Hoppa yfir valmynd
Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Nr. 125/2019 - Úrskurður

Staðfest ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu. Úrskurðarnefnd velferðarmála taldi að varanleg einkenni kæranda sem rekja mætti til sjúklingatryggingaratviksins. Þá taldi nefndin að sjúklingatryggingaratvik hafi ekki leitt til skerðingar á varanlegri getu tjónþola til að afla vinnutekna. ​

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 125/2019

Miðvikudaginn 9. október 2019

 

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 22. mars 2019, kærði B hrl., f.h. A9, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. mars 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 2. mars 2017, vegna tjóns sem hann rekur til meðferðar á C í kjölfar vinnuslyss sem átti sér stað X.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. mars 2019, var fallist á bótaskyldu á þeirri forsendu að ljóst væri að tjónþoli hafi orðið af réttri meðferð í X þar sem það hafi tekið X að greina alvarleika sjúkdóms kæranda. Atvikið eigi því undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og bótaskylda sé viðurkennd. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var stöðugleikapunktur ákveðinn X. Tímabil tímabundins atvinnutjóns og tímabil þjáningabóta vegna sjúklingatryggingaratburðar var ákvarðað frá X til X, eða X dagar. Varanlegur miski var metinn 10 stig en varanleg örorka ekki talin vera fyrir hendi. 

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. mars 2019 en er dagsett 22. mars 2019. Með bréfi, dags. 27. mars 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með tölvupósti, dags 25. apríl 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. apríl 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir lögmanns kæranda bárust með tölvupósti 6. maí 2019. Með bréfi úrskurðanefndar, dags. 8. maí 2019, voru athugasemdir lögmanns kæranda sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Athugasemdir bárust með tölvupósti, dags. 20. maí 2019, þar sem tilkynnt var að Sjúkratryggingar Íslands myndu ekki aðhafast frekar í málinu.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði endurskoðuð hvað varðar mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku og gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð D læknis varðandi mat á miska. Einnig er gerð krafa um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð hvað varðar mat á varanlegri örorku með vísan til gagna máls.

 

Í kæru kemur fram að kærandi hafi lent í slysi þann X við vinnu á E. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að s[...] og sökum þess hafi kærandi slasast. Í kjölfarið hafi kærandi sætt meðferð sem fram fór á C þann X. Fallist hafi verið á að sú meðferð hafi ekki verið í samræmi við lög um sjúklingatryggingu og fallist hafi verið á bótaskyldu úr sjúklingatryggingu í samræmi við ákvæði laganna. Kærandi hafi jafnframt verið með slysatryggingu og verið metinn af hálfu D læknis sökum þessa. Í málinu liggi fyrir tvær matsgerðir, annars vegar matsgerð D læknis þar sem varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin til 27 stiga og hins vegar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem miski hafi verið ákveðinn 10 stig.

 

Um matsgerð D læknis, dags. X 2018, segir í kæru að matsgerðin sé vel rökstudd af hálfu matslæknis og sé við mat á læknisfræðilegri örorku litið til sjúkdómsgreiningar þeirrar sem kærandi hlaut í upphafi og þeirra afleiðinga sem sú greining hafði í för með sér. Matslæknir telji með vísan til gagna máls og skoðunar á matsfundi ljóst að [...] sé nokkur, auk þess sem [...]. Í matsgerðinni komi fram að í byrjun hafi verið um að ræða [...] sem síðan hafi sýkst. Gerir matsmaður þannig greinarmun á frumtjóni og því tjóni sem hlaust af sjúklingatryggingaratburði. Rekur matsmaður [...] að hluta til [...]og líka [...]. [...] sé hins vegar einungis vegna sjúklingatryggingaratburðar. Sundurliðun miska sé tilgreind af hálfu matsmanns með eftirfarandi hætti: [...] meti matsmaður til 12 stiga með vísan til kafla VII.AX. sem gefi að hámarki 15 stig. Skaði á [...] sé metinn til 12 stiga í samræmi við VII.AX. í miskatöflu en sá liður gefi að hámarki 20 stig. Þá hafi kærandi greinst einnig með [...] sem matslæknir mat til 3 stiga með vísan til kafla VII.AX. Hámarksmiski fyrir slíkan skaða sé 5 stig. Heildarmiski hafi því verið metinn til 27 stiga.

 

Þá segi að í matsgerð matslæknis Sjúkratrygginga Íslands varðandi miska að matslæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi fellt áverka kæranda á [...] undir VII.aX í miskatöflu, þ.e. [...] og gefið 5 stig. Vegna [...] hafi matslæknir vísað til liðar VII.AX. í miskatöflu og gefið 6 stig. Vegna [...] hafi verið vísað til liðar VII.AX. og sá þáttur metinn til 5 stiga. Heildarstig voru því 16 þó svo að matslæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi talið stigin 15 (5+5+6=16). Matslæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi svo lækkað þá tölu með vísan til hlutfallsreglu og skipti enn fremur skaða kæranda á milli grunnsjúkdóms og afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar. Telur matslæknir Sjúkratrygginga Íslands því áverkann, sem tengja megi við sjúklingatryggingaratburðinn, vera 10 stig.

 

Þá komi fram varðandi varanlega örorku að í matsgerð Sjúkratrygginga Íslands sé því slegið föstu að áverkinn sem kærandi hafi hlotið sé alvarlegur og sjúklingatryggingaratburður hafi jafnframt valdið því að orsakir slyssins sem kærandi varð fyrir hafi ágerst. Samkvæmt svarlista kæranda við spurningum sem Sjúkratryggingar Íslands lögðu fyrir hann hafi sjúklingatryggingaratburðurinn haft veruleg áhrif á starfsgetu, en fyrir slysið hafi hann unnið rúmlega fulla vinnu, oft X tíma eða meira á hverjum degi, [...]. Komið hafi fram í svörum kæranda að hann ætti erfiðara með að vinna fulla vinnuviku og það hafi haft áhrif á tekjur. Í matsgerð Sjúkratrygginga Íslands komi fram að kærandi hafi á matsfundi haldið því fram að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki haft nein áhrif á tekjur sínar og muni ekki hafa það í framtíðinni. Kærandi hafi jafnframt sagt að afleiðingar slyssins hafi hvorki áhrif á hve lengi hann vinni né áhrif á tekjur og muni ekki hafa áhrif á tekjur til framtíðar. Þá hafi kærandi lýst því yfir á matsfundi að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar hafi ekki áhrif á lengd starfsævi sinnar. Matsmaður Sjúkratrygginga Íslands vísi til þess í matsgerðinni að tekjugögn frá Ríkisskattstjóra staðfesti að enginn samdráttur hafi orðið í tekjum frá slysinu en tekjur hafi hins vegar hækkað. Sökum þessa mat matsmaður kæranda ekki til varanlegrar örorku.

 

Þá segi í kæru að séu matsgerðirnar bornar saman sé ljóst að D læknir telji [...] að hluta til vegna [...] í kjölfar rangrar meðhöndlunar, þ.e. sjúklingatryggingaratburðar. Jafnvel þó svo að litið yrði fram hjá því sé [...], sem sé einungis vegna sjúklingatryggingaratburðar, metinn einn og sér til 15 stiga. Sé því augljóst þá þegar að mat Sjúkratrygginga Íslands sé of lágt og matslæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi metið [...] allt of lágan. Umtalsvert betri rökstuðningur hafi fylgt niðurstöðu D læknis, auk þess sem allir áverkar tjónþola séu metnir í samræmi við gögn málsins. Ljóst sé að niðurstaða matsmanna hvað varðar [...] sé ósambærileg og sé dregið úr í mati Sjúkratrygginga Íslands. Á hið sama við varðandi stigagjöf annarra þátta sem metnir voru. Varðandi miska beri verulega í milli og telur tjónþoli matsgerð D endurspegla mun betur raunverulegt ástand sitt sé litið til gagna málsins. Sé því lagt til að notast verði við matsgerð D hvað varðar ákvörðun miskastigs.

 

Varðandi varanlega örorku sé það vitaskuld svo að mat D læknis sé miskamat og þar hafi varanleg örorka ekki verið metin. Engu að síður komi fram í matinu að sjúklingatryggingaratburður sé hluti af matinu, enda miskinn að miklu leyti til kominn sökum þess atburðar. Í matinu sé einnig lýst líðan kæranda á matsfundi. Á matsfundi hjá D hafi kærandi lýst kvíða vegna framtíðarinnar og hvers megi búast við í framtíðinni miðað við núverandi einkenni. Þá sé jafnframt staðfest að hann eigi erfitt með að [...] við vinnu, eða með öðrum orðum hafi slysið áhrif á atvinnugetu. Sé litið til þess að matsfundur D hafi farið fram X 2018 en matsfundur matslæknis Sjúkratrygginga Íslands farið fram fram X 2018 sé ljóst að nýrri upplýsingar hafi legið fyrir á matsfundi D. Ljóst sé að verulegt misræmi sé í frásögn matsþola á matsfundum en það misræmi sæti furðu sé litið til gagna málsins. Tilsvör kæranda á matsfundi hjá Sjúkratryggingum Íslands séu í algjöru ósamræmi við svörun kæranda við spurningalista þar sem fram hafi komið að slysið hefði haft veruleg áhrif á starfsgetu og tekjuöflunarhæfi. Svörin hafi legið fyrir þann X 2018, eða umX vikum fyrir matsfundinn. Í raun sé það svo að gögn máls, framsaga á matsfundi D sem fram hafi farið eftir fund kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands, hafi sýnt fram á að kærandi glími við erfiðleika þegar kemur að ástundun atvinnu. Á matsfundi Sjúkratrygginga Íslands hafi hann tjáð matslækni að slysið og sjúklingatryggingaratburðurinn hefðu ekki haft nein áhrif á atvinnugetu. Matslæknir Sjúkratrygginga Íslands líti einungis til þeirra upplýsinga, þrátt fyrir hið mikla ósamræmi sem sé á milli þeirrar framsögu og annarra gagna máls. Kærandi mótmæli lýsingu matsmanns á líðan sinni eins og henni sé lýst í matsgerð Sjúkratrygginga Íslands og vísi til gagna máls, matsfundar síns með D og niðurstöðu matsgerðar hans þar sem fjallað sé um áhrif á atvinnugetu.

 

Því sé mótmælt að hækkun tekna kæranda hafi svo viðamikið vægi varðandi mat á örorku sem matslæknir Sjúkratrygginga Íslands ljái slíkri hækkun. Varanlegri örorku sé ætlað að endurspegla tekjuöflunarhæfi kæranda til framtíðar. Fleiri þættir hafi spilað inn í mat á varanlegri örorku en tekjur tjónþola ári eftir slys sem sé það tímamark sem matsmaður Sjúkratrygginga Íslands hafi miðað umrædda launahækkun við. Reynsla og menntun kæranda skipti hér miklu máli og ljóst sé að hann muni að öllum líkindum starfa við sama eða sambærilegt starf og hann hafi fengist við hingað til. Í starfi sínu hafi kærandi þurft að [...]. Þeir líkamspartar sem hafi orðið fyrir tjóni hafi verið metnir til talsverðs miska samkvæmt miskatöflunni en alkunna sé að matsmenn líti til sömu töflu við mat á örorku. Það eitt að miski sé metinn svo hátt án nokkurrar varanlegrar örorku sæti furðu, hvað þá heldur að niðurstaða matsmanns Sjúkratrygginga Íslands hafi virst grundvallast að mestu á skoðun tekna ári eftir slysið. Óvarlegt sé að áætla framtíðartekjuöflunarhæfi einstaklings út frá tekjum einum saman, enda sé mati á varanlegri örorku ætlað að bæta tekjutjón út starfsævina.

 

Kærandi telji rétt að miski verði metinn til 27 stiga í samræmi við fyrirliggjandi matsgerð D læknis. Kærandi telji verulega þörf á því að varanleg örorka verði metin í ljósi ósamræmis í gögnum og framsögu eins og hún var höfð eftir kæranda á matsfundi hjá Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi geti ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands.

 

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé því meðal annars haldið fram að munur á miska á milli þeirra matsgerða sem liggi fyrir í málinu helgist af skorti á notkun svokallaðrar hlutfallsreglu og að sú regla sé þekkt í matsfræðum. Þessari staðhæfingu sé mótmælt, enda sé notkun umræddrar reglu afar umdeild. Í fyrsta lagi sé engin lagaheimild til að beita hlutfallsreglu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Sjúkratryggingar Íslands séu stjórnvald og þurfi ákvarðanir stjórnvalda að byggja á lögum. Sé skortur á lagaheimild sé ákvörðun stjórnvalds marklaus. Í öðru lagi sé því haldið fram að beiting hlutfallsreglu teljist meginregla í matsfræðum. Þessi staðhæfing sé röng, enda hvorki minnst á umrædda reglu í miskatöflum örorkunefndar né í lögum um sjúklingatryggingu. Reglan hafi verið notuð í fyrirliggjandi mati D en þó hafi verið gert upp af hálfu tryggingafélags án athugasemda. Í þriðja lagi telji kærandi þá staðreynd að skaðabótalög kveði á um að varanleg læknisfræðileg örorka geti aldrei verið metin hærri en 100% ekki vera sönnun þess að við matið beri að beita hlutfallsreglu. Með vísan til framangreinds sé því mótmælt að beita beri hlutfallsreglu líkt og Sjúkratryggingar Íslands haldi fram og ekkert í málinu kalli á að beita skuli þeirri reglu.

 

 

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur meðal annars fram að samkvæmt gögnum máls hafi kærandi leitað á C X. Eftirfarandi hafi verið skráð í sjúkraskrá vegna komunnar: „[...]“ Kærandi hafi verið talinn hafa [...], fengið ráðleggingar auk þess sem honum hafi verið ávísað bólgueyðandi Voltaren rapid töflum og Parasetamol til verkjastillingar. Kærandi hafi leitað aftur á C X vegna verkja í úlnliðum og hafi eftirfarandi verið skráð í sjúkraskrá: „Enn verkir vegna [...]. [...].“ Kærandi hafi fengið ráðleggingar varðandi æfingar og verið auk þess ávísað sterkari verkjalyfjum (Tramadól). Þann X hafi kærandi verið til eftirlits á C og hafi eftirfarandi verið skráð í dagnótu: „[...], en verulegur verkur í nótt. [...].“ Röntgenmyndir hafi verið teknar af [...] en hvergi hafi komið fram í gögnum málsins hvaða meðferð kærandi hafi hlotið í umrætt skipti.

Kærandi hafi leitað aftur á C X mjög verkjaður í [...]. Skráð hafi verið að kærandi væri hitalaus en kaldsveittur og meðtekinn. [...] hafi honum verið samkvæmt gögnum málsins ráðlagt „að [...] á F í fyrramálið til frekara mats.“

 

Kærandi hafi leitað á F daginn eftir, þ.e. X, og hafi hann verið lagður inn og tekinn til aðgerðar samdægurs vegna [...]. Kærandi hafi verið með [...]. Samkvæmt gögnum málsins hafi verið [...]. Kærandi hafi gengist undir aðra aðgerð tveimur dögum síðar þar sem [...]. Kærandi hafi verið inniliggjandi á F til X með sýklalyf í æð, en hafi þann dag verið fluttur á C þar sem hann hafi áfram verið inniliggjandi með sýklalyf í æð.

 

Þá segi að kærandi hafi verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara út X og fyrirliggjandi gögn hafi borið með sér að kærandi hafi verið óvinnufær að fullu frá X til X.

Samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4. og 5. gr. skaðabótalaga. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni hafi verið falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið hafi verið svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. mars 2019, hafi varanlegur miski kæranda verið metinn tíu stig og varanleg örorka engin. Þá hafi tímabil þjáningabóta verið metið X dagar, batnandi án þess að hafa verið rúmliggjandi. Tímabil tímabundins atvinnutjóns hafi einnig verið metið Xdagar. Stöðugleikapunktur hafi verið ákveðinn X.

Við gerð hinnar kærðu ákvörðunar hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn ásamt því sem fram hafi komið í viðtali og skoðun kæranda hjá G bæklunarskurðlækni, [...] þann X 2018. Varðandi umfjöllun um forsendur niðurstöðu sé vísað í hina kærðu ákvörðun og gögn sem ákvörðunin byggi á. 

Í athugasemdum Sjúkratrygginga Íslands segir að af kæru verði ráðið að í málinu sé uppi ágreiningur um mat Sjúkratrygginga Íslands á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins. Kærandi telji að mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum miska og varanlegri örorku sé of lágt miðað við þær afleiðingar sem hann glími við í raun.

Varðandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska segi að samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga sé varanlegur miski metinn út frá læknisfræðilegu sjónarmiði og til þess sé litið hversu miklum erfiðleikum tiltekið tjón hefur valdið í lífi tjónþola. Miða eigi við heilsufar tjónþola þegar það sé orðið stöðugt. Um sé að ræða almennt mat í þeim skilningi að sambærileg meiðsl eigi almennt að leiða til sama miskastigs hjá tveimur eða fleiri einstaklingum, enda þótt svigrúm sé til frávika þegar sérstakar aðstæður séu fyrir hendi. Við mat á varanlegum miska sé miðað við miskatöflur örorkunefndar frá 2006 og hliðsjónarrit þeirra.

Ljóst sé að D læknir hafi ekki tekið tillit til hlutfallsreglunnar við útreikning á miskastigum í matsgerð sinni, dags. X 2018. Hlutfallsreglan sé meginregla í matsfræðum sem beri að beita við útreikning á varanlegum miska/læknisfræðilegri örorku og hefur sú framkvæmd verið staðfest af úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. meðal annars úrskurð nefndarinnar í máli nr. 426/2017:

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að þótt hvorki sé minnst á hlutfallsregluna í þágildandi IV. kafla laga um almannatryggingar né í lögum um slysatryggingar almannatrygginga þá þurfi að hafa í huga að fyrrgreind lög kveða ekki á um hvernig meta skuli varanlega læknisfræðilega örorku. Hlutfallsreglan er meginregla í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræðir, annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi. Reglan byggir meðal annars á því að ekki sé hægt að vera meira en 100% varanlega læknisfræðilega örorku/miska, sbr. 2. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Sú venja hefur skapast í framkvæmd að beita þeim viðteknu matsfræðum sem miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 byggja á og er hlutfallsreglan hluti af þeim matsfræðum.“

Þá sé ljóst að í umræddri matsgerð sé heilsufarstjóni kæranda ekki skipt á milli grunnsjúkdóms og sjúklingatryggingaratburðar, heldur sé ástand kæranda metið heildstætt. Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að sú [...] sem greindist hjá kæranda hafi engin tengsl við slysið X eða önnur slys. Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi ekki hlotið nein sár í umræddu slysi og telja Sjúkratryggingar Íslands allar líkur á að umrædd [...] hafi einfaldlega verið [...] án allra tengsla við slys. Sjúklingatryggingaratburðurinn felist í vangreiningu á [...] sem hafi leitt til þess að rétt meðferð hafi dregist um X. Við mat á afleiðingum þurfi því að mati Sjúkratrygginga Íslands að gera ráð fyrir því hverjar hefðu orðið afleiðingar grunnsjúkdóms, þ.e. [...] í [...] þótt sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til. Var það mat Sjúkratrygginga Íslands að slík skipting yrði ekki gerð nema að álitum og hafi það verið talið mjög líklegt að þótt allt hefði gengið eins og best yrði á kosið hefði kærandi þrátt fyrir það borið varanleg mein eftir svo alvarlegan grunnsjúkdóm sem hér um ræðir. Að álitum hafi Sjúkratryggingar Íslands talið rétt að líta svo á að þriðjungur hins varanlega miska félli undir grunnsjúkdóm og tveir þriðju undir sjúklingatryggingaratburðinn.

Ef skipting á milli grunnsjúkdóms og sjúklingatryggingaratburðar hefði átt sér stað í matsgerð D sem og beiting hlutfallreglunnar hefði niðurstaðan verið 17 stiga miski miðað við þá liði sem D miði við í miskatöflum örorkunefndar og því ljóst að það muni í raun 7 stiga miska á milli mats D og Sjúkratrygginga Íslands. Sá mismunur skýrist af þeirri staðreynd að matslæknar miði við mismunandi liði í miskatöflum örorkunefndar.

G:

  • Daglegur [...]:  VII.AX = 5 stig.
  • [...]:  VII.AX ([...]) = 6 stig
  • [...]: VII.AX ([...]) = 5 stig.

 

D:

  • [...]: VII.AX = 12 stig. (Hér er væntanlega átt við lið VII.AX ([...]).
  • [...]: VII.AX ([...]) = 12 stig.
  • [...]: VII.AX ([...]) = 3 stig.

 

Við samanburð á mati framangreindra matslækna sé lýst svipuðum einkennum og skoðun hafi farið fram með sambærilegum hætti. Báðar matsgerðir séu vel rökstuddar en D hafi hins vegar metið sem svo að áverki hafi orsakað hluta af einkennum kæranda og miði því meðal annars við lið VII.A.X. ([...]). Sjúkratryggingar Íslands telji hins vegar ljóst að [...] og án allra tengsla við slys/áverka og því sé ekki rétt að miða við umræddan lið í miskatöflunum. Þá sé [...] sérstaklega tilgreind í miskatöflunum og telja Sjúkratryggingar Íslands rétt að taka mið af þeim lið þegar slík einkenni eru metin.

 

Varðandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega örorku samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga, komi fram að við mat á varanlegri örorku skuli líta til þeirra kosta sem kærandi eigi til að afla sér tekna með vinnu sem sanngjarnt sé að ætlast til að hann starfi við. Matið snúist um það að áætla á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð kæranda hver sé hin varanlega skerðing á getu hans til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns – eða, að öðrum kosti að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Við þetta mat beri meðal annars að taka hæfilegt tillit til félagslegrar stöðu kæranda, aldurs hans, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðlis líkamstjóns og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skuli metnir þeir kostir sem kæranda bjóðist eða kunni hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi sínu eða finna sér nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt beri að gæta þess að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvíli sú skylda á kæranda að takmarka tjón sitt eins og unnt sé að ætlast til af honum miðað við aðstæður.

Við mat á varanlegri örorku hafi verið litið til þess að kærandi hafi verið X ára gamall þegar hann varð fyrir því tjóni sem fjallað var um í hinni kærðu ákvörðun. Kærandi sé menntaður [...]. Kærandi hafi starfað sem slíkur frá árinu X og hafi verið [...] frá árinu X. Samkvæmt svörum kæranda við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands hafi sjúklingatryggingaratburðurinn haft veruleg áhrif á starfsgetu hans. Fyrir sjúklingatryggingaratburðinn hafi kærandi verið í rúmlega fullri vinnu, þ.e. unnið oft X tíma á dag og [...]. Eftir slysið í X hafi kærandi unnið ýmis verk en hafi hins vegar ekki getað unnið fulla vinnuviku. Þetta hafi haft verulegt tekjutap í för með sér samkvæmt svörum kæranda við áðurnefndum spurningalista. Á matsfundi hjá G matslækni hafi kærandi hins vegar sagt, aðspurður um afleiðingar þessa tjónsatburðar, þ.e. grunnsjúkdóms [...] og sjúklingatryggingaratburðar, að þær hafi ekki haft nein áhrif á tekjur sínar og muni ekki hafa nein áhrif á tekjur í framtíðinni. Þá hafi kærandi sagt að afleiðingarnar muni ekki hafa áhrif á það hversu lengi hann vinnur, þ.e.a.s. hvenær hann velji að enda starfsævi sína.

Upplýsingar frá Ríkisskattstjóra hafi stutt það sem fram kom á matsfundinum X 2018, þ.e. að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki haft áhrif á tekjur kæranda, en tekjur hans hafi hækkað töluvert eftir sjúklingatryggingaratburðinn. Þá kvaðst kærandi hvorki þurfa að breyta starfsháttum sínum né skerða starfshlutfall sitt í framtíðinni. Að öllum gögnum virtum og framburði kæranda á matsfundi hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki yrði séð að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi valdið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna og varanleg örorka því metin engin.

Í kæru hafi komið fram að kærandi telji verulega þörf á því að varanleg örorka verði metin í ljósi ósamræmis í gögnum og framsögu eins og hún hafði verið höfð eftir kæranda á matsfundi Sjúkratrygginga Íslands. Þá komi einnig eftirfarandi fram í kæru:

„Í raun er það svo að gögn máls, framsaga á matsfundi D sem fram fór eftir fund [kæranda] hjá SÍ, sýna fram á að [kærandi] glímir við erfiðleika þegar kemur að ástundun vinnu. Á matsfundi SÍ tjáði hann matslækni að slysið og sjúklingatryggingaratburðurinn hefðu ekki haft nein áhrif á atvinnugetu. Matslæknir SÍ lítur einungis til þeirra upplýsinga þrátt fyrir hið mikla ósamræmi sem er milli þeirrar framsögu og annarra gagna máls.“

Kærandi mótmæli í kæru lýsingu á líðan sinni eins og henni sé lýst í matsgerð Sjúkratrygginga Íslands og vísi til gagna máls, matsfundar síns með D og niðurstöðu matsgerðar hans þar sem meðal annars sé fjallað um áhrif á vinnugetu.

Í beiðni um svör við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands, í tölvupósti 2. maí 2018, hafi verið óskað eftir upplýsingum um hvort kærandi hafi verið óvinnufær og hvort hann hafi orðið fyrir tekjutapi vegna óvinnufærni. Í svörum kæranda, í tölvupósti 4. september 2019, hafi hann svarað umræddri spurningu með eftirfarandi hætti:

Já, óvinnufær með öllu vegna slyss í X mánuði frá X. Hefur ekki farið í fulla vinnu aftur síðan slys átti sér stað. Vinnur ýmis verk en aldrei fullar vinnuvikur. Verulegt tekjutap hefur orðið síðan slys átti sér stað. [...]. Vinsamlegast skoðið skattframtöl síðastliðinna ára til að sjá lækkun á tekjum.“

Kærandi hafi fengið tjón sitt vegna tímabundins atvinnutjóns bætt. Skattframtöl kæranda hafi hins vegar ekki sýnt neina lækkun á tekjum hans eftir sjúklingatryggingaratburðinn, sbr. launatöflu hér fyrir neðan sem megi finna í hinni kærðu ákvörðun.

X

Fullyrðing um tekjutap sé með öllu órökstudd og hafi kærandi hvorki lagt fram nein gögn sem staðfesta tekjutap né gögn sem staðfesta minna starfshlutfall, en það sé kæranda að sanna tjón sitt, sbr. meginreglur skaðabótaréttar. Sjúkratryggingar Íslands bendi einnig á að því sé hvergi mótmælt í kæru að kærandi hafi í raun svarað á matsfundi hjá G lækni að afleiðingar grunnsjúkdóms og sjúklingatryggingaratburðar hafi ekki haft nein áhrif á tekjur sínar eða starfsgetu til framtíðar. Eðli málsins samkvæmt beri að taka mið af því sem fram kemur á matsfundi en Sjúkratryggingar Íslands hafni þó því að við matið hafi einungis verið litið til þeirra upplýsinga sem fram hafi komið á umræddum matsfundi, enda komi skýrt fram í hinni kærðu ákvörðun að gögn Ríkisskattstjóra hafi stutt frásögn kæranda þar sem tekjur hans hafi farið hækkandi frá árinu X. Það sé því ljóst að afleiðingar grunnsjúkdóms og sjúklingatryggingaratburðar hafi ekki haft áhrif á tekjuhæfi kæranda. Þá komi fram í matsgerð D læknis að kærandi hafi frá X unnið fulla vinnu sem [...] H í [...]. Umrætt mat sé miskamat líkt og fram hafi komið í kæru og því sé ljóst að upplýsingar um tekjur kæranda hafi ekki legið fyrir, sbr. gagnalista matsgerðarinnar. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að kærandi sé nú á X aldursári og sé enn í fullu starfi sem [...].

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekkert komið fram í máli þessu sem hafi gefið tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Það sé afstaða stofnunarinnar að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar hafi réttilega verið metnar til varanlegs miska í hinni kærðu ákvörðun. Við gerð ákvörðunar hafi verið stuðst við mat óháðs matslæknis en umræddur læknir sé með sérhæfingu í bæklunarskurðlækningum [...]. Þá hafi einnig verið stuðst við önnur gögn málsins. Varðandi nánari rökstuðning vísist í hina kærðu ákvörðun, dags. 5. mars 2019.

Sjúkratryggingar Íslands ítreka að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi staðfest beitingu hlutfallsreglunnar, meðal annars í úrskurði í máli nr. 426/2017 sem vísað hafi verið til í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sem og í úrskurði í máli nr. 331/2018.

 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á C í kjölfar vinnuslyss sem átti sér stað X. Kærandi telur að varanleg örorka og varanlegur miski hafi verið vanmetin í hinni kærðu ákvörðun. Kærandi gerir ekki athugasemdir við mat á tímabili tímabundins atvinnutjóns og tímabundinna þjáningabóta.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Að mati SÍ hefur sú [...] sem greindist hjá tjónþola engin tengsl við slysið X né önnur slys. Tjónþoli hlaut engin sár í umræddu slysi og telja SÍ allar líkur á að [...] sem greindist hjá tjónþola í [...] hafi einfaldlega verið [...] án allra tengsla við slys. Það er ljóst að mat SÍ að vangreining á [...] tjónþola leiddi til þess að rétt meðferð dróst í X. Ef greining hefði verið náð fyrr og tjónþoli fengið viðeigandi meðferð, þá hefði bataferli orðið styttra og árangur meðferðar jafnframt orðið betri. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður. Með hliðsjón af gögnum málsins er að mati SÍ erfitt að segja til um hvenær einkenni tjónþola voru orðin slík að það hefði átt að leiða til réttrar greiningar en í ljósi þess að allar fyrstu þrjár færslurnar í sjúkraskrá C (frá X., X og X) hafa ekki að geyma fullnægjandi lýsingu á skoðunum lækna né kvörtunum tjónþola telja SÍ rétt að líta svo á að strax í upphafi, þann X, hafi átt sér vangreining sem leiddi til þess að tjónþoli fékk ekki viðeigandi meðferð.

Við mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar þarf að gera ráð fyrir því hverjar hefðu orðið afleiðingar grunnsjúkdóms, þ.e. [...] í [...], þótt sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til. Slík skipting verður þó aldrei gerð nema að álitum. Eins og málum er háttað telja SÍ að meiri hluti hinna varanlegu afleiðinga verði rakin til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins, þar sem ætla verður að árangur meðferðar hefði orðið betri ef [...] hefði greinst strax í upphafi eða snemma í ferlinu.“

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Á matsfundi þann X 2018 kom fram að tjónþoli er með verulega [...]. Verkir koma helst við álag og eru verstir [...]. Tjónþoli er eins og áður hefur verið lýst með [...]. Tjónþoli er með [...]. Við skoðun á matsfundi taldi matslæknir ekki hafa komið fram nein örugg merki um [...].

Við mat á varanlegum afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar telja SÍ rétt að líta til liðar VII.A.X í miskatöflum örorkunefndar ([...]: 5 stig) varðandi [...]. Varðandi [...] líta SÍ til þess sem segir í töflu á bls. X í umræddum miskatöflum (liður VII.A.X; [...]. Vegna merkja um [...] telja SÍ rétt að líta til liðar VII.A.X ([...]) og meta þann þátt til 5 stiga miska.

Þessar þrjár tölur þarf að leggja saman með tilliti til hlutfallsreglu:

 

Mat %

Margf.

Umreikn %

Loka %

Afrúnnað

Mat 1

6

1

6,00

6,00

6

Mat 2

5

0,94

4,70

10,70

11

Mat 3

5

0,89

4,45

15,45

15

 

Slík samlagning gefur heildarmiska 15 stig en það er ástand bæði grunnsjúkdóms og afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar. Ljóst er að tjónþoli hlaut alvarlegan grunnsjúkdóm og telja SÍ afar líklegt að tjónþoli hefði borið varanleg mein þótt meðferð hefði gengið eins og best var á kosið. Að álitum telja SÍ rétt að líta svo á að þriðjungur hins varanlega miska falli á grunnsjúkdóm og tveir þriðju á sjúklingatryggingaratburð.

Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 10 (tíu) stig.“

Kærandi gerir athugasemdir við framangreint mat og telur að í hinni kærðu ákvörðun sé varanlegur miski hans vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins metinn of lágur. Vísar kærandi í matsgerð D [læknis], dags. X 2018, þar sem fram kemur að vinnuslys kæranda X hafi haft viðvarandi einkenni í för með sér. Í byrjun hafi verið um [...]. Hafi kærandi þurft að fara í aðgerð þar sem [...]. Hann hafi verið frá vinnu í um X mánaða skeið og síðan í hlutastarfi í X. Kærandi hafi verið í fullu starfi frá byrjun X. Afleiðingar slyss hafi verið [...] og aðgerða. [...]. Einnig sé um greinilegan [...] að ræða að hluta til frá [...]. Kærandi sé með [...]. Þessi einkenni valdi því að hann hafi ekki fulla starfsgetu miðað við það sem hann hafði haft fyrir slysið. Við mat á varanlegri örorku verði að líta til afleiðinga tjóns frá læknisfræðilegu sjónarmiði og einnig erfiðleika sem það valdi kæranda í daglegu lífi. Telja verði að  ástand kæranda sé orðið stöðugt og ekki sé von á frekari bata. Með tilliti til tímabundinnar læknisfræðilegrar örorku verði að taka til þess tíma sem hann hafi verið frá vinnu, stuttu eftir áverkann og þar til að [...]. Sé því ekki óeðlilegt að líta svo á að þar hafi verið um X mánuði að ræða. Hann hafi farið í vinnu í X í 50% starfshlutfall. Frá því í X hafi kærandi getað stundað fulla vinnu og lært að lifa með afleiðingum slyssins. Matsmaður telji óumdeilt að kærandi hafi hlotið varanlegt tjón í vinnuslysinu frá X og sé það bæði í formi [...]. Einnig [...] og verkir [...]. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku sé litið til sjúkdómsgreininga og þeirra afleiðinga sem fylgt hafi í kjölfar vinnuslyssins hjá kæranda. Til grundvallar séu lagðar miskatöflur örorkunefndar. Kærandi hafi hlotið örorku vegna [...] 12 % samkvæmt VII.A.X. [...] 12% samkvæmt VII.A.X. [...] 3% samkvæmt VII.A.X. Við vinnuslysið hafi kærandi samkvæmt mati matsmanns tímabundna örorku frá slysdegi til X, þar af 50% frá X. Varanlega örorku 27% frá X.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Úrskurðarnefndin fær ráðið af gögnum málsins að minni líkur en meiri séu á því að [...] sem olli tjóni í tilfelli kæranda hafi verið afleiðing [...] sem kærandi varð fyrir x. Af gögnum, þar á meðal sjúkradagpeningavottorði, dags. x, má ráða að sá áverki hafi verið vægur og ekkert bendir til að honum hafi fylgt [...]. Verkir og önnur einkenni virðast hins vegar fljótlega hafa farið vaxandi sem ekki var í samræmi við eðlilegan gang eftir [...]. Að áliti úrskurðarnefndar verður að ætla að þá þegar hafi einkenni [...] verið farin að gera vart við sig. Í ljósi þess að færslur í sjúkraskrá um fyrstu X komur kæranda til heilsugæslu eru ófullnægjandi, meðal annars að því er varðar lýsingu á skoðun og sjúkdómsgreiningu, verður að telja að sjúklingatryggingaratvik hafi falist í vangreiningu sem átt hafi sér stað strax við fyrstu komuna þann X, enda telur meðferðaraðili ljóst í greinargerð sinni, dags. X, að töf á greiningu hafi valdið kæranda tjóni.

Varanlegu ástandi kæranda eftir að stöðugleikapunkti var náð er lýst í tveimur matsgerðum sem byggja á læknisskoðun á kæranda X 2018 og X sama ár. Lýsingum ber í meginatriðum saman að því er varðar [...]. Við fyrri skoðunina er lýst [...] en við þá síðari er einnig talað um [...] þótt ekki sé henni lýst nánar. Báðir matsmenn lýsa einkennum varanlegrar sköddunar [...]. Sá sem fyrr skoðaði kæranda tekur sérstaklega fram að hjá honum sé ekki að finna nein merki um [...] en sá sem síðar skoðaði taldi sig hafa fundið einkenni [...]. Úrskurðarnefndin fær af þessu ráðið að einhver af einkennum kæranda geti verið breytileg en leggur til grundvallar mati sínu þau einkenni sem gögnum málsins ber saman um að séu varanleg. Samkvæmt þeim býr kærandi við daglegan [...]. Um það á við liður VII.A.X. í miskatöflum örorkunefndar sem metinn er til 5 stiga miska. Kæranda [...] sem metið er til 6 stiga miska samkvæmt lið VII.A.X. Loks hefur kærandi einkenni um [...]. Þar sem [...] hefur ekki greinst þykir rétt að meta skaðann með hliðsjón af lið VII.A.X., áverka [...], til 4 stiga miska.

Kærandi varð fyrir fleiri en einum áverka og af þeim sökum telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðri hlutfallsreglu, í tilviki kæranda.

Áverki

Mat

Hlutfallsregla

Samtals

Afrúnað

VII.A.X

5 stig

Á ekki við

5 stig

5 stig

VII.A.X

6 stig

6 x 0,95 = 5,7

10,7 stig

11 stig

VII.A.X

4 stig

4 x 0,89 = 3,56

14,56 stig

15 stig

 

Að teknu tilliti til hlutfallsreglu er varanlegur miski kæranda metinn til 15 stiga.

[...] eru alvarleg vandamál sem oft skilja eftir sig varanlegar menjar jafnvel þótt greiningu og meðferð sé hagað eins og best verður á kosið. Úrskurðarnefndin metur að álitum þriðjung tjóns kæranda sem afleiðingu grunnsjúkdóms en að tvo þriðju megi rekja til sjúklingatryggingaratviks. Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda vegna sjúklingatryggingaratviksins sé hæfilega metinn tíu stig.

Kærandi hefur mótmælt beitingu hlutfallsreglunnar við mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviksins og bendir á að ekki sé til staðar heimild fyrir beitingu hennar í lögum um sjúklingatryggingu. Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands haldið því fram að beiting reglunnar  teljist til meginreglu en kærandi telji þá staðhæfingu ranga, enda sé hvorki minnst á umrædda reglu í miskatöflum örorkunefndar né í lögum um sjúklingatryggingu. Þrátt fyrir að skaðabótalög kveði á um að varanleg læknisfræðileg örorka geti aldrei verið metin hærri en 100% sé það ekki sönnun þess að við matið beri að beita hlutfallsreglu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála bendir á að þótt ekki sé kveðið á um hlutfallsreglu í lögum um sjúklingatryggingu þá þurfi að hafa í huga að fyrrgreind lög kveða ekki á um hvernig meta skuli varanlega læknisfræðilega örorku. Hlutfallsreglan er meginregla í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræðir annars vegar afleiðingar fyrri áverka og hins vegar fleiri en einn áverka í sama atviki. Sú venja hefur skapast í framkvæmd að beita þeim viðteknu matsfræðum sem miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 byggja á og er hlutfallsreglan hluti af þeim matsfræðum. Reglan byggir meðal annars á því að ekki sé hægt að vera með meira en 100% miska/varanlega læknisfræðilega örorku en slíkt er í samræmi við 2. mgr. 4. gr. skaðabótalaga þar sem segir að alger miski sé 100 stig. Því tekur reglan mið af því að einstaklingur, sem hefur hvorki verið metinn til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku né miska, sé heill og óskaddaður, þ.e. hann búi við 0% varanlega læknisfræðilega örorku og 0 stiga varanlegan miska. Í hlutfallsreglunni felst að mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna afleiðinga áverka er umreiknað með tilliti til eldri áverka eða annarra áverka í sama atviki. Sé slíkt ekki gert getur það leitt til þess að tjónþoli verði metinn með meira en 100% varanlega læknisfræðilega örorku.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola, hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til, og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.


 

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Tekjuár

Launatekjur

Reiknað endurgjald

Tekur af atvr

Aðrar tekjur

2017

 

X

X

 

2016

 

X

 

X

2015

 

X

X

 

2014

 

X

X

 

2013

 

X

X

 

Samkvæmt svörum tjónþola við spurningalista SÍ er tjónþoli menntaður [...] og [...]. Tjónþoli hefur starfað sem slíkur frá árinu X og hefur [...] frá árinu X. Að sögn tjónþola hefur sjúklingatryggingaratburður haft veruleg áhrif á starfsgetu. Fyrir slysið var tjónþoli í rúmlega fullri vinnu, þ.a. vann oft rúma X tíma á dag [...]. Eftir slysið í X vinnur tjónþoli tjónþoli ýmis verk en hefur hins vegar getað unnið fulla vinnuviku. Þetta hefur haft verulegt tekjutap í för með sér samkvæmt svörum tjónþola við áðurnefndum spurningalista.

Á matsfundi sagði tjónþoli aðspurður um afleiðingar þessa tjónsatburðar þ.e. grunnsjúkdóms og sjúklingatryggingaratburðar, hafi ekki haft nein áhrif á tekjur sínar og muni ekki hafa nein áhrif á tekjur í framtíðinni. Þá sagði tjónþoli að afleiðingarnar muni ekki hafa áhrif á það hversu lengi hann vinnur, þ.e.a.s. hvenær hann velji að enda starfsævi sína.

Upplýsingar frá RSK styðja það sem fram kom á matsfundi X 2018, þ.e. sjúklingatryggingaratburður hefur ekki haft áhrif á tekjur tjónþola, en tekjur hans hafa hækkað töluvert eftir sjúklingatryggingaratburðinn. Þá kvaðst tjónþoli ekki þurfa að breyta starfsháttum sínum né skerða starfshlutfall sitt í framtíðinni.

Af öllum gögnum virtum og framburðar tjónþola á matsfundi verður ekki séð að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi valdið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku.“

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið.

Samkvæmt gögnum máls hefur sjúklingatryggingaratvikið ekki orðið þess valdandi að kærandi hafi orðið óvinnufær. Þá verður ekki séð að sjúklingatryggingaratvik hafi leitt til skerðingar á varanlegri getu tjónþola til að afla vinnutekna. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að kærandi hafi ekki orðið fyrir varanlegri tekjuskerðingu af völdum sjúklingatryggingaratburðarins. 

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. mars 2019.

 


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Þessi síða notar vafrakökur Lesa meira