Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 211/2023

Miðvikudaginn 8. nóvember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, mótt. 18. apríl 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. mars 2023 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 16. ágúst 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C frá árinu X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 25. nóvember 2022, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. apríl 2023. Með bréfi, dags. 27. apríl 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 10. maí 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. maí 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. mars 2023, verði felld úr gildi og viðurkennt verði að vangreining á einkennum/sjúkdómi kæranda hafi valdið henni tímabundnu og varanlegu tjóni, sem og öðru fjárhagslegu tjóni.

Kærandi vísar til umfjöllunar í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. maí 2023. Hún vill þó leggja áherslu á eftirfarandi atriði. Hún hafi án alls vafa verið með æxlið í fjöldamörg ár og kvartað í mörg ár yfir verkjum í stoðkerfi auk þess sem líðan hennar hafi verið slæm. Miðað við fjölda læknisheimsókna verði að teljast hreint ótrúlegt að ekki hafi uppgötvast fyrr að kærandi væri með jafn viðamikið æxli. Æxlið hafi verið allt frá […], sem sagt risaæxli sem hafi verið farið að ýta á líffæri og stoðkerfi.

Telja verði að Sjúkratryggingar Íslands, beri nú sönnunarbyrði fyrir því að kærandi hafi ekki mögulega orðið fyrir tjóni vegna vangreiningar allt frá árinu X og fram að greiningardegi árið X.

Kærandi byggir á að hún hafi sýnt nægjanlega fram á að hún hafi orðið fyrir tímabundnu, varanlegu og fjárhagslegu tjóni vegna vangreiningar heilbrigðisstarfsmanna þeirra sem kærandi hafi leitað til allt frá árinu X. Sjúkratryggingar Íslands beri sönnunarbyrði fyrir því að áverkar hennar sem hún glími við í dag væru til staðar þó svo hún hefði fengið rétta greiningu á sínum sjúkdómseinkenningum strax á fyrri stigum. Ljóst megi vera að um mistök eða andvaraleysi hinna ýmsu starfsmanna C sem hana hafi stundað í gegnum tíðina, sé að ræða. Tilgreina megi tíðar heimsóknir á viðkomandi heilbrigðisstofnun af hálfu kæranda á árunum X og X við fæðingu barna hennar.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. maí 2023, segi að meiri líkur en minni séu á að bakverkir kæranda hafi stafað af framangreindu brjósklosi og ef til vill vöðvabólgum en ekki æxlisvexti. Hér sé fullyrt án nokkurrar tilvísunar eða rökstuðnings, án þess að neinn vafi sé virtur kæranda í hag. Hennar tilfinning sé að viðkomandi æxli hafi verið að hrjá hana allt frá því fyrir fæðingu barns hennar árið X og hafi ágerst mikið eftir það. Sú staðreynd að fjöldinn allur af heilbrigðisstarfsfólki finni ekki orsök fyrir vanlíðan kæranda og skrifi vandamál að miklu leyti á ofþyngd og þunglyndi og fleiri vinsælar orsakir í stað þess að láta kæranda gangast undir frekari rannsóknir. Kærandi sé greinilega vanrækt og greind á grundvelli ágiskana fremur en rannsóknar og við það megi ekki una.

Kærandi vísi til vottorðs D læknis sem fullyrði að æxlið hafi verið löngu tilkomið og hafi trúlega fylgt kæranda í fjöldamörg ár. En hennar tilfinning sé að æxlið hafi haft áhrif á heilsu hennar frá fæðingu barna hennar.

Sá vafi sem umleikur ástand kæranda í dag verði að túlka henni í hag og fella mál þetta undir gildissvið sjúklingatryggingalaga.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 24. ágúst 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á C frá árinu X vegna illkynja æxlis. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum. Þá hafi málið verið yfirfarið af lækni og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. mars 2023, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Með kæru hafi borist læknisvottorð D, dags. 30. mars 2023, sem Sjúkratryggingar Íslands telji ekki breyta niðurstöðu stofnunarinnar í málinu.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 2. mars 2023, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins.

Í ákvörðun frá 2. mars 2023 segi meðal annars að árið 2017 hafi kærandi reynst hafa […]. Um sé að ræða afar sjaldgæft æxli sem finnist langoftast hjá konum, þó það hafi fundist í örfáum tilvikum hjá körlum. Æxlið valdi sjaldan einkennum, en finnist venjulega við almenna læknisskoðun eða þreifingu sjúklings sjálfs. Einstaka sinnum kvarti sjúklingar um fyllitilfinningu í kvið eða um óljósa kviðverki. Horfur séu oft góðar, einkum þegar ekki finnist merki villuvaxtar í æxlinu. Ekki sé getið um villuvöxt í máli kæranda. Því miður liggi ekki fyrir góðar upplýsingar um vaxtahraða […], en telja megi víst, að það taki mörg ár að ná þeirri stærð sem um hafi rætt í máli kæranda.

Aðalkvörtun kæranda um langt árabil hafi verið bakverkir. Fram komi í umsögn læknis þann X að kærandi hafi verið að kljást við slíka verki allt frá unglingsárum. Ekki komi þó fram að verkir hennar hafi farið jafnt og þétt vaxandi með árunum eins og búast mætti við ef krabbameinið væri verkjavaldurinn. Þá komi ekki fram í læknisfræðilegum gögnum að kærandi hafi losnað við bakverkina eftir aðgerð árið X. Í greinargerð læknis frá árinu X segi að tölvusneiðmynd hafi sýnt stórt brjósklos í L:V-S:I í miðlínu en ekki hafi þótt rétt að gera aðgerð á brjósklosinu. Því hafi varla getað talist óvænt að það ylli langvarandi bakverkjum. Þá sé bakverkjum lítt eða ekki lýst sem einkennum […].

Að mati Sjúkratrygginga Íslands séu meiri líkur en minni að bakverkir kæranda hafi stafað af framangreindu brjósklosi og ef til vill vöðvabólgum en ekki æxlisvexti. Þá telji Sjúkratryggingar Íslands vert að nefna að ósérgreindir bakverkir séu mjög algengir og ein tíðasta orsök skertrar starfsgetu á heimsvísu.

[…] finnist oftast fyrir tilviljun, annað hvort af því að sjúklingur verði sjúkdómsins var við þreifingu eða við læknisskoðun sem gerð sé af öðru tilefni. Sú hafi verið raunin í tilviki kæranda en læknisskoðun þann X hafi verið gerð í kjölfar áverka sem hún hafi orðið fyrir á rifjasvæði. Læknirinn hafi lýst útstæðum kvið hægra megin auk þess sem hann hafi þreifað æxlisvöxt í kvið.

Í greinargerð læknis tveimur og hálfu ári fyrir greiningu, þann X, segi að kviður sé mjög stór en mjúkur og eymslalaus. Í júní, júlí og ágúst X hafi kærandi leitað nokkrum sinnum til lækna. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hefði vönduð læknisskoðun og kviðþreifing þá fyrst getað leitt æxlisvöxtinn í ljós. Þó séu að mati Sjúkratrygginga Íslands engar líkur á því að sjúkdómsgreining tveimur til fjórum mánuðum fyrr hefði breytt miklu um afdrif sjúkdóms kæranda.

Það sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt hafi verið staðið að meðferð kæranda á C vegna […] æxlis hennar. Með vísan til þess séu skilyrði 1. til 4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Með vísan til þess sem að framan greini og fyrirliggjandi gagna málsins sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar vangreiningar á C frá árinu X til X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hún hafi orðið fyrir tjóni vegna vangreiningar allt frá árinu X og fram að greiningardegi árið X. Hún hafi án alls vafa verið með æxli í fjöldamörg ár og kvartað í mörg ár yfir verkjum í stoðkerfi auk þess sem líðan hennar hafi verið slæm. Hún hafi farið í fjölda læknisheimsókna þar sem æxlið hafi ekki uppgötvast.

Í læknisvottorði, C., dags. 30. mars 2023, segir meðal annars svo:

„1. A er með algjört máttleysi í hæ fjórvöðva læris (m. quadriceps femoris) frá æxlisaðgerð þann X

2. Aftaugunin er vegna þess að taka þurfti lærtaugin (n. femoralis) í sundur þar sem hún lág gegnum æxli í kviðnum og ekki mátti rjúfa æxlishylkið til þess að ná henni út úr, því þá hefði innihald hylkisins, æxlisvefur, dreyst um allt aðgerðarsvæðið og sjúkdómsástandið, svo kallað stig, breyst frá því að vera staðbundið í útbreytt.

3. Æxlið greinist fyrst á sneiðmyndarannsókn af brjóstholi á C þann X. Það er vegna þess að það er svo stórt að það skaga úr kviðarholinu með því að lyfta lifrinni og þindinni svo mikið upp hæ megin að þau teygja sig upp í brjóstholið. Í framhaldinu er gerð viðbótarrannsókn af kviðarholinu þann X sem leiðir í ljós æxli í svo kölluðu aftanskimubili (retroperitoneum). Það teygir sig upp eins og áður er lýst, en ennig niður og fylgir þar lærtauginni (n. femoralis) og æðunum (a. og v. femorais) niður í gegnum náragöngin (canalis femoralis). Því er gerð 3ja myndrannsóknin með segulómun sem staðfestir ofangreint og að æxlið fylgir fyrrgreindri tauga og æðum niður í innanlærisgöngin í hnénu (canalis adductorious) en staðnæmist þar. Gerð var vefjarannsókn með grófnálarsýni sem sýndi appelsínugulan slímkenndan vökva (ekki fastan vef) og var því talið að hér væri einhvers kona blöðruæxli með óþekktu nafni á ferðinni. Fyrsta sneiðmynarannsóknin sýndi engin meinvörp í lungum og önnur sneiðmyndarannsóknin sýndi heldur ekkert slíkt í kviðarholinu og því var æxlið talið vera staðbundið. Einnig vara talið að það væri búið að vera lengi til staðar sökum stærðar þess og einnig kalkmyndunar sem sneiðmyndirnar sýndu.

Við aðgerðina var mögulegt að ná æxlinu frá öllum kringliggjandi líffærum nema lærtauginni (n.femorlais) sem fór þar beint í gegn og því ekki annað í stöðunni en að taka hana í sundur til þess að ná æxlinu út í heilu lagi.

Niðurstaða vefjarannsóknar var „[…]“!

A hefur verið fylgt eftir með hefðbundnum hætti með skoðun og myndrannsóknum í 4 ár án þess að endurkomu yrði vart.

Hún kláraði nám sitt með […] og vinnur nú sem slík. Aðalmálið er þreyta í lok vinnudags vegna yfirfettu í hnénu sem hún gerir til þess að læsa hnénu við stöður og gang. Hún er nú að prófa liðaða krossbanda spelku til að sjá hvort hún getur tekið af henni yfirfettuna og þá þreytu sem því fylgir að setja hnéð alltaf aftur á bak.

Í ljósi framangreindrar lýsingar undir lið 3 á ástandi A þegar hún kemur til okkar í nánari skoðun, greiningu og meðferð, þá tel ég einhlýtt að æxlið hafi verið búið að ná mjög mikilli stærð í byrjun árs X eða þegar hún byrjar að fá einkenni um dofa í lærinu sem hún svo ítrekað kvartaði undan og óskaði frekari rannsókna við.

Við fengum heldur aldrei staðfesta skýringu á mögulegum upprunastað æxlisins og þannig get ég ekki sagt á hvaða tímapunkti lærtaugin lendir inn í því, en alltaf þegar slíkt ástand er til staðar og skera verður á taug, verður alltaf varanlegri afleiðing í kjölfarið heldur en þegar þarf að taka sundur og fjarlægja æðar, því þær er hægt að setja aftur saman með gerviæð og fá í strax þær varanlega virkni tilbaka.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi greindist með […] í X.

Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi til E heila- og taugaskurðlæknis í lok árs X vegna mjóbaksverkja og vægra leiðniverkja niður í hægri nára og niður í kálfa. Tölvusneiðmynd sýndi stórt brjósklos L:V-S:I í miðlínu. Þremur mánuðum síðar hafði hún ekki versnað af einkennum og var henni ráðlagt að halda göngutúrum og bakæfingum áfram og hafa samband aftur ef hún fengi áberandi verki niður í kálfa. Í læknisvottorði F, dags. X, kemur fram að kærandi sé einkum slæm í mjóbaki og vinstri öxl. Samkvæmt læknisskoðun er kviður mjög stór en mjúkur og eymslalaus. Í samskiptaseðli G læknis, dags. X, kemur fram að kærandi sé með verk í hægri síðu eftir að hafa þurft að beygja sig þá nótt. Hún hafi verið að […] þegar hafi smollið til í síðunni og hafi hún verið með talsvert mikla verki síðan. Í skoðun hafi hún verið mjög aum milli rifja. Í samskiptaseðli H læknanema, dags. X, segir að kærandi hafi verið greind klínískt með rifbrot í rifi 10 hægra megin sem leiði aftur í hrygg. Kærandi sé með takverk við djúpa innöndun sem sé þó staðbundinn við hægri síðu. Kærandi hafi fengið uppáskrifuð verkjalyf.  Í samskiptaseðli I læknanema, dags. X, segir að kærandi sé með verki yfir báðum rifjabogum með leiðni aftur í bak en röntgengreining hafi þó útilokað brot. Kærandi hafi fengið uppáskrifuð verkjalyf. Í samskiptaseðli Í læknanema, dags. X, segir að kærandi hafi nokkra vikna sögu um verki í kringum hægra eyrað. Hún hafi dottið á andlitið í maí síðastliðnum og fengið glóðurauga […]. Kærandi hafi fengið uppáskrifuð lyf. Í samskiptaseðli J læknis, dags. X, kemur fram að kærandi sé enn verkjuð í baki og hægra rifi. Í samskiptaseðli J læknis, dags. X, hafi kærandi farið í tölvusneiðmynd af brjóstkassa. Fyrirferð hafi fundist og beiðni hafi verið send um tölvusneiðmynd af kvið. Í samskiptaseðli K læknis, dags. X, kemur fram að tölvusneiðmynd hafi sýnt gríðarstórt æxli hægra megin.

Fyrir liggur að kærandi greindist með sjaldgæfa tegund æxlis með algeng almenn einkenni sem geta verið ótengd æxlinu sjálfu. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi haft bakverki frá unglingsárum. Þá liggur fyrir að kærandi greindist með stórt brjósklos í lok árs X sem gat valdið langvarandi bakverkjum. Að mati úrskurðarnefndar er ekki að sjá í gögnum málsins að stigmögnun hafi verið á einkennum hennar áður en æxlið greindist. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að rannsókn hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson