Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 555/2024

Miðvikudaginn 5. febrúar 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst úrskurðarnefndinni 29. október 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. október 2024 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda þann 16. ágúst 2024, um að hann hefði orðið fyrir slysi við heimilisstörf þann X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 4. október 2024, á þeim grundvelli að umrætt tilvik teldist ekki slys í skilningi laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015 og skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. október 2024. Með bréfi, dags. 31. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. nóvember 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. nóvember 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupóstum 4. og 5. desember 2024. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfum úrskurðarnefndar, dags. 5. og 10. desember 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann telji ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggða á röngum forsendum og að til séu frekari gögn og upplýsingar sem styðji það. Einnig telji hann að ákvörðunin sé byggð á mistúlkun gagna, meðal annars varðandi tímalínu atburða og skýrslu um orðaskipti á bráðamóttöku B þann X.

Þann X hafi kærandi verið heima við að þrífa íbúðina. Hann hafi verið búinn með eldhúsið og kominn fram á gang þar sem hann hafi meðal annars tínt upp fallin lauf af blómi sínu. Kærandi hafi ekki vitað hvað hafi gerst á ganginum sem hafi orðið til þess að hann hafi axlarbrotnað þegar hann hafi rankað við sér liggjandi í stól í stofunni. Það hafi ekki verið fyrr en hann hafi ætlað að setjast upp að hann hafi fundið fyrir nær óbærilegum sársauka í öxlinni. Kærandi hafi gert vart við sig og beðið um hjálp með því að þrýsta á neyðarhnapp […] frá Securitas.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi:

„Í lýsingu á slysi í tilkynningu um slys, mótt. 16.8.2024, kom fram að þú hafir verið að sópa upp föllnum laufum af Ficus Benjamin þegar þú misstir meðvitund vegna hjartsláttartruflana.“

Þessi orð hafi kærandi látið falla við lækninn en í ákvörðuninni séu þau slitin úr réttu samhengi. Í innlögninni á B, eftir góðan nætursvefn, hafi kærandi farið að velta fyrir sér hvað í ósköpunum gæti hafa gerst til að kærandi hafi axlarbrotnað án þess að hann myndi muna eftir því. Eina skýringin sem honum hafi fundist koma til greina hafi verið að hann hafi misst meðvitund vegna hjartatruflana og að ígræddur bjargráður hafi brugðist rétt við, með rafstuði í hjartað.

Í símtali við hjartalækni sinni hafi læknirinn tjáð honum að við aflestur af sírita, sem bjargráðurinn sé tengdur við, verði vart hjartatruflana einmitt á þessum tím.

Rétt sé eftir kæranda haft að hann hafi ekki verið að gera neitt þegar hann hafi rankað við sér í stólnum og fundið til sársauka. En þarna sé ekki verið að tala um hvenær eða hvernig hann hafi axlarbrotnað heldur hvað hann hafi aðhafst þegar hann hafi fundið til sársaukans. Axlarbrotið muni hafa gerst áður, væntanlega þegar hann hafi verið að taka upp lauf af gólfinu.

Í ákvörðuninni sé nefndur skortur á upplýsingum. Það sé rétt að kærandi hafi enga „áverkasögu“ að segja en með umsókn hans um slysabætur hafi hann sent „áverkaupplýsingar“ í formi röntgenmynda og ómskannamynda sem teknar hafi verið bæði á B og á Landspítala. B hafi sent Sjúkratryggingum Íslands skýrslu vegna þessa slyss þann 9. ágúst 2024.

Kærandi tekur fram að axlarbrot gerist ekki af sjálfu sér og yfirgnæfandi líkur séu á að um „skyndilegt óvænt atvik“ hafi verið að ræða þegar það hafi gerst. Kærandi hljóti að mega vænta þess að njóta vafans. Vonist hann til þess að úrskurðarnefndin líti til eftirfarandi atriða. Alvarleg axlarbrot hljóti að flokkast sem „skyndilegt óvænt atvik“. Orðin „heldur stafi einkennin af innri verkan“ lýsi eftirköstum en ekki orsökum beinbrots.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að hann sé engu nær eftir lestur hennar hvort óvænt axlarbrot við tiltekt og þrif á heimili teljist slys eða óhapp/óheppni. Trygging hans sé gagnvart slysi við heimilisstörf svo um það snúist málið. Staðreyndin sé sú að vinstri öxl hans hafi farið í mask þegar hann hafi verið við þrif á heimili sínu. Það verði ekki dregið í efa. Útúrsnúningar og vísvitandi rangtúlkanir Sjúkratrygginga Íslands á orðum kæranda við skýrslugerð á B á slysdegi hljóti að vega minna. Mál hans snúist ekki um peninga og hafi aldrei gert. Sjúkratryggingar Íslands hafi sjálfar hnippt í kæranda og sagt honum af rétti sínum. Vegna niðurlægjandi viðbragða stofnunarinnar við umsókn hans og tortryggni gagnvart heiðarleika kæranda hljóti kærandi að krefjast svara um það hvernig axlarbrot hans falli ekki undir skilgreiningu laganna um þennan bótaflokk.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 16. ágúst 2024 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann X. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 4. október 2024, hafi stofnunin synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu á þeim grundvelli að skilyrði 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga hafi ekki verið uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram:

„Með vísan til tilkynningar sem barst Sjúkratryggingum þann 16.8.2024, vegna slyss þann X, tilkynnist hér með að ekki er heimilt að verða við umsókninni. 

Um slysatryggingar almannatrygginga er fjallað í lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í 5. gr. laganna kemur fram að með slysi sé átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.

Í lýsingu á slysi í tilkynningu um slys, mótt. 16.8.2024, kom fram að þú hafir verið að sópa upp föllnum laufum af Ficus Benjamin þegar þú misstir meðvitund vegna hjartsláttartruflana. Í bráðamóttökuskrá, dags. X, kom fram að þú hafir fengið skyndilegan verk í vinstri öxl og að þú hafir ekki verið að gera neitt þegar verkurinn byrjaði, engin áverkasaga. 

Af framangreindum upplýsingum verður ráðið að ekki sé um skyndilegt óvænt atvik að ræða heldur stafi einkennin af innri verkan. Umrætt tilvik telst því ekki slys í skilningi slysatryggingalaganna og eru skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt.

Í ljósi framangreinds er ekki heimilt að verða við umsókn þinni um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnis fram með fullnægjandi hætti í hinni kærðu ákvörðun. Engin ný gögn hafi borist með kæru og telji stofnunin því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir X. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, tilteknar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan óvæntan atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, sem barst 16. ágúst 2024, þar sem óskað er ýtarlegrar lýsingar á slysinu, segir eftirfarandi:

„Einn heima. Sópaði upp föllnun laufum af Ficus Benjamin austast í íbúðinni. Mun hafa misst meðvitund og fallið vegna hjartsláttartruflana. Ígræddur bjargráður mun hafa brugðist við. Vaknaði til meðvitundar í stofustól austasi í íbúðinni að einhverjum tíma liðnum. Þá með miklar hvalir í vinstri öxl. Notaði Securitas neyðarhnapp eiginkonunnar til að kalla eftir aðstoð.“

Í bráðamóttökuskrá frá slysdegi, undirritaðri af C sérnámsgrunnlækni, segir svo um slysið:

„X ára kk kemur á bmt með sjúkrabíl vegna skyndilegs verks í vinstri öxl. Var ekki að gera neitt sérstakt þegar verkurinn byrjaði, engin áverkasaga. Segis hafa fengið svipaða verki fyrir mörgum árum síðan þegar hann fékk sterasprautu í öxlina vegna verkja í öxl.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Í athugasemdum með frumvarpi til breytinga á lögunum nr. 108/2021 er tekið fram að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón verði rakið til tiltekins og afmarkaðs atviks sem verði skyndilega. Þannig falli utan slysahugtaksins áverkar sem megi rekja til langvarandi eða skammvinns álags á stoðkerfi og ekki verði raktir til neins afmarkaðs atviks. Jafnframt falli utan slysahugtaksins veikindi eða áverkar sem komi fram þegar einstaklingur er staddur í vinnu eða við aðrar aðstæður þar sem trygging samkvæmt lögunum eigi við en tengist ekki framkvæmd verks eða skilyrðum sem hafi verið fyrir hendi. Sem dæmi eru nefnd hjartaáfall eða aðsvif sem verði á vinnustað eða t.d. við heimilisstörf en orsök sé að finna innra með slasaða sjálfum. Hið sama eigi við ef einstaklingur t.d. misstígi sig á jafnsléttu eða fái verk í bak án þess að til komi eitthvert atvik, skyndilegt eða óvænt, sem orsaki það. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Af gögnum málsins má ráða að kærandi hafi hlotið meiðsli á vinstri öxl þegar hann datt eftir að hafa misst meðvitund. Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands er tildrögum slyss lýst þannig að kærandi hafi misst meðvitund og fallið vegna hjartsláttartruflana þegar hann hafi sópað upp föllnum laufum og vaknað til meðvitundar með miklar kvalir í vinstri öxl. Í bráðamóttökuskrá kemur fram að kærandi hafi ekki verið að gera neitt sérstakt þegar verkurinn hafi byrjað. Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að hann viti ekki hvað hafi gerst þegar hann hafi verið að tína upp fallin lauf sem hafi orðið til þess að hann hafi axlarbrotnað en eina skýringin sem honum finnist koma til greina sé að hann hafi misst meðvitund vegna hjartatruflana og að ígræddur bjargráður hafi brugðist rétt við. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður að leggja til grundvallar úrlausn málsins þá lýsingu á atvikum sem fram kemur í frumgögnum málsins, í þessu tilviki  bráðamóttökuskrá, sem fær stoð í upphaflegri tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að skyndilegur óvæntur atburður hafi átt þátt í því að kærandi hafi misst meðvitund og hlotið meiðsli á vinstri öxl heldur telur nefndin að orsökina sé að finna innra með kæranda sjálfum. Það er því niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan óvæntan atburð.

Þegar af þeirri ástæðu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson