja hann á bólgustillandi lyf þar sem grunur hafi verið um [...] en sú meðferð hafði ekki breytt miklu. Búið hafi einnig verið að taka blóðprufu sama dag sem hafði sýnt eðlilega blóðmynd og þvagsýru í blóði innan eðlilegra marka. Ekki hafi verið bólgumynd í blóði (svokallað CRP mældist 4) samkvæmt niðurstöðu úr mælingu sem var gerð áður en hann kom á bráðamóttöku. Við skoðun [...] hafi ekki verið roði eða hiti [...]. Hann hafi hins vegar verið verulega aumur [...]. Vegna þessara einkenna hafi verið tekin röntgenmynd af [...]. Þá er vikið að niðurstöðu myndgreiningarlæknis og meðferð sem fyrir valinu varð:

RTG [...]:

Hvorki sýnt fram á brot né [...].

Undirrituð taldi að mögulega væri um einhverskonar [...] sé að ræða eða [...]. Ég freistaði þess að sprauta [...] þar sem mestu eymslin voru. [Kærandi] virtist skána verulega við það og fann ekki til [...].

Ég útskýrði fyrir honum að einkenni gætu komið aftur þegar áhrif deyfingar hjöðnuðu en ef um bólgu væri að ræða gæti verið gagn af meðferðinni á næsta sólarhringnum. Hann fékk líka bólgustillandi meðferð [...] og var sagt að hann mætti taka bólgustillandi lyf við verkjum.“

Þá kemur einnig fram að kærandi hafi leitað aftur til bráðamóttöku X vegna sömu verkja í [...] sem ekkert höfðu lagast. Eins og áður hafi sagt hafi ekki verið [...]. Það hafi komið fram að kærandi væri[...] og hefði verið að [...] undanfarið og líklega [...]. Röntgenmynd, sem tekin hafði verið X, hafi verið endurskoðuð og ekkert brot að sjá eða augljósar beinbreytingar. Kæranda hafi fundist hann versnandi. Þá hafi F fundist ástand vera svipað á [...] en ef til vill aðeins þrútnari [...]. Henni hafi ekki þótt ferlið benda til [...] því að bólgustillandi lyf virtust ekki hafa slegið á einkenni. Henni hafi fundist einkenni geta verið [...]. Hún hafi því mælt með hvíld frá vinnu og sjúkraskrifað kæranda í X ásamt því að ráðleggja honum að [...]. Hún hafi ráðlagt hvíld og ef það dygði ekki ætti hann að leita bæklunarlæknis. Hún hafi nú fengið upplýsingar um að kærandi hafi ekki lagast við hvíld [...] og leitað aftur læknis, verið sendur í segulómun þar sem fram hafi komið [brot]. Sé líklegt að um [...] hafi verið að ræða. Það sé ekki algengt að hljóta [...] á þessum stað ([...]) og helst þekkt hjá [...]. [...] greinist ekki alltaf á röntgenmynd til að byrja með og geti greining þannig dregist, og sé það miður.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að til greina hefði komið að senda kæranda fyrr í segulómun í því skyni að greina orsök þrálátra verkja [...]. Ekki hafi þó legið fyrir óyggjandi ábending til þeirrar rannsóknar fyrr en við komu kæranda til læknis á heilsugæslu X en þá var rannsóknin pöntuð. Úrskurðarnefnd telur hins vegar óeðlilega töf hafa orðið á framkvæmd rannsóknarinnar en hún fór ekki fram fyrr en X. Í gögnum málsins koma ekki fram skýringar á umræddri töf. Ekki verður ráðið af gögnum málsins að töfin hafi orðið til þess að kærandi búi við varanlegt heilsutjón. Úrskurðarnefnd telur því ekki að bótaskylda hafi skapast í þessu máli samkvæmt 1. tölulið 2. gr. laganna.

Niðurstaða áður nefndrar segulómunar leiddi til ákvörðunar um skurðaðgerð þar sem þá þótti ljóst að brotið myndi ekki gróa án slíkrar meðferðar. Hugsanlegt verður að telja að hefði brotið greinst fyrr hefði það leitt til annarrar niðurstöðu, svo sem að gifsmeðferð væri reynandi. Að mati úrskurðarnefndar eru þó ekki meiri líkur en minni á að sú meðferð hefði dugað ein og komist hefði verið hjá að gera skurðaðgerð síðar vegna þess að brotið greri ekki. Bótaskylda  hefur því að áliti úrskurðarnefndar ekki skapast á grundvelli 3. töluliðar 2. gr. laganna. Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. nóvember 2018, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

 

 

 

 

 

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Þessi síða notar vafrakökur Lesa meira