Hoppa yfir valmynd
Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Nr. 158/2019 - Úrskurður

Staðfest ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu. Úrskurðarnefnd velferðarmála taldi að varanleg einkenni kæranda sem rekja mætti til sjúklingatryggingaratviksins. ​

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 158/2019

Miðvikudaginn 25. september 2019

 

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Sigurður Thorlacius læknir.

Með kæru, dags. 16. apríl 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. janúar 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 6. desember 2016, vegna afleiðinga aðgerðar sem fram fór á Landspítala X. Með bréfi, dags. 6. febrúar 2018, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands að taka mál kæranda til skoðunar með tilliti til varanlegra og tímabundinna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar. Með ákvörðun, dags. 26. júní 2018, var samþykkt bótaskylda og bótauppgjör sent kæranda. Kærandi kærði þá ákvörðun til úrskurðarnefndar velferðarmála og með úrskurði nefndarinnar frá 21. nóvember 2018 í máli nr. 268/2018 var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um mat á varanlegri örorku hrundið og stofnuninni gert að framkvæma nýtt mat á þeim bótaþætti. Með endurupptöku, dags. 30. janúar 2019, var ákvörðun um bætur fyrir varanlega örorku endurákvörðuð og metin 5%. Sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Kæra, dags. 16. apríl 2019, barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 17. apríl 2019. Með bréfi sama dag óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 13. ágúst 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 14. ágúst 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi kærir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. janúar 2019. Kærandi byggir á því að hann eigi rétt til hærri bóta vegna varanlegrar örorku en 5% vegna missis aflahæfis og starfsgetu sem hlaust af sjúklingatryggingaratburðinum.

 

Þann 6. desember 2016 hafi kærandi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. júní 2018, hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að því að varanleg örorka kæranda hafi verið engin vegna sjúklingatryggingaratburðarins með vísan til þess að engin gögn í málinu hafi sýnt fram á að tekjur kæranda hefðu lækkað vegna atburðarins. Kærandi hafi kært þá ákvörðun til úrskurðarnefndar velferðarmála þann 30. júlí 2018. Með úrskurði sínum nr. 268/2018, dags. 22. nóvember 2018, hafi nefndin komist að þeirri niðurstöðu að kærandi ætti rétt á bótum vegna varanlegrar örorku vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Hafi hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega örorku kæranda því verið  felld úr gildi og málinu vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar. Með ákvörðun sinni, dags. 31. janúar 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að varanleg örorka kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins væri 5%. Þessari niðurstöðu mótmæli kærandi og telji að mat stofnunarinnar á varanlegri örorku vegna atburðarins sé of lágt.

 

Atvik máls séu þau að kærandi hafi [...] þann X með þeim afleiðingum að hann hafi lent á [...] og verið fluttur með sjúkrabifreið á Landspítala. Kærandi hafi verið greindur með brot á [...]. Hann hafi verið tekinn til aðgerðar hjá C og útskrifast af Landspítala þann X. Þann X hafi kærandi leitað til C vegna mikilla verkja í [...]. Þann X hafi hann verið tekinn til aðgerðar á ný þar sem í ljós hafi komið veruleg sýking og hafi kærandi verið lagður inn á Landspítala til X. Kærandi hafi ávallt kveðist verkjaður frá [...]. Þann X hafi hann leitað til C vegna áframhaldandi verkja og hafi C sagt að skrúfur hefðu gengið til og því hafi þurft að gera aðra aðgerð. Í þeirri aðgerð hafi C fjarlægt [...] án þess að hafa ráðfært sig við kæranda og því hafi hann verið án [...] fram í X þegar hann hafi fengið [...].

 

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta vegna varanlegrar örorku á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna rangrar læknismeðferðar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sem hafi haft áhrif á hæfi hans til að afla tekna. Kærandi telji að varanleg örorka hans vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé hærri en 5% sökum þess að aflahæfi og starfsgeta hans hafi verið verulega skert vegna atburðarins. Ef ekki hefði verið fyrir atburðinn bendi ekkert til annars en að kærandi hefði getað starfað áfram við [...] og haft tekjur af [...], líkt og hann hafði gert fyrir atburðinn. Því sé mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri örorku kæranda of lágt.

 

Um tekjur og starfssögu kæranda leggi kærandi áherslu á eftirfarandi.

 

Kærandi hafði fengið örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins stuttu eftir slysið vegna andlegra einkenna en hann hafði verið metinn til 75% örorku þann X. Fyrstu greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins hafi komið til árið X en samkvæmt staðgreiðsluskrá og skattframtali þess árs hafi kærandi haft launatekjur upp á X krónur, reiknað endurgjald hafi verið X krónur, tekjur af [...] X krónur og X krónur hafi kærandi fengið greiddar frá Tryggingastofnun ríkisins. Kærandi hafði fram að því verið að [...]. Að [...] hafi krafist kostnaðar og því sýni skattframtöl og staðgreiðsluskrá kæranda litlar launatekjur á þeim tíma.

 

Árið X hafi greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins til kæranda hækkað en reiknað endurgjald og tekjur af atvinnurekstri lækkað. Þó bendi kærandi á að tekjur af [...] hafi í heildina farið hækkandi frá X til X. Hann kveðist hafa verið búinn að [...] og af framtölum megi sjá að hann hafi verið að ná árangri við það þar sem tekjur af [...] hafi aukist á tímabilinu X-X. Kærandi segist hafa reynt að halda áfram í [...] eftir atburðinn en hann hafi ekki getað sinnt [...] vegna afleiðinga slyssins. Fram að slysdegi X hafi kærandi verið að [...] og eftir það gert tilraunir til að halda því áfram. Telji kærandi að hann hafi sýnt nægilega fram á að hann hafi stundað vinnu sem afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafi gert honum ókleift að stunda áfram og því hafi tekjuöflunarmöguleikar hans skerst verulega.

 

Kærandi leggi áherslu á að ekkert bendi til annars en að hann hefði getað haldið áfram að [...] svo sem hann hafi verið að gera fyrir sjúklingatryggingaratburðinn og fyrst um sinn eftir hann, ef ekki hefði farið sem fór með læknismeðferðina. Starfsorka kæranda fyrir atburðinn hafi verið miklum mun meiri en hún hafi verið eftir atburðinn, enda hafi hann þurft að hætta störfum vegna atburðarins. Þó að greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins hafi komið til eftir atburðinn geti það ekki jafnast á við það að kærandi hefði getað haldið áfram að hafa tekjur af [...].

 

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. janúar 2019, sé mat stofnunarinnar á 5% varanlegri örorku kæranda meðal annars rökstutt með vísan til þess sem komi fram í vottorði C læknis eftir sjúklingatryggingaratburðinn. Segi þar: „Það er algjörlega ómögulegt að segja til um hver framvinda þessa máls verður að sinni. Ég fæ ekki séð að þessi maður snúi nokkurn tímann aftur í launaða vinnu, bæði vegna [...] og eins vegna hans almenna heilsuástands“. Framvindan hjá kæranda eftir að þetta vottorð hafði verið ritað hafi verið sú að hann hafi ekki komist aftur á vinnumarkað. Það sé því ljóst að varanleg örorka kæranda sé mun hærri en 5% og að varanleg örorka hans verði að stóru leyti rakin til sjúklingatryggingaratburðarins.

 

Máli sínu til stuðnings vísi kærandi til 2. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 þar sem fram komi: „Þegar tjón vegna örorku er metið skal líta til þeirra kosta sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við.“ Í frumvarpi laganna segi til skýringar á framangreindu ákvæði að þegar tjón vegna varanlegrar örorku sé metið skuli miða við hvaða atvinnutækifæri tjónþoli hefði átt ef hann hefði ekki orðið fyrir tjóni og hins vegar atvinnutækifæri eftir líkamstjón. Matið sé einstaklingsbundið og snúi að því hvernig staða hans hefði getað orðið í framtíðinni og hins vegar eins og hún sé í raun eftir atburðinn. Kærandi telji ljóst að eftir atburðinn hafi geta hans til að sinna þeirri atvinnu sem hann hafi sinnt fyrir slys verið skert svo um muni. Eftir slysið hafi hann ekki haft getu til að halda áfram að [...] og því sé ljóst að varanleg örorka eigi að vera metin hærri en 5%. Kærandi bendi á skilgreiningu varanlegrar örorku samkvæmt Lögfræðiorðabókinni, bls. 471: „Skerðing á starfsorku og aflahæfi sem tjónþoli verður fyrir til frambúðar í kjölfar slyss eða sjúkdóms.“ Sjá einnig bls. 521 um örorku: „Skert færni og geta til vinnu vegna sjúkdóms, fötlunar eða slysa.“ Telji kærandi sjúklingatryggingaratburðinn hafa skert færni og getu hans til vinnu verulega og að starfsorka og aflahæfi hans sé með engu móti sambærilegt við það sem hafi verið fyrir sjúklingatryggingaratburðinn. Það sé ljóst þar sem hann hafi þurft að [...] eftir atburðinn.

 

Loks bendi kærandi á að hann sé ekki með [...] og því verði einnig að líta til getu hans til almennra starfa við mat á varanlegri örorku. Geta hans til slíkra starfa sé engin í kjölfar sjúklingatryggingaratburðarins, enda sé hann með [...]. Kærandi telji því ljóst að hvort sem miðað sé við það starf sem hann hafði sinnt fyrir sjúklingatryggingaratburðinn eða önnur störf þá sé varanleg örorka hans mun hærri en 5%.

 

Með vísan til alls framangreinds telji kærandi að mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri örorku vegna þess líkamstjóns sem hafi leitt af sjúklingatryggingaratburðinum sé rangt. Skerðing á tekjuöflunarhæfi hans sé mun meiri en 5%. Hefði verið rétt staðið að læknismeðferð kæranda hefði hann getað haldið áfram að [...] og því sé aflahæfi hans verulega skert eftir atburðinn.

 

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi dottið illa [...] þann X og hlotið af mjög slæman [...]. Í flokkun sé það svokallað [...] brot en þegar saman fari slíkt brot og [...] sé um að ræða gríðarlega erfiða áverka. Meðferð við slíkum áverkum sé erfið og skiptar skoðanir um það hvort [...] strax í upphafi eða gera við brotið en [...] gangi fyrsta meðferð ekki upp. Þá sé veruleg hætta á [...] við áverka sem þessa.

 

Í tilviki kæranda hafi það verið svo að hann hafi verið lagður inn á [...] Landspítalans og verið tekinn til aðgerðar daginn eftir slysið. Í þeirri aðgerð hafi aðgerðarlækni tekist að lagfæra [...] og fengið að því er honum hafi fundist viðunandi [...]. Hann hafi því valið að [...] í þeirri von að það greri. Kærandi hafi útskrifast af Landspítala tveimur dögum síðar með verkjalyf.

 

Kærandi hafi næst verið hjá aðgerðarlækni í eftirliti X, eða um það bil X vikum eftir aðgerð. Verkir hafi þá verið slæmir og röntgenmynd sýnt að [...]. Enn fremur hafi verið að sjá [...] sem kærandi muni hafa sagt að hafi komið X vikum áður. Teknar hafi verið blóðprufur til að kanna möguleika á sýkingu.

 

Kærandi hafi svo komið til aðgerðar að morgni X en þá hafi verið farið að [...] og því ljóst að um hafi verið að ræða sýkingu. Aðgerðin sem hafði farið fram þann dag hafi snúist öll að því að hreinsa út sýkinguna sem hafði reynst vera í [...]. Eftir aðgerðina hafi kærandi verið settur á sýklalyf í æð, allt í samráði við smitsjúkdómalækna. Ræktun úr sári hafi sýnt fram á húðbakteríur (propionic bacteria).

 

Eftirlit eftir aðgerðina hafi sýnt fram á að í [...] hafi verið komið drep. [...] og plata og skrúfur hafi því verið til trafala þar sem slíkir aðskotahlutir geti viðhaldið sýkingu. Jafnframt hafi verið talið ljóst á þessum tímapunkti að nauðsynlegt hafi verið að [...] en vegna sýkingarinnar hafi það ekki verið hægt þá þegar þar sem [...] nema að undangengnu löngu sýkingarfríu tímabili. Þann X hafi allur málmur verið fjarlægður [...] sem og [...]. Sett hafi verið [...]. Sýkingin hafi virst ganga yfir og stefnt hafi verið að aðgerð X en aðgerðarlæknir hafi viljað hafa að minnsta kosti X fyrir þá aðgerð. Kærandi hafi verið settur á lista fyrir þá aðgerð en af henni hafi ekki getað orðið vegna veikinda kæranda [...].

 

Kærandi hafi loksins gengist undir aðgerð X þar sem [...]. Ekkert hafi verið talið benda til þess að upp hafi komið sérstök vandamál í tengslum við aðgerðina í fyrirliggjandi gögnum eða eftirmeðferð. Þó hafi ekki verið við öðru að búast en að árangur með tilliti til [...] yrði slakur með vísan til upphaflegs áverka og þess hvernig meðferð hafði gengið.

 

Þar sem gögn hafi ekki verið talin afgerandi varðandi það hvort sýklalyf hefði verið gefið í upphaflegri aðgerð hafi Sjúkratryggingar Íslands sent erindi, dags. X, á Landspítala þar sem óskað hafi verið eftir nánari upplýsingum um sýklalyfjagjöf í umræddri aðgerð. Samkvæmt svari D, [læknis] á Landspítala, mótteknu X, hafi komið fram að ekkert hefði fundist skráð í sjúkraskrá kæranda né lyfjagjafakerfi spítalans um að kærandi hafi fengið sýklalyf í framhaldi af umræddri aðgerð X.

 

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júní 2018, hafi verið talið ljóst að meðferð kæranda á Landspítala hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið í tengslum við aðgerðina X, en sýking hafi komið upp í kjölfar hennar. Ekki hafi verið gefin sýklalyf í framhaldi af aðgerð líkt og rétt hefði verið að gera. Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að kærandi [...], enda hafi verið um að ræða slæmt brot, aðgerð hafi verið löng og skrúfur og plötur settar í bein. Auk þess sem kærandi hafi [...] í kjölfar áverka sem gert sé við með íhlutun í skurðaðgerð. Atvikið hafi verið talið falla undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Varanlegur miski kæranda hafi verið metinn 15 stig og varanleg örorka engin. Því til stuðnings hafi stofnunin vísað til þess að ekki hafi legið fyrir gögn í málinu sem hafi sýnt fram á að tekjur kæranda hefðu minnkað vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins og Sjúkratryggingar Íslands talið engin rök standa til þess að svo yrði til lengri tíma litið með vísan til þáverandi ástands kæranda. Þá hafði kærandi áður verið metinn til hæsta stigs örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins frá X vegna [...] veikinda. Tímabil þjáningabóta hafi verið metið X dagar, þar af X dagar rúmliggjandi. Stöðugleikapunktur hafi verið ákveðinn X.

 

Kærandi hafi kært umrædda ákvörðun til úrskurðarnefndar velferðarmála og með úrskurði sínum í máli nr. 268/2018 hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um mat á varanlegri örorku verið hrundið og stofnuninni gert að framkvæma nýtt mat á þeim bótaþætti.

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi komist að þeirri niðurstöðu í máli nr. 268/2018 að sjúklingatryggingaratvikið hafi haft áhrif á aflahæfi kæranda til framtíðar og því hafi verið rétt að fallast á kröfur kæranda um bætur fyrir varanlega örorku. Því til stuðnings hafi nefndin vísað til þess að kærandi hafi verið með tekjur [...] fram til ársins X en þær hafi hins vegar verið engar eftir sjúklingatryggingaratvikið. Þá hafi nefndin tekið fram að þrátt fyrir að tekjur kæranda í heild sinni hafi ekki dregist saman hafi verið talið ljóst að kærandi hafi ekki getað sinnt [...] eftir atvikið sem hafi þar með haft áhrif á aflahæfi hans.

 

Samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4. og 5. gr. skaðabótalaga. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu.

 

Í endurupptöku Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. janúar 2019, hafi varanleg örorka kæranda verið metin 5%. Af kæru verði ráðið að í málinu sé uppi ágreiningur um mat Sjúkratrygginga Íslands á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins. Telji kærandi að mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri örorku sé of lágt miðað við þær afleiðingar sem hann glími við í raun.

 

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega örorku, samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga, segi að við mat á varanlegri örorku skuli líta til þeirra kosta, sem tjónþoli eigi til að afla sér tekna með vinnu, sem sanngjarnt sé að ætlast til að hann starfi við. Matið snúist um það að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans, hver sé hin varanlega skerðing á getu hans til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns eða að öðrum kosti að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Við þetta mat beri meðal annars að taka hæfilegt tillit til félagslegrar stöðu tjónþolans, aldurs hans, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðlis líkamstjóns og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skuli metnir þeir kostir sem tjónþola bjóðist eða kunna hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi sínu eða finna sér nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt beri að gæta þess, að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvíli sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt sé að ætlast til af honum miðað við aðstæður.

 

Þau einkenni, sem kærandi búi við í dag í kjölfar sjúklingatryggingaratburðar, sé skert [...]. Með vísan í niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 268/2018 sé ljóst að kærandi búi við skerta starfsorku í kjölfar sjúklingatryggingaratburðar. Hins vegar telji Sjúkratryggingar Íslands ljóst að ekki verði núverandi skerðing á starfsorku kæranda rakin til sjúklingatryggingaratburðarins þar sem kærandi hafi búið við viss einkenni vegna upphaflegs áverka sem hann hafi orðið fyrir í slysinu í X þótt sjúklingatryggingaratburður hefði ekki átt sér stað og hefðu þau einkenni háð honum við vinnu, sbr. umfjöllun í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júní 2018:

 

„Brotið sem [kærandi] fékk er mjög slæmt brot og eru meiri líkur en minni að [...]. Þótt [kærandi] hefði fengið sýklalyf og sloppið við sýkingu eru miklar líkur á að hann hefði verið með varanlega [...]. Sú [...] hefði að líkindum orðið a.m.k. þannig að hann [...].“

Þá hafi fyrra heilsufar kæranda einnig áhrif á skerðingu á starfsorku hans en eins og áður hafi komið fram hafi kærandi verið metinn til hæstu örorku hjá Tryggingarstofnun ríkisins vegna [...] veikinda frá árinu X, þ.e. fyrir hinn eiginlega sjúklingatryggingaratburð. Þá sé ljóst samkvæmt upplýsingum frá Ríkisskattstjóra að launatekjur kæranda og tekjur af [...] hafi farið lækkandi fyrir sjúklingatryggingaratburðinn en tekjur hans í heild hafi hins vegar farið lækkandi frá sjúklingatryggingaratburðinum, sbr. launatöflu hér fyrir neðan, en um sé að ræða lagfærða töflu þar sem gleymst hafi að setja inn liðinn „aðrar tekjur“ í fyrri ákvörðunum stofnunarinnar. Þá hafi verið bætt við tekjuárinu X til að sýna fram á lækkun tekna fyrir sjúklingatryggingaratburðinn, en samkvæmt gögnum frá Ríkisskattstjóra, hafi kærandi ekki verið með neinar tekjur árin X og X. Þá hafi taflan einnig verið uppfærð og tekjuárinu 2018 bætt við.

 

Tekjuár

Laun

Aðrar tekjur

Reiknað endurgjald

Tekjur af atv.rekstri

TRST

Lífeyrissj.

Samtals

2018

 

 

 

X

X

X

X

2017

X

 

X

X

X

X

X

2016

X

 

X

X

X

X

X

2015

X

 

X

X

X

X

X

2014

X

 

X

X

X

X

X

2013

X

X

X

X

X

X

X

2012

X

X

X

X

X

X

X

2011

X

 

X

X

X

X

X

2010

X

 

X

X

X

X

X

2009

X

 

X

X

X

X

X

2008

 

 

X

X

 

 

X

 

Með hliðsjón af framansögðu hafi Sjúkratryggingar Íslands talið varanlega örorku verið réttilega metna 5%.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekkert komið fram í máli þessu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Það sé afstaða stofnunarinnar að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar hafi verið réttilega metnar til varanlegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir vegna ófullnægjandi meðferðar á Landspítala eftir aðgerð sem fór fram X. Kærandi telur að varanleg örorka hafi verið vanmetin í hinni kærðu ákvörðun.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. laganna. Samkvæmt 2. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni, sem hefur varanlegar afleiðingar, greiða skaðabætur, meðal annars örorku, þ.e. varanlegan missi eða skerðingu á getu til að afla vinnutekna.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Tekjuár

Launatekjur

Reiknað endurgjald

Tekjur af atvinnurekstri

Trygginga-stofnun

Lífeyris-sjóður

Samtals

2017

X

X

X

X

X

X

2016

X

X

X

X

X

X

2015

X

X

X

X

X

X

2014

X

X

X

X

X

X

2013

X

X

X

X

X

X

2012

X

X

X

X

X

X

2011

X

X

X

X

X

X

2010

X

X

X

X

X

X

2009

X

X

X

X

X

X

 

Í svörum tjónþola við spurningalista SÍ kom fram að hann sé [...]. Tjónþoli kvaðst hafa unnið á [...] í X ár og [...]. Tjónþoli þurfti að [...] eftir sjúklingatryggingaratburðinn og ekkert unnið eftir slysið X.

Samkvæmt upplýsingum frá RSK er ljóst að launatekjur tjónþola og tekjur af [...] höfðu farið lækkandi árin fyrir sjúklingatryggingaratburðinn í X. Tekjur tjónþola í heild hafa hins vegar farið hækkandi frá sjúklingatryggingaratburðinum.

Með vísan í niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála og fyrirliggjandi gagna telja SÍ rétt að endurákvarða bætur fyrir varanlega örorku. Þau einkenni sem tjónþoli býr við í dag í kjölfar sjúklingatryggingaratburðar er [...]. Í læknisvottorði C, dags. X, kemur fram að tjónþoli sé algjörlega óvinnufær og að áverki [...] varanlegur. Þá segir eftirfarandi: „Það er algjörlega ómögulegt að segja til um hver framvinda þessa máls verður að sinni. Ég fæ ekki séð að þessi maður snúi nokkrum tímann aftur í launaða vinnu, bæði vegna [...] og eins vegna hans almenna heilsuástands.“ En eins og áður hefur komið fram hefur tjónþoli [...] um langt skeið, og hefur hann verið til meðferðar hjá [lækni] vegna þess, hið minnsta frá X. Tjónþoli hefur verið metinn til hæstu örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins vegna [...] veikinda frá árinu X, þ.e. fyrir hinn eiginlega sjúklingatryggingaratburð.

Þá er einnig ljóst að ekki verður öll núverandi skerðing á starfsorku tjónþola rakin til sjúklingatryggingaratburðarins þar sem þótt sjúklingatryggingaratburður hefði ekki átt sér stað, hefði tjónþoli búið við viss einkenni vegna áverkans sem hann varð fyrir í slysinu X, sem hefðu að mati SÍ háð honum við vinnu. Þá hefur fyrra heilsufar einnig áhrif á skerðingu starfsorku tjónþola. Sá hluti skertrar vinnugetu og aflahæfis, sem er að rekja til sjúklingatryggingaratburðarins verður því metin til örorku.

Með hliðsjón af niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar er það álit SÍ að varanleg örorka vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar, sé réttilega metin 5% (fimmafhundraði).

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi [...] í kjölfar sjúklingatryggingaratburðarins. Sú [...] verður að hluta rakin til sjúklingatryggingaratburðarins, en einnig að verulegu leyti til áverkans sem kærandi hlaut í slysinu þann X og varð til þess að hann þurfti að gangast undir aðgerð þann X. Fyrir slysið og sjúklingatryggingaratburðinn bjó kærandi þegar við skerta starfsorku og hafði verið metinn til hæstu örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins vegna [...] veikinda frá árinu X. Á þeim tíma var hann hins vegar, þrátt fyrir verulega skerta starfsorku, að [...]. Eftir slysið og sjúklingatryggingaratburðinn kveðst hann hafa þurft að [...] upp á bátinn. Þannig liggur fyrir að kærandi býr við verulega skerta starfsorku og að sú skerðing verður rakin til sjúklingatryggingaratburðarins, þ.e. slyssins þann X og fyrra heilsufars. Úrskurðarnefndin ákvarðar á grundvelli fyrirliggjandi gagna að hlutur sjúklingatryggingaratburðarins í þeirri starfsorkuskerðingu sé 5%, þ.e. að varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).   

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið, er staðfest ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. janúar 2019 um 5% varanlega örorku kæranda.


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega örorku A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Þessi síða notar vafrakökur Lesa meira