Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 239/2022

Miðvikudaginn 22. júní 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 4. maí 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. maí 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 4. febrúar 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 4. maí 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 11. maí 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. maí 2022. Með bréfi, dags. 5. maí 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. maí 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. maí 2022. Kærandi lagði fram viðbótargagn í málið 4. júní 2022 sem var sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. júní 2022. Efnislegar athugasemdir bárust ekki. Kærandi lagði fram læknisvottorð í málið 21. júní 2022.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja henni um örorkubætur á grundvelli þess að endurhæfingu sé ekki lokið. Kæranda hafi verið vísað úr endurhæfingu og hún talin vera of veik til að vera í henni. Mest sé fjallað um andleg veikindi kæranda sem hafi verið töluverð en ekki virðist hafa verið tekið tillit til fatlaðs fótar, hjartagalla, legslímuflakks og fleiri smærri heilsukvilla.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð og nánar sé fjallað um framkvæmd endurhæfingarlífeyris í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 4. febrúar 2022, sem hafi verið synjað með örorkumati, dags. 4. maí 2022, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 14 mánuði fyrir tímabilið 1. desember 2020 til 31. janúar 2021 og hafi hún því ekki nýtt sér 22 mánuði af mögulegu 36 mánaða greiðslutímabili endurhæfingarlífeyris. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi með tölvupósti 4. maí 2022 sem hafi verið svarað með bréfi, dags. 11. maí 2022.

Við örorkumat lífeyristrygginga 4. maí 2022 hafi legið fyrir umsókn, dags. 4. febrúar 2022, og læknisvottorð B, dags. 25. apríl 2022.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði B, dags. 25. apríl 2022.

Fyrri síða læknisvottorðs vegna örorkumats hafi borist frá Sjúkratryggingum 29. mars 2022 sem virðist vera sambærilegt læknisvottorði, dags. 25. apríl 2022.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í liðnum um þjónustulok í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 16. febrúar 2022, og svörum kæranda við spurningalista.

Kærandi hafi framvísað tölvupósti frá 29. mars 2022 þar sem hún hafi upplýst um hjartaóreglu og lyfjagjöf vegna þess.

Framlengingu endurhæfingarlífeyris hafi verið synjað með bréfi, dags. 2. febrúar 2022, á grundvelli þess að kærandi væri í fullu námi, auk þess sem óljóst væri hvort hún hefði svigrúm til að sinna þeim endurhæfingarúrræðum sem lagt hafi verið upp með í áætlun.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé ekki útilokað að áframhaldandi endurhæfing geti komið kæranda að gagni en í gögnum frá VIRK komi skýrt fram að mælt sé með áframhaldandi uppvinnslu, meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins. Slík meðferð innan heilbrigðiskerfisins gæti haft í för með sér áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. maí 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 25. apríl 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Áráttu-þráhyggjuröskun

Mixed anxiety and depressive disorder

Miðlungs geðlægðarlota

Ventricular premature depolarization

Endometriosis“

Um heilsuvandi og færniskerðing segir í vottorðinu:

„xx ára kona sem greindist með OCD 2014 og var sett á lyfiameðferð vegna þess. Síðustu ár einni vaxandi þunglyndiseinkenni og sjálfsvígstilraun X og byrjun árs X. Var í námi í C X þegar hún lagiðst inn á sjúkrahús vegna kviðverks sem talinn var vera vegna endometriosu. Flutti heim í byrjun árs 2020 og eignaðist sitt fyrsta barn í […]. Verið í tengslum við lækna eftir heimkomu vegna þunglyndis auk þess sem hún fór í diagnostiska laproskopiu á LSH þar endometriosugreining var staðfest 2021. Hóf endurhæfingu á vegum VIRK vegna andlegra veikina árið 2020. Endurhæfing hefur ekki gengið nægilega vel en hún hefur sinnt henni lítið og viðvarandi kviðverkur í tenglsum við endometriosu verið hluti af þvi að hennar sögn.

Er á getnaðarvörn í dag til að minnka einkenni endometriosu en stefnir á frekari barnseignir á næstunni. Því ákveðið að bíða með frekari meðferð í tengslum við endometriosu. Er í meðferð á vegum geðteymis hér á D þám sálfræðingsviðtölum en er ekki á meðferð með geðlyflum vegna hennar vanda. Það hafa fleiri meðferðir verið reyndar en hún hefur í flestum tilfellum sep. þær sjálf og var síðast í meðferð í haust. Endurtekin sjálfsvígstilraun í byrjun þessa árs […]. Fór í kjölfarið á bráðamóttöku en var útskrifuð þaðan með áframhaldandi ,,bráðaeftirlit,, frá geðdeildinni.

Við innlögn á bráðamóttöku sýndi EKG ventricular bigeminy og síðan tíðar vesur. Talið var að ventricular aukaslögin samrýmdust RVOT uppruna. […] Þoldi betablokkana illa, því tekin ákvörðun af E að stilla hana inn á Tambocor og ákveðið að gera það inniliggjandi. Lagðist þess vegna inn 13. apríl. Einnig sep. Metoprolol og sett inn Bisbetol. Svaraði þeirri meðferð vel og var útskrifuð og verður í áframhaldandi eftirliti hjá arrytmiolog.

[…]

Hefur verið í endurhæfingu á vegum VlRK í 15 mánuði en ákveðið var að stöðva endurhæfingu amk tímabundið nú í byrjun árs út af ítrekuðum veikindum vegna endometriosu, nýlegrar sjálfsvígstilraunar og frekari uppvinnslu v. hjartsláttartruflana sem olli því að erfiðlega gekk að sinna endurhæfingu. Ákveðið að bíða með endurhæfingu og vísa á frekari uppvinnslu á vegum heilbrigðiskerfisins.“

Í læknisvottorðinu er ekki greint frá vinnufærni kæranda. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir í vottorðinu.

„Erfiðlega hefur gengið fyrir A að sinna endurhæfingu auk þess sem veikindi bæði líkamleg og andleg ollið því að hún hefur verið frá.

Núna stefnan á að eignast annað barn þrátt fyrir mikil veikindi og því mikilvægt að mál hennar varðandi líkamlega og andlega heilsu komist í góðann farveg. Er búsett í F en hefur sótt þjónustu hingað á D. Ákveðið í samráði við hana að færa hana yfir á geðheilsuteymi G auk þess að senda um beiðni á H v. verkja-og andlegs vanda.

Er að klára B.A nám í C en hún er í fjarnámi.“

Í athugasemdum segir í vottorðinu:

„Telur sjálf að hún sé ófær í endurhæfingu og til vinnu.“

Í viðbótarupplýsingum segir:

„Hef upplýst hana um að það sé ólíklegt að örorka gangi í gegn þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd. Er í námi og á bið eftir að komast á H. Óska eftir mat læknis hjá TR varðandi vinnu-og endurhæfingarfærni.“

Meðal gagna málsins liggur fyrir þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 16. febrúar 2022, og þar segir um þjónustuferil hjá ráðgjafa:

„A hefur verið í þjónustu VIRK í 15 mánuði. Í beiðni læknis er óskað eftir endurhæfingu eftir vaxandi þunglyndi síðustu ár. Einnig saga frá unglingsaldri um ocd og kvíða. Saga um legslímuflakk og vandamál því tengd. Einnig saga um stoðkerfisvanda sem jókst eftir [slys] 2014. […] Vel gekk fyrstu mánuðina og A náði ágætu jafnvægi í líðan og endurhæfingin hafði góð áhrif á hana. Hún sinnti hreyfingu vel og fann hversu miklu máli hún skipti fyrir sig. Hún hefur frá upphafi endurhæfingar glímt við töluverð líkamleg veikindi sem jukust síðastliðið sumar og endaði með því að hún fór í bráðaaðgerð í X […]. Þetta hafði valdið miklum verkjum og mikilli vanlíðan um lengri tíma og gert A erfitt fyrir að stunda endurhæfingu og eiga við daglegt líf. […] til stóð að hún færi í stök úrræði […]. Það hefur þó ekki gengið eftir vegna veikinda hennar og eftir sjálfsvígtilraun í […] er henni vísað aftur inn í heilbrigðiskerfið til frekari uppvinnslu. Mælt er með frekara utanumhaldi geðheilsuteymis, […] og góðu utanumhaldi heimilislæknis.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi endómetríósu, hjartaflökt, vítamínskort, fatlaðan fót, krónískt þunglyndi og áráttu- og þráhyggjuröskun. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja og svima. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða með því að tilgreina áráttu- og þráhyggjuröskun.

Undir rekstri málsins lagði kærandi fram bréf frá Geðheilsuteymi G, dags. 24. maí 2022, þar sem segir:

„Hér með staðfestist að A mun ekki koma í þjónustu Geðheilsuteymis G að svo stöddu. Í matsviðtali þann 19. maí sl. greindi A frá því að líkamleg heilsa hennar hefði hamlandi áhrif á getu hennar til að nýta sér þjónustu teymis og mikilvægt að unnið sé með þann vanda áður en hægt er að fara í frekari endurhæfingu tengdri andlegri líðan.“

Auk þess lagði kærandi fram læknisvottorð I, dags. 20. júní 2022, þar sem vottað er að kærandi hafi verið í viðtölum hjá bráðateymi geðþjónustu LSH á tímabilinu 31. maí til 20. júní 2022.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum og líkamlegum toga og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 14 mánuði. Í læknisvottorði B, dags. 25. apríl 2022, kemur fram að erfiðlega hafi gengið fyrir kæranda að sinna endurhæfingu vegna líkamlegra og andlegra veikinda, auk þess sem kærandi telji sjálf að hún sé ófær í endurhæfingu og til vinnu. Fyrir liggur að VIRK hefur vísað kæranda á heilbrigðiskerfið til frekari uppvinnslu og mælt með frekara utanumhaldi geðheilsuteymis og utanumhaldi heimilislæknis. Undir rekstri málsins barst bréf frá Geðheilsuteymi G þar sem fram kemur að teymið muni ekki sinna kæranda þar sem mikilvægt sé að vinna fyrst með líkamlega heilsu hennar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd að sinni og ekki tímabær hjá geðheilsuteymi en ekki verður dregin sú ályktun af því að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður ekki ráðið af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 14 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna frekar á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. maí 2022, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir