Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 576/2024

Miðvikudaginn 5. febrúar 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 11. nóvember 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. ágúst 2024 á umsókn um þátttöku í kostnaði við tannlækningar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 27. júní 2024, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. ágúst 2024, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 13. nóvember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 6. desember 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags.11. desember 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. ágúst 2024.

Í kæru greinir kærandi frá því að það fyrsta sem hún muni eftir sé þegar hún hafi verið 7–8 ára. Hún hafi verið í boltaleik og reynt á sig og þá fyrst hafi hún verið kölluð súr kjaftur af leikfélögunum. Mamma hennar hafi sagt að hún hafi gubbað mikið sem ungabarn.

Um 10 ára aldur hafi kærandi farið að fá mixtúru frá lækni sínum, B, vegna sviða í vélinda og blóðlitaðrar ælu. Þegar hún hafi verið X ára hafi botnlanginn verið tekinn og hafi læknar viljað mynda magann en tækin hafi verið of stór svo það hafi verið hætt við það. Árin hafi liðið og hafi kærandi þurft að sleppa ýmsu í leikfimi svo hún myndi ekki æla. Hún hafi lært að liggja ekki alveg flöt eða beygja sig í baki við að taka upp hluti. Ekki borða of mikið, ekki drekka súra eða sæta drykki, ekki kryddaðan mat eða of heitan eða kaldan.

Frá 15–16 ára hafi hún verið hjá C tannlækni og síðan D tannlækni frá 18 ára aldri. Meðgöngur hennar […] hafi verið mjög slæmar vegna brjóstsviða og nábits (árin X). Hún hafi á þessum tíma verið hjá tannlækni sem hét E og hafi hann verið með stofu í F en hún hafi hætt hjá honum vegna veikinda hans. Hún hafi þá farið til G og seinna til H sem hafi sent hana til I munnholssérfræðings. Hann hafi lagt til að kærandi færi til meltingarsérfræðings og hafi heimilislæknir ákveðið að kærandi færi til Í. Eftir speglun og prufu á mörgum magasýrulyfjum hafi hann safnað liði til að gera aðgerð sem hafi tekið níu klukkustundir á Landspítalanum. Þá hafi verið alvarlegt þindarslit þvert yfir og maginn uppi í brjóstholi og legið á lunganu. Þá hafi uppgötvast að kærandi væri ekki með astma. Magaopið hafi verið þrengt og það hafi gefið sig fljótlega. Ekki hafi verið hægt að laga þindarslitið vegna þess að vélindað sé of stutt. Kærandi sé enn að bíða eftir að einhver leggi í þessa aðgerð á sér. Maginn sé aftur á leið upp í brjósthol. Komið hafi úr myndatökunni að öll líffærin séu of ofarlega.

Þá segir að Í hafi haft miklar áhyggjur vegna glerungseyðingar þegar kærandi hafi farið aftur í gallblöðru- og gallsteinaaðgerð. Á þeim tíma hafi kærandi verið hjá H tannlækni sem hafi ekki treyst sér í þetta og sent kæranda til J í K X. Þá hafi framtennurnar verið lausar vegna tanneyðingar á jöxlum. Allt bit hafi verið á framtönnum sem hafi einnig verið eyddar. Miklar bólgur í kjálkaliðum hafi síðan verið ástæðan fyrir því að kærandi hafi verið send til bitsérfræðings. L, M, hafi sagt að það eina sem væri hægt að gera væri að byggja upp jaxlana og reyna að festa framtennurnar við næstu tennur.

Brjóstsviði kæranda sé enn slæmur. Hún sé á Nexium eða samheitalyfi vegna verðs á Nexium og svo 5–20 tuggutöflum (Gaviscon, Tums, Rennie).

II. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 27. júní 2024 móttekið umsókn kæranda þar sem óskað hafi verið eftir því að umsókn sem synjað hafi verið þann 18. október 2021 yrði endurmetin og jafnframt óskað eftir þátttöku í kostnaði við gerð króna á hliðarframtönn og augntönn hægra megin í neðri góm auk stiftis í augntönn vinstra megin í efri góm. Með ákvörðun, dags. 29. ágúst 2024, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim forsendum að tannvandi kærandi væri ekki alvarlegur í skilningi 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og sannanlega afleiðing sjúkdóms.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar. Í III. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

Kærandi hafi þann 7. október 2021 sótt um greiðsluþátttöku við gerð króna á framtennur, forjaxla og jaxla í efri gómi auk forjaxla og jaxla hægra megin í neðri gómi . Þeirri umsókn hafi verið synjað þann 18. október 2021 með sömu rökum og í hinni kærðu ákvörðun nú. Engar nýjar upplýsingar eða gögn hafi borist sem hafi haft áhrif á fyrri afgreiðslu.

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita komi þá hvort hún eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar sem ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka ákvæðið þröngt.

Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda, byggt á innsendum gögnum frá árunum 2021 og 2024, þ.e. yfirlitsröntgenmyndum af tönnum kæranda, ljósmyndum af tönnum og læknabréfum. Í læknabréfum Í, skurðlæknis, dags. 26. ágúst 2021, og 16. júlí 2024, komi fram að kærandi sé með bakflæði. Einnig komi fram í málsgögnum að kærandi hafi tekið sýrubindandi lyf í áraraðir. Af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda frá árinu 2021 megi sjá að hún sé með allar tennur fyrir utan aftari forjaxl vinstra megin og tólf ára jaxl hægra megin í efri gómi, aftari forjaxl og tólf ára jaxl vinstra megin og aftari forjaxl og alla jaxla hægra megin í neðri gómi, auk endajaxla. Út frá fyrirliggjandi fylgigögnum með umsókn frá árinu 2021 virðist þörf fyrir krónur fyrst og fremst vera vegna mikilla tannviðgerða og því ekki unnt að greina orsakasamband milli bakflæðis, tannskemmda og tanntaps á forjaxla og jaxlasvæði þar sem afleiðing sýrueyðingar, þ.e. eyðing glerungs og tannbeins, sé illa sjáanleg í munni kæranda. 

Af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda frá árinu 2024 og fyrirliggjandi gögnum málsins sé ljóst að búið sé að leiðrétta afstöðu efri og neðri tannboga eins og hægt sé með tannréttingum. Þá komi fram í umsókn frá tannlækni kæranda, mótt. 27. júní 2024, að nauðsynlegt sé að krýna framtönn og augntönn hægra megin í neðri gómi til að ná afstöðu í biti réttu, enda tennur með fyllingum og eyddar. Af fyrirliggjandi gögnum verði, að mati Sjúkratrygginga Íslands, ekki séð að þörf fyrir krónur sé vegna afleiðinga bakflæðis heldur sé það fyrst og fremst vegna mikilla tannviðgerða. Að mati stofnunarinnar sé því ekki unnt að greina orsakasamband milli bakflæðis og ástands umræddra tanna kæranda. Uppfylli tannvandi kæranda þar af leiðandi ekki alvarleikaskilyrði 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. 

Með vísan í framangreint beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar er nr. 766/2024.

Kærandi tilheyrir ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 766/2024 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla, sbr. þó 12. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna, þ.m.t. endajaxla, sem tengdar eru meini (cystu eða æxli), kjálkabeindrepi, eða vegna kjálkafærsluaðgerðar.

4.    Tanna, annarra en endajaxla, sem líklegar eru til þess að valda skaða á nærliggjandi fullorðinstönnum eða stoðvefjum þeirra eða hindra uppkomu þeirra.

5.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

6.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

7.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við 12 ára jaxla.

8.    Alvarlegra tannskemmda, framan við 12 ára jaxla sem leiða af varanlega alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrenssjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

9.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 766/2024. Í umsókn J tannlæknis um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, dags. 27. júní 2024, er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Óska fyrst eftir að umsókn sem afgreidd var dags. 18.10.2021 verði endurvakin.

Jafnframt þarf að leiðrétta það að hún fékk planta á sv. 25 þann 10. 12. 2021 sem ekki hefur farið í gegn skv. umsókn en hún fékk 60þús. króna styrkinn.

Búið er að leiðrétta afstöðu efri og neðri kjálka tannboga eins og hægt er með tannréttingum en eftir hana kemur í ljós að krýna þarf einnig tennur 43 og 42 til að ná afstöðu í biti réttu enda tennur með fyllingum og eyddar. 

Tönn 23 þarf kastað stifti, ekki reynist nægjanlegt að setja fiberstifti eins og áður var fyrirhugað.“ 

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda, ljósmyndir af tönnum og læknabréf, þar sem fram kemur að kærandi sé með bakflæði og hafi tekið sýrubindandi lyf í mörg ár.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af tönnum kæranda, að vandi vegna tanna kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1–8 í 11. gr. reglugerðar nr. 766/2024. Tannlæknir kæranda telur þörf á að krýna tennur 43 og 42 til að ná afstöðu í biti réttu og tekur fram í umsókn að tennur séu með fyllingum og eyddar. Úrskurðarnefndin fær ekki ráðið af gögnum málsins að bakflæði sé að valda því að þörf sé fyrir krónur á umræddar tennur heldur sé ástæðan miklar tannviðgerðir í tilviki kæranda. Því telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við tennur kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–8. tölulið. Því á 9. töluliður ekki heldur við um kæranda. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga kæranda. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson