Hoppa yfir valmynd
Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Nr. 194/2019 - Úrskurður

Slysatrygging/örorka. Staðfest ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 194/2019

Miðvikudaginn 28. ágúst 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 17. maí 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. desember 2018, er barst umboðsmanni kæranda 18. febrúar 2019, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar hann [...]. Tilkynning um slys var móttekin af Sjúkratryggingum Íslands X og samþykkti stofnunin bótaskyldu. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. X, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka hans vegna slyssins væri metin 8%. Með tölvupósti 3. desember 2018, óskaði lögmaður kæranda eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með bréfi, dags. 10. desember 2018, sem barst umboðsmanni kæranda 18. febrúar 2019, var kæranda tilkynnt að mál hans hefði verið endurupptekið en niðurstaða stofnunarinnar væri staðfest um að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins væri metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. maí 2019. Með bréfi, dags. 3. júní 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 25. júní 2019, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. júní 2019. Athugasemdir bárust ekki.

 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. X 2018, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda og hún metin 10%.

Lögmaður kæranda hafi sent Sjúkratryggingum Íslands tölvupóst 3. desember 2018 þar sem hafi sagt:

„Ofangreindur varð fyrir vinnuslysi í X. Aflað var matsgerðar á fyrri stigum af þáverandi lögmanni [kæranda]. Niðurstaða matsmanns var að varanleg læknisfræðileg örorka væri 8%. Í framhaldinu var umbjóðanda mínum hafnað um bætur frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem matið náði ekki 10 stiga lágmarkinu.

Í ljósi framkominnar nýrrar matsgerðar C þar sem afleiðingar slyssins eru metnar til 10 stiga er óskað eftir að Sjúkratryggingar Íslands fari yfir mál umbjóðanda míns að nýju og greiði honum bætur í framhaldinu í samræmi við matsgerð C.“

Með tölvupósti 18. febrúar 2019 hafi erindið verið ítrekað. Starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands hafi svarað samdægurs með tölvupósti þar sem fram hafi komið að endurákvörðun á örorku vegna vinnuslyssins hefði verið send í gagnagátt lögmannsstofunnar, sem hefði umboð í málinu, 10. desember 2018.

Hafi þá komið í ljós að Sjúkratryggingar Íslands hafi sett umrætt skjal inn á gagnagátt D en ekki E. Sama dag, þ.e. 18. febrúar 2019, hafi endurákvörðunin verið flutt inn á svæði E.

Þess skuli getið að engin fyrirspurn eða athugasemdir hafi borist lögmanni kæranda frá Sjúkratryggingum Íslands í kjölfar tölvupósts lögmannsins 3. desember 2018 þar sem óskað hafi verið eftir endurskoðun Sjúkratrygginga Íslands á umfangi tjóns kæranda.

Þess sé krafist að endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. desember 2018, verði felld úr gildi og staðfest verði að varanleg læknisfræðilega örorka hans af völdum slyssins sé 10%.

Kærandi hafi orðið fyrir líkamstjóni í vinnuslysi X. Á slysdegi hafi hann starfað fyrir F.

Atvik slyssins séu þau að kærandi hafi [...]. Hann hafi [...]. Þegar hann var  […]hafi hann fallið aftur fyrir sig og lent harkalega á bakinu [...]. Hann hafi talið að fallið  […] hafi verið um tveir metrar.

Afleiðingar slyssins hafi verið metnar af G lækni og sé matsgerð hans meðfylgjandi. Niðurstaða hans sé sú að kærandi hafi við slysið orðið fyrir mjóbakstognun og  einkennin verið metin til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Sjúkratryggingar Íslands hafi sömuleiðis komist að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda væri réttilega metin til 8%.

Kærandi hafi síðan aflað nýrrar matsgerðar frá C lækni, [...]. Matsgerð hans sé dagsett X 2018. Niðurstaða í ítarlegri og vel rökstuddri matsgerð hans sé sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé 10%.

Eins og fram komi í hinni kærðu endurákvörðun liggi munurinn á mati G annars vegar og C hins vegar í því að sá síðarnefndi telji taugarótareinkenni til afleiðinga slyssins.

Rökstuðningur C sé mjög ítarlegur. Í matsgerðinni sé farið ítarlega yfir heilsufarssögu kæranda fyrir og eftir slysið. Í matsgerðinni sé síðan tekið sérstaklega fram að hann hefði ekki fundið fyrir einkennum niður í ganglimi frá árinu X, þ.e. í rúm X ár fyrir slysið. Þessi einkenni komi síðan aftur fram eftir slysið.

Í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi meðal annars að ekki hafi verið um [...] að ræða. Á þetta sé ekki hægt að fallast og líklega sé hér um misskilning að ræða sem leiði af matsgerð G læknis, en þar komi meðal annars fram að það sé aðeins óskýrt [G finnist óskýrt] hvernig slysið hafi gerst og það sé hugsanlega vegna tungumálaörðugleika. Það sé mjög líklegt að ástæðan sé einmitt tungumálaörðugleikar, enda hafi ekki verið séð til þess að kærandi nyti aðstoðar túlks á matsfundi hjá G. Lögmaður kæranda hafi átt nokkra fundi með kæranda. Hann tali enga íslensku [...]. Á matsfundi hjá C hafi hann notið aðstoðar túlks. Þar komi fram ítarlegri skýring á atvikum slyssins sem gefi einmitt til kynna að þetta hafi verið [...]. Þá beri að líta til þess að í fyrstu skráðu heimild um slysið komi fram að fallið hafi verið um tveir metrar, sbr. bls. 4 í matsgerð C.

Þó ekki sé litið nema til þess eins að kærandi, sem hafi verið andlag matsins, hafi varla getað tjáð sig á fyrri fundinum sé augljóst að sú matsgerð sé háð verulegum ágalla af þeim sökum. Úr þessu hafi meðal annars verið bætt á matsfundi hjá C

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að X hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi varð fyrir X. Með bréfi, dags. X, hafi  stofnunin samþykkt að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun, dags. X, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins verið metin 8% (átta af hundraði). Með tölvupósti 3. desember 2018, hafi lögmaður, fyrir hönd kæranda, óskað eftir endurupptöku í ljósi framkominnar nýrrar matsgerðar C læknis, dags. X 2018. Með ákvörðun 10. desember 2018 hafi málið verið endurupptekið en fyrri niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands staðfest. Endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Örorka sú, sem metin sé samkvæmt lögunum, sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið talin 8% (átta af hundraði). Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal matsgerð sem G, sérfræðingur í [...], hafi gert að beiðni fyrrum lögmanns kæranda, dags. X.

Í viðtali við matslækni hafi meðal annars komið fram að kærandi hafi lent í slysi X við vinnu sína. Kærandi hafi þá verið að [...]. Kærandi hafi fallið aftur fyrir sig [...]. Kærandi hafi leitað á slysa- og bráðadeild H tveimur dögum síðar og greint frá slysinu. Hann hafi talið sig hafa fallið niður um tvo metra og eftir það verið með verki í hægri síðu og mjóbaki og skerta hreyfigetu í lendhrygg. Mar og eymsli hafi mest verið yfir neðstu brjósthryggjarliðum og efstu lendhryggjarliðum. Ekki hafi verið merki um brot og taugaskoðun í efri og neðri útlimum verið eðlileg. Rannsóknir hafi ekki sýnt merki um brot. Greiningar hafi verið mar, tognun og ofreynsla á hálshrygg, tognun á brjósthrygg og tognun á lendhrygg. Kærandi hafi fengið lyfseðil fyrir bólgueyðandi lyfjum og verkjalyfjum ásamt ráðleggingum. Á matsfundi hafi kærandi lokið X meðferðartímum hjá sjúkraþjálfara án teljandi árangurs. Varðandi frekari upplýsingar um lækniskomur kæranda í kjölfar slyssins vísist í sjúkraskrárgögn málsins sem og umfjallanir í fyrirliggjandi matsgerðum. Sjúkratryggingar Íslands bendi hins vegar á að samkvæmt sjúkraskrá hafi verið gerður samanburður á segulómunarrannsóknum af lendhrygg frá því í X og X. Lýst sé slitbreytingum [...]. Þá hafi segulómrannsókn af hálshrygg X sýnt vægar slitbreytingar á[...] en ekkert annað athugavert.

Aðspurður um einkenni sín hafi kærandi sagst vera með verki í mjóbaki með leiðni niður í ganglimi. Verkirnir hafi byrjað fyrst vinstra megin en nú fari verkirnir niður í hægri ganglim. Kærandi kveðist eiga erfitt með að sitja lengi og ekki treysta sér til vinnu. Hann hafi ekki treyst sér til að lyfta, bera eða að gera neitt þyngra. Hann kveðist vera að taka sterk verkjalyf, bæði Parkódín Forte og Tramól. Verkir hafi haft áhrif á svefn kæranda. 

Við skoðun hjá matslækni hafi meðal annars eftirfarandi komið fram:

„Hann hreyfir sig hægt og varlega og hefur talsveðra verkjahegðun. Hann getur staðið upp á tám og hælum og sest niður á hækjur sér ef hann styður sig við eitthvað. Hann klæðir sig eðlilega úr og í föt en þó hægt og stirðlega. Við skoðun á hálshrygg er hann með eðlilega hreyfiferla og ekki nein sérstök eymsli. […] Skoðun á brjóstbaki er eðlileg. Við skoðun á lendhrygg þá nær hann höndum niður að hnjám þegar hann beygir sig niður með beina ganglimi […]Dreifð eymsli eru yfir neðstu hluta mjóbaks. Við taugaþanspróf lýsir hann miklum verkjum í baki þegar hægri ganglim er lyft upp í 60° en 30° vinstra megin. Hann lýsir minnkaðri tilfinningu í öllum vinstri ganglim við snertingu og fylgir það ekki neinum þekktum taugabrautum.“

Matslæknir hafi talið ljóst að kærandi hafi orðið fyrir áverka á bak þegar hann féll niður [...]. Ljóst sé að kærandi hafi leitað til læknis tveimur dögum síðar og verið þá sagður vera með mar á mótum brjóst- og lendhryggjar. Rannsóknir hafi ekki sýnt merki um brot og kærandi verið frá vinnu í X mánuði. Hann hafi síðan verið í vinnu fram til X en verið frá vinnu eftir það vegna bakverkja. Kærandi hafi lokið X skiptum hjá sjúkraþjálfara án teljandi árangurs. Á matsfundi hafi hann lýst verulegum einkennum frá mjóbaki og við skoðun hafi hann verið sagður vera með talsverða hreyfiskerðingu og lýst hafi verið dofa í öllum vinstri ganglim. Kærandi hafi fyrri sögu um bakverki með leiðni niður í ganglim en þó ekkert skráð um það frá X fram að slysinu. Að öllu virtu hafi matslæknir talið að varanleg læknisfræðileg örorka í kjölfar slyssins X væri hæfilega metin 8% (átta af hundraði).

Með tölvupósti, dags. 3. desember 2018, hafi verið óskað eftir endurupptöku í ljósi framkominnar nýrrar matsgerðar C læknis, dags. X 2018. Með ákvörðun 10. desember 2018 hafi málið verið endurupptekið en fyrri niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands staðfest með vísan til eftirfarandi rökstuðnings:

„Munur á niðurstöðum matsgerðanna liggur í því að G byggir mat sitt á að miða eigi við kafla X, en C að miða eigi við kafla X. Mismunurinn er vegna taugarótareinkenna.

[Kærandi] var með bakverki með taugarótareinkennum áður en hann lenti í slysinu X, sem reyndar er óljóst hvenær varð og engin vitni voru að. Ekki var um [...] að ræða. Myndrannsóknir sýna að hann var með slitbreytingar í hrygg og slíkar breytingar þróast yfir lengri tíma og eru ekki afleiðingar slyssins. Það er því ekki viðurkennt af hálfu fyrra matsmanns að taugarótareinkenni [kæranda] hafi orsakast af slysinu og taka SÍ undir þá skoðun.“

Í kæru sé talið að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar og vísi kærandi máli sínu til stuðnings til matsgerðar C læknis, [...], dags. X 2018. Kærandi telji niðurstöðu G ranga og að miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi i matsgerð C.

Í kæru komi fram að rökstuðningur í matsgerð C sé mjög ítarlegur, þar sem meðal annars sé sérstaklega tekið fram að kærandi hafi ekki fundið fyrir einkennum niður í ganglimi frá árinu X, þ.e. í rúm X ár fyrir slysið. Síðan segi í kæru: „Þessi einkenni koma síðan aftur fram eftir slysið.“ Sjúkratryggingar Íslands bendi á að í matsgerð G komi einnig fram að kærandi hafi ekki leitað til læknis vegna einkenna niður í ganglimi í X ár fyrir slysið með vísan til sjúkraskrár kæranda, sbr. meðal annars umfjöllun efst á blaðsíðu 3 í matsgerðinni; „Ekki er að sjá að hann hafi leitað aftur vegna [...] fram að umræddu slysi.“ G taki hins vegar tillit til fyrri sögu með einkenni frá [...] við mat á varanlegum afleiðingum slyssins, en eins og komi fram í kæru þá hafi umrædd einkenni komið aftur eftir slysið.

Þá sé fullyrt í kæru að kærandi hafi orðið fyrir [...]. Ljóst sé að kærandi hafi [...], líkt og fram komi í báðum matsgerðum með vísan í læknisfræðileg gögn málsins. Skilgreining á [...] sé hins vegar; „[...].“

Að lokum komi fram í kæru að ekki hafi verið séð til þess að kærandi nyti aðstoðar túlks á matsfundi í X hjá G. Í umfjöllun um matsfund í matsgerð G sé eftirfarandi m.a. skráð: „Til matsfundar mætti matsþoli ásamt I og aðstoðaði I við túlkun.“ Það verði því að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki séð að tungumálaörðugleikar hafi orðið þess valdandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki talið að um  [...] væri að ræða í tilvik kæranda, heldur sú staðreynd að kærandi hafi [...] en slíkt fall teljist ekki til [...], sbr. fyrri umfjöllun.

Sjúkratryggingar Íslands ítreki það sem fram komi í endurákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. desember 2018. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Að öllu virtu beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku.

Hjá nefndinni ættu að liggja fyrir öll gögn málsins sem Sjúkratryggingar Íslands hafi haft við endurákvörðun, dags. 10. desember 2018.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 10. desember 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í læknisvottorði J læknis, dags. X, segir um slys kæranda:

„[Kærandi] leitar á H kl. X þann X og greinir svo frá að hann hafi lent í vinnuslysi 2 dögum áður. Hann segist hafa fallið um 2 metra og eftir það verið með verki í hægri síðu og mjóbaki, einkum hægra megin. Hefur fyrri sögu um brjósklos í mjóbaki.“

Þá er skoðun lýst með eftirfarandi hætti í vottorðinu:

„Við skoðun  […]  og skert hreyfigeta í lendarhrygg. Mar og eymsli mest yfir neðstu brjósthryggjarliðum og efstu lendarhryggjarliðum. Ekki merki um brot og taugaskoðun efri og neðri útlima eðl. Röntgenmyndir af [...] sýna ekki merki um brot.“

Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningar: Mar á Tognun/ ofreynsla á hálshrygg, S13.4. Tognun á brjótshrygg S23.3. Tognun á lendarhrygg, S33.5.

Í vottorðinu eru skráðar endurkomur X og X:

„Við endurkomu er [kærandi] engu betri. Ennþá með verk [...]. Verkur við að [...]. Sefur illa vegna verkja. Við skoðun eru [...]. [...]

Ráðlagt áframhaldandi verkjastilling. Og fær nýtt vinnuveitendavottorð og vísað í sjúkraþjálfun.

Vísað í segulómskóðun af lendarhrygg sem sýnir langvinnar slitbreytingar og [...].“

Þá eru skráðar í vottorðinu endurkomur vegna slyssins X og X og X.

Í matsgerð C læknis, [...], dags. X 2018, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„[Kærandi] kemur vel fyrir og svara öllum spurningum greiðlega, með aðstoð túlks. Hann kveðst vega Xcm á hæð og vega um Xkg og samsvarar það útliti hans, hann er svolítið [...]. Hann kveðst hafa [...] eftir slysið. Varðandi hvar hann hefur einkenni sem hann rekur til slyssins bendir hann á mjóbakið og niður ganglimi, háls, höfuð, brjóstbak og efri útlimi, hann lýsir dofa í handlimum.

[...]

Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða X árs karlmann sem leitaði til heimilislæknis þann X vegna bakverkja sem höfðu verið í um X ár og höfðu versnað undanfarnar vikur og leiddi niður í vinstra læri og vinstri hæl, stundum lítill verkur í hægra læri, hann kom aftur vegna bakverkja þann X en var þó aðeins betri, fyrirhugað var að hann færi í röntgenmyndatöku en ekki er getið um niðurstöðu í sjúkraskrá. Hann leitaði ekki aftur vegna bakverkja fram að slysinu X. Hann segir bakverkina árið X hafa tengst [...] og þeir hafi lagast þegar hann hafi [...].

Þann X lenti hann í vinnuslysi þegar hann féll aftur fyrir sig […] og lenti illa á bakinu. [...] og fór til læknis 2 dögum seinna og kvartaði um verk í öllu bakinu en við skoðun var hann með vægt skerta hreyfigetu.

[…]

Hann kom til læknis X ári eftir slysið en var ekki betri í bakinu, talið hugsanlega um [...]. Hann fór í tölvusneiðmynd [...] X síðar sem sýndi [...].

[…]

Við mat á orsakasamhengi milli þeirra einkenna sem tjónþoli hefur í dag og vinnuslyssins X leggur matsmaður til grundvallar að hann hafði sögu um bakverki nokkrum árum fyrir slysið en var annars hraustur. Hann lenti í vinnuslysi og féll harkalega og var greindur með mjóbakstognun við skoðun 2 dögum seinna, hann var einnig aumur yfir [...] fyrst eftir slysið. Mjóbaksverkir voru áfram til staðar með leiðni niður í hægri ganglim en ekki var um brjósklos að ræða samkvæmt segulómrannsóknum. Hann fékk dreifðari einkenni […] um X árum eftir slysið. Einkenni frá mjóbaki með leiðni niður í ganglimi voru strax tengd við slysið og hefur svo verið allan tímann. Matsmaður telur því að um orsakasamhengi sé að ræða milli slyssins og núverandi einkenna frá mjóbaki með leiðni niður í ganglimi. Matsmaður telur hins vegar minni líkur en meiri á að einkenni [...] tengist slysinu beint.“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku í matsgerðinni segir:

„Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er litið til þess að [kærandi] var almennt hraustur fyrir slysið fyrir utan bakverki nokkrum árum áður. Í slysinu hlaut hann mjóbakstognun og fljótlega kom til leiðni niður í hægri ganglim og teljast þessi einkenni háð slysinu. Matsmaður gerir ráð fyrir að núverandi einkenni séu varanleg.

Miðað er við miskatöflu Örorkunefndar mjóbakstognun með mikilli hreyfiskerðingu, rótarverk og taugaeinkennum (VI.A.c) og telst varanleg læknisfræðileg örorka háð slysinu X hæfilega metin 10%. “

Í matsgerð G [læknis], dags. X, segir svo um skoðun á kæranda X:

„Tjónþoli gefur upp að hann sé X cm á hæð og Xkg að þyngd og hann sé rétthentur og réttfættur. Hann hreyfir sig hægt og varlega og hefur talsverða verkjahegðun. Hann getur staðið upp á tám og hælum og sest niður á hækjur sér ef hann styður sig við eitthvað. Hann klæðir sig eðlilega úr og í föt en þó hægt og stirðlega. [...].“

Í samantekt og áliti segir svo:

„Tjónþoli verður fyrir áverka á bak [...]. Aðeins óljósar lýsingar á atburði en hann var einn við vinnu. [...] og leitar ekki til læknis fyrr en tveimur dögum eftir slysið en er þá með mar á mótum brjóst- og lendhryggjar. Rannsóknir sýna ekki merki um brot en hann er frá vinnu í X mánuði. Hann var síðan í vinnu fram til X, að hann hefur verið frá vinnu vegna bakverkja. Hann er búinn að vera í meðferð hjá sjúkraþjálfara í X skipti án teljandi árangurs og lýsir í dag verulegum einkennum frá mjóbaki og við skoðun er hann með talsverða hreyfiskerðingu og lýsir dofa í öllum vinstri ganglim. Hann hefur fyrri sögu um bakverki með leiðni í ganglimi en ekki þó skráð neitt um það frá X fram að slysi. Líklegt er að tjónþoli hafi orðið fyrir mjóbakstognun við slysið.“

Niðurstaða matsgerðarinnar er sú að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist hæfilega metin 8%

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt X kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var […] og féll aftur fyrir sig og lenti á bakinu. Í matsgerð C læknis, dags. X 2018, eru afleiðingar slyssins taldar mjóbakstognun með leiðni niður í hægri ganglim. Samkvæmt örorkumatstillögu G læknis, dags. 3X, var kærandi talinn hafa hlotið mjóbakstognun í slysinu.

Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefnd ráðið að við umrætt slys hafi kærandi orðið fyrir tognun eða sambærilegum áverkum á háls-, brjóst- og lendhrygg. Varanleg einkenni hafa búið um sig frá lendhrygg og koma til mats á varanlegum miska. Við læknisskoðun tveimur dögum eftir slysið var sérstaklega tekið fram að taugaskoðun efri og neðri útlima væri eðlileg. Síðar er því lýst í sjúkraskrárgögnum að kærandi hafi fengið leiðniverk niður í ganglim. Fyrir hafði hann sögu um brjósklos í baki. Segulómskoðanir af lendhrygg sýndu í fyrstu teikn um [...] sem síðan hafa horfið. Sömu rannsóknir hafa sýnt slitbreytingar en ekki bein- eða brjóskbreytingar sem þrengi að taugavef. Í áðurnefndu vottorði J kemur fram að óljóst sé af hverju verkir í ganglim stafi. Þannig benda gögn málsins ekki til þess að kærandi hafi við slysið hlotið áverka á taugar eða taugarætur. Varanleg einkenni hans, sem rekja má til slyssins, koma best heim við lið VI.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar, mjóbaksáverka eða tognun, mikil eymsli. Þann lið má meta til allt að 8% örorku og telur úrskurðarnefnd rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda til fulls samkvæmt þeim lið. Samkvæmt því telst varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hæfilega metin 8%, að áliti úrskurðarnefndar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss kæranda er því staðfest.


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Þessi síða notar vafrakökur Lesa meira