Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 582/2024

Miðvikudaginn 5. febrúar 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 14. nóvember 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. október 2024 á umsókn um styrk til kaupa á stýrishnúð í bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 2. október 2024, var sótt um styrk til kaupa á stýrishnúð. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. október 2024, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku. Tekið er fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi þegar samþykkt hjálpartæki fyrir kæranda sem farþega í bifreið og aðeins sé greitt fyrir eina lausn.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 19. nóvember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. desember 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. desember 2024. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands um stýrisbúnað í bifreið hans.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann sé með hægri helftarlömun og geti ekki keyrt nema að hafa kúlu á stýri. C keyri yfirleitt séu þau saman en hann þurfi og vilji stundum fara einn. Sé ekki kúla á stýrinu komi það í veg fyrir að kærandi geti farið einn akandi og verið sjálfstæður. Hann hafi fengið kúlu á fyrri bifreið sína áður hjá Sjúkratryggingum Íslands.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sótt hafi verið um styrk til kaupa á stýrishnúð með umsókn, dags. 2. október 2024, sem hafi borist stofnuninni þann 4. október 2024. Stýrishnúður sé búnaður sem sé til hliðar við stýri og innihaldi rofa sem notaðir séu til að virkja eiginleika bifreiðarinnar; ljós og rúðuþurrkur. Umsókn hafi verið synjað 17. október 2024 með þeim skýringum að kærandi væri þegar með samþykkta lausn sem farþegi í bifreið og ætti því ekki rétt á lausn sem bílstjóri einnig.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en þar segi að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. 

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Við val á hjálpartæki sé horft til virkni notanda, s.s. þátttöku í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs.

Í 3. gr. framangreindrar reglugerðar sé fjallað um undanþágur sem heimili fleiri en eitt hjálpartæki/lausn fyrir hvern einstakling. Undanþágurnar snúi í öllum tilfellum að börnum og séu heimiluð í þeim tilgangi að þau hafi einnig tæki þar sem þau dvelji daglangt, s.s. í skóla eða á stofnun sem og á heimili þegar barn búi á tveimur stöðum. Í ákvæðinu sé jafnframt sérstaklega fjallað um hvaða hjálpartæki falli undir þessar heimildir.

Þess er getið að samþykkt um styrk vegna hjálpartækis sé ívilnandi stjórnsýsluákvörðun sem feli í sér umtalsverðan kostnað fyrir ríkissjóð. Því sé rétt að slíkar ákvarðanir séu bundnar ákveðnum skilyrðum.

Þann 15. maí 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn um hjálpartæki í VW Multivan bifreið sem þegar hafi verið búið að festa kaup á. Í fylgiskjali reglugerðar, kafla 1212 segi að „Sjúkratryggingar Íslands skulu meta þörf fyrir hjálpartæki og hvaða bifreið henti þeim, þ.e. fólksbifreið eða sendibifreið. Einstaklingur skal leita samþykkis Sjúkratrygginga Íslands á tegund bifreiðar áður en farið er í kaup á bifreið ef hann ætlar að sækja um hjálpartæki í bifreið sína.“

Í umsókninni hafi komið fram að óskað væri eftir lausn fyrir kæranda sem farþega í bifreiðinni; snúningssæti í bifreið farþegamegin, lyftu í skott til að koma stólnum inn í bílinn og rafknúna dokku til að festa hjólastólinn í. B iðjuþjálfi, sem hafi sent inn umsóknina um framangreind hjálpartæki, hafi verið upplýst um að snúningssæti séu almennt ekki samþykkt fyrir farþega, venjan í þeim aðstæðum sé að nota lyftu og krókafestingar þar sem ekki sé þörf á rafknúnum festingum fyrir Sango Slimline hjólastól. 

Síðar hafi komið fram í samskiptum við B að kærandi hefði skipt um skoðun og stefni á að keyra sjálfur bílinn og óski því eftir lausn í samræmi við það. Í samtali við bílabreytingaraðila hafi hins vegar komið í ljós að val á bifreið henti ekki miðað við þá lausn sem óskað hafi verið eftir vegna þess að breytingar hafi verið gerðar á yfirbyggingu (boddýi) Multivan bifreiða milli árganga og því ómögulegt fyrir kæranda að komast inn um afturhurð á Sango Slimline hjólastól og keyra undir bílstjórasætið.

Þann 13. nóvember 2023 hafi C haft samband við Sjúkratryggingar Íslands og upplýst í símtalinu að kærandi keyri orðið lítið, mesta lagi um tvisvar í mánuði og vilji því lausn sem miðist við að hann sé farþegi. C hafi í framhaldinu verið upplýst um að Sjúkratryggingar Íslands samþykki einungis eina lausn í bifreið fyrir hvern einstakling, annaðhvort sem bílstjóra eða sem farþega. Í kjölfarið hafi lausn fyrir farþega verið valin.

Þann 2. október 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn frá kæranda um stýrishnúð. Í rökstuðningi þeirrar umsóknar sé einungis vísað til fyrrgreindrar umsóknar, dagsetta þann 15. maí 2023. Þann 17. október 2024 hafi umsókn um stýrishnúð verið synjað á þeim grundvelli að þegar hafi ein lausn verið samþykkt í bifreið kæranda. Hann væri búinn að fá þau nauðsynlegu hjálpartæki sem hann þurfi til að komast um í bifreið sinni. Sú lausn sem hafi verið valin hafi byggt á ákvörðun sem tekin hafi verið í samráði við hann. Í rökstuðningi hafi jafnframt verið tiltekið að Sjúkratryggingar Íslands greiði einungis fyrir eina lausn. 

Í rökstuðningi með kæru segi kærandi að hann geti ekki keyrt nema með stýrishnúð og sé sá búnaður ekki til staðar komist hann ekki einn um akandi og geti þar með ekki verið sjálfstæður. Réttilega sé tiltekið að hann hafi áður fengið stýrishnúð samþykktan frá Sjúkratryggingum Íslands. Stýrishnúðurinn sem um ræði hafi verið samþykktur árið 2005 þegar kærandi hafi verið með samþykkta lausn sem bílstjóri. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands, út frá lýsingum í umsóknum á færni kæranda og útfærslu á umræddri bifreið, að kærandi yrði heldur ekki að fullu sjálfbjarga sem bílstjóri þar sem hann þyrfti að koma hjólastólnum á lyftu inn í bifreiðina, ganga svo meðfram bifreiðinni að bílstjórasætinu og koma sér upp í sæti bifreiðarinnar án hjálpartækja. Farþegamegin sé hann með lyftisæti sem komi út úr bifreiðinni, hann setjist í það og það lyfti honum svo upp.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á stýrishnúði á bifreið.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við almennar athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig hjálpartæki í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðla að því að auka virkni einstaklingsins. Við val á hjálpartæki skal horft til þess hversu virkur notandinn er, s.s. þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Ferlihjálpartæki og hjálpartæki við flutning falla undir flokk 12 og í flokki 1212 er að finna lista yfir hjálpartæki í bifreiðar. Þar segir meðal annars:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða styrk til að afla hjálpartækja í bifreið sem nauðsynleg eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða líkamshluta vantar.

Sjúkratryggingar Íslands skulu meta þörf fyrir hjálpartæki og hvaða bifreið henti þeim, þ.e. fólksbifreið eða sendibifreið. Einstaklingur skal leita samþykkis Sjúkratrygginga Íslands á tegund bifreiðar áður en farið er í kaup á bifreið ef hann ætlar að sækja um hjálpartæki í bifreið sína.“

Í umsókn kæranda um styrk til kaupa á stýrishnúð, dags. 2. október 2024, segir að kærandi geti ekki keyrt nema með hnúð og vísað í fyrri umsókn. Í umsókn, dags. 15. maí 2023, útfylltri af B iðjuþjálfa er rökstuðningur fyrir hjálpartæki eftirfarandi:

„A er X ern maður en helftarlamaður eftir stroke. Hann er kominn á Sango Slimline rafmagnshjólsastól. Þau hjónin eru að kaupa sér Multivan en A á erfitt með að færa sig í framsæti af götu. Hann þarf að hafa lyftu í skotti. Hann stefnir á að færa sig úr hjólastólnum og sitja í farþega sæti við keyrslu. Þarf því snúningsæti farþegamegin. Þau hjónin eru mjög virk og munu nota bílinn á hverjum degi.“

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi fékk árið 2023 styrk til kaupa á bílahjálpartækjum fyrir sig sem farþega í bifreið. Um var að ræða snúningssæti í bifreið farþegamegin, lyftu í skott til að koma hjólastól inn í bílinn og rafknúna dokku til að festa hjólastólinn í. Samkvæmt umsókn um hjálpartæki getur kærandi hins vegar ekki keyrt bílinn sjálfur án þess að hafa stýrishnúð og sækir því nú um styrk til kaupa á slíku hjálpartæki því hann vilji stundum fara einn akandi á bílnum og vera sjálfstæður. Þá liggur fyrir að á árinu 2005 hafði kærandi fengið samþykktan stýrishnúð þegar hann var með samþykkt lausn sem bílstjóri.

Í áliti umboðsmanns Alþingis í máli nr. 10222/2019 frá 5. mars 2021 er fjallað um túlkun á skilyrðum 26. gr. laga nr. 112/2008 um hjálpartæki. Í álitinu er meðal annars rakið að stjórnvöld hafi svigrúm til mats þegar reynir á hvort skilyrði 26. gr. laga nr. 112/2008 séu uppfyllt með hliðsjón af þeim skilyrðum sem mælt er fyrir um í reglugerð sem ráðherra setur. Af sömu ákvæðum leiði þó jafnframt að viðkomandi stjórnvöldum sé skylt að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, meðal annars með tilliti til þeirra markmiða sem búa að baki umræddri reglu, sem er meðal annars að veita sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði þeirra og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. Rakið er að af orðalagi 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 sé ljóst að það hafi afgerandi þýðingu um réttinn til að fá styrk til kaupa á hjálpartæki hvort tækið sé til þess fallið að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun og teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Ákvæði beri með sér að löggjafinn hafi ekki lagt þröngan skilning til grundvallar í þessu sambandi, heldur þvert á móti sérstaklega tekið afstöðu til þess að tilgangur með greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á nauðsynlegum hjálpartækjum sé að vernda heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi. Þar verði jafnframt að líta til þess að ákvæðið taki mið af 76. gr. stjórnarskrárinnar. Því verði að ganga út frá því að þegar tekin er afstaða til þess hvort hjálpartæki teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008 að þá beri að túlka það á þann veg að notkun tækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi, og þá í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi. Þá beri heldur ekki að leggja þröngan skilning í hugtakið daglegt líf í skilningi lagagreinarinnar, m.a. með vísan til ákvæða þágildandi 1. gr. laga nr. 59/1992 og 9. og 20. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Löggjöf sem snúi að réttindum fatlaðs fólks sé almennt ætlað að tryggja því jafnrétti og sambærileg lífskjör við aðra þjóðfélagsþegna og skapa því skilyrði til þess að lifa eðlilegu lífi. Ef tekið sé mið af þeim alþjóðlegu skuldbindingum sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 59/1992, í samræmi við 2. mgr. 1. gr. laganna, þá hafi þar verið lögð áhersla á að gera fötluðu fólki kleift að lifa sjálfstæðu lífi, meðal annars með því að gera því kleift að komast ferða sinna og bæta aðgengi þess, sbr. til dæmis 9. og 20. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Í þessu sambandi hafi verið lögð áhersla á að fötluðu fólki sé þannig veittur stuðningur til að það geti notið fullra mannréttinda til jafns við aðra og skapa því skilyrði til sjálfstæðs lífs á eigin forsendum, sbr. til hliðsjónar 1. mgr. 1. gr. laga nr. 38/2018, um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af  3. gr. reglugerðar nr. 760/2021 að meginreglan sé sú að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð. Nefndin telur aftur á móti að ekki sé um fortakslausa reglu að ræða þar sem ekki verður ráðið af framangreindum ákvæðum að einungis sé heimilt að veita styrk til kaupa á öðru hjálpartæki af sömu gerð í þeim tilvikum sem eru sérstaklega tilgreind í reglugerðinni. Samkvæmt lið 1212 í fylgiskjali með reglugerðinni greiða Sjúkratryggingar Íslands styrk til að afla hjálpartæka í bifreið sem nauðsynleg eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða líkamshluta vantar. Um stýrisbúnað í bifreið segir að heimilt sé að veita einstaklingi styrk til kaupa á sjálfskiptingu og öðrum stýrisbúnaði (m.a. breytingum á bremsum og bensíngjöf) í eigin bifreið (eða bifreið maka), ef færni er svo skert að hann getur ekki ekið bifreið nema með slíkum búnaði. Að mati nefndarinnar ber Sjúkratryggingum Íslands að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort auka hjálpartæki sé viðkomandi nauðsynlegt í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. þau sjónarmið sem koma fram í fyrrgreindu áliti umboðsmanns Alþingis nr. 10222/2019.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnunin hafi þegar samþykkt hjálpartæki fyrir kæranda sem farþega í bifreið og að aðeins sé greitt fyrir eina lausn. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi sé búinn að fá þau nauðsynlegu hjálpartæki sem hann þurfi til að komast um í bifreið sinni. Sú lausn sem hafi verið valin hafi byggt á ákvörðun sem tekin hafi verið í samráði við hann. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi yrði heldur ekki að fullu sjálfbjarga sem bílstjóri þar sem hann þyrfti að koma hjólastólnum á lyftu inn í bifreiðina, ganga síðan meðfram bifeiðinni að bílstjórasætinu og koma sér upp í sæti bifreiðarinnar án hjálpartækja. Farþegamegin sé hann með lyftisæti sem komi út úr bifreiðinni, sem hann setjist í og það lyfti honum síðan upp. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af framangreindu að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókn kæranda um styrk til kaupa á stýrishnúð þegar af þeirri ástæðu að hann sé nú þegar með lausn í bifreið sem farþegi auk þess sem hann yrði ekki að fullu sjálfbjarga sem bílstjóri, án þess að leggja í raun einstaklingsbundið og heildstætt mat á það hvort kærandi hafi þörf fyrir stýrishnúð í bifreið. Úrskurðarnefndin telur því rétt að vísa málinu aftur til stofnunarinnar til mats á því hvort stýrishnúður sé kæranda nauðsynlegur í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar með hliðsjón af veikindum hans og aðstæðum.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um stýrishnúð í bifreið er því felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á stýrishnúð í bifreið, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson