Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 96/2020

Miðvikudaginn 27. maí 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru 19. febrúar 2020 kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. febrúar 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 5. febrúar 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. febrúar 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 20. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. mars 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er þess krafist að kærð ákvörðun verði endurmetin.

Greint er frá því í kæru að kærandi hafi verið að berjast við þunglyndi, kvíða, brjósklos, slitgigt og taugaverki niður í fót. VIRK hafi synjað henni um endurhæfingu þar sem það hafi þótt óraunhæft að aðstoða hana við endurhæfingu. Að beiðni læknis hafi kærandi sótt um örorku en þeirri umsókn hafi verið synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi því orðið að sækja um fjárhagsaðstoð frá X. Kærandi hafi ekki fengið neinar tekjur síðan í X 2019.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfa að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun þann 5. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2020, hafi kæranda verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem skilyrði hafi ekki verið uppfyllt og henni vísað á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem stofnunin hafi talið nauðsynlegt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kæmi.

Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri frá 1. nóvember 2014 til 31. desember 2014 en eftir það hafi hún ekki notið greiðslna endurhæfingarlífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn, dags. 5. febrúar 2020, svör við spurningalista, dags. 5. febrúar 2020, og læknisvottorð, dags. 7. febrúar 2020. 

Eftir að umsókn kæranda hafði verið synjað hafi kærandi sent inn starfsgetumat frá VIRK, dags. 3. febrúar 2020, sem hafi verið í samræmi við þau gögn sem áður hafi legið fyrir og hafi því ekki breytt mati stofnunarinnar.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé X ára gömul kona með fjölþættan líkamlegan vanda, langvarandi bakverki og gigt. Hún hafi farið í aðgerð við brjósklosi í […] og hafi versnandi bakverki. Einnig sé kærandi með andlegan vanda, kvíða og þunglyndi. Kærandi hafi verið á vinnumarkaði síðustu ár eða til ársloka X. Læknir hafi metið kæranda óvinnufæra en fram komi að hann vilji vísa henni til X. Í starfsgetumati VIRK komi fram að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé óraunhæf en talið mögulegt að það breytist með tímanum og eftir að heilbrigðiskerfið hafi lokið sinni meðferð. Henni hafi verið vísað á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu eða samtryggingarkerfinu og bent er meðal annars á X. 

Með bréfi stofnunarinnar, dags. 13. febrúar 2020, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri og vísað á að sækja um endurhæfingarlífeyri. Það sé mat Tryggingastofnunar að út frá fyrirliggjandi gögnum sé ekki tímabært að meta örorku kæranda.

Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Sé þá meðal annars horft til aldurs kæranda, vinnusögu, hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu í boði. Sérstaklega sé horft til þess að kærandi hafi einungis verið á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni í tvo mánuði og það fyrir meira en X áratug. Einnig sé horft til þess að samkvæmt læknisvottorði og gögnum frá VIRK sé ljóst að það sé raunhæft að ætla að ástand kæranda batni. Ljóst sé af þeim gögnum að raunhæft sé að kærandi geti leitað sér frekari endurhæfingar í heilbrigðiskerfinu og sé meðal annars vísað til úrræða sem Tryggingastofnun hafi litið til við veitingu á endurhæfingarlífeyri. 

Í máli kæranda væri æskilegt að unnin væri raunhæf endurhæfingaráætlun í samstarfi við viðeigandi fagaðila. Í bréfi Tryggingastofnunar hafi kæranda verið vísað til heimilislæknis til þess að skoða möguleg úrræði sem séu í boði. Tryggingastofnun vilji árétta að jafnvel þó að VIRK telji að kærandi henti ekki í endurhæfingu hjá þeim að svo stöddu þá hafi VIRK vísað á frekari meðferð í heilbrigðiskerfinu.

Tryggingastofnun vilji ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Stofnunin telji ljóst að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilfelli kæranda.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. febrúar 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 7. febrúar 2020. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að sjúkdómsgreiningar hennar séu bakverkur og blandin kvíða- og geðlægðarröskun. Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„[Kærandi] verið búsett […] á X síðan í X, liður mjög vel andlega […] en bakið er alveg að fara með hana, vaknar alla morgna illa haldin af bakverk sem geislar niður í hægri il. Gengur reglulega og X hefur að vissuleit góð áhrif á hana en samt ekki þannig að hún treystir sér til vinnu og óskar því eftir örorkuumskókn, bendi henni á að að öllum líkindum verði krafist að hún fari í mat hjá VIRK en hún reiknar ekki með X fyrr en í X. […]

[Kærandi] komin með bakverki aftur var í aðgerð við brjósklosi í lok […] í fyrra, versnandi einkenni af bakverkjum sem að leiða niður í hægri ganglim dofi fyrir neðan hné, þrýstingsverkur. Versnar sem fram líður vinnudegi og er alveg frá þegar hún kemur heim eftir vinnu en reynir þó að passa sig eins og hún getur og gerir teygjur.

Við skoðun er SLR jákvæður við 70°hægra megin en Bowstring er neg.eða hún fær verki niður í fót við þrýsting í popliteal fossa vera með hnéð flecterað. Indorekt eymsli af hægri SI-lið, direkt eymsli af báðum SI-liðum, væg eymsli við hryggjartinda neðanvert mjóbak. Gef henni væga mobiliseringu á hægri SI-lið. Stórutá extention er eðlileg, eðlilegir reflexar í poplitea og akkillesa bilateralt, en með bæði minnkað kulda og sársaukaskyn á fótlegg og rist en ekki milli digiti I og II þetta hægra megin.

Sendi hana í MRI þó grunur um brjósklos sé lítill en miðað við hennar sögu þá er sjálfsagt að láta útloka það.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„[Kærandi] kemur í eftirlit vegna kvíða og þunglyndis. Það sem er að hrjá hana mest núna er svefnleysi en hún er að vakna á nóttunni og vakir í 3 klukkutíma. […].

Hún er aftur á móti eiginlega búin að taka ákvörðun um að […] núna […] og fram í X. […]

05022020

[Kærandi] er nýkomin frá lækni frá VIRK, sjá afrit af þeirri niðurstöðu, starfsendurhæfing

hjá VIRK er talin óraunhæf og ekki talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði í næstu framtíð. Rætt um tilvísn til X. Hún er það slæm af verkjum að hún er eiginlega gráti nær og óskar eftir að komst í myndatöku auk þess að samþykkja tilvísun á X. Hún verður í sambandi um niðurstöður myndatöku.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 6. janúar 2020, kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda en um sé að ræða daglega og hamlandi bakverki. Þá kemur fram að andlegir þættir hafi talsverð áhrif á færni hennar, nánar til tekið kvíði og þunglyndi. Þá segir meðal annars í starfsgetumatinu:

„[…] Þá er hún aftur komin með bakverki, var í aðgerð við brjósklosi í lok […], verið góð en eftir að hún fór að vinna í X vikur X 2019 og þá versnandi einkenni af bakverkjum sem að leiða niður í hægri ganglim dofi fyrir neðan hné, þrýstingsverkur. Versnar sem fram líður vinnudegi og er alveg frá þegar hún kemur heim eftir vinnu en reynir þó að passa sig eins og hún getur og gerir teygjur. Hún er send í MRI þó grunur um brjósklos sé lítill […], en sú rannsókn sýndi st. eftir aðgerð en ekki nýtilkomin brjósklos. Átti að koma í starfsendurhæfingu í X, en treysti sér ekki þá, auk þess sem hún var á leið til X […] þar sem hún var frá X fram í […], var skárri þar en langt í frá góð. ICF prófíll sýnir hátt útslag bæði á líkamlegum þáttum en mun minni á þeim sálfélagslegu. Samkvæmt GAD-7 kvíðakvarðanum og PHQ-9 þungyndiskvarðanum er færniskerðing ekki mikil, hafði batnað mikið miðað við sömu lista sem fylltir voru út í vor. Skv. SpA telur hún vinnugetu sína vera litla sem enga í dag og ekki miklar líkur á að það breytist á næstu mánuðum.

[…]. Hún er hraust fram eftir aldri, í raun alveg fram að því sem fram kemur í sjúkrasögu. Segist hafa verið þunglynd frá unglingsaldri, var hjá Virk árið X vegna andlegra veikinda en náði sér vel á strik þá. […]. Alltaf unnið og oftast mikið, […]. Niðurstaða spurningalista, ICF þátta og Spurningalisti A eru nokkuð samhljómandi með það sem kemur fram í viðtali og skoðun. [Kærandi] er ung kona sem hefur verið að slást við bakverki sl. ár og fór m.a. brjósklos aðgerð á árinu X en þrátt fyrir það ekki náð að festu rætur á vinnumarkaði eftir þá aðgerð og hefur ástandið versnað til muna undanfarið. Hún reyndi að […] hjálpaði ekki nema upp að vissu marki. Ljóst er að [kærandi] býr við mikið skerta starfsorku og sér undirritaður engin þau úrræði sem Virk hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hennar nú. Ekki eru forsendur fyrir starfsendurhæfingu á núverandi tímapunkti þar sem hún er of langt frá vinnumarkaði og hér þarf heilbrigðiskerfið að gera betur áður en Virk getur tekið við keflinu.

03.02.2020 21:26 - C

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði í næstu framtíð, hvað sem síðar verður.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Hvað varðar andlega færni kæranda greinir hún frá því að hún sé með þunglyndi og kvíða og sé á lyfjum við því.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í læknisvottorði B kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að rætt hafi verið um tilvísun til X. Í starfsgetumati VIRK, dags. 6. janúar 2020, segir að heilsubrestur sé til staðar sem valdi óvinnufærni. Þá kemur fram að starfsendurhæfing hjá VIRK sé óraunhæf á núverandi tímapunkti og að heilbrigðiskerfið þurfi að gera betur áður en VIRK geti komið að hennar málum. Úrskurðarnefndin telur ljóst af starfsgetumati VIRK að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé óraunhæf en ekki verður þó dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Sú ályktun verður heldur ekki dregin af læknisvottorði B. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun í tvo mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. janúar 2020 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                        Rakel Þorsteinsdóttir