Hoppa yfir valmynd
Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Nr. 436/2018 - Úrskurður

Sjúklingatrygging

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 436/2018

Þriðjudaginn 12. mars 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. desember 2018, kærði B lögmaður f.hA, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. september 2018 á bótum til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 14. nóvember 2018, vegna vangreiningar á [...], annars vegar á C árið X og hins vegar á B árið X. Áður hafði kærandi tilkynnt stofnuninni um atvikin með tölvupósti X 2017. Í tilkynningunni, dags. 14. nóvember 2018, var þar að auki tilkynnt um að bilun í tæki á C árið X hefði leitt til tjóns í tilviki kæranda.

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 10. september 2018, á þeirri forsendu að bótakrafan væri fyrnd með vísan til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. desember 2018. Með bréfi, dags. 14. desember 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 4. janúar 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. janúar 2019, var greinargerðin send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir aðallega kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála kveði upp úrskurð þess efnis að tjón kæranda, sem rekja megi til tveggja sjúklingatryggingaratvika á árinu X, sé að fullu bótaskylt samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Til vara sé þess krafist að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og Sjúkratryggingum Íslands falið að taka nýja ákvörðun.

Í kæru segir að mál þetta varði þrjú aðskilin sjúklingatryggingaratvik. Í fyrsta lagi vangreiningu á C árið X. Í öðru lagi vangreiningu á D árið X. Í þriðja lagi bilun í tæki á C árið X.

Kærandi hafi [...] árið X. Hún hafi leitað til C X vegna [...] sem höfðu staðið yfir í um það bil X daga og [...]. Við skoðun hafi enginn [...] sést. Þeir heilbrigðisstarfsmenn sem hafi skoðað hana hafi talið að hún væri að [...] og að [...] væru eðlilegar með hliðsjón af því. Hún hafi því verið send heim. Ekkert lát hafi orðið á [...] sem hafi frekar aukist eftir því sem liðið hafi á frá fyrri komu. Hún hafi verið orðin viðþolslaus af verkjum, auk þess sem [...] og þá leitað alvarlega veik til bráðamóttöku, sennilega X. Við rannsóknir og skoðun hafi [...] komið í ljós. Daginn eftir hafi kærandi gengist undir aðgerð þar sem [...].

Á þessum tíma hafi kærandi verið rétt um X ára gömul. Líðan hennar í aðdraganda ofangreinds atviks og í kjölfar þess hafi verið slæm og hún meðal annars misst úr [...] vegna kvíða. Hún hafi fengið litlar upplýsingar um hvað væri að gerast og afleiðingar þess að vera með [...]. Í dag glími hún við kvíða sem hún reki meðal annars til þessa atviks.

Að framangreindu virtu sé ljóst að heilbrigðisstarfsfólki á C hafi yfirsést (röng greining) að kærandi væri með [...] þegar hún kom til skoðunar vegna [...]. Hefði rétt greining þegar legið fyrir hefði að öllum líkindum ekki þurft að [...] og það sé í samræmi við þær upplýsingar sem hún hafi fengið hjá starfsfólki C eftir aðgerðina. [...] hafi þannig [...] það lengi að það hafi leitt til þess að [...] sem hefði verið hægt að koma í veg fyrir með fyrra inngripi.

Kærandi hafi leitað til D X vegna [...]. Hún hafi verið skoðuð en ekkert komið í ljós. Kærandi hafi sagt heilbrigðisstarfsfólkinu, sem hafi komið að meðferð hennar í umrætt skipti, frá atvikunum árið X. Hún hafi sérstaklega tekið fram að verkirnir væru þeir sömu og [...] þeim sem hún hafi gengið í gegnum árið X og að hún teldi að um [...] væri að ræða. Þrátt fyrir þetta hafi hún verið send heim með þær upplýsingar að hugsanlega væri um botnlangakast að ræða. Hún hafi verið fegin að fá þær upplýsingar að ekki væri um [...] að ræða, enda höfðu atvik ársins X reynst henni afar erfið og sársaukafull.

Eins og árið X hafi verkirnir ágerst og [...] eftir því sem frá hafi liðið og hafi kærandi meðal annars hringt á C og fengið tíma hjá lækni á [deild] þar sem hún hafi talið að hún þyrfti nánari skoðun með hliðsjón af eðli verkjanna. Hún hafi leitað á bráðamóttöku C X en þá hafi hún varla getað gengið og ástand hennar líkamlega og andlega afar slæmt. Komið hafi í ljós að hún væri [...] og hún því tekin fljótt til aðgerðar. Á þessum tímapunkti hafi kærandi óttast um líf sitt og ekki hafi bætt úr skák að tæki sem hafi verið tengt við hana til að mæla hjartslátt (hjartalínurit) hafi skyndilega bilað þannig að það hafi sýnt þráðbeina lárétta línu, þ.e. eins og hjarta hennar hefði einfaldlega hætt að slá (hér sé um sjálfstætt sjúklingatryggingaratvik að ræða, undir 2. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu). Á þessum tímapunkti hafi kærandi verið sannfærð um að hún væri að deyja. Hún hafi fengið gríðarlegt kvíðakast og glími enn við andlegar afleiðingar sem tengist atvikinu og því áfalli sem hún hafi orðið fyrir. Í aðgerðinni hafi [...]. Kærandi telji hér eins og áður að meiri líkur en minni hafi verið á því að bjarga hefði mátt [...] hefði verið brugðist fyrr við, þ.e. þegar hún hafi leitað læknishjálpar á D, og takmarka eða koma í veg fyrir [...], og sé það til samræmis við þær upplýsingar sem hún hafi fengið frá starfsfólkiC eftir aðgerðina. Í kjölfarið hafi kærandi óskað eftir aðstoð C og hún síðar verið greind með ofsakvíða og áfallastreituröskun og farið í gegnum hugræna atferlismeðferð hjá sálfræðingi C.

Afleiðingar þessara atvika hafi verið að brjótast um í kæranda. Við fyrsta atvikið hafi hún verið mjög ung, ráðvillt og átt erfitt með að gera sér grein fyrir þeim atburðum sem höfðu hent hana. Hún hafi því ýtt þeim atvikum frá sér og reynt að halda áfram með líf sitt. Síðari atvikin hafi verið áminning um fyrra atvikið. Áhrif þessa á andlega líðan hennar hafi síðan komið fram eftir því sem hún hafi elst og tími liðið frá þessum atvikum og það sé fyrst nú sem hún sé að reyna að vinna úr þeim og geri sér grein fyrir þeim afleiðingum og áhrifum sem þau hafi haft á líf hennar. Þá sé það nú orðið þýðingarmeira en áður fyrir hana að geta ekki [...]. Þetta hafi slæm áhrif á sjálfsmynd hennar.

Búið sé að [...]. Kærandi telji meiri líkur en minni á því að koma hefði mátt í veg fyrir það hefði greining legið fyrr fyrir. Atvikið á D árið X sé öllu alvarlegra, enda hafi kærandi sagt heilbrigðisstarfsfólki sjúkrahússins fyrri sögu sína og því hafi verið tilefni til sérstakrar athugunar á því hvort um [...] væri að ræða.

Í báðum tilvikum hafi veikindi kæranda orðið mun verri en ástæða hafi verið til. Veikindin hafi komist á það stig að hún hafi verið í lífshættu og ljóst að hún hafi óttast mjög um líf sitt og það sett mark sitt á andlega líðan hennar, valdið henni kvíða og vanlíðan með þeim einkennum sem slíku fylgi, þar á meðal einangrun, félagsfælni o.s.frv. Þá hafi atvikið með bilun í tækinu augljóslega verið til þess fallið að valda enn frekari sálarangist, kvíða og áfallastreitu.

Augljóst sé að kærandi hafi í X [...]. Þegar hún hafi leitað læknisaðstoðar vegna þessa hafi hún í bæði skiptin fengið rangar greiningar. Hefði rétt greining þegar fengist hefði hún eftir atvikið þegar í kjölfarið gengist undir skurðaðgerðir eða önnur úrræði og ljóst að inngripið hefði orðið mun minna. Hinar miklu andlegu afleiðingar sem hún hafi glímt við séu þannig afleiðingar af rangri eða seinkaðri greiningu.

Eins og gefi að skilja geti kærandi ekki [...]. Rétt sé að horfa ekki aðeins til áhrifa þess á sálarlíf hennar heldur beins kostnaðar (annað fjártjón í skilningi skaðabótalaga) sem hún verði fyrir vegna [...], enda þurfi hún að [...] vegna þessa.

Kærandi telur að ofangreind atvik verði heimfærð undir 1. og 2. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Sjúkratryggingar Íslands telji að kröfur kæranda hafi fallið niður fyrir fyrningu samkvæmt 19. gr. laganna áður en umsókn hafi borist stofnuninni. Ekki sé talið tilefni til að kæra þá afstöðu stofnunarinnar að kröfur vegna atvika í X hafi fallið niður fyrir fyrningu á grundvelli 2. mgr. 19. gr., enda séu liðin meira en 10 ár frá tjónsatvikinu, sbr. skýrt orðalag ákvæðisins. Aftur á móti sé ekki hægt að fallast á að kröfur vegna atvika sem hafi átt sér stað árið X séu fallnar niður fyrir fyrningu samkvæmt 1. mgr. sömu greinar 9. október 2017. Samkvæmt ákvæðinu fyrnist bætur samkvæmt lögunum þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli hafi fengið eða mátt fá vitneskju um tjón sitt.

Í hinni kærðu ákvörðun sé lagt til grundvallar að upphafstími fjögurra ára fyrningarfrestsins sé í X, þ.e. mjög skömmu eftir læknismeðferðina, og hafi kröfur kæranda því fallið niður fyrir fyrningu í X. Afstaða stofnunarinnar byggi á því að kæranda hafi verið tjáð eftir aðgerðina að hefði verið rétt staðið að greiningu hennar hefði að öllum líkindum ekki þurft að [...].

Í þessu samhengi sé bent á að tjón sé ekki sjálfgefin afleiðing mistaka og því verði ekki lagt að jöfnu, líkt og stofnunin geri, að vitneskja um líklega vangreiningu jafngildi vitneskju um tjón sem marki upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr.

Á hverjum degi séu gerð mistök án þess að af þeim hljótist tjón. Sömuleiðis séu oft gerð mistök sem leiði til tjóns löngu eftir að mistökin hafi átt sér stað.

Þá verði að benda á að þótt það komi fram í umsókn kæranda að heilbrigðisstarfsmenn á C hafi komið að máli við hana um mögulega vangreiningu kollega þeirra þá hafi eðli máls samkvæmt verið um vangaveltur að ræða sem komið hafi verið á framfæri við kæranda með óformlegum hætti og að því er best verði séð hvergi fært til bókar.

Til samanburðar um hve röng og óréttlát túlkun stofnunarinnar sé megi benda á 99. gr. umferðarlaga nr. 50/1987 sem fjalli um fyrningu krafna sem stofnist til á grundvelli þeirra laga. Þar sé sömuleiðis vísað til þess sem upphafstíma fyrningar þegar kröfuhafi hafi fengið vitneskju um kröfu sína. Munurinn liggi því aðeins í orðunum krafa og tjón. Sé túlkun stofnunarinnar um að upphafstími fyrningar sé þegar tjónþoli viti af tjónsatvikinu væri upphafstími fyrningar í öllum umferðarslysum sá dagur sem slys hafi átti sér stað, enda lendi fólk vart í umferðarslysi án þess að taka eftir því. Þetta sé aftur á móti ekki raunin og breyti síðari hluti 99. gr. um að tjónþoli verði að eiga kost á að leita fullnustu kröfunnar engu um þetta. Þessi mælikvarði verði því ekki lagður til grundvallar.

Upphafstími fyrningar sé sem fyrr segir þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Hér sé því ekki mælt fyrir um hlutlægan mælikvarða heldur huglægan. Að minnsta kosti verði að leggja til grundvallar að hann sé meira huglægur en hlutlægur. Vegna þessa verði að skoða hvert mál sjálfstætt, enda verði að leiða í ljós hvenær tjónþoli hafi sannarlega fengið vitneskju eða mátt fá vitneskju um tjón sitt.

Það liggi fyrir að eftir atvikin X (vangreiningu og bilun í tæki) hafi kærandi glímt við sálrænar afleiðingar og sótt sér aðstoð vegna þeirra. Kærandi, eins og annað fólk, óski þess að tíminn lækni sárin. Enginn heilbrigðisstarfsmaður hafi komið því á framfæri við hana að sálrænar afleiðingar þeirra atvika sem hafi átt sér stað X myndu líklega fylgja henni ævilangt eins og raun hafi orðið. Þetta sé mikilvægt atriði, enda geti tjónþoli ekki sjálfur spáð fyrir um líklega þróun einkenna sinna. Þá sé það vel þekkt að áfallastreituröskun geti með tímanum leitt til þunglyndis og kvíða líkt og kærandi berjist nú við.

Þar sem mælikvarðinn sé að mestu huglægur eigi einnig að taka tillit til þess að atvik málsins eigi sér stað þegar kærandi sé rétt X að aldri að fást við vandamál sem fæstir á hennar aldri þurfi að eiga við. Við mat á upphafstíma fyrningarinnar verði að horfa til þess að X einstaklingar hafi almennt minna skynbragð á tilfinningar sínar og úrlausn vandamála heldur en þeir sem eldri séu. Það sé því hvort tveggja rétt og sanngjarnt að upphafstími fyrningar sem miði við vitneskju um tjón sé síðar í tilvikum þeirra.

Að mati kæranda og með vísan til framangreindra sjónarmiða og orðalags 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu verði að leggja til grundvallar að hún hafi hvorki vitað né mátt hafa vitneskju um tjón sitt á fyrra tímamarki en X, og kröfur hennar vegna atvikanna X, annars þeirra eða beggja, því ekki fallnar niður fyrir fyrningu þegar atvikið hafi verið tilkynnt.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að varðandi heilsutjón í kjölfar framangreindra atvika segi í tilkynningu kæranda:

„Í báðum tilvikum urðu veikindi hennar mun verri en ástæða var til. Veikindin komust á það stig að hún var í lífshættu og ljóst að [kærandi] óttaðist mjög um líf sitt og það hefur sett mark sitt á andlega líðan hennar, valdið henni kvíða og vanlíðan með þeim einkennum sem slíku fylgir, þ.á.m. einangrun, félagsfælni o.s.frv. Þá var atvikið með bilun í tækinu (hjartalínurit) augljóslega til þess fallið að valda enn frekari sálarangist, kvíða og áfallastreitu.“

Þá telji kærandi að hefði rétt greining þegar fengist hefði verið gripið til viðeigandi meðferða og bjarga hefði mátt [...]. Kærandi geti ekki [...] sem hafi ekki einungis andleg áhrif á hana heldur einnig fjárhagsleg.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að þar sem tíu ár hafi verið liðin frá vangreiningu á [...] og aðgerð sem kærandi hafi gengist undir í apríl X hafi 10 ára fyrningarfrestur samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu verið liðinn þegar umsókn barst í október 2017.

Hvað varði meðferð kæranda árið X hafi verið talið ljóst að þar sem meira en fjögur ár hafi verið liðin frá því að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst eftir aðgerð sem framkvæmd var í X hafi 4 ára fyrningarfrestur 1. mgr. 19. gr. laganna verið liðinn þegar umsókn um bætur barst. Í hinni kærðu ákvörðun segi að það hafi ekki áhrif á upphaf fyrningarfrests hvenær kæranda hafi nákvæmlega verið ljóst umfang tjónsins, þ.e. að afleiðingar hafi verið ljósar að fullu heldur hvenær hún hafi mátt vita að hún hafi orðið fyrir tjóni óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að verða. Þar sem umræddar kröfur hafi verið taldar fyrndar samkvæmt umræddum lögum hafi málið ekki verið skoðað frekar efnislega.

Ágreiningur þessa máls snúi eingöngu að meðferð kæranda frá árinu X. Samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu byrji fyrningarfrestur að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann/hún hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst umfang tjónsins hafi ekki þýðingu varðandi það hvenær fyrningarfrestur byrji að líða. Í þessu samhengi megi sjá úrskurð dönsku úrskurðarnefndarinnar frá árinu 1998 í máli nr. 98-0476:

„Kærandi varð fyrir skaða á andlitstaug eftir aðgerð 26. nóvember 1992. Daginn eftir aðgerð var honum gerð grein fyrir skaðanum. Kærandi var í meðferð til að laga skaðann en þann 17. mars 1994 var útséð að það myndi ekki takast. Málið var tilkynnt Patientforsikringen 6. mars 1998. Kærandi byggði á því að 17. mars 1994 mátti honum vera ljóst hvert tjónið væri en ekki þegar eftir aðgerð 26. nóvember 1992. Patientforsikringen taldi málið fyrnt og var það kært til úrskurðarnefndar. Bæði úrskurðarnefndin og Patientforsikringen voru sammála um að kærufrestur byrjaði að líða strax og sjúklingum má vera ljóst að þeir hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingum er nákvæmlega ljóst með umfang og varanlegar afleiðingar tjónsins hefur ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrjar að líða. Fyrningarfrestur hóf því þegar að líða 26. nóvember 1992.[1]

Ákvæði dönsku laganna, sem voru í gildi þegar úrskurður þessi féll, hafi verið samhljóða núgildandi 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi byggi á því að hún hafi ekki mátt vita að sálrænar afleiðingar atvikanna frá árinu X myndu líklega fylgja henni ævilangt eins og raun hafi orðið. Hún hafi ekki getað spáð fyrir um líklega þróun einkenna sinna og þá sé vel þekkt að áfallastreituröskun geti með tímanum leitt til þunglyndis og kvíða líkt og kærandi hafi glímt við. Þá komi eftirfarandi fram í kæru:

„Við mat á upphafstíma fyrningarinnar verður að horfa til þess að X einstaklingar hafa almennt minna skynbragð á tilfinningar sínar og úrlausn vandamála heldur en þeir sem eldri eru. Það er því hvort tveggja rétt og sanngjarnt að upphafstími fyrningar sem miðar við vitneskju um tjón sé síðar í tilvikum þeirra.“

Stofnunin geti ekki tekið undir þessa fullyrðingu. Ákvæði 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé skýrt og um sé að ræða sérlög gagnvart öðrum lögum. Hvergi sé kveðið á um sérreglur gagnvart ungum einstaklingum eða börnum, hvorki í lögunum sjálfum né greinargerð með þeim. Það að X einstaklingar beri almennt minna skynbragð á tilfinningar sínar og úrlausn vandamála heldur en þeir sem eldri séu á því að mati stofnunarinnar ekki að koma í veg fyrir að ákvæði 19. gr. laganna eigi við í tilviki kæranda. Hefði það verið ætlun löggjafans að horfa til vissra sérsjónarmiða við mat á upphafstíma fyrningar hjá ungum einstaklingum verði að telja að ákvæðið hefði verið orðað með öðrum hætti. Það hafi ekki verið gert heldur sé ákvæðið beinlínis byggt á orðalagi ákvæðis danskra laga um sjúklingatryggingu.

Til frekari stuðnings sé vísað til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 132/2015. Kærandi í því máli hafi talið eðlilegt að hann fengi visst svigrúm til að sjá árangur af meðferð og meta raunverulegt tjón sitt. Nefndin hafi ekki fallist á þau rök og talið rétt að miða við þegar tjónþoli hefði mátt hafa fengið vitneskju um tjón sitt í skilningi 19. gr. laganna. Einnig beri að vísa til eftirfarandi rökstuðnings úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. X:

„Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hún mátti vita af því að hún hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kunni að hafa verið. Fyrir liggur að kæranda var greint frá því þann X að daginn áður hefði [...]. Einnig kom fram að hvorki hafi sést [...]. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að kæranda hafi mátt vera ljóst þann X að vangreining á[...] hafi átt sér stað við skoðun á D þann X. Því beri að miða upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við X, þrátt fyrir að henni hafi ekki orðið afleiðingarnar ljósar að fullu fyrr en síðar. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 23. október 2015 þegar liðin voru X ár og rúmlega X mánuðir frá því að hún fékk vitneskju um tjónið.“

Framangreint mál sé að mörgu leyti sambærilegt við mál þetta en þó alls ekki sömu málsatvik og málsástæður. Fyrir liggi að kæranda hafi verið greint frá því X að hún hafi þurft að gangast undir aðgerð til að [...], sbr. aðgerðarnótu C, dags.X, en þar segi meðal annars: „Skoðuð í morgun af […] sem sér greinilega [...]“ og hafi verið ákveðið að framkvæma [...]. Samkvæmt göngudeildarnótu C frá X hafi kæranda verið kunnugt um að hún hafði gengist undir aðgerð daginn áður þar sem [...]. Með hliðsjón af framangreindu telji stofnunin að kæranda hafi mátt vera ljóst þann dag að hugsanlega hafi vangreining á [...] átt sér stað við skoðun á D X. Því beri að miða upphaf fyrningarfrests vegna umrædds atviks við X, þrátt fyrir að kæranda hafi ekki orðið afleiðingarnar ljósar að fullu fyrr en síðar. Umsókn kæranda hafi borist þegar liðin hafi verið X ár og tæpir X mánuðir frá því að hún hafi fengið vitneskju um tjónið, þ.e. að [...].

Í kæru komi eftirfarandi fram varðandi þetta atriði: „Þá verður að benda á að þó það komi fram í umsókn [kærandi] að heilbrigðisstarfsmenn á C hafi komið að máli við hana um mögulega vangreiningu á kollega þeirra á D að þá var eðli máls samkvæmt um vangaveltur að ræða sem komið var á framfæri við [kærandi] með óformlegum hætti og að því er best verður séð hvergi fært til bókar“. Í hinni kærðu ákvörðun hafi ekki verið tekin afstaða til þess hvort vangreining hafi átt sér stað á D og þar með staðfest að um sjúklingatryggingaratburð hafi verið að ræða. Með tilkynningu til stofnunarinnar hafi kærandi hins vegar gert bótakröfu meðal annars vegna vangreiningar á [...] á D X og hafi því í hinni kærðu ákvörðun eingöngu verið tekin afstaða til þess hvenær kæranda hafi verið mátt vera ljóst að hún hafi orðið fyrir tjóni vegna þessa.

Hvað varði bilun í tæki sem kærandi hafi verið tengd við í legu hennar á C á tímabilinu X til X beri að miða við þá dagsetningu sem bilunin hafi átt sér stað. Í fyrirliggjandi sjúkragögnum sé hvergi minnst á umrædda bilun og þá sé ekki tilgreind dagsetning bilunarinnar í öðrum gögnum málsins. Það megi þó lesa úr tilkynningu og kæru að bilunin hafi átt sér stað í umræddri legu. Við mat á upphafi fyrningarfrests telji stofnunin því rétt að miða í síðasta lagi við X en þann dag hafi kærandi útskrifast af sjúkrahúsinu. Því hafi verið liðin X ár og tæpir Xmánuðir frá umræddri bilun þegar umsókn kæranda barst.

Stofnunin hafni því að hin kærða ákvörðun fari bersýnilega gegn ákvæði 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sem og tilgangi laganna í heild þar sem um sé að ræða samræmda framkvæmd sem hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd velferðarmála og dómstólum. Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. sömu greinar segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Sjúkratryggingum Íslands barst tölvupóstur frá lögmanni kæranda 7. október 2017 þar sem tilkynnt var að vangreining á [...] hafi átt sér stað í tilviki hennar á C árið X eða X og á D árið X Þá barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu 14. nóvember 2017 vegna þessara atvika og var þar að auki tilkynnt að hún hefði orðið fyrir tjóni vegna bilunar í tæki á C árið X.

Óumdeilt er að krafa kæranda um bætur vegna vangreiningar á [...] á C árið X sé fyrnd samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu og telur úrskurðarnefnd því ekki tilefni til að taka hana til sérstakrar umfjöllunar.

Í sjúkraskrárfærslu, dags. X, kemur fram að kærandi hafi leitað til slysadeildar D þann dag vegna [...]. Tekið var fram í færslunni að kærandi væri með sögu um [...] frá árinu X og að [...]. Kæranda hafi fundist verkirnir vera svipaðir þeim verkjum sem hún hafi fundið fyrir árið X. Skoðun á kæranda var án athugasemda. Tekið var [...] og [...] sent í ræktun. Endurmat var áætlað næsta dag og skoðun hjá [lækni]. Í endurkomublaði D, dags. X, kemur fram að kærandi gekkst undir skoðun á [...]. Þá kemur fram að ekki væri ljóst um hvað málið snerist, ekki var útilokað að um [...] væri að ræða og ákveðið að bíða svars við því. Þá leitaði kærandi til bráðadeildar C X vegna [...]. Samkvæmt innlagnarskrá [deildar], dags. X, var hún lögð inn vegna gruns um [...]. Eftir skoðun var ljóst að [...] var til staðar og var [...] í aðgerð sama dag og einnig [...].

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Annað hinna meintu sjúklingatryggingaratvika átti sér stað á D X en kærandi byggir á því að vangreining á [...] hafi átt sér stað þá. Eftir aðgerðina X á C var kæranda ljóst að [...]. Í kæru er talið að meiri líkur en minni séu á því að bjarga hefði mátt [...] hefði verið brugðist fyrr við, þ.e. þegar kærandi leitaði á D X.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hún mátti vita af því að hún hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kunni að hafa verið. Fyrir liggur að kærandi var upplýst um að [...] í aðgerðinni X sem framkvæmd var vegna [...]. Frá þeim tíma var einnig ljóst að hún gæti ekki [...] og var kærandi upplýst um það. Úrskurðarnefnd telur að á þessum tímapunkti hafi kæranda að auki mátt vera ljóst að möguleg vangreining á [...] hefði átt sér stað á D X. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd að kæranda hafi þá mátt vera ljóst að hún hafi mögulega orðið fyrir tjóni í skilningi sjúklingatryggingarlaga og því beri að miða upphaf fyrningarfrests á bótakröfu hennar í máli þessu við X. Í þessu tilliti er tekið fram að ekki verður talið að unnt sé að miða upphaf fyrningarfrests við þann tímapunkt sem andlegar afleiðingar hins meinta sjúklingatryggingaratviks urðu kæranda ljósar að fullu. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 7. október 2017 þegar liðin voru X ár og tæplega X mánuðir frá því að hún fékk vitneskju um meint tjón sitt og er hún því of seint fram komin.

Kærandi greinir einnig frá því að þegar hún var tengd við vöktunartæki (monitor) á C X hafi tækið bilað þannig að það sýndi þráðbeina línu, þ.e. eins og hjarta hennar hefði hætt að slá. Á þeim tímapunkti hafi hún verið sannfærð um að hún væri að deyja. Hún hafi fengið gríðarlegt kvíðakast og glími enn við afleiðingar því tengdum. Úrskurðarnefnd horfir til þess að fyrir liggur að kæranda var þegar ljóst X að bilun í tækinu átti sér stað og að það hafi valdið andlegum einkennum í tilviki hennar. Ekkert í gögnum málsins gefur tilefni til þess að ætla að kærandi hafi fengið eða mátt fá vitneskju um tjón af völdum þessa atviks á einhverjum öðrum tímapunkti. Úrskurðarnefnd telur því að miða beri upphaf fyrningarfrests við X. Krafa kæranda um bætur vegna þessa atviks kom fram í umsókn hennar, dagsettri 14. nóvember 2017, og voru þá liðin X ár og rúmlega X mánuðir frá því að hún fékk vitneskju um meint tjón sitt af þessum völdum. Krafa kæranda er þannig of seint fram komin.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess fjögurra ára fyrningarfrests sem kveðið er á um í 1. mgr. 19. gr. laganna. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu er því staðfest.


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

 

 

 

 

 

 

 



[1] Birtur í Årsberetning 1998 bls. 110-111, aðgengilegt á http://www.patientforsikringen.dk/Udgivelser-og-tal/~/media/5F7DC84FD24B440EAAF2E3AE8FC0A6CF.ashx (sótt 20.05.2015)


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn


Þessi síða notar vafrakökur Lesa meira