Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 283/2023

Miðvikudaginn 30. ágúst 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 7. júní 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. febrúar 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan örorkulífeyri frá 1. ágúst 2006 til 28. febrúar 2023. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur að nýju frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 18. janúar 2023. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. febrúar 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. mars 2023 til 28. febrúar 2025. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 8. mars 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. júní 2023. Með bréfi, dags. 9. júní 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. júlí 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. júlí 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að honum hafi verið synjað um örorkulífeyri eftir örorkumat hjá B þann 21. febrúar 2023. Kærandi hafi fengið skriflegan rökstuðning vegna ákvörðunarinnar frá Tryggingastofnun ríkisins þann 8. mars 2023 en hann geti ekki sætt sig við þau rök.

Viðtal kæranda hjá skoðunarlækni hafi tekið um tíu mínútur. Skoðunarlæknir hafi hlustað áhugalaust á frásögn kæranda af ástandi sínu. Ekki hafi verið gerðar aðrar skoðanir þar sem kærandi sé með augnsjúkdóm.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati á grundvelli þess að skilyrði staðals um örorkumat hafi ekki verið uppfyllt. Örorkustyrkur hafi verið veittur.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. og 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. breytingalög nr. 18/2023, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma og fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í reglugerð nr. 661/2020 sé nánar fjallað um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi, né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Heimilt heildargreiðslutímabil endurhæfingarlífeyris hafi verið lengt úr 36 mánuðum í 60 mánuði með lögum nr. 124/2022, sem hafi tekið gildi 1. janúar 2023.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og geri þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda og greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 18. janúar 2022. Með örorkumati, dags. [22]. febrúar 2023, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að skilyrði staðals um örorkumat væru ekki uppfyllt. Í framhaldi af örorkumatinu hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi 1. mars 2023, sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 8. mars 2023.

Áður hafi kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. mars 2001 til 31. júlí 2002 og örorkulífeyri frá 1. ágúst 2006 til 28. febrúar 2023.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann [22]. febrúar 2023, hafi legið fyrir umsókn, dags. 18. janúar 2023, læknisvottorð C, dags. 17. janúar 2023, skoðunarskýrsla, dags. 20. febrúar 2023 og svör kæranda við spurningalista, móttekinn af Tryggingastofnun 26. janúar 2023.

Í skoðunarskýrslu, dags. 20. febrúar 2023, komi fram að í mati skoðunarlæknis á færni kæranda hafi hann fengið átta stig í líkamlega hluta matsins. Kærandi hafi fengið átta stig vegna sjónar sinnar þar sem hann þekki ekki kunningja hinum megin við götuna. Í athugasemd skoðunarlæknis við það mat komi fram að kærandi geti lesið tólf punkta letur og „central“ sjón sé góð en sjónsviðið sé skert til beggja hliða. Í andlega hluta örorkumatsstaðalsins hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að vera ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Skoðunarlæknirinn virðist hafa merkt rangt við þar sem matið fari ekki saman við athugasemd hans þess efnis að kærandi gæti að þessum hlutum og hafi verið snyrtilegur til fara í viðtali. Kærandi hafi því alls fengið metin átta stig í líkamlega hluta staðalsins og eitt stig í þeim andlega. Það nægi ekki til 75% örorkumats.

Í eldri læknisvottorðum hafi komið fram upplýsingar um að kærandi sé blindur, geti ekki keyrt bíl og geti ekki unnið. Í skoðunarskýrslu, dags. 30. janúar 2007, hafi hann fengið tólf stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins fyrir að þekkja ekki kunningja hinum megin við götuna. Í andlega hlutanum hafi hann fengið tvö stig fyrir að sitja oft aðgerðarlaus tímum saman, eitt stig fyrir að geðrænt ástand hans komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi sinnt áður og eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Jafnframt hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að finnast oft að svo mikið þurfi að gera að það leiði til uppgjafar vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis, eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna, tvö stig fyrir að geðræn vandamál valdi erfiðleikum í tjáskiptum við aðra og eitt stig fyrir að ergja sig yfir því sem hafi ekki angrað hann fyrir veikindin. Kærandi hafi því fengið samtals tólf stig í líkamlega hluta staðalsins og níu stig í þeim andlega. Slíkt mat nægi til 75% örorkumats.

Í gögnum sem hafi fylgt með nýjustu umsókn kæranda komi fram að ástand hans hafi breyst til batnaðar þar sem sjón hans sé orðin betri, hann geti nú keyrt bíl og að hann sé í vinnu.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að skilyrði 75% örorkumats hafi ekki verið uppfyllt.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk vegna tímabilsins 1. mars 2023 til 28. febrúar 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 17. janúar 2023. Í vottorðinu segir um sjúkrasögu kæranda:

„Greindist með Toxoplasmosis 2011.

Firsta augneinekenni – blinda á hæ auga 2000.

Hefur verið á Trimezol sýklalyfjameðferð síðan sjúkdómurinn greindist og tekur hann Trimezol 400 mg 1x2.

Flókinn toxoplasma augnáverki.

Mjög skert sjónsvið, en ekki lengur blindur eins og var í upphafsferli.

Getur ekið bifreið og sjónin er enn það slæm að hans möguleikar til atvinnu í heimabyggð eru ekki fyrir hendi, enn sem komið er.

Er með gerviaugasteina í báðum augum síðan 2002-2003. Í júní 2017 gerð var endurskipting augsteinn í hæ auga.

Engin breyting frá því að fyrra vottorð var skrifað.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 11. júlí 2006 og að ekki megi búast við að færni geti aukist.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 2. janúar 2015. Í vottorðinu kemur fram eftirfarandi sjúkdómsgreining:

„Aftari brárkleggjabólga“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Hefur verið með þennan sjúkdóm sem er toxoplasmasýking í ca. þrjú og hálft ár. Hann var verri í byrjun en hefur heldur lagast þannig að hann getur ekið bifreið en sjónin er ennþá það slæm að atvinnumöguleikar eru ekki boði að svo komnu máli.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær síðan 11. júlí 2006 og að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í athugasemd segir:

„E er hans aðal augnlæknir og sér hann með reglulegu millibili. Í síðasta læknabréfi þá lagði hún til að bæta við Zitromax 500 mg þegar hann fær endurkomu á bólgum sem valda móðusjón eða flygsum.“

Þar að auki liggur fyrir læknisvottorð F, dags. 16. janúar 2013. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningu:

„Toxoplasma choriorentinitis (B58.0+)“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„A er X ára maður með X ára sögu um svæsna lithimnubólgu á báðum augum. Hefur undirgengist miklar rannsóknir, ss. þrjár vitrectomiur, cataract aðgerðir bilat og verið á stórum steraskömmtum. Hann telst blindur á hæ. auga en sjón á vi. síðast mæld 20/40. Hefur verið í eftirliti hjá E og var síðast hjá henni 08.01.2013. Þá sást choriorentinal ör en ekki merki um aktiva bólgu og vitreous tær. Er á Trimezol 480mg 2x1. Fer næst í eftirlit að 6 mán liðnum.

Hefur verið á örorku frá 2006.

Hefur litla skólagöngu að baki og getur ekki unnið vegna augnsjúkdóms. Er nú í endurhæfingu hjá G og er það í námi. Er hraustur aöl. Reykir.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir í vottorðinu:

„Veruleg sjónssviðskerðing beggja vegna þá sérstaklega hæ. megin,

Almennt líkamsskoðun aöl eðlileg.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 4. janúar 2013 og að óvíst sé hvenær færni muni aukast.

Einnig liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann glími við Toxoplasma í augum og sé með skert sjónsvið að miklu leyti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að vegna sjónvandamála þá eigi hann í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti. Við áreynslu komi þrýstingur á líkama hans og í kjölfarið fái hann sting og verki í augun. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með sjón þannig að hann sé með mjög skert sjónsvið en samt sem áður ökuhæfur. Í athugasemd segir kærandi að ekkert hafi breyst hjá honum síðustu árin. Hann sé í 35 til 40% vinnu við afgreiðslu […] til að halda geðheilsu sinni réttu megin.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 20. febrúar 2023. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann þekki ekki kunningja hinum megin við götu. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda merkir skoðunarlæknir við að kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Fremur hávaxinn karlmaður, sterklega byggður. Göngulag eðlilegt. Situr eðlilega. Stendur upp án þess að styðja sig við. Ekkert að sjá athugavert við ytri skoðun augna en og lestrarsjón er góð en það er skerðing á sjónsviði til beggja hliða.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Verið heilsuhraustur á geði.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Fer á fætur um kl. 7. Sefur mjög vel. Fer út á hverjum degi. Fer og gengur mikið. Á erfitt

með að lyfta lóðum. Labbar 5 km tvisvar í viku. Smíðar heima, er að […]. Les bækur í stuttan tíma, verður þreyttur í augunum, notar meira hljóðbækur. Horfir á sjónvarp, aðallega íþróttir. Getur unnið á tölvur. Getur sinnt heimilisstörfum öllum.“

Í athugasemdum segir:

„[…] karlmaður með sögu um augnsjúkdóm. Færniskerðing hans er nokkur líkamleg. Samræmi er milli fyrirliggjandi gagna og þess sem fram kemur á skoðunarfundi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi þekki ekki kunningja hinum megin við götu. Slíkt gefur átta stig samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Úrskurðarnefndin telur að um mistök hjá skoðunarlækninum hafi verið að ræða þar sem í rökstuðningi læknisins segir um mat á því hvort kæranda sé annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu: „Gætir að þessum hlutum. Snyrtilegur til fara í viðtali“. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því ekki metin til stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem þágildandi 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en að framan greinir og leggur hana að öðru leyti til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk átta stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og engin stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. febrúar 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir