Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 48/2018

Miðvikudaginn 16. maí 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. febrúar 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. nóvember 2017 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun með rafrænni umsókn, móttekinni 30. ágúst 2017. Með örorkumati , dags. 14. nóvember 2017, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. október 2017 til 30. september 2020. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 22. nóvember 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. febrúar 2018. Með bréfi, dags. 14. febrúar 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. mars 2018, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. mars 2018. Athugasemdir kæranda bárust með tölvubréfi 20. mars 2018 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. mars 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að henni verði metinn örorkulífeyrir.

Í kæru segir að heilsa kæranda hafi verið slæm á tímabilinu X til X. Líkamleg einkenni hamli henni alla daga og andleg heilsa sé mjög óstöðug. Í samstarfi við fagaðila hafi ýmislegt verið reynt og kærandi hafi verið dugleg við að reyna að ráða bót á veikindum sínum en ekki með tilætluðum árangri á þann hátt að hún geti stundað meira en 20% vinnu. Kærandi hafi náð árangri en hann sé hægur og tilraunir hennar til að fara aftur á út á vinnumarkaðinn hafi sýnt fram á að hún sé ekki enn í stakk búinn til að takast á við þær áskoranir sem fylgi því.

Þeir aðilar sem hafi vottað með undirskrift sinni um líkamlega og andlega heilsu kæranda hafi allir unnið með hana á þessu tímabili.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar segir að hún hafi alltaf verið mjög mikil félagsvera og hún hafi mjög gaman að því að vinna og vera í kringum fólk. Kærandi hafi alltaf valið sér vinnustaði þar sem nóg sé af fólki og mikið að gerast en í dag séu þetta staðir sem hún forðist og valdi henni mestum kvíða.

Kærandi nái ekki að vinna 25-30% stöðu og „halda sönsum“. Ef álagið aukist aðeins of hratt eða mikið þá fari hún að borða minna, sofa minna, verkirnir aukist, auk kvíðans og þunglyndisins. Síðastliðin ár hafi kærandi unnið mikið í sjálfri sér og finni hún mikinn mun frá því að hún hafi byrjað á því. Ætlunin hafi alltaf verið og sé enn að komast í 100% vinnu, hún þurfi bara aðeins lengri tíma og meiri hjálp. Þessi kvíði, þunglyndið og verkirnir séu ekki að gera henni auðvelt fyrir. Um leið og henni finnist verkirnir vera að skána þá blossi upp kvíðinn eða öfugt. Hún taki þrjú skref áfram svo komi eitthvað upp á og hún taki tvö skref aftur á bak. Kærandi viti að hún geti þetta með smá hjálp .

Fyrir 1 og ½ ári hafi kærandi verið mjög dugleg í líkamsrækt eða það hafi hún haldið. Hún hafi getið tekið þátt í […] á sterkum verkjalyfjum. Í dag hafi sjúkraþjálfari hennar komið henni úr vítahring verkjataflna en það þýði einnig að hún geti afskaplega lítið gert á æfingum án verkja. Hún sé á góðri leið með að læra hvar mörkin séu í æfingum og þurfi æ sjaldnar að leita í verkjalyfin.

Í greinagerð Tryggingastofnunar hafi hlutirnir verið mjög kjánalega orðaðir. Þar fjalli læknirinn um eirðarleysi og pirring sem orsök þess að hún geti ekki setið lengi, líklegast séu þetta hennar orð þar sem hún hafi aldrei verið talin orðheppin. Með þessum orðum hafi kærandi átt við óeirð og fótapirring sem komi út frá verkjum í hnjáliðum (brjóskeyðing í liðum) og mjöðm. Verkirnir leiði upp og niður og þegar verkjalyf virki ekki geti hún ómögulega verið kyrr, hún fái óeirð og mikinn pirring í líkamann.

Kærandi hafi ekki fengið stig fyrir að krjúpa. Það sé mjög skrítið því hún geti það ekki og fái mikla verki í báða hnjáliði og mjöðm við auðvelda hnébeygju. Hún hafi sagt lækninum að hún velji frekar að nota bakið til að tína upp hlut en við endurtekningu á þeirri hreyfingu aukist álag á mjöðm og bak verulega og eftir þrjú skipti fari hún að finna til. Það sé kannski ástæðan fyrir því að ekki sé mælt með því að nota bakið í lyftingar.

Á matsdeginum hafi hægri öxlin verið óvenju góð og kærandi hafi sagt lækninum það. Oft eigi hún í miklum erfiðleikum með að greiða sér, skipta um gír á bílnum eða bara klæða sig í toppa. Mikill dagamunur sé á henni og með aðstoð sjúkraþjálfara og bæklunarlæknis sé hún enn að reyna að finna út hversu langt hún megi ganga varðandi álag á öxl og hné.

Kærandi hafi átt í erfiðleikum með vítamín jafnvægi eftir aðgerðina árið X. Hún sé til dæmis á B12 sprautum og fái járngjafir. Kærandi sé farin að finna verulega fyrir þreytu og einkennum orkuleysis tveimur mánuðum fyrir gjafirnar en hún fái þær ekki fyrr en hún sé komin undir mörkin. Í vottorði heimilislæknis kæranda sé fjallað um þreytuköstin ásamt hormóna rugli, sinadráttunum og fleira.

Þá segir að kærandi væri verulega þakklát ef líkamlegi hlutinn í matinu væri skoðaður betur því allt hennar fagfólk sé sammála um það að hún sé langt frá því að vera 100% heil líkamlega og að það þurfi lengri tíma til að vinna í henni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 14. nóvember 2017.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Fyrirliggjandi gögn séu læknisvottorð B, dags. 28. ágúst 2017, umsókn, dags. 30. ágúst 2017, óundirritaður spurningalisti, móttekinn 30. ágúst 2017, starfsgetumat, dags. 14. júlí 2017, skýrsla skoðunarlæknis, dags. [26. október] 2017, og rökstuðningur, dags. [22. nóvember] 2017.

Í læknisvottorði séu sjúkdómsgreiningar kæranda kvíði, ADHD, félagsfælni og þunglyndi. Í athugasemdum um fyrra heilsufar segi að fyrir utan það sem komi fram í sjúkrasögu og hafi bein áhrif á starfsgetu kæranda megi nefna að hún sé með tíða sinadrætti og sé einnig að glíma við fótaóeirð og sé með vægan áreynsluastma. Eins sé hún með verki í fingurliðum sem hafi farið versnandi undanfarið og eins verki í hnjám og mjöðmum. Uppvinnsla við því sé í gangi. Hún fari í blóðprufu, gigtarpróf o.fl. Um starfsgetu segi að hún sé óvinnufær að hluta síðan X 2017.

Í spurningalista segi kærandi varðandi líkamlega færniskerðingu í 1. lið um að sitja á stól að hún geti ekki setið lengi, þurfi að hreyfa sig reglulega. Öðrum liðum í líkamlega hlutanum svari hún neitandi. Varðandi andlega færniskerðingu segist hún vera með kvíðaröskun, ofsakvíða, félagsfælni og athyglisbrest með ofvirkni.

Í skýrslu skoðunarlæknisins komi fram í líkamlega hluta staðalsins varðandi að sitja á stól að kærandi geti ekki setið lengi kyrr vegna eirðarleysis eða pirrings. Það séu ekki einkenni sem hindri setu eða getu til að vinna, enda ekki líkamleg færniskerðing, og því sé ekki gefið stig þar. Ekki hafi heldur verið gefin stig í öðrum atriðum í líkamlega staðlinum en fram komi í liðnum að beygja og krjúpa að kærandi eigi ekki í vandræðum með að beygja sig úr uppréttri stöðu og kjósi það fremur en að krjúpa, það gefi ekki stig. Í liðnum að teygja sig komi fram að kærandi geti lyft báðum handleggjum upp fyrir höfuð án vandkvæða en hafi haft óþægindi í hægri öxl sem hái henni ekki mikið, það gefi ekki stig. Ekki hafi því verið gefin stig í líkamlega hluta staðalsins.

Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að geðsveiflur valdi óþægindum einhvern hluta dags. Kærandi hafi fengið tvö stig fyrir að andlegt álag hafi átt þátt í að starf hafi verið lagt niður. Kærandi hafi fengið tvö stig fyrir að vera oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að  finnast oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis og þá hafi hún fengið eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Samtals hafi hún fengið sjö stig.

Kærandi hafi því ekki fengið stig í líkamlega hluta staðalsins og sjö stig í þeim andlega. Þetta nægi ekki til að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli en kærandi hafi verið talin uppfylla skilyrði um örorkustyrk og hafi hann því verið veittur.

Kærandi hafi óskað eftir nánari rökstuðningi með tölvupósti, dagsettum 21. nóvember 2017, og hafi henni verið svarað með bréfi, dags. 22. nóvember 2017. Í því bréfi hafi ranglega verið sagt að kærandi hefði fengið sex stig í andlega hluta staðalsins. Það sé leiðrétt að stigin hafi verið sjö en ekki sex en það hafi þó ekki áhrif á niðurstöðuna.

Þá hafi borist læknisvottorð B, dags. 25. janúar 201[8], þann 31 janúar 2018 og hafi af því tilefni kæranda verið sent bréf, dags. 31. janúar 2018, þar sem óskað hafi verið eftir umsókn og öðrum gögnum. Umbeðin gögn hafi ekki borist en samhljóða læknisvottorð hafi borist með kærunni.

Í þessu læknisvottorði sé bætt við þeim upplýsingum frá fyrra læknisvottorði sama læknis, undir lýsingu læknisskoðunar, að við skoðun á hægri öxl fái hún verk „við abduction ofan við 90°, skerta hreyfigetu, geti ekki abducterað alla leið“. Hún sé með þreyfieymsli framanvert í öxl, bicept festu. Við skoðun á mjöðmum hafi komið í ljós að hreyfigeta vinstra megin sé verulega skert, þá sérstaklega inrotation og eins flexion í mjöðminni. Hún fái verk við flexion og rotation og verkur leiði upp í bak. 

Þessi atriði feli ekki í sér breytingu frá fyrirliggjandi upplýsingum og gefi ekki tilefni til endurskoðunar á gildandi örorkumat.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. nóvember 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var vottorð B læknis, dags. 28. ágúst 2017. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta frá X 2017 og að ekki megi búast við að vinnufærni aukist með tímanum. Þá er greint frá að sjúkdómsgreiningar hennar séu: Kvíði, athyglisbrestur með ofvirkni, félagsfælni og þunglyndi.

Í læknisvottorðinu segir um sjúkrasögu kæranda:

„[…] Það sem fyrst og fremst veldur skertri starfsgetu hjá A er hennar kvíði, ADHD, þunglyndi og félagsfælni. A hefur verið alltof þung frá X ár aldri. Var sem þyngst X áður en hún fór í […] X. Fór í endurhæfingu á C í kjölfarið […]

Versnun á þunglyndi X, ofsakvíði og félagsfælni.“

Varðandi fyrra heilsufar kæranda segir:

„[…] hún er með tíða sinadrætti og tekur lyf við því, Quinine. Er einnig að glíma við fótaóeirð og er einnig með vægan áreynsluastma […]

Eins er hún með verki í fingurliðum sem hafa farið versnandi undanfarið og eins verkir í hnjám og mjöðmum. Uppvinnsla við því er í gangi. […]“

Um læknisskoðun á kæranda segir að hún komi vel fyrir, virki aðeins spennt og óróleg. Hún gefi ágætis sögu og líkamleg skoðun sé eðlileg.

Með kæru barst nýtt læknisvottorði B, dags. 25. janúar 2018. Þar er vísað í eldra vottorð læknisins varðandi sjúkrasögu kæranda en svo segir:

„[…] A er með mikil líkamleg einkenni, gríðarleg þreytuköst sem hún fær mjög títt. Er með króníska verki í baki, hnjám og mjöðmum. Er með staðfesta brjóskeyðingu á innan verðum hnéskeljum. […] Einnig mikinn fótapirring, lyf hafa ekki verkað við fótapirringnum, tekur Magnesium sem hjálpar eitthvað. Á oft erfitt með svefn út af fótapirringi. Einnig undanfarið versnandi sinadráttur, er nú komin upp í tvær 200 mg Quinine töflur á dag en þrátt fyrir það mjög miklir sinadrættir sem valda oft harðsperruverkjum á eftir. Einnig verkir frá hægri öxl. D bæklunarlæknir hefur einnig verið að sinna henni hvað varðar hægri öxlina og greint hana með biceps tendinosu.“

Um læknisskoðun á kæranda segir svo:

„Við skoðun á hægri öxl fær hún verk við abduction ofan við 90°, skert hreyfigeta, getur ekki abducterað alla leið. Er með þreifieymsli framanvert í öxl biceps festu.

Við skoðun á mjöðmum kemur í ljós að hreyfigeta vinstra megin er verulega skert, þá sérstaklega inrotation og eins flexion í mjöðminni. Fær verk við flexion og rotation, verkur leiðir upp í bak.“

Í starfsetumati VIRK, dags. 14. júlí 2017, segir meðal annars í sögu kæranda að hún kveðst þola illa viðburði eins og að fara í fjölskylduboð og læknisheimsóknir. Henni líði best heima hjá sér og í umhverfi sem hún þekki. Um virkni kæranda segir meðal annars:

„Hún fer stundum í búðina og kaupir inn en það fer eftir því hvernig hún er þann daginn. Samskipti mest á netinu, fer lítið í heimsóknir það er út fyrir hennar þægindaramma. Fer að sofa um miðnætti.“

Í klínískum niðurstöðum VIRK segir meðal annars:

„Eftir að hún fór á Concerta X kláraði hún [nám] í E, [...]. Fyrri saga um óþægindi frá hnjám en eftir að hún léttist hefur hún haft óþægindi frá mjóbaki og einnig óþægindi frá hæ. öxl. Versnun á þunglyndi eftir að hún hætti að vinna X og verið að fá ofsakvíða og félagsfælni mikil og því verið því mikið heima. Eftir að hún kemur inn í VIRK fer hún í E og kemur síðan aftur vorið X til að fá aðstoð með að komast út á vinnumarkað í kjölfar námsins. Kemur í sérhæft mat og í kjölfarið fer hún í sjúkraþjálfun. Er betri í mjóbakinu og hæ. öxlinni en ennþá viðkvæm í vi.hné, stoðkerfiseinkenni þannig ekki að hefta m.t.t. vinnu. Verið lengi í viðtölum hjá sálfræðing og kvíði verið svipaður. Fær ofsakvíðaköst og tekur stundum Sobril. Lítið álgasþol og fær aukinn kvíða við lítið álag.

Verið að prufa sig áfram í vinnu í vetur, verið 2 tíma 3-4 sinnum í viku í F [...]. Líður illa að vera í nýju umhverfi. Reynir einnig að halda í horfinu heima og vill vera að allan daginn til að dreifa huganum, en ofsakvíði meira á kvöldin þegar hún sest niður í ró, þá sérstaklega ef maki er ekki heima.“

Varðandi stöðu og horfur segir í starfsgetumatinu:

„Eftir að A kom í mat í byrjun árs þá hefur lítið gerst og litlu betri. Starfsendurhæfing telst því fullreynd og starfsgeta töluvert skert, ætti þó að klára hreyfanlegt starf, ekki í streituumhverfi og þar sem hún þekkir helst umhverfið, í dag að geta 25% starf. Ef hægt væri að ná utan um kvíðann, hann yrði minni og hún fengi hann sjaldnar þá ætti starfsgeta að vera töluvert meiri. Með heimilisstörfum og að […] þá mætti áætla að stafsgeta væri um 50%. En hefur reynt að auka vinnu í F en þá hefur kvíði og kvíðaköst aukist þó hún hafi gaman af þeirri vinnu.

Starfsgeta telst því 25% í dag en vonast til að það aukist.

Starfsendurhæfing fullreynd.“

Í skýrslu ráðgjafa F, starfsendurhæfingarsjóðs G, dags. 7. febrúar 2018, kemur meðal annars fram:

„Starfsprufur gengu ágætlega framanaf og ljóst varð mjög fljótlega að A réði við takmarkað álag og ábyrgð, vegna mikils kvíða, en einungis var um nokkra tíma í vinnu á viku að ræða. Einnig komu dagar þar sem A treysti sér ekki til vinnu vegna slappleika þegar járn og B12 gildi voru mjög lág. Sambýlismaður A vinnur [...]og er oft lengi fjarverandi frá heimili […]. Þá daga sem hann er ekki heima þá á A mjög erfitt með að takast á við daglegt líf, […] og kvíðinn verður hamlandi.

Nú í vetur hefur A verið í hlutastarfi hjá Fog H. Starfshlutfall hefur verið á bilinu 20-30% og er ljóst að Avirðist ekki ráða við meira en rúmlega 20%.“

Í bréfi I sjúkraþjálfara, dags. 20. desember 2017, segir meðal annars:

„Lítið gekk til að byrja með í meðferðarferlinu og í byrjun mars 2017 var ákveðið að hafa samband við D sérfæðing í Bæklunarskurðlækningum til frekari skoðunar bæði til að fá álit hans á einkennum og einnig út af einkennilegum bletti á dálksbeini (cysta í caput fibula) sem sást við röntgenmyndatöku. Niðurstaða hans eftir skoðun og segulómmyndatöku var sú að verkur í hnéi væri ekki tengt þessari cystu en nær örugglega væru brjóskskemmdir á innanverðri hnéskel hluti af því að skapa þennan verk. Skoðun hans á öxlinni leiddi í ljós bólgur á sin á tvíhöfðavöðva (klínisk biceps tendinosu). D ráðlagði áframhaldandi meðferð og mikið aðhald við æfingar og stýringu á æfingaálagi.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með kvíðaröskun, almennan kvíða og félagskvíða. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún geti ekki setið lengi, þurfi að hreyfa sig reglulega. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi, hún sé með kvíðaröskun, ofsakvíða, félagsfælni og athyglisbrest með ofvirkni.

Skýrsla J skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 26. október 2017. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að ekki væri um líkamlega færniskerðingu að ræða. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Kærandi verði oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir geðheilsu kæranda svo í skoðunarskýrslu:

„Hávaxin kona í eðlilegum holdum að sjá. Snyrtileg. Hún er óróleg í viðtali og er mikið að fitla með höndunum í bandi sem hún er með. Tal eðlilegt, lágmælt. Svarar eðlilega, heldur þræði. Ekki aukinn talþrýstingur. Fremur flautr kontakt, affect fremur dapurlegur. Ekki ber á hugsanatregðu, eða merkjum um geðrof. Ekkert suidicalt kemur fram. Er skýr og áttuð.“

Í stuttri sjúkrasögu kæranda segir skoðunarlæknir meðal annars:

„A er X ára gömul kona með sögu um kvíða, ADHD, félagsfælni og þunglyndi og er það á grunni þessara sjúkdóma og áhrifa þeirra á starfsgetu að sótt er um örorku. Þá glímir hún við tíða sinadrætti og fótaóeirð, ásamt áreynsluastma. Einnig með liðverki, í fingurliðum.

[…]

Það sem skerðir starfsgetu hennar er kvíði, ADHD, þunglyndi og kvíði. Þá er þol hennar lítið, örmagnast og er þreytt ef álag er of mikið, ofsakvíðaköst inn á milli. Ef álag er meira en það sem hún er að gera í dag þá verður hún óstabil í skapi, grátköst. Nýlega þá hafði maki ekki vaskað upp og þá fékk hún kast, hágrét og í kjölfarið örmagna.

[…]

Áhugamál: engin í dag, heimilið. ][…]. […]“

Í lýsingu á dæmigerðum degi kæranda segir:

„[…] Sinnir heimilinu og vill halda því í lagi. Er stressuð ef einhver kemur og heimilið ekki fullkomið. Hefur falið sig innanhúss og ekki svarað þegar einhver hefur komið óvænt og ekki allt í lagi á heimilinu. Fer ekki mikið út, nema með [...]. Fer í búðir ef hún verður, og aðeins á tímum sem fáir eru þar, t.d. miðri viku þegar verslanir eru að opna.[…]“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda engin svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar muni versna fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Það er mat skoðunarlæknis að hugaræsing vegna hversdagslegra atburða leiði ekki til óviðeigandi/truflandi hegðunar. Í rökstuðningi skoðunarlæknis segir að kærandi fái ekki reiðiköst eða komist í hugaræsing eða ástand sem valdi öðrum óþægindum sem í kringum hana séu. Þá hegði kærandi sér ekki með þeim hætti að aðrir óttist hana. Aftur á móti segir í sjúkrasögu í skoðunarskýrslu að sé álag meira en það sem kærandi sé að gera í dag þá verði hún óstabil í skapi, fái grátköst. Nýlega þá hafi maki ekki vaskað upp og þá hafi hún fengið kast og hágrátið. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála gefur framangreint til kynna að hugaræsing vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar. Ef fallist yrði á að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi hegðunar fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli.

Að mati skoðunarlæknis kemur geðrænt ástand kæranda ekki í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún naut áður. Í rökstuðningi fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi hafi [...] mikið áður en hún hafi ekki eirð í sér til þess lengur. Að mati úrskurðarnefndar gefur framangreint til kynna að geðrænt ástand kæranda komi nú orðið í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Ef fallist yrði á það þá fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis ræður kærandi við breytingar á daglegum venjum. Í rökstuðningi fyrir þeirri niðurstöðu segir að kæranda finnist það vera vandamál ef dagleg rútína eða prógram sem áður hafi verið planað breytist skyndilega en hún geri það sem þurfi að gera. Í starfsgetumati VIRK segir að kærandi þoli illa alla viðburði eins og að fara í fjölskylduboð og læknisheimsóknir og að henni líði best heima hjá sér og í umhverfi sem hún þekki. Einnig kemur fram í lýsingu skoðunarlæknis á dæmigerðum degi að kærandi hafi falið sig innanhúss þegar gesti bar óvænt að garði. Að mati úrskurðarnefndar gefur framangreint til kynna að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Ef fallist yrði á að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum þá fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Kærandi gæti því fengið samtals allt að ellefu stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu misræmi er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem framangreint misræmi lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir