Hoppa yfir valmynd
Úrskurðir heilbrigðisráðuneytis

Stjórnsýslukæra vegna gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands

A hjúkrunarheimili, hér eftir nefnt kærandi, kærði gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, nr. 1240/2018, fyrir þjónustu hjúkrunarheimila sem ekki eru á föstum fjárlögum árið 2019 og eru án samnings við Sjúkratrygginga Íslands, sem birtist í B-deild Stjórnartíðanda þann 21. desember 2018. Ráðuneytið vísaði kærunni frá.

Úrskurður heilbrigðisráðuneytisins nr. 20/2019

Föstudaginn 20. desember 2019 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

Með bréfi, dags. 20. mars 2019, kærði A, hjúkrunarheimili, hér eftir nefnt kærandi, gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, nr. 1240/2018, fyrir þjónustu hjúkrunarheimila sem ekki eru á föstum fjárlögum árið 2019 og eru án samnings við Sjúkratrygginga Íslands, sem birtist í B-deild Stjórnartíðanda þann 21. desember 2018.

I. Málsmeðferð ráðuneytisins

Með bréfi ráðuneytisins, dags 27. mars 2019, var óskað eftir umsögn Sjúkratrygginga Íslands um kæruna og öllum gögnum varðandi málið. Hinn 10. apríl 2019 barst ráðuneytinu umsögn Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. apríl 2019, um kæruna. Kæranda var með bréfi ráðuneytisins, dags. 14. maí 2019, gefinn kostur til að koma að andmælum við umsögn Sjúkratrygginga Íslands. Fyrir mistök fylgdi umsögn stofnunarinnar ekki með umræddu bréfi ráðuneytisins og var umsögnin því send með tölvupósti til kæranda þann 21. maí 2019. Athugasemdir kæranda bárust ráðuneytinu, með bréfi þann 3. júní 2019.

II. Málsatvik

Íslenska ríkið greiðir daggjöld til hjúkrunarheimila, þ.e. tiltekið gjald á dag fyrir hvert hjúkrunarrými sem er í notkun innan hjúkrunarheimilis. Daggjöldin hafa verið ákvörðuð með setningu reglugerðar af hálfu heilbrigðisráðherra. Innan heilbrigðisráðuneytisins hefur verið útbúinn svonefndur „daggjaldagrunnur“ sem er uppfærður árlega með hliðsjón af verðlags- og launabreytingum. Þá hefur daggjald hvers einstaka hjúkrunarheimilis einnig ákvarðast af hjúkrunarþyngdarstuðli hjúkrunarheimilis, samkvæmt svonefndu RAI-matskerfi.

Í RAI-matskerfið eru skráðar ýmsar heilsufarsupplýsingar til að meta þjónustuþörf íbúa hjúkrunarheimilis. Þá mælir matskerfið einnig gæði á þjónustu með sérstökum gæðavísum. Útkoma úr RAI-mati allra íbúa hjúkrunarheimilisins myndar RUG-stuðul. Umræddur RUG-stuðull er síðan notaður til að ákvarða fjárþörf hjúkrunarheimilis, út frá veikindum íbúa og hversu mikla þjónustu íbúar þess þurfa. Greiðslur til hjúkrunarheimila hafa tekið mið af RUG-stuðli þeirra frá árinu 2007, sbr. a lið 1. gr. reglugerðar nr. 1092/2006.

Í október 2016 gerðu Sjúkratryggingar Íslands rammasamning um þjónustu hjúkrunarheimila og sagði kærandi sig inn á rammasamninginn í samræmi við ákvæði hans. Gildistími rammasamningsins var til 31. desember 2018 en samningurinn var með heimildarákvæði til framlengingar til ársins 2020, ef um það næðist samkomulag milli Sjúkratrygginga Íslands, Samtaka fyrirtækja í velferðarþjónustu og Sambands íslenskra sveitarfélaga. Viðræður um framlengingu samningsins hófust milli aðila sumarið 2018 án árangurs.

Þann 21. desember 2018 var birt reglugerð nr. 1238/2018 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra vegna dvalar í hjúkrunarrýmum og dvalarrýmum á stofnunum sem ekki eru á föstum fjárlögum árið 2019 og sem eru án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Sama dag var birt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands fyrir þjónustu hjúkrunarheimila sem ekki eru á föstum fjörlögum árið 2019 og eru án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, nr. 1240/2018. Samkvæmt umræddri gjaldskrá áttu greiðslur ársins 2019 samkvæmt gjaldliði nr. 3.00 að miðast við þann RUG-stuðul sem heimilin fengu greitt samkvæmt á árinu 2018, sbr. 5. gr. gjaldskrárinnar. Þannig var sami RUG-stuðull lagður til grundvallar við útreikning daggjalda hjúkrunarheimila fyrir árið 2019 og hafði verið lagður til grundvallar greiðslum til hjúkrunarheimilanna árið 2018.

III. Málsástæður og lagarök kæranda

Í kæru er þess krafist að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt gjaldalið nr. 3.00 í 5. gr. gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 1240/2018, sem útgefin var í B-deild Stjórnartíðanda þann 21. desember 2018, um að greiðslur til kæranda skuli frá 1. janúar 2019 taka mið af þeim RUG stuðli sem kærandi fékk greitt samkvæmt á árinu 2018 (greiðslustuðull 1,14 stig), verði breytt. Kærandi fer fram á að breytingin verði á þann veg að greiðslur til kæranda miði við RUG stuðul hans fyrir árið 2019 (greiðslustuðull 1,18 stig) og að gjaldaliður nr. 3.00 verði uppfærður í samræmi við það. Þá fer kærandi fram á að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að leiðrétta greiðslur til kæranda í samræmi við hinn nýja greiðslustuðul frá 1. janúar 2019.

Í kæru mótmælir kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að byggja á RUG-stuðlum ársins 2018 vegna greiðslna á árinu 2019. Þrátt fyrir að í gjaldskránni væri miðað við að greitt væri samkvæmt RUG-stuðli ársins 2018 var RUG-stuðull ársins 2019 birtur á heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi var með RUG-greiðslustuðul 1,14 árið 2018, en hefði fengið RUG- greiðslustuðulinn 1,18 fyrir árið 2019 ef notast væri við uppfærðan RUG-stuðul fyrir árið 2019. Kærandi áætlar að heildar daggjaldagreiðslur til kæranda verði um kr. 34.000.000,- lægri á árinu 2019 á grundvelli núverandi gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands, en greiðslur hefðu orðið ef þær hefði tekið mið af nýja RUG-stuðlinum sem var birtur á heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi er innan Samtaka fyrirtækja í velferðarþjónustu sem gætt hafa hagsmuna hans í samskiptum við stjórnvöld vegna greiðslu daggjalda. Samtökin höfðu verið með fulltrúa í samstarfsnefnd um rammasamninga á samningstímanum en samningurinn var enn í gildi þegar gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands var birt. Auk þess höfðu samtökin skipað samninganefnd um framlengingu samningsins. Samtök fyrirtækja í velferðarþjónustu óskuðu eftir frekari upplýsingum um ákvæði gjaldskrárinnar og rökstuðningi fyrir umræddri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að byggja á eldri RUG-stuðlum. Sjúkratrygginga Íslands töldu ekki vera heimild til að greiða kæranda og öðrum hjúkrunarheimilum í samræmi við nýjan RUG-greiðslustuðul þar sem ekki væri til staðar gildandi rammasamningur, þ.e. að samningur þyrfti að liggja til grundvallar hækkun samkvæmt RUG-stuðlum.

Með tölvupósti, dags. 29. janúar 2019, óskuðu Samtök fyrirtækja í velferðarþjónustu eftir nánari rökstuðningi, m.a. með vísan til eftirfarandi:

Varðandi RUG stuðlana þá liggur fyrir að fjárveitingar til hjúkrunarheimila, einnig með auknu fjármagni (viðbótarfjármagni), hafa í mörg ár verið framkvæmdar með setningu reglugerða og/eða gjaldskrá. Það hefur ætíð verið talið fullnægjandi þrátt fyrir að samningur um þjónustuna hafi aldrei verið til staðar, að undanskyldum sl. þremur árum. Á hverju byggir sú afstaða að til grundvallar hækkun samkvæmt RUG stuðli þurfi nú samning? Var ákvörðun um þetta tekin af SÍ eða byggir þetta á afstöðu heilbrigðisráðuneytisins?

Kærandi telur að umræddum tölvupósti hafi aldrei verið svarað hvað varðar þetta atriði og telur sig ekki hafa fengið frekari rökstuðning af hálfu Sjúkratrygginga Íslands fyrir umræddri aðgerð.

Kærandi byggir á því að hann hafi haft réttmætar og sanngjarnar væntingar til þess að greiðslur til kæranda árið 2019 myndu taka mið af RUG-greiðslustuðli ársins 2019. Í meira en áratug hafa greiðslur ríkisins til hjúkrunarheimila landsins tekið mið af hjúkrunarþyngd íbúa heimilanna. Heimilin hafa getað veitt þá heilbrigðisþjónustu sem íbúi hefur þörf fyrir, í þeirri fullvissu að greiðslur til hjúkrunarheimilis muni taka mið af þeirri þjónustu. Kærandi hafði þannig í fjárhagsáætlun sinni gert ráð fyrir að nýju stuðlarnir yrðu notaðir við útreikning daggjalds kæranda á árinu 2019. Eins og áður hafi komið fram munar um 34 milljónum króna á tekjum kæranda eftir því hvor stuðullinn er notaður við útreikning daggjalda. Sú skerðing sem felst í umræddri gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands muni augljóslega, einkum þegar hún er framkvæmd með þeim hætti sem hér var gert, hafa áhrif á íbúa hjúkrunarheimilisins og þá þjónustu sem þeir munu fá.

Þá byggir kærandi á því að stjórnsýsluframkvæmd hafi myndast við útreikning daggjalda hjúkrunarheimila. Daggjöld hafi verið ákveðin af hálfu ríkisins með hliðsjón af uppfærðu mati á hjúkrunarþyngd, allt frá árinu 2007. Kærandi telur að ekki sé hægt að breyta slíkri framkvæmd með gjaldskrá.

Ennfremur byggir kærandi á því að það sé ekki í samræmi við góða og vandaða stjórnsýsluhætti að koma fram með slíka umbyltingu á greiðslufyrirkomulagi sem farið var í með gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, án kynningar, samráðs eða að minnsta kosti einhvers fyrirvara fyrir kæranda. Um sé að ræða gífurlega tekjuskerðingu, sem ekki var gert ráð fyrir að farið yrði í samkvæmt fjárlögum. Gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands var birt 21. desember 2018 og tók gildi strax 1. janúar 2019. Kærandi telur að honum hafi ekki verið gefið svigrúm til að aðlaga sína starfsemi að umræddri grundvallar breytingu. Ekki var gætt meginreglna stjórnsýsluréttarins, eins og meðalhófs eða andmælaréttar við ákvörðunartökuna. Kærandi telur að ekki sé hægt að láta slíka framkvæmd standa óbreytta.

Kærandi telur að umrædd ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, þ.e. gjaldskráin, sé ólögmæt þar sem hún gangi gegn settum lögum og fjárlögum og vísar kærandi máli sínu til stuðnings til ákvæðis 38. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 og til umfjöllunar varðandi umrædda 38. gr. í greinargerð með frumvarpi til laganna. Kærandi telur svo að með vísan til framangreinds sé það alveg ljóst að það hafi ekki verið tilgangur löggjafans að Sjúkratryggingar Íslands væru að taka stefnumótandi ákvarðanir með setningu gjaldskrár um þjónustu. Einungis eigi að halda óbreyttu ástandi á meðan aðilar eru að reyna að ná samningi og gert er ráð fyrir að ráðherra hafi aðkomu að málinu. Það sé því að mati kæranda engin heimild fyrir Sjúkratryggingar Íslands til að brjóta gegn áratugalangri stjórnsýsluframkvæmd um að daggjald hjúkrunarheimilis skuli breytast í samræmi við nýja RUG-stuðla heimilisins.

Þá vísar kærandi í kæru til ákvæðis 43. gr. laga um sjúkratryggingar sem og bráðabirgðaákvæðum umræddra laga. Á grundvelli þeirra var sett reglugerð um mat á heilsufari og aðbúnaði íbúa í hjúkrunarrýmum nr. 544/2008 sem enn er í gildi. Með vísan til ákvæða 1. og 3. gr. laganna sé að mati kæranda alveg ljóst að löggjafinn hafi komið á RAI-matskerfinu fyrir hjúkrunarheimilin í skýrum tilgangi. Auk þess að fylgjast með gæðum þjónustunnar er verið að tryggja það að greiðslur til hjúkrunarheimila hækki (eða lækki) eftir því hversu veikir íbúar heimilanna eru og hversu mikla heilbrigðisþjónustu þeir hafa í raun þörf fyrir og eru að fá.

Kærandi segir í kæru að með því að notast við sama RUG-stuðulinn ár eftir ár er ekki verið að taka tillit til hjúkrunarþyngdar íbúa hjúkrunarheimilis. Þá hefði allt eins verið hægt að setja einn stuðul á öll hjúkrunarheimilin eða miða við RUG-stuðul heimila eins og hann var árið 2016 eða eitthvert annað ár. Slík framkvæmd gengur að mati kæranda þvert gegn tilgangi og markmiðum löggjafans. Slík breyting verður ekki gerð með setningu gjaldskrár af hálfu Sjúkratrygginga Íslands.

Að endingu byggir kærandi á því í kæru að í fjárlögum fyrir árið 2019 hafi sérstaklega verið afmarkaðir fjármunir til að standa undir viðbótarkostnaði vegna aukinnar hjúkrunarþyngdar samkvæmt RUG-stuðlum hjúkrunarheimila undir rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands. Ekki verður því um að ræða tjón fyrir ríkissjóð eða af hálfu Sjúkratrygginga Íslands við það að þessum fjármunum verði skilað til kæranda og fleiri aðila í hans sporum. Í raun myndi sú framkvæmd, að ætla að halda þessum fjármunum eftir hjá Sjúkratryggingum Íslands, en útdeila þeim ekki til umræddra heimila, ganga gegn fjárlögum og ætlun og tilgangi fjárveitingavaldsins. 

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 3. júní 2019, ítrekar kærandi að um er að ræða mikilvægt  hagsmunamál fyrir kæranda og fjármuni sem vega mjög þungt í hans rekstri, óháð því hvert hlutfall umræddra fjármuna er af heildarfjárveitingu til málaflokksins.

VI. Málsástæður og lagarök Sjúkratrygginga Íslands

Í umsögn Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. apríl 2019, vísar stofnunin til laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar þar sem gert er ráð fyrir að samið sé um greiðslur fyrir heilbrigðisþjónustu, sbr. IV. kafli laganna. Ef samningar um þjónustu í hjúkrunarrýmum, dvalarrýmum og dagdvöl eru ekki fyrir hendi í sérstökum tilfellum er heimilt að greiða stofnunum kostnað vegna þjónustu, tímabundið, á grundvelli gjaldskrár sem Sjúkratryggingar Íslands gefa út, sbr. 38. gr. laganna. Sjúkratryggingar Íslands benda á að það sé ráðherra sem setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu. Ráðherra setti reglugerð nr. 1238/2018 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra vegna dvalar í hjúkrunarrýmum og dvalarrýmum á stofnunum sem ekki eru á föstum fjárlögum árið 2019 og sem eru án samnings við Sjúkratrygginga Íslands, og byggist gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands (áður nr. 1240/2018 en nú nr. 195/2019) á þeirri reglugerð. Í umsögn stofnunarinnar kemur fram að reglugerðin, og þar með gjaldskráin, gildir til og með 30. júní 2019.

Í umsögninni kemur einnig fram að aðdraganda útgáfu gjaldskrárinnar sé að rekja til þess að fram til 1. janúar 2019 var í gildi rammasamningur milli Sjúkratrygginga Íslands og hjúkrunarheimila. Í honum var heimild til framlengingar til og með 31. desember 2020, með fyrirvara um samþykki frá Sjúkratryggingum Íslands, Samtökum fyrirtækja í velferðarþjónustu og Sambandi íslenskra sveitarafélaga. Þar sem hvorki samtökin né sambandið féllust á framlengingu samningsins féll hann úr gildi 1. janúar 2019.

Við gerð hinnar tímabundnu gjaldskrár var ákveðið að miða við RUG-stuðla eins og þeir voru á árinu 2018. Greiðslur voru verðbættar þó ekki hafi verið tekið tillit til breytinga RUG-stuðla. Sjúkratryggingar Íslands benda á að þó RUG-stuðlar sumra heimila hafi hækkað þá hafa þeir lækkað hjá öðrum. Sjúkratryggingar Íslands geta ekki fallist á að 276,4 m.kr. af 28.620 m.kr. fjárveitingu eða innan við 1% sé gífurleg tekjuskerðing eins og kærandi haldi fram. Þjónustuveitendur geta almennt ekki gengið út frá því að fá sömu greiðslur og ef í gildi væri samningur enda geta verið ýmis ákvæði sem skapa kvaðir á viðsemjendur sem ekki er að finna í gjaldskrám. Þá lá það ekki fyrir fyrr en í desember 2018 að rammasamningurinn yrði ekki framlengdur. 

Áður en rammasamningur um þjónustu hjúkrunarheimila tók gildi þann 1. janúar 2016, en greiðslufyrirkomulag skv. gjaldskrá hans tók gildi 1. október 2016, var fjármunum úthlutað til hjúkrunarheimila skv. reiknilíkani sem heilbrigðisráðuneytið sá um. Samkvæmt skilningi Sjúkratrygginga Íslands var fjármunum að hluta til dreift með hliðsjón af RUG-stuðlum, þá á þann hátt að ef stuðull eins heimilis hækkaði var það á kostnað annarra heimila. Stuðullinn hafði þannig ekki beint áhrif á heildarfjárveitingu til hjúkrunarheimilanna. Þar sem ekki var tryggt fyrir gildistöku rammasamningsins að raunvirði daggjalds héldist var sett sérstakt ákvæði í samninginn til að tryggja raunvirði þess, sbr. gjaldlið nr. 3.00, þó að hámarki 2% (landsmeðaltal), milli ára, og vísar stofnunin til 5. mgr. 9. gr. samningsins til nánari skýringa.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands mátti sjá af framangreindu að rammasamningurinn tryggði hjúkrunarheimilum ákveðnar hækkanir þegar RUG-stuðlar hækkuðu en svo var ekki áður. Ákvæðið var samningsbundið og var alls ekki sjálfgefið að Sjúkratryggingar Íslands myndu setja sambærilegt ákvæði í gjaldskrá sem gilda átti í sex mánuði. Það sé því fráleitt að mati Sjúkratrygginga Íslands að tala um réttmætar væntingar í þessu sambandi líkt og fram kemur í kæru kæranda. Þá er því alfarið hafnað að stjórnsýsluframkvæmd hafi myndast við útreikning daggjalda sem ekki hafi verið heimilt að breyta með gjaldskrá.

Kæranda var kunnugt um að ef framlenging á rammasamningi yrði ekki samþykkt yrði ekki heimilt að greiða fyrir þjónustuna nema heilbrigðisráðherra myndi setja reglugerð og Sjúkratryggingar Íslands gjaldskrá. Sjúkratryggingar Íslands fullyrða í umsögn sinni að í samningaviðræðum hafi aldrei verið gefin loforð eða skapaðar væntingar um að stofnunin myndu greiða samkvæmt RUG-greiðslustuðli ársins 2019.

Gjaldskrá nr. 1240/2018 var sett á grundvelli 38. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 1238/2018, eftir að ljóst var í desember 2018 að rammasamningur yrði ekki framlengdur. Við setningu gjaldskrárinnar var m.a. tekið tillit til tímalengdar hennar, fjárveitinga til málaflokksins og áætlaðs kostnaðar við þjónustuna. Þegar Sjúkratryggingar Íslands setja gjaldskrár vegna ósamningsbundinnar þjónustu er ekki venjan hjá stofnuninni að ræða við veitendur viðkomandi heilbrigðisþjónustu um efni fyrirhugaðrar gjaldskrár enda er ekki um samning að ræða og ekki sé kveðið á um það í lögum að slíkt skuli gera. Sjúkratryggingar Íslands fallast því ekki á að hafa ekki gætt meginreglna stjórnsýsluréttar við gerð gjaldskrárinnar líkt og fram kemur í kæru.

Í kæru er vitnað til reglugerðar nr. 544/2018 um mat á heilsufari og aðbúnaði íbúa í hjúkrunarrýmum, en markmiðið með þeirri reglugerð er að samræma og tryggja heilbrigðisþjónustu við aldraða. Sjúkratryggingar Íslands segja í umsögn að ekki sé rétt að reglugerðin sé sett á grundvelli laga um sjúkratryggingar og þar er ekkert fjallað um greiðslur fyrir þjónustu að öðru leyti en að tryggja skuli hámarks gæði þjónustunnar og sem besta nýtingu fjármagns. Sjúkratryggingar Íslands árétta að í gjaldskrá stofnunarinnar er kveðið á um að greiðslur miðist við RUG-stuðul en ekki er miðað við það ár sem kærandi fer fram á.

Hvað varðar fullyrðingar kæranda um að í fjárlögum hafi sérstaklega verið afmarkaðir fjármunir til að standa undir viðbótarkostnaði vegna aukinnar hjúkrunarþyngdar skv. RUG-stuðlum telja Sjúkratryggingar Íslands rétt að benda á að í nefndaráliti meirihluta fjárlaganefndar (þingskjal 446) við 2. umræðu um frumvarp til fjárlaga fyrir árið 2019 er sérstaklega vísað til ákvæða í rammasamningi sem ekki er lengur í gildi þar sem viðsemjendur Sjúkratrygginga Íslands höfnuðu tillögu stofnunarinnar um að framlengja samninginn.

IV. Niðurstaða

Mál þetta lýtur að gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 1240/2018, fyrir þjónustu hjúkrunarheimila sem ekki eru á föstum fjárlögum árið 2019 og eru án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Kærandi fer fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að gjald samkvæmt gjaldlið nr. 3.00 í umræddri gjaldskrá sem tekur mið af RUG-stuðli kæranda fyrir árið 2018, verði breytt. Þá fer kærandi fram á að greiðslur til kæranda miði við RUG-stuðul hans fyrir árið 2019 og að greiðslur verði leiðréttar í samræmi við það frá 1. janúar 2019. Um kæruheimild vísar kærandi til 26. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í kjölfar þess að rammasamningur milli Sjúkratrygginga Íslands og hjúkrunarheimila vegna þjónustu í hjúkrunar- og dvalarrýmum hjúkrunarheimila rann út 31. desember 2018 setti ráðherra, á grundvelli 38. gr. laga nr. 112/2008, reglugerð nr. 1238/2018 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra vegna dvalar í hjúkrunarrýmum og dvalarrýmum á stofnunum sem ekki eru á föstum fjárlögum árið 2019 og sem eru án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Í samræmi við 38. gr. laganna gáfu Sjúkratryggingar Íslands út gjaldskrá nr. 1240/2018 á grundvelli reglugerðarinnar og tekur gjaldskráin til þjónustu við sjúkratryggða íbúa hjúkrunar- og dvalarrýma á vegum hjúkrunarheimila og stofnana sem ekki eru á föstum fjárlögum og eru án samninga við Sjúkratryggingar Íslands. Gjaldskráin var birt í B-deild Stjórnartíðanda þann 21. desember 2018 og tók gildi 1. janúar 2019. Ný gjaldskrá nr. 195/2019 um sama efni tók síðan gildi frá 1. febrúar 2019.

Af kærunni, sem og öðrum gögnum málsins, verður ráðið að hún beinist að setningu umræddrar gjaldskrár en ekki að einstaka ákvörðunum sem kunna að hafa verið teknar á grundvelli hennar. Því verður í upphafi að taka sérstaklega til athugunar hvort til staðar sé kæruheimild til ráðuneytisins vegna setningar Sjúkratrygginga Íslands á umræddri gjaldskrá.

Í 2. málsl. 1. mgr. 38. gr. sjúkratryggingalaga nr. 112/2008 segir að séu samningar um þjónustu í hjúkrunarrýmum, dvalarrýmum og dagdvöl ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, sé einnig í sérstökum tilfellum heimilt að greiða stofnunum kostnað vegna þjónustu tímabundið á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnun gefur út. Samkvæmt 2. mgr. 38. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu.

Í ákvæðinu er ekki mælt fyrir um sérstaka kæruheimild til ráðherra vegna útgáfu gjaldskrár sjúkratryggingastofnunarinnar. Í 1. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 er að finna kæruheimild sem er orðuð með þeim hætti að rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta samkvæmt þessum kafla er heimilt að kæra ákvörðun sjúkratryggingastofnunarinnar til úrskurðarnefndar velferðarmála samkvæmt lögum um nefndina. Eins og kæruheimildin er orðuð er ljóst að hún tekur einungis til ágreinings um bætur en ekki ágreinings vegna útgáfu gjaldskrár á grundvelli 38. gr. laganna.

Að því marki sem löggjafinn hefur ekki sérstaklega fært úrskurðarvald í málum á grundvelli laga um sjúkratryggingar til úrskurðarnefndar velferðarmála gildir hin almenna kæruheimild 1. mgr. 26. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þar segir að aðila máls sé heimilt að kæra stjórnvaldsákvörðun til æðra stjórnvalds til þess að fá hana fellda úr gildi eða henni breytt nema annað leiði af lögum eða venju. Kæruheimild þessi er því bundin við stjórnvaldsákvarðanir og tekur því ekki til samningu reglugerða eða annarra almennra stjórnvaldsfyrirmæla, sbr. til hliðsjónar 2. mgr. 1. gr. laganna.

Ótvírætt er að umrædd gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands telst til almennra stjórnvaldsfyrirmæla. Þrátt fyrir það hefur verið talið að almenn stjórnvaldsfyrirmæli kunni í einstaka tilvikum að teljast stjórnvaldsákvörðun gagnvart tilteknum aðilum. Það á einkum við þegar stjórnvaldsfyrirmæli hafa öll einkenni stjórnvaldsákvörðunar gagnvart tilteknum aðila eða aðilum eða að slíkt verði að öðru leyti ráðið af viðkomandi lagagrundvelli. Ekkert í lagagrundvelli þessa máls bendir til þess að líta skuli á gjaldskrá sjúkratryggingastofnunarinnar eða reglugerð ráðherra á grundvelli 38. gr. laga nr. 112/2008 sem stjórnvaldsákvörðun gagnvart tilteknum aðilum. Að virtum atvikum málsins verður heldur ekki talið að umrædd gjaldskrá geti talist ákvörðun sem bindi enda á ákveðið og fyrirliggjandi mál kæranda heldur sé hún almenns eðlis og beinist jafnt að öllum stofnunum sem veita þjónustu í hjúkrunarrýmum, dvalarrýmum og dagdvöl. Útgáfa umræddrar gjaldskrár var því ekki stjórnvaldsákvörðun í máli kæranda. Samkvæmt framansögðu er því ekki fyrir að fara kæruheimild í málinu og er kærunni því vísað frá ráðuneytinu.

Beðist er velvirðingar á því að dregist hefur að kveða upp úrskurð í máli þessu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru hjúkrunarheimilisins A vegna gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands, nr. 1240/2018, fyrir þjónustu hjúkrunarheimila sem ekki eru á föstum fjárlögum árið 2019 og eru án samnings við Sjúkratrygginga Íslands, sem birtist í B-deild Stjórnartíðanda þann 21. desember 2018, er vísað frá heilbrigðisráðuneytinu.

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Þessi síða notar vafrakökur Lesa meira