Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 531/2019

Miðvikudaginn 15. janúar 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 18. september 2019, kærði B f.h. ólögráða sonar síns, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. september 2019 þar sem umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, móttekinni 26. ágúst 2019, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar kæranda frá X til Reykjavíkur og til baka. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 2. september 2019, var umsókn kæranda synjað með þeim rökum að sérfræðingur væri til staðar á heimaslóðum og Sjúkratryggingum Íslands væri því ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. september 2019. Með bréfi, dags. 25. september 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 18. október 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. október 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann krefjist þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og stofnuninni verði gert að greiða ferðakostnað hans.

Í kæru segir að móðir kæranda hafi sótt um ferðakostnað fyrir kæranda en eftir að hafa greitt ferðakostnað og pappíra heilsugæslustöðvarinnar hafi henni verið neitað þar sem það væri augnlæknir starfandi á X. Móðir kæranda hafi í fyrsta lagi ekki vitað að augnlæknirinn í Reykjavík væri ekki barnasérfræðingur og það hafi enginn sagt henni að það þyrfti að vera barnasérfræðingur jafnvel þegar hún hafi fengið tilvísun til hans á Heilsugæslustöðinni á X. Í öðru lagi sé ekki mælt með læknum í heimahéraði kæranda og sérstaklega ekki fyrir börn. Það hafi kostað móður kæranda mikið að fara til Reykjavíkur í tvö skipti á einni viku.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. september 2019.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá C lækni, dags. 6. ágúst 2019. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferðar kæranda frá heimili þeirra á X til augnlæknis í Reykjavík. Í skýrslunni hafi komið fram að um sé að ræða ótilgreinda sjóntruflun hjá kæranda og að móðir kæranda hafi haft samband við heilsugæslu símleiðis til þess að fá ferðakostnaðarvottorð.

Samkvæmt 1. gr. reglugerðar nr. 871/2004 sé það skilyrði fyrir rétti til greiðslu ferðakostnaðar að læknir í heimabyggð þurfi að vísa sjúkratryggðum frá sér vegna óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar. Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar komi svo fram að það sé skilyrði fyrir rétti til greiðslu fyrir langar ferðir að þjónusta sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé hægt að bíða eftir skipulögðum lækningaferðum.

Kærandi búi á X þar sem hægt sé að fá alla almenna þjónustu augnlækna. Ekkert komi fram í umsókn um ferðakostnað sem bendi til þess að kærandi þurfi sérhæfða þjónustu sem ekki sé hægt að veita í heimabyggð. Læknir sem leitað hafi verið til í Reykjavík hafi ekki sérhæft sig í meðferð barna og verði því ekki séð að hann veiti aðra þjónustu en þá sem hægt sé að fá í heimabyggð.

Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að greiða ferðakostnað vegna umræddrar ferðar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Af gögnum málsins verður ráðið að sótt var um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna ferðar kæranda og fylgdarmanns frá heimili þeirra á X til augnlæknis í Reykjavík. Stofnunin synjaði kæranda um greiðsluþátttöku þar sem stofnunin taldi að þjónusta væri fyrir hendi í heimahéraði.

Í skýrslu C heimilislæknis vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands, dags. 6. ágúst 2019, segir um sjúkrasögu kæranda:

„Móðir hringir og óskar eftir ferðakostnaðarvottorði vegna ferða til augnlæknis í Reykjavík 12. ágúst.“

Samkvæmt vottorðinu er sjúkdómsgreining kæranda eftirfarandi: Sjóntruflun, ótilgreind, H53.9.

Af 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 leiðir að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðakostnaðar er háð því skilyrði að um sé að ræða óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð og að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði. Óumdeilt er að kærandi sótti læknisþjónustu utan heimahéraðs. Ágreiningur málsins snýr aftur á móti að því hvort þjónustan hafi verið fyrir hendi í heimahéraði. Óumdeilt er að það eru augnlæknar á X. Kærandi byggir aftur móti á því að ekki sé mælt með læknum í hans heimahéraði og sérstaklega ekki fyrir börn. Að mati úrskurðarnefndar er ekkert í gögnum málsins sem bendir til þess að þjónusta augnlækna á X sé ófullnægjandi. Þá telur úrskurðarnefndin að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að kærandi hafi þurft á sérhæfðri þjónustu að halda sem ekki er hægt að veita á X. Úrskurðarnefndin lítur til þess að augnlæknirinn sem kærandi leitaði til í Reykjavík er ekki sérfræðingur í augnlækningum barna og að sjúkdómsgreining kæranda sé ótilgreind sjóntruflun. Að mati úrskurðarnefndarinnar var því umrædd þjónusta fyrir hendi í heimahéraði kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir