Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 158/2020

Miðvikudaginn 2. september 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 31. mars 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. mars 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 26. mars 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 31. mars 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 31. mars 2020. Með bréfi, dags. 8. apríl 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. maí 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. maí 2020. Athugasemdir bárust frá kæranda 10. júní 2020 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. júní 2020. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi reynt að fara í endurhæfingu hjá VIRK en honum hafi verið neitað á þeim grundvelli að hann væri ekki hæfur til endurhæfingar.

Í athugasemdum kæranda frá 10. júní 2020 segir að Tryggingastofnun hafi vitnað í lög nr. 100/2007 um almannatryggingar um að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi hafi tvisvar byrjað í B án árangurs og í eitt skipti hafi honum verið neitað um endurhæfingu hjá VIRK þar sem talið hafi verið ólíklegt að endurhæfing myndi skila árangri.

Tryggingastofnun telji að með lengri edrúmennsku muni kærandi ná aftur starfsgetu. Kærandi hafi verið edrú í mjög góðan tíma með stuttum föllum inn á milli. Kærandi hafi ekkert skánað þó svo að hann hafi hvorki snert áfengi né önnur hugbreytandi efni síðan fyrir […]. Frá því að kærandi hafi hætt daglegri neyslu fyrir rúmlega X árum hafi andleg og líkamleg líðan farið versnandi.

Kærandi búi nú í félagslegu húsnæði og hafi verið að skrimta á 126-180.000 kr. á mánuði í nærri X ár. Kærandi sjái sér ekki fært að sækja vinnumarkaðinn aftur vegna heilsubrests.

Getgátur Tryggingastofnunar um heilsu kæranda hafi alfarið verið byggðar á því sem standi á pappírum og án skoðunar læknis. Eins og komið hafi fram hafi kærandi þrisvar sinnum reynt endurhæfingu án árangurs. Í tveimur af þessum skiptum hafi hann fallið út, meðal annars vegna kvíða. Í eitt skiptið hafi honum verið neitað um endurhæfingu af hálfu VIRK vegna þess að sálfræðingur sem hann hafi hitt hafi séð að hann ætti ekki möguleika á að endurhæfast.

Að lokum vilji kærandi minna á að enginn læknir á vegum Tryggingastofnunar hafi hitt hann eða skoðað hann og þá hafi það verið mat sálfræðings hjá VIRK að ekki séu líkur á að hann komist á vinnumarkað aftur. Farið sé fram á að Tryggingastofnun skoði málið á ný og að hann verði skoðaður hjá óháðum lækni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 31. mars 2020.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. nr. 100/2007 laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt þessum lögum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun þann 26. mars 2020. Með bréfi, dags. 31. mars 2020, hafi kæranda verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem skilyrði hafi ekki verið uppfyllt og vísað á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem stofnunin hafi talið nauðsynlegt að láta reyna frekar á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kæmi.

Kærandi hafi ekki verið áður á örorku- eða endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni en hann hafi þó áður sótt um og vísi stofnunin þar í gögn málsins.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við afgreiðslu málsins þann 31. mars 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 26. mars 2020, svör við spurningalista, dags. 26. mars 2020, starfsgetumat, dags. 10. desember 2019, og læknisvottorð, dags. 20. mars 2020. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé X ára gamall karlmaður sem eigi við fíknivanda að stríða og glími við geðræna erfiðleika sem þó hafa ekki náð stigi fötlunar. Af lokaskýrslu VIRK megi ráða að heilsubrestur sé til staðar sem valdi óvinnufærni og að kærandi þurfi stuðning félagsþjónustu fyrst og fremst. Af læknisvottorðum megi ráða að kærandi eigi við fíkni- og geðvanda að stríða og að búast megi við að færni aukist með tímanum þótt starfsendurhæfing kunni að vera ótímabær á þessum tímapunkti. Ekki sé hægt að sjá að hann hafi neina verulega vinnusögu af fyrirliggjandi gögnum. Hann hafi verið að mestu edrú í nokkur ár.

Með bréfi stofnunarinnar, dags. 31. mars 2020, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri og vísað á að sækja um endurhæfingarlífeyri. Það sé mat Tryggingastofnunar að út frá fyrirliggjandi gögnum sé ekki tímabært að meta örorku kæranda.

Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu með vísun til þess að ekki verði séð hver starfshæfni umsækjanda verði til frambúðar og að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Þá sé horft meðal annars til þess að kærandi sé afar ungur, þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé, þeirra endurhæfingarúrræða sem séu í boði og þeirrar staðreyndar að afar takmörkuð endurhæfing virðist hafa verið reynd. Einnig hafi verið horft til þess að af gögnum málsins megi ráða að það sé raunhæft að ástand kæranda batni en það sé til dæmis ljóst af þeim læknisvottorðum sem liggi fyrir í málinu. Af þeim gögnum sé ljóst að raunhæft sé að kærandi geti leitað sér frekari endurhæfingar með stuðningi félagslega kerfisins sem líkleg væri til að bæta aðstæður hans verulega.  

Í máli kæranda væri æskilegt að unnin væri raunhæf endurhæfingaráætlun í samstarfi við viðeigandi fagaðila. Rétt sé að benda á að kærandi hafi aldrei verið á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun og ekki sé hægt að sjá að hann hafi sinnt skipulagðri endurhæfingu, svo nokkru nemi, hingað til. Það sé mat Tryggingastofnunar, eins og fram hafi komið í bréfi stofnunarinnar 31. mars 2020, að eðlilegt væri fyrir kæranda að reyna þessa leið miðað við fyrirliggjandi gögn.

Tryggingastofnun vilji ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Stofnunin telji nauðsynlegt að reyna á endurhæfingu í tilfelli kæranda áður en til örorkumats komi.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. mars 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 20. mars 2020. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Þunglyndi

Félagsfælni

Kvíðaröskun ótilgreind]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Áfrýjun: Sagt að leita til félagsþjónustunnar og óska eftir starfsendurhæfingu þar, sem hann og gerði, gat svo ekki mætt því fékk svo mikinn kvíða við að hitta fólkið í starfsendurhæfingunni. Hefur ekki getað nýtt sér starfsendurhæfingu v. kvíða, sé því ekki að það sé raunhæft úrræði á næstunni og hugsanlega ekki yfir höfuð.

X ára kk með sögu um hamlandi kvíða, tölvufíkn og neyslu, edrú frá X, en dottið í algjöra óvirkni er mest heima við í tölvunni v. kvíða. Reynd starfsendurhæfing hjá Virk 2017 sem gekk illa v. þess hve mætti illa v. kvíða. Verið á framfærslu frá bænum síðastliðin ár. […] Býr einn, verið á hrakhólum, […], fékk svo loks félagslegt húsnæði um mánaðarmótin. […]

Fyrri veikindasaga:

Saga um kvíða frá æsku, spurning um almenna kvíðaröskun eða félagskvíða. Eining saga um þunglyndi og alvarlegar sjálfsvígshugsanir og eina tilraun. Neyslusaga til magra ára en edrú sl. X-X ár. Farið í margar meðferðir á þeim tíma sem var í neyslu. […] Greindur með ADHD sem barn. […] Verið hjá einhverjum sálfræðingum í gegnum tíðina […]

Neyslusaga:

Neysla frá unglingsaldri til X árs. Notaði mest amfetamín og kókaín.

Meðferðir á Vogi, Staðarfelli og hjá móttökudeild fíknimeðferðar í gegnum tíðina.

Edrú í dag.

[…]

Sótti um Virk fyrir hann í sept. 2019. Var hafnað um endurhæfingu þar því hún talin óraunhæf.“

Þá segir í vottorðinu að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni hans aukist með tímanum.

Læknisvottorð C, dags. 28. febrúar og 3. desember 2019, vegna fyrri umsókna kæranda, liggja einnig fyrir meðal gagna málsins og eru að mestu samhljóða vottorði hennar frá 20. mars 2020. Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 26. febrúar 2018.

Í fyrirliggjandi spurningalistum vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsóknum um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi meðal annars frá kvíða og þunglyndi og að hann þori stundum ekki út úr húsi.

Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. 12. nóvember 2019, kemur fram að líkamlegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda, nánar tiltekið sé um að ræða verki í baki og hnjám. Andlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda og er í því sambandi greint frá þunglyndi, kvíða, fíknisjúkdómi og spilafíkn, auk persónuleikaröskunar og aðlögunarvanda. Þá kemur fram að félagslegir þættir og heilsuhegðun hafi einnig mikil áhrif á færni kæranda. Í samantekt og áliti segir:

„X ára maður með mikinn aðlögunarvanda alla tíð. Fór snemma í neyslu en átti við geðræna erfiðleika að etja í æsku, […]. Síðan neyslutímabil og hann hefur nær enga vinnusögu […] Verið nú edrú í um ár en hafði lítið verið að nota frá X en þó fallið við og við. […] Saga um endurtekið þunglyndi og víðtækur kvíðavandi. Farið í fíkniefnameðferðir […]. Hann kom áður hér í VIRK og byrjaði í B 2016 en það gekk ekki vegna kvíða. […] Mikill félagslegur vandi til margra ára […] Mikið flakk […]. Fjármál í miklu óefni og miklar skuldir. […] Í dag er spilafíkn, kvíði og þunglyndi til staðar. Greindur með ADHD sem barn.

Maður með aðlögunarvanda frá æsku, geðrænan vanda og persónuleikavanda ásamt miklum félagslegum vanda. Í ljósi víðtæks vanda og hversu langvinn vandamálin hafa verið er ekki talið að starfsendurhæfing sé raunhæf enda verður ekki séð að þessi maður sé að fara út á vinnumarkaðinn á næstu árum. Þarf stuðning félagsþjónustu fyrst og fremst.

[…]

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Mælt með stuðningi félagsþjónustu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem séu í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í læknisvottorðum C, dags. 20. mars 2020 og 3. desember 2019, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. 12. nóvember 2019, að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé óraunhæf. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. mars 2020 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir