Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 83/2020

Þriðjudaginn 16. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 12. febrúar 2020, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. nóvember 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar á C þann 23. mars 2018. Sjúkratryggingar Íslands töldu að um sjúklingatryggingaratvik hefði verið að ræða á C og samþykktu bótaskyldu. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 12. nóvember 2019, var kærandi upplýst um að talið væri að hún hefði ekki orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna sjúklingatryggingaratviksins. Atvikið hafi leitt til þjáninga í tuttugu daga á tímabilinu 24. mars til 12. apríl 2018, en þar sem bótafjárhæð vegna þess væri lægri en lágmarksfjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu kæmi ekki til greiðslu bóta.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 9. mars 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir lögmanns kæranda bárust með bréfi, dags. 19. mars 2020, og með bréfi úrskurðarnefndir, dags. 26. mars 2020, voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi velti fyrir sér hvort samfallið hefði orðið jafn mikið, hefði hún fengið rétta greiningu í upphafi. Hún hafi verið í fullu starfi eftir slysið og til þess að geta unnið 100% vinnu hafi hún þurft að taka mikið af verkjalyfjum vegna þess að hún hafi fengið þá greiningu á C að hún væri einungis tognuð. Hún hafi fengið leiðbeiningar á C um verkjalyf og að hún hafi mátt ganga og hreyfa bak að sársaukamörkum. Ef kærandi hefði strax í upphafi fengið þær upplýsingar að hún væri brotin hefði hún vissulega farið öðruvísi með sig.

Kærandi sé sammála eftirfarandi sem Sjúkratryggingar Íslands segi í niðurstöðu sinni:

„Af gögnum málsins er ljóst að læknar Sak létu undir höfuð leggjast að fá myndgreiningu við fyrstu komu. Þá var samfallsbrot sem sást á liðbol TH XII túlkað sem gamall áverki þegar lesið var úr röntgegnmynd fjórum dögum frá fyrstu komu. Það var ekki fyrr en í þriðju komu að teknar voru fram eldri myndrannsóknir sem sýndu að áverkinn hlyti að vera nýr eða nýlegur. Eðlilegast hefði verið að fá röntgenmynd við fyrstu komu þann 24.3.2018, túlka niðurstöður röntgenmynda rétt og geta bætt greininguna með tölvusneiðmynd ef þörf krefði. Fyrsta greining slysadeildar var bakverkir í stað hryggbrots. Er það því niðurstaða stofnunarinnar að tjónþoli hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á C þann 24.3.2018. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, og er tjóndagsetning ákveðin 24.3.2018.“

Kærandi telji að það hafi ekki verið fyrr en í myndgreiningu þann 8. maí 2018 sem lesið hafi verið rétt úr myndunum og þá fyrst hafi hún fengið fulla vitneskju um að hún væri brotin. Kærandi hafi munað vel þegar hún hafi fengið þær fréttir 8. maí 2018 að mikil breyting hafi orðið á samfallinu frá myndum sem hafi verið teknar strax eftir slysið. Eldri myndir hafi verið til frá 2016 og 2017 og þar sjáist ekki samfallsbrot og engin áverkasaga sé frá þeim tíma fram að slysi.

Kærandi hafi harkað af sér í vinnu fyrstu sex vikurnar eftir slysið vegna rangrar greiningar á C þar sem einungis hafi verið talið um tognun að ræða. Kærandi hafi klárað að kenna á vorönn 2018 með herkjum. Eftir það hafi kærandi verið algjörlega óvinnufær en farið að vinna aftur haustið 2019. Fyrir sjúklingatryggingaratburðinn hafi kærandi verið í 100% vinnu en í dag treysti hún sér ekki til að vinna nema 67%.

Kærandi sé ósammála niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands varðandi það að hún hafi ekki orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Hún telji að afleiðingarnar séu miklu verri en þær hefðu getað orðið hefði hún fengið rétta greiningu í upphafi. Kærandi telji því að hún hafi orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna sjúklingatryggingaratburðarins og eigi því einnig rétt til að vera metin til varanlegrar örorku, miska og frekari þjáningabóta.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi sé orðin þreytt á að leiðrétta villurnar sem séu í upphaflegum skýrslum C. Þar hafi farið inn hlutir sem kærandi hafi aldrei sagt. Það sé sagt að kærandi hafi dottið á afturendann en það sé fjarri lagi. Kærandi hafi verið á fleygiferð niður brekku, þurft að hoppa upp úr sporinu til að forða árekstri, tekist hátt á loft og fallið marflöt beint á bakið. Hún hafi heyrt og fundið brest um leið og hún hafi lent. Þá sé staglast á því að kærandi hafi verið aum í baki við skoðun. Þetta orðaval komist ekki nálægt því að lýsa þeim verkjum sem hún hafi haft. Ungi læknirinn sem hafi skoðað kæranda hafi virt verkjaeinkenni kæranda algjörlega að vettugi. Þegar hann hafi látið kæranda velta sér yfir á vinstri hliðina hafi hún með engu móti getað notað stoðkerfi búksins til þess. Þess í stað hafi hún gripið í ermi mannsins síns sem hafi setið vinstra megin við hana og snúið sér með handaflinu einu saman á hliðina og verkjað ákaflega. Reyndur hjúkrunarfræðingur, D, hafi samstundis séð hversu verkjuð kærandi hafi verið og hafi gætt ýtrustu varkárni þegar hún hafi hreyft kæranda hið minnsta. Verkirnir hafi ekki komið við þreifingu heldur við hreyfingu. Það eitt að standa undir sjálfri sér og hreyfa sig úr stað hafi verið það sársaukafyllsta. Sú upplifun kæranda að ekkert hafi verið hlustað á hana sé óþolandi. Það hafi ekki verið fyrr en maðurinn hennar hafi komið og lýst ástandinu að hlustað hafi verið á kæranda. Eins sé sagt við endurkomu á C fjórum dögum eftir slysið að kærandi hafi verið með eymsli hægra megin við lendhrygg. Enn og aftur sé þessi þreifing látin skýra hvernig henni hafi liðið á þessari stundu. Hún hafi þurft að sitja í þrjár klukkustundir á biðstofu röntgendeildar þennan morgun. Hún hafi eigrað um viðþolslaus af verkjum. Í umsögn E læknis segi einnig að hún hafi verið með „eymsli yfir rófubeini en tiltölulega eymslalaus í hryggnum.“ Kærandi telji þetta ranga lýsingu. Enn og aftur sé þarna stuðst við þreifingu. Kærandi krefjist þess að þessu verði breytt í sjúkraskýrslum og ástand hennar metið eftir raunverulegum aðstæðum á þessum fyrstu vikum eftir slysið.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 vegna meðferðar á Sjúkrahúsinu á Akureyri þann 24. mars 2018. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. nóvember 2019, hafi verið talið að atvikið hafi átt undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu en að skilyrði um lágmarksbótafjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laganna væru ekki uppfyllt.

Kærandi hafi dottið af gönguskíðum þann 24. mars 2018. Hún hafi komið illa niður á afturendann og fundið strax fyrir verkjum í baki og verið flutt í sjúkrabifreið til skoðunar á C. Þar hafi verið staðfest að kærandi væri aum í bakinu hliðlægt hryggsúlu í brjóst- og mjóbaki. Taugaskoðun hafi verið eðlileg. Ákveðið hafi verið að senda kæranda heim án myndgreiningar en greiningin hafi verið bakverkur. Fjórum dögum síðar hafi kærandi komið á C að nýju vegna mikilla verkja. Við skoðun hafi komið í ljós eymsli hægra megin við lendarhrygg og yfir rófubeini. Þá hafi verið fengin myndgreining sem hafi sýnt samfall á neðsta brjóstlið (TH XII), auk brotáverka í rófubeini. Brotáverkinn í TH XII hafi verið túlkaður sem gamalt samfall og hafi kærandi því verið send aftur heim með verkjalyf.

Vegna áframhaldandi verkjavandamála hafi kærandi leitað á göngudeild til E lyf- og gigtarlæknis þann 12. apríl 2018, eða um þremur vikum eftir fyrstu komu. Ingvar hafi endurskoðað röntgenmyndir og hafi komist að þeirri niðurstöðu að brotið í TH XII væri líklega ferskt. Þetta hafi verið staðfest enn frekar með umsögn röntgenlæknis sem hafi skoðað myndirnar með Ingvari. Þá hafi kærandi verið með mest eymsli yfir rófubeini en tiltölulega eymslalaus í hryggnum.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram:

„Ljóst er að allt ferlið hefur valdið tjónþola óþarfa þjáningum í byrjun, þó svo að endanleg niðurstaða hefði að mati SÍ orðið sú sama. Þá er það mat SÍ að meðferð og greining bráðalækna og röntgenlæknis á SAK hafi verið ábótavant. Hefði greining fengist strax í öndverðu, hefði verið viðeigandi að yfirvega innlögn til að stilla verki og hefja endurhæfingu (mobiliseringu), en SÍ fallast ekki á að skurðaðgerð hefði verið rétt meðferð eða verið til bóta. Að mati lækna SÍ olli töfin á réttri greiningu engu varanlegu heilsutjóni fyrir tjónþola.

SÍ telja ljóst að tjónþoli hafi ekki orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Af gögnum málsins má telja að atvikið hafi valdið tjónþola óþægindum tímabilið 24.3.2018-12.4.2018 (tuttugu daga). Þar af leiðandi kemur aðeins til álita bætur fyrir þjáningar í tuttugu daga. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu eru bætur aðeins greiddar ef tjón nemur að lágmarki kr. 110.375,- (fjárhæð miðuð við tjón á árinu 2018). Ljóst er að bótafjárhæð er lægri en lágmarksfjárhæð laganna og eru skilyrði 2. mgr. 5. gr. um greiðslu bóta því ekki uppfyllt.“

Í málinu sé ekki deilt um hvort vangreining hafi átt sér stað á C þann 23. mars 2018, heldur hvort varanlegt tjón hafi hlotist af töfum á greiningu og sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ljóst að svo hafi ekki verið. Samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, skuli greiða bætur ef ætla megi að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræði hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Af gögnum málsins megi telja að atvikið hafi valdið kæranda óþægindum tímabilið 24. mars 2018 til 12. apríl 2018 en þann 12. apríl [2018] hafi kærandi leitað til E lyf- og gigtarlæknis sem hafi endurskoðað röntgenmyndir og komist að þeirri niðurstöðu að brotið í TH XII væri líklega ferskt. Þetta hafi verið staðfest enn frekar með umsögn röntgenlæknis sem hafi skoðað myndirnar með E. Með hliðsjón af framangreindu megi sjá að greining hafi fengist 12. apríl [2018] á brotinu en ekki 8. maí 2018 líkt og haldið sé fram í kæru.

Líkt og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. nóvember 2019, hafi aðeins komið til álita að greiða þjáningabætur fyrir tuttugu daga vegna tímabilsins 24. mars 2018 til 12. apríl 2018 en bótafjárhæð hafi verið lægri en lágmarksfjárhæð laganna og því hafi skilyrði 2. mgr. 5. gr. um greiðslu bóta ekki verið uppfyllt.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi töf á greiningu ekki leitt til varanlegs tjóns fyrir kæranda og þótt rétt greining hefði fengist í upphafi hefði það ekki leitt til annarrar meðferðar en þeirrar sem kærandi hafi fengið. Meðferðin hefði verið sú sama þótt brotið hefði greinst í upphafi, þ.e. verkjastilling og ráðleggingar varðandi hreyfingu. Þá sé ljóst að hefðu læknar greint brotið strax eftir slysið hefði það ekki komið í veg fyrir að samfall hefði haldið áfram að aukast þar sem algengt sé að slík brot sígi. Lokaniðurstaða hefði því orðið sú sama. Það sé þannig mat Sjúkratrygginga Íslands að í málinu hafi átt sér stað vangreining sem hafi valdið kæranda tímabundnu en ekki varanlegu tjóni. Þau einkenni sem kærandi kenni nú verði að öllu leyti rakin til upphaflega áverkans en ekki meðferðarinnar sem hafi verið veitt við áverkanum.

Með vísan til alls ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna seinkunar á greiningu frá 24. mars til 12. apríl eða 8. maí 2018. Kærandi telur að hún hafi orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna sjúklingatryggingaratviksins og eigi því rétt á að vera metin til varanlegrar örorku, miska og frekari þjáningabóta þar sem hún hafi fyrst fengið vitneskju um samfallsbrotið þann 8. maí 2018.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. nóvember 2019, segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Af gögnum málsins er ljóst að læknar á C létu undir höfuð leggjast að fá myndgreiningu við fyrstu komu. Þá var samfallsbrot sem sást á liðbol TH XII túlkað sem gamall áverki þegar lesið var úr röntgenmynd fjórum dögum frá fyrstu komu. Það var ekki fyrr en í þriðju komu að teknar voru fram eldri myndrannsóknir sem sýndu að áverkinn hlyti að vera nýr eða nýlegur. Eðlilegast hefði verið að fá röntgenmynd frá fyrstu komu þann 24.3.2018, túlka niðurstöður röntgenmynda rétt og geta bætt greininguna með tölvusneiðmynd ef þörf krefði. Fyrsta greining slysadeildar var bakverkir í stað hryggbrots. Er það því niðurstaða stofnunarinnar að tjónþoli hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á C þann 24.3.2018. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, og er tjóndagsetning ákveðin 24.3.2018.“

Sjúklingatryggingaratvikið felst í því að töf varð á að greina samfallsbrot á liðbol TH XI. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi hafi í slysinu hlotið samfallsbrot á 11. Brjósthryggjarlið, auk rófubeinsbrots. Miðað við lýsingar kæranda er ljóst að kvalir voru miklar og töf varð á greiningu brotanna. Meðferð kæranda fólst í verkjastillingu og ráðleggingum vegna baktognunar í stað samfallsbrots. Ekki liggja fyrir gögn eða vísbendingar um að ferlið hefði orðið annað ef rétt greining hefði orðið strax í upphafi, en meðferð samfallsbrots eins og kærandi hlaut er verkjastilling ásamt réttri og hóflegri líkamsbeitingu eins og kæranda var ráðlagt. Úrskurðarnefndin telur því að engu hefði breytt um batahorfur eftir áverkann þó að rétt greining hefði fengist í upphafi.

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi haldið áfram í fullri vinnu eftir slysið og því kemur ekki til bóta fyrir tímabundið atvinnutjón. Þá liggja ekki fyrir gögn sem sýna fram á að kærandi hafi orðið fyrir öðrum kostnaði vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Kærandi fékk metnar þjáningabætur án rúmlegu fyrir tímabilið 24. mars til 12. apríl 2018, þ.e. fyrir þá 20 daga sem seinkun varð á greiningu. Úrskurðarnefnd telur að það tímabil þjáningabóta sé réttilega metið af Sjúkratryggingum Íslands, en í gögnum er stafa frá kæranda sjálfum kemur fram að E læknir hafi greint brot hennar fyrst. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands er fjárhæðin 43.800 kr. fyrir þjáningabætur í 20 daga vegna tjóns á árinu 2018, sbr. 1. mgr. 3. gr. skaðabótalaga. Í 1. málsl. 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu er sett það skilyrði fyrir greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu að tjónið nemi ákveðinni lágmarksfjárhæð. Vegna tjóns á árinu 2018 var sú fjárhæð 110.375 kr. og er því ljóst að fjárhæð þjáningabóta til kæranda er undir því lágmarki. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði 1. málsl. 2. mgr. 5. gr. laganna sé ekki uppfyllt og kemur því ekki til greiðslu þjáningabóta til kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. nóvember 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson