2. nóvember 2016 Félags- og vinnumarkaðsráðuneytið, Heilbrigðisráðuneytið

Mál nr. 376/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 376/2015

Miðvikudaginn 2. nóvember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. desember 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 17. júlí 2013, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar á Landspítala í kjölfar hásinarslits í hægri fæti. Í umsókinni kemur fram að slysið hafi átt sér stað X. Þá segir að kærandi hafi fengið gifsmeðferð og verið greindur með blóðtappa í fæti X en fyrstu einkenni hafi komið fram X. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu með bréfi, dags. 28. september 2015, á þeirri forsendu að kærandi hafði orðið fyrir fylgikvilla meðferðar sem sé ekki algengur og meiri en svo að hann skuli þola það bótalaust. Í bréfinu kom fram að líkamstjón hans hafi verið metið þannig að stöðugleikapunktur var ákveðinn frá 14. september 2013, tímabil þjáningabóta var ákveðið fyrir tímabilið frá 1. apríl 2013 til 9. maí 2013, varanlegur miski var metinn til fimm stiga en varanleg örorka var ekki talin vera fyrir hendi.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 28. desember 2015. Með bréfi, dags. 11. janúar 2016, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. janúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá honum með bréfi, dags. 9. mars 2016, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 14. mars 2016. Viðbótargreinargerð barst frá stofnuninni með bréfi, dags. 23. mars 2016, og var kynnt lögmanni kæranda með bréfi, dags. 29. mars 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir aðalkröfu um að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi varðandi mat á varanlegri örorku og miska kæranda og lagt verði fyrir Sjúkratryggingar Íslands að meta að nýju varanlega örorku og varanlegan miska kæranda vegna hins bótaskylda atburðar. Þá gerir kærandi varakröfu um að hinni kærðu ákvörðun verði breytt þannig að viðurkennt verði að kærandi eigi rétt til bóta vegna varanlegrar örorku og að matið á varanlegum miska kæranda verði hækkað vegna afleiðinga hins bótaskylda atburðar.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir slysi X þegar honum hafi skrikað fótur á vinnustað sínum með þeim afleiðingum að hásin slitnaði í hægri fæti. Hann hafi leitað á slysa- og bráðadeild Landspítala þar sem hann hafi fengið hásinargifs án ástigs. Gifsið hafi verið endurnýjað við endurkomu X en ekki lagt göngugifs eða spelka.

Að lokinni endurkomu hafi kærandi haldið af landi brott. Hann hafði áður ráðfært sig við þrjá lækna um að ríflegur skammtur af hjartamagnýl væri nægilegur til að koma í veg fyrir hættu á blóðtappamyndun.

Þrátt fyrir töku hjartamagnýls hafi kærandi farið að finna fyrir verk í hægri fæti X og verið greindur með blóðtappa í fæti X. Í kjölfar ítarlegra rannsókna á B, þar sem kærandi hafi verið staddur á fyrrgreindum tímapunkti, hafi hann fyrst hlotið meðferð með heparíni og síðar warfaríni til blóðþynningar.

Í hinni kærðu ákvörðun sé lagt til grundvallar að blóðtappi í hægri fótlegg kæranda sé fylgikvilli meðferðar sem falli undir 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Af því leiði að tjón kæranda vegna þessa sé bótaskylt á grundvelli laganna. Eins og orðrétt segi í ákvörðuninni:

„Er það ákvörðun SÍ að meta blóðtappann í umræddu tjóntilviki sem sjaldgæfan fylgikvilla gifsmeðferðar, auk þess sem SÍ telja að afleiðingar bláæðabólgunnar séu meiri en sanngjarnt geti talist að tjónþoli búi við bótalaust. Í því felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður og er umsókn um bætur samþykkt á grundvelli 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Tjónsdagsetning er ákveðin 10.3.2013 þegar einkenni blóðtappa komu fyrst fram.“

Hvað varði mat á heilsutjóni kæranda sé lagt til grundvallar í hinni kærðu ákvörðun að hann hafi verið við góða heilsu fyrir sjúklingatryggingaratburð. Hins vegar þurfi hann í dag ávallt að vera í þrýstisokki til að halda einkennum niðri. Fram komi að án slíkrar meðferðar fái hann verk í kálfa og ökkla, fótur verði rauðleitari og einkenni ágerist.

Enn fremur sé eftirfarandi lagt til grundvallar: „einkenni tjónþola eru ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir. Af hálfu SÍ er því litið á þau sem varanleg og að tímabært sé að meta afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins.“

Eins og fram komi í hinni kærðu ákvörðun séu bætur ákvarðaðar með tilliti til bótaþátta sem tilgreindir séu í skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. 5. og 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í fyrsta lagi sé komist að þeirri niðurstöðu að stöðugleikapunkti hafi verið náð sex mánuðum eftir upphaf blóðþynningarmeðferðar eða 14. september 2013. Í öðru lagi sé komist að þeirri niðurstöðu að kærandi hafi ekki orðið fyrir neinu tímabundnu atvinnutjóni þar sem hann hafi ekki orðið fyrir tekjutapi. Í þriðja lagi sé tímabil þjáningabóta samkvæmt 3. gr. skaðabótalaga ákvarðað 25 dagar, en þá sé aðeins reiknað með því viðbótartímabili sem hafi hlotist af vegna blóðtappans, þ.e. dregið sé frá það tímabil sem kærandi hafi verið frá vinnu vegna hásinarslitsins. Þá sé í fjórða lagi komist að þeirri niðurstöðu að varanlegur miski kæranda sé metinn til fimm stiga og að lokum í fimmta lagi að varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé engin.

Málsatvik í þessu máli séu óumdeild svo og að heilsutjón kæranda vegna fylgikvilla meðferðar við hásinarsliti falli undir ákvæði laga um sjúklingatryggingu og sé bótaskylt á grundvelli laganna. Kærandi sé sammála niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands í hinni kærðu ákvörðun um mat á stöðugleikapunkti, tímabundnu atvinnutjóni og tímabili þjáningabóta. Hins vegar telji kærandi mat á varanlegri örorku og varanlegum miska rangt og krefst endurskoðunar.

Í hinni kærðu ákvörðun sé lagt til grundvallar að núverandi einkenni kæranda séu varanleg. Hins vegar liggi ekkert mat fyrir, hvorki á framtíðarþróun einkenna hans í læknisfræðilegum skilningi né hvaða áhrif núverandi einkenni hans muni hafa á starfshæfni hans og starfsorku til framtíðar. Málið sé að þessu leyti óupplýst við töku hinnar kærðu ákvörðunar.

Núverandi einkenni kæranda séu óumdeild. Kærandi þurfi meðal annars að vera í teygjusokk á hægri fótlegg til að koma í veg fyrir að hann fái verk í hægri kálfa og ökkla, ásamt því að fótur bólgni upp og verði rauður. Fyrir liggi að kærandi hafi fengið blóðsega í fjölda bláæða í ökkla og kálfa, auk þess sem helmingur af femoralis bláæðinni hægra megin hafi verið full af blóðsega. Þetta ástand valdi óhjákvæmilega óafturkræfum skemmdum á bláæðalokum í hægri fótlegg. Kærandi sé í mikilli hættu fyrir að fá post thrombotic syndrome, enda ljóst að bláæðalokur í hægri fótlegg hans séu skemmdar eða ónýtar. Liggi því fyrir að einkenni sem kærandi búi við í dag séu líkleg til að ágerast í framtíðinni.

Eins og fram komi í hinni kærðu ákvörðun beri við mat á varanlegri örorku að leggja til grundvallar framvindu í starfsorku tjónþola, annars vegar ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til og hins vegar áætlun til framtíðar miðað við núverandi aðstæður. Tekið sé fram að fyrirliggjandi gögn staðfesti ekki að kærandi hafi orðið fyrir tekjutapi vegna sjúklingatryggingaratburðarins og síðan sé eftirfarandi tekið fram:

„Að virtri menntun tjónþola, aldurs og eðli starfs hans verður ekki séð að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins séu til þess fallnar að skerða möguleika hans á vinnumarkaði eða skerða hæfni hans til að afla tekna í framtíðinni. Þá eru ekki tilefni til að áætla að hann þurfi að skerða starfshlutfall sitt vegna umræddra afleiðinga í framtíðinni og ekki er líklegt að starfsævi hans verði styttri vegna þeirra. Að mati SÍ eru þær varanlegu afleiðingar sem metnar hafa verið til miska þar af leiðandi ekki til þess fallnar að valda skerðingu á tekjuhæfi í framtíðinni.“

Framangreindar fullyrðingar og ályktanir séu að mati kæranda bæði með öllu órökstuddar og rangar. Þannig liggi fyrir að kærandi sé með varanlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar í hægri ganglim og þurfi að glíma við þær dag hvern. Af þeim einkennum leiði að hæfni hans til langra vinnutarna sé skert, auk þess sem hann hafi skert úthald til að standa með líkamsþunga á fótleggnum. Þá séu möguleikar hans á verkefnum sem krefjist ferðalaga í starfi verulega skertir þar sem bæði flugferðir og bílferðir muni valda versnun á einkennum hans. Enn fremur séu líkur til þess að einkenni kæranda ágerist í framtíðinni, enda varanlegur skaði orðinn á bláæðalokum og þar með starfshæfni blóðrásarkerfisins í hægri ganglim. Allt framangreint leiði til þess að bæði starfshæfni kæranda á vinnumarkaði sé skert þar sem starfsval hans sé takmarkað til framtíðar og starfsorka hans einnig þar sem fyrirséð sé að hann muni ekki geta sinnt jafn löngum vinnudögum og hann hefði getað hefði sjúklingatryggingaratburðurinn ekki komið til.

Sérstaklega verði að hafa í huga að kærandi sé hámenntaður, með [...] í sinni fræðigrein, og líklegt að hluti starfa hans í framtíðinni hefði snúið að [...] vettvangi hefði sjúklingatryggingaratburðurinn ekki komið til.

Við mat á varanlegum miska sé eftirfarandi lagt til grundvallar í hinni kærðu ákvörðun:

„Samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 er varanlegur miski metinn út frá læknisfræðilegu sjónarmiði og til þess litið, hversu miklum erfiðleikum tiltekið tjón veldur í lífi tjónþola. Við mat á varanlegum miska er miðað við bandaríska miskatöflu: AMA Guides to the evaluation of permanent impairment 6. Útgáfa, 2008 („amerísku töflunum“).“

Samkvæmt dómi Hæstaréttar frá 14. mars 2013 í máli nr. 608/2012 beri ekki að leggja hina amerísku miskatöflu til grundvallar við mat á varanlegum miska að íslenskum rétti. Séu forsendur miskamatsins því rangar.

Samkvæmt íslenskri miskatöflu örorkumatsnefndar séu heilkenni eftir blóðtappa í ganglim vegna áverka metin til 5-20 miskastiga. Ljóst sé að kærandi búi við dagleg einkenni vegna blóðtappamyndunar í ganglimum og hafi hlotið varanlegt heilsutjón þess vegna. Einkennin valdi kæranda verulegum erfiðleikum, sársauka og einkennum í daglegu lífi. Beri því að ákvarða miskastig hans í samræmi við núverandi einkenni og líklega framtíðarþróun þeirra. Ákvörðun fimm stiga varanlegs miska í hinni kærðu ákvörðun sé bersýnilega of lág miðað við núverandi einkenni kæranda og það varanlega líkamstjón, sem hann hafi hlotið samkvæmt hinni íslensku miskatöflu, beri að miða við.

Í ljósi þess sem að framan greini séu alvarlegir annmarkar á rannsókn og niðurstöðum hinnar kærðu ákvörðunar um mat á varanlegri örorku og varanlegum miska. Þannig liggi hvorki fyrir mat á því hver framtíðarþróun yrði í einkennum kæranda læknisfræðilega séð né mat á því með hvaða hætti og hvernig einkennin myndu skerða starfsorku og starfshæfni kæranda til framtíðar. Framangreint mat sé óhjákvæmileg forsenda þess að hægt sé að leggja mat á varanlega örorku og miska kæranda. Beri því að fella ákvörðunina úr gildi að þessu leyti.

Í athugasemdum kæranda segir að í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé viðurkennt að stofnunin hafi lagt rangar forsendur til grundvallar við mat á varanlegum miska þegar vísað hafi verið til hinnar bandarísku miskatöflu. Enda liggi fyrir skýrt fordæmi Hæstaréttar frá 14. mars 2013 um að ekki skuli nota hana til grundvallar að íslenskum rétti.

Samkvæmt íslenskri miskatöflu örorkumatsnefndar verði blóðtappi í ganglim metinn til 5-20 stiga miska. Verði með engu móti fallist á þá ályktun að einkenni kæranda séu tiltölulega væg eins og lagt sé til grundvallar í greinargerðinni. Samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fari mat á varanlegum miska eftir skaðabótalögum. Samkvæmt 4. gr. síðastnefndu laganna skuli meta miska út frá læknisfræðilegu sjónarhorni svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola.

Í fyrsta lagi þurfi kærandi á meðferð að halda ævilangt. Þetta sé að sjálfsögðu bæði íþyngjandi og feli í sér hættu á öðrum kvillum, blóðtappa með blæðingum og meiri háttar blæðingum eftir smávægilega áverka. Líklegt sé að þessi einkenni muni ágerast þegar fram í sæki. Í öðru lagi sé blóðsegi í bláæðum hægri ganglims sem valdi kæranda erfiðleikum og takmörkunum í daglegu lífi. Þau einkenni muni verða ævilangt. Þannig sé óráðlegt fyrir kæranda að stunda markvissa líkamsrækt þar sem verkir og bjúgur í fæti aukist við það. Kæranda sé ómögulegt að stunda lengri gönguferðir, veiðitúra og annað sem tilheyri daglegu lífi. Í þriðja lagi sé kærandi með bein einkenni vegna blóðtappans, þannig sé hann alltaf í þrýstisokkum en þrátt fyrir það með verki og bjúg á fæti. Þá eigi fótleggur það til að roðna og hiti komi í hann. Þau einkenni séu misjöfn en alltaf til staðar að einhverju marki. Í fjórða lagi auki þetta ástand mjög hættu á öðrum fylgikvillum svo sem alvarlegum sýkingum í hægri ganglim. Í engu virðist tekið tillit til þessara þátta í hinni kærðu ákvörðun eða greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Þá sé í engu útskýrt hvernig staðfestur blóðtappi í meginbláæð ganglims geti talist tiltölulega væg einkenni. Þvert á móti ættu það að vera mjög alvarleg einkenni.

Í hinni kærðu ákvörðun virðist byggt á því að varanlegur miski hafi verið metinn út frá spurningalista sem kærandi hafi sjálfur svarað. Það liggi í hlutarins eðli að rannsóknarskyldu Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu og 10. gr. stjórnsýslulaga, verði ekki fullnægt með slíku. Í fyrsta lagi hefði þurft að gera kæranda skilmerkilega grein fyrir því áður en spurningalistanum hafi verið svarað að svör hans yrðu lögð til grundvallar við mat á varanlegri örorku og varanlegum miska. Í öðru lagi beri stofnuninni á grundvelli rannsóknarreglu stjórnsýsluréttarins að sannreyna að upplýsingar sem safnist með slíkum spurningalista séu réttar til að hægt sé að leggja þær til grundvallar endanlegri ákvörðun. Sé í engu fullnægt rannsóknarskyldu stofnunarinnar til að upplýsa málið í hinni kærðu ákvörðun.

Bæði í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og hinni kærðu ákvörðun virðist sem byggt sé á því að núverandi einkenni kæranda megi annars vegar rekja til slyssins og hins vegar sjúklingatryggingaratburðarins. Í engu sé gerð grein fyrir sundurgreiningu einkenna hvað þetta varði eða á hverju slík sundurgreining gæti byggt. Þá verði ekki séð að þessi rökstuðningur stofnunarinnar eigi sér stoð í gögnum málsins. Sé því sérstaklega mótmælt að öll einkenni sem kærandi búi við í dag verði ekki rakin til sjúklingatryggingaratburðarins.

Af öllu framangreindu leiði ótvírætt að miski kæranda hafi verið ranglega metinn til of fárra stiga í hinni kærðu ákvörðun. Sé viðurkenning Sjúkratrygginga Íslands á því að við ranga miskatöflu hafi verið stuðst í ákvörðuninni, sbr. greinargerð stofnunarinnar, aðeins til þess fallin að staðfesta kröfur kæranda þar að lútandi.

Við mat á varanlegri örorku skuli samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fara eftir skaðabótalögum. Með bótum fyrir varanlega örorku, sbr. 5. gr. skaðabótalaga, sé leitast við að bæta tjón, sem tjónþoli verði fyrir, vegna þeirrar varanlegu skerðingar á getu hans til að afla vinnutekna sem líkamstjón hafi í för með sér. Þeir þættir sem mestu skipti við þetta mat séu í fyrsta lagi staða tjónþola fyrir slys, svo sem félagsleg staða, aldur, atvinna, menntun og heilsufar. Í öðru lagi eðli líkamstjóns og hin varanlegu áhrif þess og í þriðja lagi möguleikar tjónþola á því að halda fyrra starfi og finna sér nýtt starf.

Í ljósi greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands sé rétt að taka fram að það sé stofnunarinnar en ekki kæranda að upplýsa um atvik málsins, sbr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu og 10. gr. stjórnsýslulaga. Ekki sé hægt að víkjast undan þeirri skyldu með því að vísa til endurupptökuheimildar stjórnsýslulaga.

Leggja þurfi mat á það að hvaða marki hin líkamlegu einkenni séu til þess fallin að skerða aflahæfi kæranda til framtíðar. Verði þá að skoða tvær atburðarásir. Annars vegar ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til og hins vegar stöðuna eftir atburðinn. Verði hérna að meta áhrif út starfsævina, enda verði að meta heildarstarfsorkuskerðingu kæranda ævilangt. Við þennan samanburð blasi í fyrsta lagi við að hreyfanleiki hans á vinnumarkaði hafi minnkað. Hin líkamlega skerðing sem af sjúklingatryggingaratburðinum leiði skerði þannig starfsval hans til framtíðar. Í öðru lagi sé starfsorka kæranda skert hvað varði getu til langra vinnutarna og yfirvinnu. Verði hérna sérstaklega að horfa til launauppbyggingar á íslenskum vinnumarkaði, en stór hluti launa sé að jafnaði yfirvinna. Með engu fáist staðist að núverandi tekjur kæranda séu eini mælikvarðinn á varanlega örorku eins og lagt sé til grundvallar í hinni kærðu ákvörðun og greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Sé málið hvað þessi atriði snerti órannsökuð og óupplýst, þrátt fyrir lagaskyldu stofnunarinnar til að taka tillit til þessara atriða, sbr. 5. og 15. gr. laga um sjúklingatryggingu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4. og 5. gr. skaðabótalaga. Ákvörðun um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt.

Samkvæmt kæru sé aðeins deilt um varanlegan miska og örorku. Ákvörðun um varanlegan miska taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðunum í miskatöflum örorokunefndar og hliðsjónarritum hennar, þ.á m. bandarísku miskatöflunnar (AMA guides to the evaluation of permanent impairment, 6. útgáfu, 2008).

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að þau vandamál, sem kærandi hafi getið um í svörum við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands vegna blóðtappans, séu að hann þurfi ávallt að vera í þrýstisokki sem haldi einkennum niðri, þó með undantekningum til dæmis ef hann þurfi að standa lengi. Án þrýstisokks segi kærandi að hann fái verki í kálfa og við ökkla og fótur verði rauðleitari og þau einkenni ágerist stöðugt ef hann noti ekki sokkinn.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði þau einkenni, sem rakin verði til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar en ekki hásinarslitsins, metin til fimm stiga miska. Við matið hafi fyrst og fremst verið höfð hliðsjón af töflu 16-2 blaðsíðu 501 í amerísku töflunni þar sem ljóst hafi verið að kærandi hafi hlotið varanleg mein sem rakin séu til sjúklingatryggingaratburðar.

Kærandi telji mat Sjúkratrygginga Íslands rangt þar sem samkvæmt íslensku miskatöflunum séu heilkenni eftir blóðtappa í ganglim vegna áverka metin frá 5 til 20 miskastiga, með vísan til þess að kærandi búi við dagleg einkenni vegna blóðtappamyndunar í ganglimum og hafi hlotið varanlegt heilsutjón þess vegna. Valdi einkennin kæranda verulegum erfiðleikum, sársauka og einkennum í daglegu lífi. Einnig vísi kærandi til þess að samkvæmt dómi Hæstaréttar í máli nr. 608/2012 beri ekki að leggja amerísku miskatöfluna til grundvallar mati á varanlegum miska að íslenskum rétti og séu forsendur miskamatsins því rangar.

Sjúkratryggingar Íslands telji að réttara hefði verið að byggja alfarið á hinni íslensku miskatöflu þar sem hún taki á því tjóni sem kærandi hafi orðið fyrir og því í raun ekki þörf á að fara í bandarísku miskatöfluna sem sé hliðsjónarrit og leiðréttist það hér með. Samkvæmt lið VII.B.b.4 teljist heilkenni eftir blóðtappa í ganglim vegna áverka leiða til 5-20 stiga miska. Með hliðsjón af einkennum kæranda, sem séu tiltölulega væg, teljist varanlegur miski réttilega metinn til fimm stiga.

Það sé þannig afstaða Sjúkratrygginga Íslands að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og það tjón hafi verið réttilega metið til varanlegs miska í hinni kærðu ákvörðun. Að mati stofnunarinnar sé ekkert komið fram í máli þessu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

Við mat á varanlegri örorku skuli líta til þeirra kosta sem tjónþoli hafi til að afla tekna með vinnu og sanngjarnt sé að ætlast til að hann starfi við. Matið snúist um að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans, hver sé hin varanlega skerðing á getu hans til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns eða að öðrum kosti staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Við þetta mat beri meðal annars að taka hæfilegt tillit til félagslegrar stöðu tjónþolans, aldurs, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðlis líkamstjóns og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skuli metnir þeir kostir, sem tjónþola bjóðist eða kunni hugsanlega að standa til boða, um að halda fyrra starfi eða finna nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt beri að gæta þess að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvíli sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt sé að ætlast til af honum miðað við aðstæður.

Kærandi byggi á því að mat Sjúkratrygginga Íslands hafi verið rangt þar sem það leiði af einkennum hans að hæfni til langra vinnutarna sé skert, auk þess sem hann hafi skert úthald til að standa með líkamsþunga á fótleggnum. Möguleikar hans á verkefnum sem krefjist ferðalaga í starfi séu verulega skertir þar sem bæði flugferðir og bílferðir muni valda versnun einkenna hans. Kærandi telji enn fremur líkur til þess að einkenni hans ágerist í framtíðinni, og leiði framangreint til þess að starfshæfni hans á vinnumarkaði sé skert þar sem starfsval hans sé takmarkað til framtíðar.

Það hafi verið mat stofnunarinnar að þær afleiðingar, sem raktar verði til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar, myndu ekki á nokkurn hátt skerða almennt möguleika kæranda á vinnumarkaði eða stytta starfsævi hans. Þessu til stuðnings sé bent á að kærandi gegni sama starfi og hann hafi gert fyrir sjúklingatryggingaratburðinn og hafi ekkert bent til þess að starfshlutfall hafi minnkað vegna afleiðinga hans. Samkvæmt upplýsingum frá Ríkisskattstjóra hafi sjúklingatryggingaratburðurinn ekki haft áhrif á tekjur kæranda og í gögnum málsins komi ekkert fram sem sýni fram á að hann hafi valdið tekjuskerðingu. Mat á varanlegri örorku á grundvelli 5. gr. skaðabótalaga sé fjárhagslegt mat sem felist í skerðingu á aflahæfi, þ.e. framtíðartekjumissi vegna tapaðrar starfsorku og af gögnum málsins sé ljóst að því hafi ekki verið til að dreifa. Ekki hafi verið lögð fram ný gögn sem sýni fram á annað.

Athugasemdir kæranda hafi, líkt og áður hafi komið fram, ekki verið studdar neinum gögnum, en Sjúkratryggingar Íslands bendi á endurupptökuheimild 24. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, verði breyting á högum kæranda.

Það sé því afstaða stofnunarinnar að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður muni ekki valda kæranda skertu tekjuhæfi í framtíðinni og hafi því varanleg örorka verið metin engin. Að mati stofnunarinnar sé því ekkert sem komi fram í máli þessu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi virðist túlka svar stofnunarinnar, um að réttara hefði verið að vísa eingöngu til hinnar íslensku miskatöflu þar sem hún taki á því tjóni sem kærandi hafi orðið fyrir og því í raun ekki þörf á að fara í amerísku töfluna sem sé hliðsjónarrit, sem svo að niðurstaða um fimm stiga miska hafi verið röng. Á það verði ekki fallist þar sem miski kæranda hafi ekki hækkað við það eitt að tilvísun til amerísku miskatöflunnar hafi verið leiðrétt. Einnig skuli áréttað að ekki sé talið rangt að vísa til amerísku miskatöflunnar þar sem fram komi á blaðsíðu sextán í íslensku miskatöflunum að meðal hliðsjónarrita sé hin ameríska miskatafla. Framangreind leiðrétting stofnunarinnar leiði þannig ekki sjálfkrafa til þess að ákvörðun um fimm stiga miska hafi verið röng.

Í athugasemdum kæranda sé ekki fallist á að einkenni hans séu tiltölulega væg líkt og lagt sé til grundvallar í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Það sé rökstutt með þeim hætti að kærandi þurfi á meðferð að halda ævilangt sem sé bæði íþyngjandi og feli í sér hættu á öðrum kvillum, blóðtappa með blæðingum og meiri háttar blæðingum eftir smávægilega áverka og telji kærandi líklegt að þessi einkenni muni ágerast þegar fram í sæki. Sjúkratryggingar Íslands leggi hér áherslu á að þessir kvillar/einkenni hafi ekki enn komið til og sé engin fullvissa um að svo verði, en ítrekuð sé ábending um endurupptökuákvæði stjórnsýslulaga.

Í athugasemdum kæranda komi fram að stofnunin virðist í engu taka tillit til þess að blóðsegi í bláæðum hægri ganglims valdi kæranda erfiðleikum og takmörkunum í daglegu lífi. Þá sé kærandi alltaf í þrýstisokkum en sé þrátt fyrir það með verki og bjúg í fæti og eigi fótleggur það til að roðna og hiti komi í hann. Einnig auki þetta ástand mjög hættu á öðrum fylgikvillum. Á þessu sé tekið bæði í hinni kærðu ákvörðun og greinargerð stofnunarinnar en í ákvörðuninni segi:

„Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem metnar verða til varanlegs miska eru afleiðingar þess fylgikvilla sem tjónþoli varð fyrir á meðferðartímanum í febrúar og mars 2013, þ.e. blóðtappans. Þau vandamál sem tjónþoli getur um í svörum við spurningalista SÍ vegna blóðtappans eru að hann þarf ávallt að vera í þrýstisokki sem haldi einkennum niðri, þó með undantekningum t.d. ef hann þarf að standa lengi. Án þrýstisokks kveðst hann fá verki í kálfa og við ökkla og fótur verði rauðleitari, og þau einkenni ágerist stöðugt ef hann noti ekki sokkinn.“

Þá gagnrýni kærandi að varanlegur miski hafi verið metinn út frá spurningalista sem hann hafi sjálfur svarað og telji slíkt ekki fullnægja rannsóknarskyldu. Það sé rökstutt með þeim hætti að gera hefði þurft kæranda skilmerkilega grein fyrir því að svör hans yrðu lögð til grundvallar við matið, auk þess sem stofnuninni beri á grundvelli rannsóknarreglu að sannreyna að upplýsingar séu réttar. Varanlegur miski kæranda sé metinn út frá læknisfræðilegum gögnum málsins ásamt svörum hans við spurningalista, en í beiðni um svörin hafi eftirfarandi komið fram: „Stofnunin hefur samþykkt að taka málið til skoðunar m.t.t. tímabundinna og varanlegra afleiðinga atburðarins. Vegna þessa er óskað skriflegra svara við eftirfarandi atriðum.“ Tilgangur spurningalistans komi því skýrt fram í beiðninni, þ.e. að skoða tímabundnar og varanlegar afleiðingar atburðarins. Vandséð sé, og raunar ómögulegt, að sjá hvernig slík vinnubrögð séu brot á rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga. Þá sé ekki fallist á að stofnunin hefði sérstaklega þurft að ganga úr skugga um að upplýsingar kæranda væru réttar, enda séu þær frá honum sjálfum komnar og stofnunin hafi enga ástæðu til að rengja hann, sérstaklega ekki þegar einkenni séu í samræmi við læknisfræðileg gögn málsins. Þá sé tekið fram í umsóknareyðublaði stofnunarinnar að umsækjandi staðfesti með undirritun sinni að upplýsingar sem þar séu gefnar séu réttar. Ekki verði séð að þörf sé á að ganga lengra í þeim efnum.

Einnig hafi komið fram í athugasemdum kæranda að bæði í hinni kærðu ákvörðun og greinargerð stofnunarinnar virðist sem byggt sé á að núverandi einkenni hans megi annars vegar rekja til slyssins og hins vegar sjúklingatryggingaratburðarins. Þá komi þar eftirfarandi fram:

„Í engu er gerð grein fyrir sundurgreiningu einkenna hvað þetta varðar eða á hverju slík sundurgreining gæti byggst. Þá verður ekki séð að þessi rökstuðningur Sjúkratrygginga Íslands eigi stoð í gögnum málsins. Er því sérstaklega mótmælt að öll einkenni sem kærandi býr við í dag verði ekki rakin til sjúklingatryggingaratburðarins, X.“

Í hinni kærðu ákvörðun komi hins vegar eftirfarandi fram:

Þá komi fram í athugasemdum kæranda að hreyfanleiki hans á vinnumarkaði hafi minnkað og starfsval hans til framtíðar því skert. Þá sé starfsorka hans hvað varði getu til langra vinnutarna og yfirvinnu skert. Ekki fáist því staðist að núverandi tekjur kæranda séu eini mælikvarðinn á varanlega örorku eins og lagt sé til í ákvörðun og greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Í ákvörðun stofnunarinnar komi fram að kærandi gegni sama starfi og fyrir sjúklingatryggingaratburð og ekkert bendi til þess að starfshlutfall hafi minnkað vegna afleiðinga hans. Ekki sé einungis byggt á núverandi tekjum kæranda, líkt og hann haldi fram, heldur segi eftirfarandi í ákvörðuninni:

„Að virtri menntun tjónþola, aldurs og eðli starfs hans verður ekki séð að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins séu til þess fallnar að skerða möguleika hans á vinnumarkaði eða skerða hæfi hans til að afla tekna í framtíðinni. Þá er ekki tilefni til að áætla að hann þurfi að skerða starfshlutfall sitt vegna umræddra afleiðinga í framtíðinni og ekki er líklegt að starfsævi hans verði styttri vegna þeirra. Að mati SÍ eru þær varanlegu afleiðingar sem metnar hafa verið til miska þar af leiðandi ekki til þess fallnar að valda skerðingu á tekjuhæfi í framtíðinni.“

Ákvörðunin hafi því ekki eingöngu byggt á núverandi tekjum kæranda, eins og hann haldi fram, en þar að auki hafi fullyrðingar hans um skert starfsval og starfsorku ekki verið studdar gögnum. Mat á varanlegri örorku á grundvelli 5. gr. skaðabótalaga sé fjárhagslegt mat sem felist í skerðingu á aflahæfi, þ.e. framtíðartekjumissi vegna tapaðrar starfsorku og af gögnum málsins hafi verið ljóst að því hafi ekki verið til að dreifa. Ný gögn hafi ekki verið lögð fram sem sýni fram á annað, en kæranda hafi þá verið í lófa lagið að sýna fram á minnkað vinnuhlutfall með gögnum frá vinnuveitanda. Þrjú ár séu liðin frá sjúklingatryggingaratburði og slíkt hafi ekki verið gert.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem átti sér stað þegar kærandi fékk blóðtappa í hægri fót eftir gifsmeðferð vegna hásinarslits. Kærandi var greindur með blóðtappa í fæti X en einkenni komu fram X. Kærandi telur að afleiðingarnar séu vanmetnar í hinni kærðu ákvörðun hvað varðar varanlegan miska og örorku.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. fyrrnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. september 2015, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Ljóst er, að tjónþoli fékk bláæðabólgu á meðan á meðferð stóð eftir hásinarslit á hægri fæti en flugferðir kunna að hafa verið meðvirkandi þáttur. Ógerlegt er að segja hvort tjónþoli hefði fengið bólguna ef hann hefði ekki farið í ferðalagið. Gifslagning vegna hásinarslita eykur mögulega áhættu á bláæðabólgu, en þrátt fyrir það hefur almennt ekki tíðkast að beita fyrirbyggjandi blóðþynningarmeðferð við þær aðstæður, hvorki hér á landi eða í þeim nágrannalöndum sem íslensk heilbrigðisþjónusta tekur mið af. Þykir ekki, með óyggjandi hætti, hafa verið sýnt fram á að blóðþynningarmeðferð sé nauðsynleg meðferðaraðferð vegna hásinarslits. Í því sambandi er vert að hafa í huga að blóðþynningarmeðferð hefur í för með sér vissa hættu á aukaverkunum og er því ekki beitt nema skýrar ábendingar séu fyrir hendi. SÍ telja því að allri meðferð, sem tjónþoli hlaut á LSH, hafi verið hagað með fullnægjandi hætti.

Blóðtappi í djúpt liggjandi bláæðum (DVT) er samkvæmt ýmsum vönduðum rannsóknum algengur fylgikvilli hásinarslits, hvort sem það er meðhöndlað með skurðaðgerð eða á annan hátt. Í einni rannsókn þar sem ákveðið var fyrirfram að fylgjast náið með 100 tilfellum og leita að bláæðarblóðtappa í öllum sjúklingum, hvort sem þeir voru meðhöndlaðir með skurðaðgerð eða á annan hátt var staðfest að 32 einstaklingar af 95, sem gengust undir rannsóknina fengu blóðtappa innan 8 vikna frá hásinarsliti með eða án verkja eða annarra alvarlegra einkenna. Þetta var óháð því hvaða meðferð var valin. Í annarri rannsókn, sem skoðaði 208 tilfelli af hásinarsliti, sem meðhöndluð voru með gifsi, fengu 6,3 % djúpvenutappa (DVT) með einkennum. Í enn einni rannsókn þar sem tíðni blóðtappa eftir hásinarslit var metin út frá fyrirspurnum til skurðlækna um tilfelli, sem þeir höfðu haft, reyndist blóðtappar ekki hafa komið fyrir nema í innan við eitt prósent tilvika í rúmlega 1100 hásinarslitum. Þetta var óháð því hvaða meðferð sjúklingarnir hlutu. Niðurstaða þessara athugana er að blóðtappi sé fylgikvilli grunnsjúkdómsins, þ.e. hásinarslitsins, fremur en meðferðar sem var veitt eftir áverkann. Aðaláhætta blóðtappa er hreyfingarleysi fótleggja og þegar hásin slitnar er ekki hægt að hreyfa vöðva í fótleggjum á sama hátt og venjulega. Af því skapast hætta á segamyndunum. Á meðferðartíma er reynt að halda endum saman á hinni slitnu sin til þess að hún grói. Það leiðir því af sjálfu sér að hætta á segamyndun getur aukist vegna meðferðarinnar.

Þar sem meðferðarlæknir hefur afdráttarlaust talið í því tilviki, sem hér er til umfjöllunar, að blóðtappinn, sem tjónþoli hlaut, hafi komið sem fylgikvilli gifsmeðferðar, hafa SÍ ákveðið að í þessu tilviki sé um bótaskyldu að ræða á þeim grundvelli að um hafi verið að ræða fylgikvilla meðferðar.

Við ákvörðun bótaskyldu samkvæmt 4. tl. 2. gr. laganna ákveða SÍ, að miða við þriðju rannsóknina, sem getið var hér að ofan. Efniviður þeirrar rannsóknar var yfir 1100 tilfelli og tíðni bláæðabólgu eftir hásinarslit taldist vera 0,43% og tíðni lungnablóðtappa taldist vera 0,34%. Ef gert er ráð fyrir að blóðtappi í lungum komi ævinlega eftir DVT er áhættan engu að síður undir 1%. SÍ fundu ekki upplýsingar um tíðni hættu á bláæðabólgu, þegar saman fara gifslagning og flugferðir, en vænta má, að við þær aðstæður sé tíðnin eitthvað hærri. Er það ákvörðun SÍ að meta blóðtappann í umræddu tjónstilviki sem sjaldgæfan fylgikvilla gifsmeðferðar, auk þess sem SÍ telja að afleiðingar bláæðabólgunnar séu meiri en sanngjarnt geti talist að tjónþoli búi við bótalaust. Í því felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður og er umsókn um bætur samþykkt á grundvelli 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Tjónsdagsetning er ákveðin X þegar einkenni blóðtappa komu fyrst fram.“

Um mat á varanlegum miska er kveðið á í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga þar sem segir að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til þeirra erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefnd metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða sem koma fram í nefndu lagaákvæði og styðst við miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs og menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miski hefur á getu hans til öflunar vinnutekna.

Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir um mat á varanlegum miska kæranda:

„Samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 er varanlegur miski metinn út frá læknisfræðilegu sjónarmiði og til þess litið, hversu miklum erfiðleikum tiltekið tjón veldur í lífi tjónþolas. Við mat á varanlegum miska er miðað við bandarísku miskatöflurnar: AMA Guides to the evaluation of permanent impairment 6. Útgáfu, 2008 („amerísku töflunum“).

Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem metnar verða til varanlegs miska eru afleiðingar þess fylgikvilla sem tjónþoli varð fyrir á meðferðartímanum í febrúar og mars 2013, þ.e. blóðtappans. Þau vandamál sem tjónþoli getur um í svörum við spurningalista SÍ vegna blóðtappans eru að hann þarf ávallt að vera í þrýstisokki sem haldi einkennum niðri, þó með undantekningum t.d. ef hann þarf að standa lengi. Án þrýstisokks kveðst hann fá verki í kálfa og við ökkla og fótur verði rauðleitari, og þau einkenni ágerist stöðugt ef hann noti ekki sokkinn.“

Sjúkratryggingar Íslands segja í greinargerð sinni að réttara hefði verið ef tilvísun í niðurstöðu um miskamat hefði verið til liðar VII.B.b.4 í íslensku miskatöflunum en mat um fimm stiga miska sé engu að síður rétt. Sjúkratryggingar Íslands telja miskamatið hæfilegt með vísan til þess að einkenni kæranda séu tiltölulega væg. Kærandi fellst hins vegar ekki á það og vísar til þess að hann þurfi á meðferð að halda ævilangt sem sé íþyngjandi og feli í sér hættu á öðrum kvillum, blóðtappa með blæðingum og meiriháttar blæðingum eftir smávægilega áverka. Hann búi við erfiðleika og takmarkanir í daglegu lífi þar sem geta hans til ýmiss konar hreyfingar sé skert. Hann þurfi alltaf að vera í þrýstisokk en þrátt fyrir það búi hann við verki, bjúg og roða. Þá hafi atburðurinn aukið hættu á öðrum fylgikvillum, svo sem alvarlegum sýkingum í fæti. Sjúkratryggingar Íslands segja að framangreind einkenni hafi ekki enn komið fram og benda á heimild til endurupptöku málsins, komi þau til.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Úrskurðarnefndin telur að við mat á miska beri að miða við núverandi einkenni kæranda sem rekja megi til sjúklingatryggingaratviks en bendir kæranda þó á að komi til þess að ástand versni geti hann farið fram á endurupptöku málsins. Í málinu eru núverandi einkenni óumdeild, þ.e. kærandi þarf að vera í teygjusokk á hægri fæti til að koma í veg fyrir verki, bólgur og roða. Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið B er fjallað um áverka á ganglimi og b liður í kafla B fjallar um áverka á hné og fótlegg. Samkvæmt lið VII.B.b.4. leiðir heilkenni eftir blóðtappa í ganglim vegna áverka til 5 til 20 stiga miska. Úrskurðarnefnd telur að fyrirliggjandi einkenni kæranda séu væg og því sé hæfilegt að meta miska kæranda til fimm stiga vegna þeirra með hliðsjón af lið VII.B.b.4. í miskatöflunum.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars svo um mat á varanlegri örorku:

„Samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku sökum líkamstjóns valdi tjónið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna (eftir að heilsufar er orðið stöðugt). Við mat á varanlegri örorku er annars vegar litið til þess hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola ef sjúklingatryggingaraburður hefði ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða.

Í svörum tjónþola við spurningalista SÍ kemur fram að hann er með BSc gráðu í [...] frá Háskóla Íslands og [...] frá Háskólanum í C. Hann hefur unnið sem sérfræðingur á D frá og með X 1996. Í fyrirliggjandi gögnum kemur fram að tjónþoli gegnir sama starfi og hann gerði fyrir sjúklingatryggingaratburðinn og ekkert bendir til þess að starfshlutfall hafi minnkað vegna afleiðinga hans. Af þeim gögnum sem liggja fyrir um tekjur tjónþola fyrir og eftir sjúklingatryggingaratburð verður ekki ráðið að atburðurinn hafi valdið honum tekjutapi.

Að virtri menntun tjónþola, aldurs og eðlis starfs hans verður ekki séð að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins séu til þess fallnar að skerða möguleika hans á vinnumarkaði eða skerða hæfi hans til að afla tekna í framtíðinni. Þá er ekki tilefni til að áætla að hann þurfi að skerða starfshlutfall sitt vegna umræddra afleiðinga í framtíðinni og ekki er líklegt að starfsævi hans verði styttri vegna þeirra. Að mati SÍ eru þær varanlegu afleiðingar sem metnar hafa verið til miska þar af leiðandi ekki til þess fallnar að valda skerðingu á tekjuhæfi í framtíðinni. Að öllum gögnum virtum er það mat SÍ að varanleg örorka vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar sé engin. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku.“

Við mat á varanlegri örorku er annars vegar skoðað hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða.

Kærandi segir að hæfni hans til langra vinnutarna sé skert vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Möguleikar hans á verkefnum sem krefjast ferðalaga í starfi séu verulega skertir þar sem bæði flugferðir og bílferðir muni valda versnun á einkennum hans. Líkur séu til þess að einkenni muni ágerast í framtíðinni. Þetta leiði til þess að starfshæfni hans sé skert þar sem starfsval sé takmarkað og starfsorka einnig þar sem það sé fyrirséð að hann geti ekki sinnt jafn löngum vinnudögum og fyrir hinn umrædda atburð. Í þessu tilliti telur kærandi einnig að horfa beri til þess að í ljósi menntunar hans megi telja líklegt að hluti starfa hans í framtíðinni hefði snúið að alþjóðlegum vettvangi hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til.

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Úrskurðarnefnd fær ráðið af gögnum málsins að kærandi hafi verið í sama starfi frá árinu 1996. Hann hafi haldið áfram sömu störfum eftir hinn umrædda atburð og haldið sömu launum. Þá telur úrskurðarnefnd gögn málsins ekki benda til þess að kærandi sé ófær um að stunda störf á erlendum vettvangi eða að val hans þar um hafi verið takmarkað vegna afleiðinga hins umrædda atburðar. Með vísan til framangreinds er það mat úrskurðarnefndar að ekkert bendi til þess að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi valdið því að aflahæfi kæranda sé skert. Í því ljósi verður ekki talið að hann hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Þá telur kærandi hina kærðu ákvörðun ekki vera í samræmi við 10. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gert kæranda skilmerkilega grein fyrir því áður en hann svaraði spurningalista stofnunarinnar að svör hans myndu verða lögð til grundvallar við ákvörðun bótanna. Þar að auki hafi stofnuninni borið að sannreyna að svör kæranda væru rétt til þess að unnt væri að leggja þau til grundvallar við matið. Það liggur fyrir að í spurningalistanum segir að samþykkt hafi verið að taka mál kæranda til skoðunar með tilliti til tímabundinna og varanlegra afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins og þess vegna væri óskað svara hans við spurningum listans. Úrskurðarnefnd telur þetta nægilega skýrt til að upplýsa kæranda um í hvaða tilgangi svara hans hafi verið óskað og hann hafi því mátt gera sér grein fyrir því að þau gætu haft þýðingu við matið. Svör kæranda við spurningalistanum voru einn liður í gagnaöflun við mat Sjúkratrygginga Íslands á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins en þar að auki var til að mynda aflað læknisfræðilegra gagna. Úrskurðarnefnd telur að svör kæranda hafi ekki gefið til kynna að þörf væri á að sannreyna þau umfram það að hafa þau til hliðsjónar við önnur gögn málsins. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd að framangreind gagnaöflun Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki farið gegn rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

Efnisorð

Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar