Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 228/2021

Miðvikudaginn 29. september 2021

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. maí 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. apríl 2021 þar sem umönnun dóttur kæranda, B, var felld undir 5. flokk, 0% greiðslur. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn 1. mars 2021 sótti kærandi um umönnunargreiðslur með dóttur sinni. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. apríl 2021, var umönnun dóttur kæranda felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. apríl 2019 til 30. júní 2022. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar með tölvubréfi 9. apríl 2021 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. apríl 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. maí 2021. Með bréfi, dags. 5. maí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. maí 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. maí 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram sú krafa að dóttir kæranda verði sett í réttan flokk við gerð umönnunarmats samkvæmt reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna. Tryggingastofnun hafi sett stúlkuna í 5. flokk en kærandi telji það ekki samræmast reglugerð og þeim gögnum sem liggi til grundavallar. Sú krafa sé gerð að stúlkan verið sett í 2. flokk vegna einhverfu þar sem barnið þurfi stöðugt eftirlit og til vara í 4. flokk (Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.)

Hjá heilsugæslu og skóla megi finna gögn þar sem foreldrar hafi greint frá áhyggjum af hegðun barnsins og málþroska við 18 mánaða aldur. Tilvísun hafi verið send á mennta- og lýðheilsusvið C 2018 vegna gruns um frávik í málþroska, vitsmunaþroska og félagsþroska. Stúlkan hafi komist að í frumgreiningu hjá sálfræðingi á þeirra vegum í desember 2019. Niðurstöður athugunar hafi gefið til kynna alvarleg frávik í vitsmunaþroska. Niðurstöður matstækja sem meta einkenni á einhverfurófi hafi jafnframt farið yfir viðmiðunarmörk og bendi til röskunar á einhverfurófi. Um sé að ræða vísbendingar um víðtæk frávik í þroska sem meta þurfi nánar og hafi verið send tilvísun til Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins. Það sé mat foreldra og þeirra sem vinna með stúlkunni að einkenni á einhverfurófi séu farin að hafa meiri áhrif á líf hennar (skynjun, hegðun, áráttu- og þráhyggjuhegðun.) Þar sem ekki sjái fyrir endann á bið hjá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins þar sem bið hafi lengst verulega vegna Covid 19, hafi verið ákveðið að sækja um ummönnunarmat til að tryggja réttindi stúlkunnar, þrátt fyrir að endanlega greining liggi ekki fyrir. Einnig séu gerðar athugasemdir við að ekki hafi verið kallað eftir gögnum frá skóla og félagsþjónustu þar sem barnið og fjölskyldan fái mikla þjónustu. Tengiliður hjá fjölskyldu- og barnamálasviði C sé D og veiti hún frekari upplýsingar, sé þess þörf. Einnig veiti leikskólinn E frekari upplýsingar um stuðningsþörf stúlkunnar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunarmat.

Kært umönnunarmat, dags. 9. apríl 2021, sé mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. apríl 2019 til 30. júní 2022. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 16. apríl 2021. Kærandi óski að metið verði til hærri flokks og greiðslna.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari tíma breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II. Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna sem séu með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga miðist við 5. flokk í töflu I. Ekki sé um að ræða greiðslur til foreldra barna sem metin séu til 5. flokks, jafnvel þótt útgjöld framfærenda kunni að vera tilfinnanleg, en þau njóti umönnunarkorts sem lækki lyfja- og lækniskostnað.

Til 4. flokks í töflu I séu þau börn aftur á móti metin sem séu með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra. Greiðslur vegna 4. flokks séu að hámarki 25% af lífeyri og tengdum bótum.

Hið kærða mat sé fyrsta umönnunarmat vegna stúlkunnar. Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði F, dags. 2. mars 2021, komi fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar: Tilgreind framburðarröskun F80.0, vöðvaspennutruflun, ótilgreind, G24.9 og athugun vegna gruns um geð- og atferlisraskanir, Z03.2. Einnig komi fram að stúlkan hafi farið í gegnum athugun sálfræðings og sé á bið eftir að komast að hjá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins þar sem vísbendingar séu um víðtæk frávik í þroska sem meta þurfi nánar. Stúlkan hafi stuðning í leikskóla og sé í sjúkra- og talþjálfun. Gangi annars vel og hún hafi ekki verið í föstu eftirliti hjá ákveðnum lækni.

Í umsókn segi að stúlkan þurfi mikinn stuðning við daglegar athafnir. Skynúrvinnsla hafi áhrif á stúlkuna og það brjótist út í fjölbreyttri hegðun. Stúlkan þurfi eftirlit sérfræðinga og sé í sjúkraþjálfun. Með umsókn hafi fylgt afrit af niðurstöðum sálfræðiathugunar, auk ýmissa reikninga og yfirlits yfir mætingar í sjúkraþjálfun.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna stúlkunnar undir mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, enda falli þar undir börn sem vegna atferlis- og þroskaraskana þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Ekki hafi verið talið hægt að meta vanda barnsins svo alvarlegan að hann jafnaðist á við geðrænan sjúkdóm eða fötlun sem sé skilyrði fyrir mati samkvæmt 4. flokki í töflu I. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið sú að samþykkja umönnunarmat og veita umönnunarkort sem veiti afslátt af ýmissi heilbrigðisþjónustu svo sem vegna komugjalda hjá sérfræðingum, auk gjaldfrjálsrar þjálfunar barna, eins og sjúkra- og talþjálfun. Álitið hafi verið að vandi stúlkunnar yrði áfram nokkur og þörf fyrir samstarf við sérfræðinga. Þannig hafi þótt rétt að tryggja stúlkunni umönnunarkort fyrir næsta árið. Einnig hafi verið gert afturvirkt mat til tveggja ára frá móttöku umsóknar.

Vakin sé athygli á að ef nýjar upplýsingar berist um vanda stúlkunnar eða aðstæður, sé hægt að leggja inn nýja umsókn og óska eftir endurmati.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. apríl 2021 um umönnunarmat dóttur kæranda. Í hinu kærða mati var umönnun stúlkunnar felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. apríl 2019 til 30. júní 2022. Um er að ræða fyrsta umönnunarmat vegna dóttur kæranda.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er að finna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 4. og 5. flokk:

„fl. 4.     Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

fl. 5.     Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Í umsókn kæranda um umönnunarmat kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að stúlkan sé með fullan stuðning í leikskólanum, hún þurfi stuðning við daglegar athafnir svo sem við að klæða sig og í félagslegum samskiptum. Skynúrvinnsla hafi mikil áhrif á stúlkuna sem brjótist oft út í fjölbreyttri hegðun og þar sem stúlkan sé mjög uppátækjasöm þurfi hún mikið eftirlit og hafi þörf fyrir myndrænt skipulag og myndrænar leiðbeiningar. Stúlkan fari í sjúkraþjálfun einu sinni í viku og til talmeinafræðings einu sinni í viku.

Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar segir að stúlkan þurfi að vera í reglulegu eftirlit hjá augnlækni og að reglulega hafi þurft að endurnýja gleraugun vegna hnjasks. Stúlkan sé einnig í eftirliti hjá háls-, nef- og eyrnalækni. Á tímabilum hafi stúlkan skemmt föt og þá noti hún næturbleyjur. Það sé nauðsynlegt að eiga gott og breitt úrval af fötum þar sem stúlkan vilji stundum ekki klæðast ákveðnum fötum. Stúlkan sé í sjúkraþjálfun sem foreldrar hennar þurfi að greiða smá fyrir í hvert skipti. Þörf sé á ákveðnum sérkennslugögnum, svo sem tímavaka og prentara, til að mæta aukinni þörf stúlkunnar fyrir sjónrænar vísbendingar. Kærandi sé ekki í fullri vinnu til þess að geta mætt stuðningsþröf stúlkunnar og þá þurfi foreldrar hennar að fara úr vinnu til þess að fara með stúlkuna í þá þjálfun sem henni sé mikilvæg.

Í fyrirliggjandi læknisvottorði F, dags. 2. mars 2021, eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„Framburðarröskun, tilgreind

Vöðvaspennuröskun, ótilgreind

Observation for suspectet mental and behavioural disorders“

Um heilsufars- og sjúkrasögu stúlkunnar er lýst svo í vottorðinu:

„X ára og X mánaða gömul stúlka sem hefur farið í gegnum athugun hjá sálfræðingi hjá skólaskrifstofu í desember 2019. Er nú á bið eftir að komast að hjá greiningar- og ráðgjafamiðstöð ríkisins.

Í skýrslu frá því í des 2019 segir í samantekt að niðurstöður gefi til kynna vísbendingar um víðtæk frávik í þroska sem þarf að meta nánar og var tilvísun senda á greiningar og ráðgjafa stöð ríkisins.

Barn er með stuðning þroskaþjálfa í leikskóla, er hjá sjúkraþjálfara og talmeinafræðing. Gengur annars vel og ekki verið í föstu eftirli hjá ákveðnum lækni.“

Einnig liggur fyrir athugun G sálfræðings, dags. 11. desember 2019, en þar segir í samantekt og áliti:

„Niðurstöður athugunar gefa á þessu stigi til kynna alvarleg frávík í vitsmunaþroska. Heildartala greindar mælist nú á mörkum þroskahömlunar. Niðurstöður matstækja sem meta einkenni á einhverfurófi fara jafnframt yfir viðmiðunarmörk og benda til röskunar á einhverfurófi. Niðurstöður matslista sýna þar að auki markverða erfiðleika tengda athygli. Einnig grunur um frávik í hreyfiþroska sem meta þarf betur og er það í farvegi. Um er að ræðd vísbendingar um víðtæk frávik í þroska sem meta þarf nánar, tilvísun verður því send á Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins. Mikilvægt er að fylgjast áfram með þroskaframvindu stúlkunnar og veita henni áframhaldandi stuðning og sérkennslu inn í leikskólaumhverfinu. Mælt er með að notaðar verði viðurkenndar sérkennsluaðferðir sem að henta börnum með sambærileg þroskafrávik.“

Af kæru fær úrskurðarnefnd ráðið að ágreiningur varði greiðsluflokk. Í kærðu umönnunarmati frá 9. apríl 2021 var umönnun stúlkunnar felld undir 5. flokk, 0% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Til þess að falla undir mat samkvæmt 4. flokki, töflu I, þarf umönnun að vera vegna alvarlegra þroskaraskana og/eða atferlisraskana sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla og á heimili og á meðal jafnaldra. Aftur á móti falla börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga, undir 5. flokk í töflu I. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að þar sem dóttir kæranda hefur verið greind með tilgreinda framburðarröskun, ótilgreinda vöðvaspennuröskun og gengist undir athugun vegna gruns um geð- og atferlisraskanir hafi umönnun vegna hennar réttilega verið felld undir 5. flokk.

Í greinargerð kæranda um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar stúlkunnar er meðal annars vísað til kostnaðar vegna eftirlits hjá augnlækni, háls-, nef- og eyrnalækni og vegna sjúkraþjálfunar. Líkt og áður hefur komið fram eru ekki greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk. Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg tilfinnanleg útgjöld er að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að orðalag ákvæðisins gefi til kynna að það geti einungis átt við þegar um umönnunargreiðslur er að ræða, þ.e. þegar umönnun er metin samkvæmt 1., 2., 3. eða 4. flokki. Úrskurðarnefndin telur ljóst af þeim kvittunum sem liggja fyrir í málinu að kostnaður vegna stúlkunnar hefur verið óverulegur. Úrskurðarnefndin telur því að ekki sé tilefni til að greiða kæranda umönnunargreiðslur með vísan til ákvæðis 3. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar. Kæranda er þó bent á að hún geti óskað eftir breytingu á gildandi mati ef kostnaður vegna dóttur hennar eykst. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að tekjutap foreldra hefur ekki áhrif á mat á rétti til umönnunargreiðslna samkvæmt 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt ákvæðinu er heimildin til greiðslna takmörkuð við þau tilvik þegar andleg og líkamleg hömlun barns hefur í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá kemur tekjutap foreldra ekki til skoðunar í 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. apríl 2021, um að fella umönnun dóttur kæranda undir 5. flokk, 0% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun dóttur hennar, B, undir 5. flokk, 0% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir