Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 138/2022

Miðvikudaginn 8. júní 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 28. febrúar 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. desember 2021 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót/styrk til kaupa á bifreið með umsókn, dags. 15. nóvember 2021. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. desember 2021, var umsókn kæranda um uppbót til bifreiðakaupa samþykkt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. mars 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. apríl 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Kærandi lagði fram læknisvottorð 11. maí 2022 sem var sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að svar við fyrstu umsókn hennar hafi verið að nýtt læknisvottorð hafi ekki gefið tilefni til breytinga á fyrra hreyfihömlunarmati sem hafi þá verið fimm ára gamalt. Þessu mótmæli kærandi með vísun til læknisvottorða sem hafi fylgt með umsókn þar sem fram komi að heilsa hennar hafi langt í frá verið sambærileg við það sem hún hafi verið fyrir fimm árum. Kæranda hafi verið bent á hún hafi sótt um þremur mánuðum of snemma þar sem fimm ár þurfi að líða á milli úthlutana.

Kærandi hafi sótt aftur um 20. október 2021 ásamt nýjum læknisvottorðum, þar á meðal frá B hjartasérfræðingi og C gigtarsérfræðingi. Enn hafi kæranda verið neitað um fullan bifreiðastyrk og hafi fengið uppbót að fjárhæð 360.000 kr.

Kærandi hafi sótt að nýju um styrk til bifreiðakaupa ásamt nýju læknisvottorði sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 22. desember 2021, á grundvelli hreyfihömlunarmats. Kærandi spyrji hver geri þessi hreyfihömlunarmöt. Sé ef til vill verið að miða við fyrsta hreyfihömlunarmatið sem hafi verið gert fyrir um sex árum og vitnað hafi verið í þegar hún hafi fengið fyrstu neitunina þegar hún hafi sótt um núna um fimm árum síðar. Eða sé þetta hreyfihömlunarmat byggt á þeim læknisvottorðum sem hún hafi sent með síðustu umsóknum, dags. 25. mars 2020, 20. október 2020 og 15. nóvember 2021.

Heilsu kæranda hafi hrakað mikið undanfarin ár. Kærandi hafi verið greind með hjartabilun fyrir um fjórum árum sem valdi henni oft mikilli mæði en vinstri slegill sé of stór. Kærandi hafi fengið blóðtappa í bæði lungun fyrir um tveimur árum. Hún eigi erfitt með gang og geti ekki gengið nema stuttar vegalengdir í einu vegna mæði og verkja í fótum. Kærandi sé með mikla slitgigt og stundum lítið brjósklos í baki. Kærandi sé með mikið slit í hnjám og stefni í liðskipti fljótlega í hægra hné.

Síðust X áratugi hafi kærandi verið að glíma við Sjögren´s sjúkdóminn og hafi hún verið í meðferð vegna fjölvöðvagigtar síðustu þrjú árin. Vegna mikilla áfalla í lífinu hafi hún glímt við þunglyndi síðustu X árin. Fyrir um einu ári hafi kærandi verið greind með sjúkdóminn Lincen Planus sem valdi henni oft mikilli vanlíðan ofan á allt annað.

Kærandi búi ein og eigi hvorki fjölskyldu né venslamenn í sínum fjórðungi og til þess að geta séð um sig sjálf verði hún að hafa bíl til umráða. Þar sem hún búi sé ein matvöruverslun en vegna mæði og verkja geti hún ekki gengið þangað og borið vörur heim. Það sama eigi við að komast í apótek og á heilsugæsluna og enn fremur þurfi hún að fara til D til að sækja ýmsa læknisþjónustu sem sé einungis veitt þar.

Kærandi sé tekjulág og hafi venjulegan lífeyri frá Tryggingastofnun og greiðslur frá lífeyrissjóði sem séu nú ekki miklar. Um það leyti sem þetta umsóknarferli um fullan bílastyrk hafi byrjað hafi bifreið hennar hrunið. Hún hafi þurft að kaupa aðra bifreið á lánum sem hún borgi af í hverjum mánuði sem sé erfitt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla, dags. 22. desember 2021, á umsókn um styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða.

Kærandi hafi með umsókn, dags. 15. nóvember 2021, sótt um uppbót/styrk samkvæmt 6. og 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021 vegna kaupa á bifreið. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 29. desember 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um uppbót samkvæmt 6. gr. reglugerðarinnar hefði verið samþykkt. Kærandi hafi hins vegar ekki verið talin uppfylla skilyrði styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 4. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 905/2021 sé skilgreint hvað felist í hugtakinu hreyfihömlun samkvæmt reglugerðinni, en þar segi að líkamleg hreyfihömlun sé þegar sjúkdómur eða fötlun sem skerði verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungnasjúkdóma eða annað sambærilegt.

Í 4. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um mat á þörf á uppbótum/styrkjum samkvæmt reglugerðinni þar sem segi að við mat á þörf fyrir uppbætur og styrki samkvæmt reglugerð þessari skuli fyrst og fremst líta á bifreið sem hjálpartæki hreyfihamlaðra. Meta skuli hvort umsækjandi þurfi nauðsynlega á bifreið að halda vegna hreyfihömlunar til að komast ferða sinna, einkum til vinnu, í skóla, reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.

Við matið skuli einkum litið til eftirfarandi atriða:

„1.  Hreyfihömlunar, þ.e. hvort mat sem staðfestir hreyfihömlun umsækjanda liggi fyrir.

2.    Nauðsynjar bifreiðar, þ.e. hvort ótvírætt sé að hinum hreyfihamlaða sé nauðsynlegt að hafa bifreið.

3.    Ökuréttinda, þ.e. hvort hinn hreyfihamlaði hafi sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður, sbr. þó 12. gr.

4.    Ökuhæfni, þ.e. hvort hinn hreyfihamlaði eða skráður ökumaður sé fær um að aka viðkomandi bifreið.“

Í 1. mgr. 6. gr. reglugerðarinnar segi að heimilt sé að greiða hreyfihömluðum elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem greiðsluþegi sé talinn þurfa nauðsynlega á að halda samkvæmt reglugerð þessari. Þá sé heimilt að veita uppbót til framfærenda hreyfihamlaðra barna sem njóti umönnunargreiðslna samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og noti til dæmis tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá þann styrk þurfi umsækjandi því meðal annars að sýna fram á að hreyfihömlun sé svo veruleg og að hjálpartækjaþörf hans sé slík að umsækjandi þurfi að miða bifreiðakaup sín við þessi hjálpartæki og þurfi því stærri bíl en einstaklingur sem uppfylli skilyrði 6. gr. reglugerðarinnar.

Rétt sé að vekja sérstaka athygli á því að í 1. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar komi einnig fram að skilyrði sé að mat liggi fyrir um þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Við mat á hreyfihömlun vegna ákvörðunar, dags. 22. desember 2021, hafi legið fyrir að kærandi hafi verið með gildandi hreyfihömlunarmat sem gildi frá 1. júlí 2015 og sé varanlegt.

Í hreyfihömlunarvottorði, dags. 3. nóvember 2021, komi meðal annars fram að kærandi sé X ára kona sem hafi fyrir nokkrum árum verið greind með lungnasegarek sem hafi valdið hjartabilun og lungnabjúg, leitt til skerts úthalds og áreynslumæði og takmarki athafnaþrek. Hún sé einnig með fjölliðaslitgigt, meðal annars í baki sem valdi þrengingum í kringum taugarætur og eigi stundum við að glíma bakverki með leiðniverk (radikulopatia). Hún sé með fyrri sögu um polymyalgiu rheumatika og sé sem stendur á steratöflum í samráði við gigtarlækni en sem verið sé að trappa niður. Hún sé einnig með verulegar slitbreytingar í hnjám, stirðleika og verki sem leiða stundum til vökvasöfnunar.

Einnig komi fram að göngugeta sé minni en 400 metrar á jafnsléttu. Ekki sé hægt að sjá að kærandi noti sambærileg hjálpartæki og hækjur eða hjólastól. Á þessum forsendum hafi skilyrði um hreyfihömlun verið talin uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks.

Athygli sé vakin á því að fleiri nýleg læknisvottorð séu einnig í málinu og hafi þau einnig verið skoðuð.

Í málinu sé ekki deilt um að kærandi sé hreyfihömluð. Eins og fram komi í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 22. desember 2021, uppfylli kærandi skilyrði hreyfihömlunar samkvæmt 6. gr. reglugerðarinnar. Kærandi telji sig hins vegar eiga rétt á því að fá styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 7. gr. Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli skilyrði uppbótar samkvæmt 6. gr. reglugerðarinnar en ekki skilyrði styrks samkvæmt 7. gr.

Eftir að farið hafi verið yfir gögn málsins sé ekki hægt að sjá að kærandi sé verulega hreyfihömluð í þeim skilningi sem lagður sé í 7. gr. reglugerðarinnar, þ.e. sé sambærilega hreyfihömluð og einstaklingur sem sé bundinn hjólastól eða þurfi tvær hækjur að staðaldri. Ekki sé hægt að sjá að kærandi noti hjálpartæki miðað við þau hreyfihömlunarvottorð sem liggi fyrir. Í 1. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar sé lögð sérstök áhersla á að fyrir skuli liggja mat á þörf umsækjanda fyrir bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Rétt sé að taka fram að í kæru komi fram sá misskilningur að Tryggingastofnun sé enn að miða við þau gögn sem hafi verið lögð inn fyrir nokkrum árum þegar kærandi hafi fengið sambærilegt mat. Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir öll þau gögn sem hafi fylgt umsókn kæranda og miði mat stofnunarinnar við þau gögn.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við almannatryggingalög, reglugerð nr. 905/2021 og fyrri úrskurði úrskurðarnefndar vegna núgildandi reglugerðar svo og í samræmi við sambærileg ákvæði fyrri reglugerða nr. 170/2009 og 752/2002.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrks til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

[...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 4. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar er líkamleg hreyfihömlun skilgreind á eftirfarandi máta:

„Sjúkdómur eða fötlun sem skerðir verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans er að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar er fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma eða annað sambærilegt.“

Samkvæmt 1. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar/styrks til bifreiðakaupa að fyrir liggi mat sem staðfesti hreyfihömlun. 

Þá er í 7. gr. reglugerðarinnar að finna skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða styrk til kaupa á bifreið. Svohljóðandi er 1. mgr. þeirrar greinar:

„Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta, t.d. að hinn hreyfihamlaði sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri og því metinn verulega hreyfihamlaður. Skilyrði er að hinn hreyfihamlaði sé sjúkratryggður hér á landi.“

Í máli þessu liggur fyrir að Tryggingastofnun ríkisins hefur samþykkt að veita kæranda uppbót til bifreiðakaupa samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021. Til skoðunar kemur hvort skilyrði 1. mgr. 7. gr. reglugerðarinnar um að einstaklingur þurfi að vera verulega hreyfihamlaður, til dæmis bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri, sé uppfyllt í tilviki kæranda. Að mati úrskurðarnefndarinnar leiðir af orðalagi reglugerðarákvæðisins að við mat á því hvort einstaklingur uppfylli skilyrðið um að teljast verulega hreyfihamlaður sé horft til þess hvort viðkomandi sé bundinn hjólastól og/eða þurfi að notast við tvær hækjur að staðaldri. Upptalning á hjálpartækjum sé þannig tiltekin í dæmaskyni til skýringar á því hvað við sé átt með verulegri hreyfihömlun. Sú túlkun er einnig í samræmi við orðalag 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð en þar er veiting styrks til bifreiðakaupa ekki bundin því skilyrði að umsækjandi þurfi að nýta sér hjálpartæki. Það er því ekki fortakslaust skilyrði fyrir veitingu bifreiðastyrks að umsækjandi sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri. Að mati úrskurðarnefndarinnar leiðir hins vegar af orðalagi reglugerðarákvæðisins að viðkomandi verði að vera hreyfihamlaður til jafns við þá sem hafa þörf fyrir framangreind hjálpartæki að staðaldri.

Við mat á því hvort skilyrði um verulega hreyfihömlun sé uppfyllt þarf að fara fram einstaklingsbundið mat í hverju tilviki fyrir sig. Fyrir liggur læknisvottorð E, dags. 3. nóvember 2021, þar sem fram koma eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Mæði

Hjartavöðvakvilli

Lungnablóðrek

Hjartabilun, ótilgreind

Radiculopathy

Fjölliðaslitgigt

Polymyalgia rheumatica

Hryggslitgigt, ótilgreind

Slitgigt í hné“

Í lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda segir í læknisvottorðinu:

„A er X ára kona sem greindist fyrir nokkrum árum með lungnasegarek sem valdið hefur hjartabilun og lungnabjúg og leitt til skerts úthalds, áreynslumæði og sem takmarkar athafnaþrek. Aer einnig með fjölliðaslitgigt, m.a. í baki sem veldur þrengingum í kringum taugarætur og á stundum við að glíma bakverki með leiðniverki (radikulopatia). Hún er með fyrri sögu um polymyalgiu rheumatika og er sem stendur á steratöflum í samráði við gigtarlækni en sem er verið að trappa niður.

Hún er einnig með verulegar slitbreytingar í hnjám, stirðleika og verki og sem leiða stundum til vökvasöfnunar. Fyrirhuguð er heimsókn til bæklunarlæknis vegna þessa.

A býr ein og er tekjulág. Hún getur ekki farið gangandi í matvöruverslun vegna mæði, göngugetan er uþb 50-100m, hún getur ekki borið innkaupapoka. Þarf því að fara leiðar sinnar með öðru móti.“

Þá er merkt við í vottorðinu að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu og að engar líkur séu á bata. Ekki er merkt við að kærandi noti hjálpartæki að staðaldri.

Undir rekstri málsins lagði kærandi fram læknisvottorð B, dags. 29. apríl 2022, þar sem segir um lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda:

„X ára gömul kona verið í eftirliti hjá gigtarlæknum v. alvarlega gigtarsjúkdóma, er með Sjögren´s syndrome og fær cardiomyopathiu, þ.e. hjartabilun, í kringum 2017. Hjartaómskoðun á LSH 23. maí 2017 sýndi eðlilega lagaðan vi. slegil með global samdráttarskerðingu og útfallsbrot reiknað 35%. Í framhaldi gerði ég hjartaþræðingu sem sýndi eðlilegar kransæðar, setti hana á öflunga hjartabilunarmeðferð.“

Þá er merkt við í vottorðinu að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Ekki er merkt við að kærandi noti hjálpartæki að staðaldri. Í rökstuðningi segir:

„Miklir verkir vegna Sjögren´s syndrome, mikil mæði og úthaldsleysi vegna hjartabilunar og skertrar hlébilsstarfsemi hjarta og hækkaðs fylliþrýstings.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð sem fylgdu með eldri umsóknum kæranda sem eru að mestu samhljóða framangreindum vottorðum en þó má merkja versnun á heilsufari hennar á því tímabili.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi búi við skerta göngugetu. Af fyrrgreindum læknisvottorðum má ráða að kærandi noti ekki hjálpartæki. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af sjúkdómsástandi kæranda að hún sé hreyfihömluð til jafns við þá sem bundnir eru hjólastól eða háðir því að nota tvær hækjur að staðaldri. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði 1. mgr. 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um verulega hreyfihömlun.

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. desember 2021 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um uppbót/styrk til kaupa á bifreið, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir