Úrskurðarnefnd velferðarmála

Endurupptekið mál nr. 314/2020

Miðvikudaginn 3. maí 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. apríl 2020, kærði B félagsráðgjafi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. janúar 2020 um að synja endurupptöku örorkumata frá 5. mars 2014 og 2. ágúst 2016.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. mars 2014, var kæranda synjað um örorkulífeyri og örorkustyrk. Með örorkumati, dags. 2. ágúst 2016, var kæranda metin 75% örorka frá 1. júní 2016 til 30. júní 2019. Með tölvupósti þann 5. nóvember 2019 fór umboðsmaður kæranda fram á endurupptöku framangreindra örorkumata. Kæranda var synjað um endurupptöku á örorkumötum með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. janúar 2020. Með úrskurði, dags. 18. nóvember 2020, staðfesti úrskurðarnefnd velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurupptöku á örorkumötum.

Kærandi kvartaði til umboðsmanns Alþingis vegna úrskurðarins og komst umboðsmaður að þeirri niðurstöðu að úrskurður úrskurðarnefndarinnar hefði ekki verið í samræmi við lög, sbr. álit hans í málum nr. 11308/2021, 11312/2021 og 11315/2021, dags. 8. júní 2022. Umboðsmaður mæltist til þess að úrskurðarnefndin tæki mál kæranda til nýrrar meðferðar, kæmi fram beiðni þess efnis af hans hálfu.

Með tölvupósti 15. ágúst 2022 óskaði umboðsmaður kæranda eftir því að mál hans yrði tekið til nýrrar meðferðar. Með bréfi til umboðsmanns kæranda, dags. 18. ágúst 2022, tilkynnti úrskurðarnefndin um að nefndin hefði ákveðið að endurupptaka málið. Með bréfi, dags. 22. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins. Með bréfi, dags. 11. október 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. október 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda 3. nóvember 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Með bréfi, dags. 10. febrúar 2023, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. febrúar 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 13. mars 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 15. mars 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. janúar 2020, um að synja beiðni um endurupptöku örorkumats fyrir kæranda þannig að það gildi að lágmarki frá þeim tíma sem kærandi hafi fengið greiningu um X sjúkdóm í X 2013.

Þess sé krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar verði ógild og beiðni kæranda um endurupptöku tekin til greina. Í enduruppteknu máli sé þess krafist að 75% örorkumat kæranda gildi frá og með október 2013.

Innan aðalkröfunnar rúmist einnig varakrafa um að hið umbeðna örorkumat skuli gilda frá og með öðru tímamarki, þ.e. styttra aftur í tímann.

Með umsókn, dags. 9. desember 2013, hafi kærandi fyrst sótt um örorkumat hjá Tryggingastofnun. Niðurstaða örorkumatsins, dags. [5. mars] 2014, hafi verið sú að örorka væri minni en 50%, en í skoðun skoðunarlæknis hafi kærandi fengið 14 stig í mati á líkamlegri færni og fjögur stig í mati á andlegri færni. Eitt stig fyrir líkamlega færni hafi vantað upp á til að hann teldist að minnsta kosti 75% öryrki samkvæmt reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Kærandi hafi fengið staðfesta X sjúkdómsgreiningu í október 2013. Fyrir þann tíma hafi hann verið greindur með […] af sérfræðingi í taugalækningum. Ljóst sé af öllum gögnum málsins að kærandi hefði átt að fá 75% örorkumat á þessum tíma, metið afturvirkt. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 17. febrúar 2014, hafi það verið mat læknisins að kærandi ætti ekki í neinum vanda með að beita höndunum, þrátt fyrir að í meðfylgjandi læknisvottorði hafi komið fram að áberandi skjálfti væri í vinstri hendi, […], og einnig í úlnlið. Í sömu skýrslu sé þess getið að kærandi hafi verið með truflun á hreyfigetu, þ.e. skjálfta, einkum í vinstri armi, og […]. Þetta séu dæmi þar sem hann hefði átt að fá stig og þá hefði hann uppfyllt skilyrði reglugerðarinnar og laganna. Í skýrslunni komi einnig fram að kærandi hafi nýlega verið búinn að taka lyfin sín þegar skoðunin hafi farið fram og því hafi áhrif sjúkdómsins ekki verið eins sýnileg og annars.

Á þeim tíma sem kærandi hafi sótt um örorkumat, hafi ekki komið fram á umsóknareyðublaðinu að hægt væri að sækja um afturvirkt og kærandi hafi ekki verið upplýstur um þann möguleika. Skoðunarlæknir hafi talið að færni kæranda hafi verið svipuð þá og nokkur undanfarin ár.

Kærandi hafi fyrst fengið 75% örorkumat með gildistíma frá 1. júní 2016. Í umsókninni hafi kærandi sótt um afturvirkar greiðslur, en það hafi ekki verið tekið til greina við afgreiðslu umsóknarinnar.

Í örorkumatinu, dags. 15. júlí 2016, hafi kærandi fengið 57 stig í mati á líkamlegri færni og níu stig í mati á andlegri færni. Áberandi mikill munur sé á niðurstöðum fyrra og seinna örorkumats, en seinna örorkumatið sé framkvæmt rúmlega tveimur árum eftir fyrra örorkumat.

Endurupptökubeiðnin byggi á því að upphafleg ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið röng, þ.e. mat á örorku kæranda hafi verið rangt miðað við þau gögn sem hafi legið fyrir þegar ákvörðunin hafi verið tekin. Því sé ekki þörf á nýjum gögnum þar sem fullnægjandi upplýsingar hafi verið til staðar frá upphafi. Kærandi sé nú metinn til 75% örorku á grundvelli sömu einkenna sem hafi verið til staðar allt frá því að fyrsta umsókn hafi verið lögð fram, sbr. sjónarmið úr áliti umboðsmanns Alþingis í máli nr. 7851/2014.

Tryggingastofnun hafi borið að rannsaka málið til hlítar og taka rétta ákvörðun. Ef niðurstaðan hafi verið byggð á röngum eða ófullnægjandi upplýsingum sé það á ábyrgð Tryggingastofnunar og til marks um að rannsókn stofnunarinnar hafi ekki verið fullnægjandi. Rétt mat á upplýsingunum um veikindi kæranda leiði til 75% örorkumats. Það sé stofnunin sem beri ábyrgð á því ef réttar upplýsingar hafi ekki legið fyrir fyrr en núna og ef stofnunin hafi byggt á röngum upplýsingum öll þessi ár geti slíkt ekki valdið því að kærandi missi rétt sinn. Að sama skapi beri Tryggingastofnun ábyrgð á því að ákvörðun í máli kæranda hafi ekki verið rétt í samræmi við gögn málsins. Með réttri rannsókn og málsmeðferð hefði Tryggingastofnun átt að komast að réttri niðurstöðu strax í fyrsta örorkumati árið 2014.

Þau tímamörk sem fram komi í ákvæði 24. gr. stjórnsýslulaganna séu sett til þess að koma í veg fyrir að verið sé að endurupptaka mjög gömul mál sem erfitt geti verið að upplýsa, eins og skýrt komi fram í lögskýringargögnum með frumvarpi sem hafi orðið að stjórnsýslulögum. Regluna beri að túlka með hliðsjón af því og af því leiði að þegar allar upplýsingar liggi fyrir og enginn vandi sé að endurupptaka mál séu engin rök fyrir stjórnvald að sleppa því. Tímamörk ákvæðisins séu fyrst og fremst til þess að gæta að hagsmunum annarra borgara þannig að ekki sé verið að endurupptaka og jafnvel breyta gömlum málum sem varði réttindi og skyldur annarra borgara. Þessi sjónarmið eigi ekki við um Tryggingastofnun, enda hafi stjórnvaldið enga aðra hagsmuni en þá að taka réttar ákvarðanir í samræmi við lög og atvik máls.

Auk alls framangreinds sé hægt að víkja frá tímamörkum þegar veigamiklar ástæður séu til staðar. Það séu veigamiklar ástæður fyrir endurupptöku þegar stjórnvald taki ranga ákvörðun sem leiði til þess að borgarinn fái ekki þann rétt sem hann eigi. Mistök Tryggingastofnunar við mat á umsóknum geti ekki leitt til skerðinga á réttindum kæranda, jafnvel þótt mistökin séu komin til ára sinna. Stofnunin geti ekki beitt fyrir sig tímatakmörkunum til þess að reyna að koma í veg fyrir að niðurstaða málsins verði rétt. Ef í ljós komi að ákvörðun sé röng beri Tryggingastofnun hallann af því en ekki einstaklingurinn. Réttindi einstaklingsins eigi að miða við það sem sé rétt niðurstaða miðað við atvik máls, jafnvel þótt það komi síðar fram. Ef í ljós komi að ákvörðun hafi verið röng beri Tryggingastofnun að leiðrétta ákvörðunina.

Samkvæmt 53. gr. laga um almannatryggingar stofnist réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna. Það sé grundvallarregla laganna og Tryggingastofnun beri að stuðla að því að sú niðurstaða fáist í málum. Tryggingastofnun beri að komast að réttri niðurstöðu um upphaf örorku og engu máli skipti þótt ákvörðun sé tekin síðar, eins og krafa sé gerð um í þessu máli. Stofnuninni sé heimilt og skylt að ákvarða örorku frá og með þeim tíma sem skilyrði hennar hafi verið uppfyllt í raun og veru. Einu skorður laganna við því að taka ákvörðun aftur í tímann sé að finna í reglu 4. mgr. 53. gr. um að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun hafi borist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg hafi verið til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta. Að öðru leyti séu ekki takmörk á því að Tryggingastofnun komist að ákvörðun aftur í tímann. Hvorki ákvæði 24. gr. stjórnsýslulaga, almannatryggingalaga né önnur ákvæði komi í veg fyrir að niðurstaða í máli kæranda verði rétt miðað við staðreyndir málsins.

Auk þess geti stjórnvald alltaf afturkallað ákvörðun samkvæmt almennum reglum og 25. gr. stjórnsýslulaga. Verði litið svo á að skilyrði endurupptöku séu ekki til staðar sé rétt að úrskurðarnefndin beini því til Tryggingastofnunar, enda megi ljóst vera af gögnum málsins að skilyrði 75% örorkumats hafi verið til staðar þegar árið 2013.

Aðalatriði málsins sé að ná fram afturvirkri leiðréttingu til þess að leiðrétta það sem aflaga hafi farið í upphafi þannig að borgarinn fái réttindi sín að fullu. Það eina sem eigi að skipta Tryggingastofnun máli sé að borgarinn fái rétta niðurstöðu. Rétt sé að minna á að réttindi samkvæmt lögum um almannatryggingar eigi sér stoð í 76. gr. stjórnarskrárinnar og slík réttindi falli ekki niður.

Þá segir í kæru að Tryggingastofnun þurfi að sýna fram á hvaða breytingar hafi orðið á ástandi kæranda og þar með á milli ákvarðana um örorkumat á árunum 2014 og 2016. Eins og áður segi hafi seinni ákvörðun Tryggingastofnunar verið sú að örorka kæranda væri 75%, þrátt fyrir að sömu aðstæður og öll einkenni hafi verið til staðar hjá kæranda og hefðu verið frá árinu 2013.

Tryggingastofnun beri ábyrgð á rannsókn málsins en auk þess beri stofnunin ábyrgð á því að setja mál í réttan farveg, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 37. gr. laga um almannatryggingar. Þannig hafi það meðal annars verið skylda Tryggingastofnunar að kynna sér aðstæður kæranda aftur í tímann og kanna aðstæður hans með hliðsjón af því. Tryggingastofnun hafi átt að afla eða óska eftir frekari gögnum hafi eitthvað verið óljóst, meðal annars um ástand kæranda aftur í tímann. Þetta hafi átt sérstaklega við þar sem kærandi hafi áður sótt um og augljóslega litið svo á að skilyrði 75% örorku væru til staðar frá árinu 2013.

Í ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins virðist vísað til þess að kærandi hafi fengið örorkustyrk í stað örorkulífeyris þar sem hann hafi verið í námi eða hlutastarfi. Slíkt eigi þó ekki að hafa nein áhrif á örorkumatið sjálft, enda byggi það á læknisfræðilegu mati og sé óháð því hvort umsækjandi sé í hlutastarfi eða námi. Kærandi hafi á þessum tíma verið X ára gamall og í framhaldsnámi.

Í ákvörðun Tryggingastofnunar sé því haldið fram að kröfur kæranda á grundvelli örorkumats frá 2013 séu fyrndar. Hið rétta sé þó að kærandi sé í máli þessu að freista þess að ná fram leiðréttingu á örorkumatinu einu og sér. Þær fjárkröfur sem mögulega leiði af örorkumati séu ekki til úrlausnar í þessu máli, enda séu þær sérstakt úrlausnarefni.

Kærandi vilji einfaldlega fá staðfestingu á því að hann hafi átt að vera með 75% örorkumat frá og með október 2013, enda sé það rétt niðurstaða um ástand kæranda á þeim tíma. Hvaða kröfur verði svo gerðar í framhaldinu sé annað mál og ekki til úrlausnar í þessu máli. Kærandi hafi sjálfstæða hagsmuni af því einu og sér að verða metinn til 75% örorku.

Kærandi hafi fyrst fengið 75% örorkumat með gildistíma frá 1. júní 2016. Á umsókninni hafi kærandi þó sótt um afturvirkar greiðslur, en það hafi ekki verið tekið til greina við afgreiðslu umsóknarinnar. Tryggingastofnun þurfi að rökstyðja og sýna fram á hvers vegna skilyrði til þess að ákvarða 75% örorku aftur í tímann hafi ekki verið til staðar.

Í athugasemdum kæranda, dags. 10. september 2020, segir að kærandi telji rétt og eðlilegt að röng ákvörðun verði leiðrétt. Tryggingastofnun ætti einnig að stefna að sama markmiði. Hlutverk stofnunarinnar sé einungis að leysa úr málum með réttum hætti í samræmi við gildandi reglur. Komi í ljós mistök ætti stofnunin að greiða fyrir því að þau mistök verði leiðrétt.

Afstaða Tryggingastofnunar í þessu máli virðist aftur á móti vera sú að koma með öllum ráðum í veg fyrir að ákvörðun, sem hafi mögulega verið röng, verði tekin til endurskoðunar. Sú afstaða sé í andstöðu við markmið og tilgang stofnunarinnar. Stofnun eigi ekki að „verja“ ákvarðanir sínar án nokkurrar sjáanlegrar ástæðu, einkum ef líklegt sé að ákvörðun sé röng.

Krafa kæranda lúti fyrst og fremst að því að fá ákvörðunina endurupptekna. Hver niðurstaðan verði úr endurupptökumáli sé svo næsta skref. Kærandi telji að gögn málsins dugi að minnsta kosti til þess að réttlæta endurupptökuna sjálfa. Framhaldið sé annað mál sem beri ekki að blanda saman við endurupptökuna.

Tryggingastofnun hafi í raun ekki hagsmuni af því að leggjast gegn endurupptökunni. Verði niðurstaðan önnur en í fyrri ákvörðun hafi Tryggingastofnun stuðlað að því markmiði að rétt sé leyst úr málum. Verði niðurstaðan sú sama og áður sé allt óbreytt og Tryggingastofnun hafi styrkt trúverðugleika ákvarðana sinna gagnvart borgurunum.

Tryggingastofnun byggi synjun um endurupptöku örorkumats kæranda á því að ekki verði annað séð en að kærandi hafi fengið rétta afgreiðslu á sínum tíma og því ekki hægt að sjá að veigamiklar ástæður séu til að endurupptaka málið.

Þessi fullyrðing Tryggingastofnunar sé ekki studd neinum gögnum og sé raunar í andstöðu við gögnin sem bendi til þess að afgreiðslan hafi verið röng á sínum tíma. Í athugasemdunum sé gerð grein fyrir því hvað það sé í gögnum málsins sem kærandi telji benda til þess að afgreiðslan hafi verið röng.

Kærumálið snúist um ákvörðun á mati á örorku og hvort rétt sé að endurupptaka þá ákvörðun. Beri því einungis að kanna hvort skilyrði séu fyrir því að Tryggingastofnun endurupptaki eða afturkalli ákvörðun sína. Öll önnur atriði séu óviðkomandi en komi mögulega til úrlausnar síðar. Hvað varði endurupptökuna eina og sér skipti til dæmis ekki máli hvort Tryggingastofnun hafi leiðbeint með fullnægjandi hætti um gagnaöflun, rökstuðning og kæruheimildir á sínum tíma. Þá skipti ekki heldur máli hvort kærandi hafi kært eða óskað eftir frekari rökstuðningi á sínum tíma eða hvort möguleg fjárkrafa sé fallin niður fyrir fyrningu eða önnur kröfuréttarleg atriði.

Öll framangreind atriði séu endurupptökunni óviðkomandi, enda sé ekkert þeirra skilyrði fyrir endurupptöku eða afturköllun, hvorki samkvæmt almennum reglum stjórnsýsluréttar né þeirra sérstöku reglna sem gildi samkvæmt lögum um almannatryggingar.

Í athugasemdum kæranda frá 3. nóvember 2022 vegna endurupptöku málsins segir að niðurstaða umboðsmanns Alþingis í máli nr. 11308/2021, dags. 8. júní 2022, sé sú að úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála í máli kæranda hafi ekki verið í samræmi við lög. Í áliti umboðsmanns segi að sú niðurstaða byggi einkum á því að úrskurðarnefndin hafi ranglega einskorðað umfjöllun sína við það hvort skilyrðum 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 fyrir endurupptöku væri fullnægt og ekki tekið afstöðu til framkominna röksemda um annmarka á upphaflegum ákvörðunum Tryggingastofnunar um örorku kæranda.

Niðurstaða örorkumatsins, dags. 17. febrúar 2014, hafi verið örorkustyrkur (örorka minni en 50%), en í skoðun skoðunarlæknis hafi kærandi fengið fjórtán stig í mati á líkamlegri færni og fjögur stig í mati á andlegri færni. Eitt stig fyrir líkamlega færni hafi vantað upp á til þess að teljast að minnsta kosti 75% öryrki samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í örorkumatinu, dags. 15. júlí 2016, hafi kærandi fengið 57 stig í mati á líkamlegri færni og 9 stig í mati á andlegri færni. Áberandi mikill munur sé á niðurstöðum fyrra og seinna örorkumats, en seinna örorkumatið sé framkvæmt rúmlega tveimur árum eftir fyrra örorkumat, en allar sömu aðstæður og einkenni hafi verið til staðar hjá kæranda frá árinu 2013.

Í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hluta staðalsins í liðnum að nota hendur á grundvelli þess að lyf við sjúkdómi kæranda hafi komið honum að gagni á þessum tímapunkti og færni hans hafði því aukist frá því sem hefði verið áður en hann hafi fengið lyfin. Í skoðunarskýrslunni, dags. 17. febrúar 2014, komi einnig fram að kærandi hafi nýlega verið búinn að taka lyfin sín þegar skoðunin hafi farið fram og því hafi áhrif sjúkdómsins ekki verið eins sýnileg og annars.

Mat skoðunarlæknis undir liðnum að nota hendurnar, þ.e. að kærandi ætti ekki í neinum vanda með að beita höndunum, fari ekki saman við athugasemdir skoðunarlæknis í sömu skýrslu um að kærandi hafi verið með truflun á hreyfigetu, þ.e. skjálfta, einkum í vinstri armi og […] og að samhæfðar hreyfingar hafi verið fremur hægar og svolítill titringur á vinstri hendi.

Mat skoðunarlæknis fari auk þess ekki saman við önnur læknisfræðileg gögn málsins og svör kæranda við spurningalista um færniskerðingu.

Í göngudeildarnótum frá C, sérfræðingi í taugalækningum, dags. 25. febrúar 2014 og 1. apríl 2014, komi fram að frá X ára aldri hafi kærandi átt í erfiðleikum við að beita vinstri hendinni jafn vel og áður sem hafi ágerst,  hreyfingar hægari og skjálfti. Í seinni göngudeildarnótunni taki C fram að kærandi hafi verið metinn með 50% örorkumat hjá Tryggingastofnun og geri athugasemd við matið, þ.e. að upplýsingar um X sjúkdóminn og áhrif hans á færni og ástand kæranda hafi ekki verið teknar inn í matið. Sennilega sé það mat byggt á andlegum vandamálum, en ekki á því sem greint sé frá í þessari nótu og hinni síðari.

Í læknisvottorðinu sem hafi fylgt með umsókninni, dags. 11. nóvember 2013, hafi komið fram að áberandi skjálfti væri í vinstri hendi, […], og einnig í úlnlið. Seig hreyfing væri í úlnliðum og olnbogum. Þá væri kærandi hægur í samhæfingaræfingum. 

Kærandi hafi leitað til D, sérfræðings í taugalækningum, til frekara mats vegna handskjálfta. Í sjúkraskrá frá 16. apríl 2013, tæpu ári fyrir fyrsta örorkumatið, komi fram að vandamálið sé skjálfti sem sé meira vinstra en hægra megin. Ef hann ætli að matast með vinstri hendi með gaffli noti hann frekar hægri hendi því að maturinn detti af gafflinum. Hann eigi erfiðara með að spila á […] og stundum erfitt með að pikka inn á tölvu vegna skjálftans.

Við skoðun hjá öðrum taugalækni, E, dags. 13. nóvember 2013, komi fram að eðlilegur kraftur sé í efri útlimum en fingrahreyfing sé hæg. Í samtalinu sjáist skjálfti sem sé í öllum vinstri handlegg og stundum aðeins í fingrum en þá öllum fingrum. Í seinna örorkumatinu, dags. 15. júlí 2016, eða tveimur árum síðar, hafi kærandi fengið 15 stig fyrir sama liðinn, þ.e. að nota hendurnar. Handskjálftinn hafi verið viðvarandi eins og komi skýrt fram í öllum læknisfræðilegum gögnum og skoðunum taugalækna frá árinu 2013.

Í læknisvottorði C taugalæknis, dags. 21. ágúst 2015, sé skráð undir sjúkrasögu að kærandi hafi átt í erfiðleikum með að beita vinstri hendi frá X ára aldri. Auk þess sé í læknisvottorðum kæranda getið um skjálfta og önnur einkenni X sjúkdómsins frá árinu 2008, sbr. einnig læknisvottorð C taugalæknis, dags. 21. ágúst 2015, og F taugalæknis, dags. 7. febrúar 2019. Í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 15. júlí 2016, sé að finna eftirfarandi svar skoðunarlæknis við spurningu um hversu lengi hann telji að færni umsækjanda hafi verið svipuð og nú. Að mati skoðunarlæknis hafi færni umsækjanda verið svipuð frá X ára aldri.

Í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 9. desember 2013, svari kærandi að hann eigi stundum erfitt með að beita höndum vegna skjálfta.

Til viðbótar sé vakin athygli á því að í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 17. febrúar 2014, sé merkt við engir talörðugleikar en á nokkrum öðrum stöðum í sömu skýrslu komi fram að kærandi eigi í erfiðleikum með tal.

Undir lið d. 3 standi að kærandi eigi stundum erfitt með að tjá sig og tala. Hann hafi orðið mun tregari í öllum samtölum við veikindin og dottið oft út.

Undir líkamsskoðun komi fram að kærandi sé með vissa taltruflun og sé lengi að finna orðin og svara. Einnig sé tekið fram að kærandi hafi nýlega verið búinn að taka lyfin sín þegar skoðun hafi farið fram. Í seinni skoðunarskýrslu, dags 15. júlí 2016, segi í rökstuðningi skoðunarlæknis um erfiðleika kæranda við að tala að lyfin hjálpi, annars gæti hann varla talað neitt.

Undir lýsingu á geðheilsu kæranda segi:

„Er greindur með X sjúkdóm og er með skert úthald vegna sjúkdómsins og tregðu í máltjáningu.“

Kærandi taki einnig fram í svörum við spurningalista vegna færniskerðingar frá árinu 2013 að hann eigi erfitt með að tala.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 5. mars 2014, um niðurstöðu örorkumats komi fram að kærandi sé með X sjúkdóminn. Í læknisvottorði, dags. 7. febrúar 2019, sé vottað að kærandi hafi greinst með X sjúkdóm í október 2012 en einkenni hans hafi byrjað árið 2008.

Þá komi ítrekað fram í læknisfræðilegum gögnum, meðal annars göngudeildarnótu frá 1. apríl 2014 og læknisvottorði, dags. 21. ágúst 2015, að kærandi sé þrálátt þreyttur. Í skoðun og niðurstöðu örorkumats á árinu 2014 sé horft fram hjá þrálátri þreytu kæranda og skertu úthald hans vegna sjúkdómsins, meðal annars í liðum um álagsþol.

Kæranda hafi við mat á örorku árið 2014 einnig verið synjað um örorkustyrk og byggi Tryggingastofnun samkvæmt greinargerðinni þá ákvörðun sína á upplýsingum um að hann væri í námi og hlutastarfi og því hafi ekki verið talið tilefni til að meta örorkustyrk. Samkvæmt samtímagögnum í kærumálinu sé ljóst að kærandi hafi flosnað upp úr framhaldsnámi vegna kvíða X ára gamall, árið 2014. Einkenni og fylgikvillar X sjúkdómsins hafi hamlað getu hans til atvinnuþátttöku og náms.

Að umsækjandi sé í námi og/eða starfi eigi ekki að hafa nein áhrif á örorkumatið sjálft, enda byggi það á læknisfræðilegu mati. Hluti örorkulífeyrisþega sé í námi og/eða starfi.

Á þeim tíma þegar kærandi hafi fyrst sótt um örorkumat hafi ekki komið fram á umsóknareyðublaðinu að hægt væri að sækja um afturvirkt og hafi kærandi ekki verið upplýstur um þann möguleika.

Með umsókn um örorkulífeyri, dags 26. maí 2016, hafi kærandi óskað eftir afturvirkum greiðslum frá 1. september 2015. Beiðni um afturvirkt örorkumat hafi verið synjað og kærandi metinn með 75% örorku frá 1. júní 2016 á þeim forsendum að í læknisvottorði hafi komið fram að kærandi hefði orðið fyrir áfalli vegna […] í […] 2015 sem hafi haft áhrif á andlega líðan hans, að minnsta kosti tímabundið, án þess að tengjast veikindum hans og að ástand hans væri orðið verra þó að ekki kæmu fram skýrar upplýsingar um tímasetninguna á þeirri versnun.

Í læknisvottorði, dags 4. maí 2016, nefni læknir alvarlegt áfall sem hafi orðið til þess að kvíði og þunglyndiseinkenni hafi versnað og hafi kærandi eftir það notið aðstoðar áfallateymis geðdeildar. Kærandi hafi lengi fyrir þann tíma og samhliða X sjúkdómnum glímt við bæði þunglyndi og kvíða. Í stað þess að þær upplýsingar styrki þá ákvörðun að kærandi fái afturvirkt mat sé hann látinn bera hallann af því að eitthvað hafi verið óljóst að mati Tryggingastofnunar eða að nægar upplýsingar liggi ekki fyrir í stað þess að kalla eftir frekari gögnum og rannsaka málið með ítarlegum hætti. Tryggingastofnun beri ábyrgð á rannsókn málsins en auk þess beri stofnunin ábyrgð á því að setja mál í réttan farveg, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 37. gr. laga um almannatryggingar. Þannig hafi Tryggingastofnun átt að afla eða óska eftir frekari gögnum hafi eitthvað verið óljóst, meðal annars um ástand kæranda aftur í tímann. Þetta hafi átt sérstaklega við þar sem kærandi hafði áður sótt um og augljóslega litið svo á að skilyrði 75% örorku væru til staðar frá árinu 2013.

Það sé ljóst að samtímagögn liggi fyrir í þessu mál sem séu bæði ítarleg og skýr um að kærandi uppfylli skilyrði örorkustaðals við fyrsta örorkumat.

Í athugasemdum kæranda frá 13. mars 2023 segir að Tryggingastofnun vísi í greinargerð sinni til álits umboðsmanns Alþingis í máli nr. 11308/2021 þar sem fram komi að leggja yrði til grundvallar að almennt skipti mestu við mat á skilyrðum fyrir endurupptöku hvort sýnt hefði verið fram á að þörf væri á að fjalla aftur um viðkomandi mál, til dæmis vegna þess að með nýjum upplýsingum eða röksemdum hefðu verið leiddar að því líkur að upphafleg ákvörðun hefði verið röng.

Síðar í kærunni vísi Tryggingastofnun í og telji upp viðbótargögn frá kæranda sem lögð hafi verið fram með bréfi kæranda, dags. 21. september 2020, þ.e. á meðan málið hafi verið í kæruferli hjá úrskurðarnefnd velferðarmála, með þeirri ábendingu að ekki verði fullyrt um hvort þau hefðu haft áhrif á ákvarðanir varðandi örorkumöt kæranda.

Um sé að ræða ítarleg og skýr samtímagögn frá þremur sérfræðingum í taugalækningum sem lýsi vel ástandi kæranda og þá sérstaklega á árinu 2013. Gögnin sýni að veigamiklar ástæður séu fyrir hendi fyrir upptökunni, þ.e. að sýnt hafi verið fram á þörfina til að fjalla aftur um mál kæranda með þeim gögnum. Í fyrra örorkumatinu, dags. 17. febrúar 2014, hafi kærandi fengið fjórtán stig fyrir líkamlega færni, þ.e. einungis hafi vantað eitt stig til að hafa fengið 75% örorkumat. Kærandi veki sérstaklega athygli á því að hann hafi ekki fengið stig í því örorkumati fyrir að nota hendurnar þó svo að í gögnum sem hafi fylgt með örorkumati hafi komið fram að kærandi hafi glímt við skjálfta í höndum. Það hafi verið staðfest enn frekar í viðbótargögnum frá árinu 2013 þar sem kærandi hafi leitað til sérfræðinga í taugalækningum vegna skjálfta í höndum. Gögnin sýni áhrif sjúkdómsins á kæranda og færniskerðingu vegna hans.

Kærandi bendi sérstaklega á varðandi mat skoðunarlæknis um skjálfta í höndum að honum hafi ekki verið gefinn kostur á að koma að andmælum vegna skoðunarskýrslunnar þar sem umsækjendur um örorkulífeyri fái skoðunarskýrslu ekki í hendurnar nema þeir óski sérstaklega eftir því og þá oftast sé það ekki gert fyrr en eftir að ákvörðun hafi verið tekin og einstaklingar ákveði að kæra ákvörðunina. Það hafi því verið ómögulegt fyrir kæranda að benda á ósamræmi í skoðunarskýrslunni áður en ákvörðunin hafi verið tekin. Í 13. gr. andmælareglu stjórnsýsluréttar sé áréttaður sá réttur aðila máls til þess að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald taki ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans eða rök fyrir henni. Andmælareglan sé skýr um að það sé ótækt að leggja þýðingarmiklar upplýsingar til grundvallar ákvörðun sem séu aðila í óhag, án þess að honum hafi gefist færi á að tjá sig um þær og eftir atvikum leiðrétta þær og koma að fyllri upplýsingum. Nauðsynlegt sé að umsækjendur um örorkulífeyri fái skoðunarskýrslu í hendurnar áður en ákvörðun sé tekin, enda byggist ákvörðun Tryggingastofnunar um að samþykkja eða synja umsókn að miklu leyti á mati skoðunarlæknis.

Umboðsmaður Alþingis taki fram í áliti sínu í máli nr. 11308/2021 að það hafi vakið athygli hans að í úrskurði úrskurðarnefndarinnar í máli kæranda hafi í engu verið vikið að þeim nýju gögnum sem kærandi hafi lagt fram við meðferð kærumálsins. Því sé farið fram á að örorkumatið frá 5. mars 2014 sé endurupptekið og kærandi verði metinn út frá fyrri gögnum og viðbótargögnum. Í því sambandi beri að nefna að einungis hafi vantað eitt stig fyrir líkamlega færni til að kærandi hefði fengið fimmtán stig og þar með 75% örorkumat.

Kærandi hafi orðið fyrir […] í […] 2015 og hafi verið í meðferð til að vinna með afleiðingar þess. Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar komi fram að kærandi hafi notið aðstoðar bráðasviðs geðdeildar í kjölfarið og farið í HAM-meðferð í X til X 2015 en hafi ekki verið í lyfjameðferð. Að kærandi hafi ekki farið í lyfjameðferð heldur getað nýtt sér önnur úrræði en lyf geri ekki minna úr alvarleika áfalla, enda misjafnt hvort fólk fái og þurfi lyfjameðferð eftir alvarleg áföll. Þetta sé mati á örorku kæranda óviðkomandi.

Í sama læknisvottorði frá G, dags. 4. maí 2016, sem Tryggingastofnun vísi í, segi jafnframt að kærandi hafi samhliða taugasjúkdómnum lengi glímt við þunglyndi og kvíða. Einnig sé vísað í annað alvarlegt andlegt áfall frá árinu 2008. Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar segi að ekki verði fullyrt að það eigi að hafa áhrif á örorkumat hans frá árinu 2016. Þá sé óskiljanlegt hvernig áfallið og afleiðingar þess geti staðið í vegi fyrir því að samþykkja að kærandi fái afturvirkar greiðslur þegar hann hafi loks fengið samþykkt 75% örorkumat 2. ágúst 2016.

Það veki furðu að umsækjandi sem fái fjórtán stig í líkamlega hluta staðalsins fái ekki samþykki fyrir örorkustyrk, þó svo rétt sé að geta þess að kærumálið snúist ekki um mat á örorkustyrk. Þó skuli ítrekað að eins og fram komi í læknisvottorði frá 11. nóvember 2013 hafði kærandi þá flosnað upp úr námi vegna kvíða. Það hafi verið í X 2013. Síðar hafi kærandi skipt um skóla og klárað stúdentspróf X ára gamall. Þunglyndi og kvíði hafi hamlað honum í námi. Einkenni og fylgikvillar X sjúkdómsins hafi hamlað getu hans og möguleika til atvinnuþátttöku í langan tíma. Það sé vegna margþættra, dæmigerðra vandamála X, þ.e. truflana á hreyfingum, kvíða, þunglyndis, svefnröskunar og verkja.

Í viðbótargreinargerðinni grundvallist rökstuðningur Tryggingastofnunar meðal annars á því að endanleg ákvörðun stofnunarinnar um að samþykkja eða synja umsókn einstaklinga um örorkulífeyri byggist að hluta til á huglægu mati læknis og skoðunarlæknis. Sérstaklega sé tekið fram að læknar Tryggingastofnunar séu oft ósammála læknum utan stofnunarinnar. Þá segi að hafa verði í huga að óhjákvæmilegt sé að starfsreglur þróist með tímanum vegna viðhorfs- og mannabreytinga. Stigagjöf varðandi skjálfta í höndum í örorkumatsstaðlinum í tilfelli kæranda hafi ekkert að gera með starfsreglur og viðhorfs- og mannabreytingar. Hefði ákvörðun um stigagjöf verið byggð á bæði læknisfræðilega og lögfræðilega réttu mati hefði kæranda verið gefið stig fyrir skjálfta í höndum, enda hafi það komið fram í gögnum málsins. Í örorkumati tveimur árum síðar hafi kærandi fengið fimmtán stig fyrir þennan lið staðalsins.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segi að ekki sé hægt að fullyrða að ákvörðun sem hafi verið tekin um örorku kæranda á árinu 2014 hafi einfaldlega verið röng. Hvað varði það atriði sé ljóst að lögfræðilegar verklagsreglur hjá Tryggingastofnun sem hafi þróast með tímanum breyti engu um þá staðreynd að kærandi hafi uppfyllt skilyrði hærri stigafjölda í örorkumatsstaðlinum á árinu 2014. Ástand hans vegna sjúkdómsins hafi verið það sama á árinu 2014 og á árinu 2016, gögn málsins séu skýr um það. Í millitíðinni hafi hvorki líkamlegt ástand kæranda né lög breyst, heldur virðist einungis sem framkvæmd og mat Tryggingastofnunar hafi breyst. Þetta misræmi í framkvæmd bendi eindregið til þess að ákvörðunin hafi ekki verið byggð á slíkri rannsókn sem gera verði kröfu til við töku slíkrar ákvörðunar, þ.e. um stjórnarskrárvarin réttindi kæranda.

Tryggingastofnun hafi borist viðbótargögn sem hafi gefið stofnuninni fullt tilefni til að taka málið upp að nýju og komast að nýrri stjórnvaldsákvörðun. Þrátt fyrir það segi í greinargerðinni að ekki verði fullyrt um hvort þau hefðu áhrif á ákvarðanir varðandi örorkumat kæranda. Auk þess segi í greinargerðinni að læknisvottorð C hafi ekki borist samhliða umsókn og því hafi vottorðið ekki verið tekið til skoðunar. Ekki séu það haldbær rök fyrir jafn íþyngjandi ákvörðun. Hvenær og hvernig gögnin hafi borist leysi Tryggingastofnun og úrskurðarnefnd velferðarmála ekki undan lagalegri skyldu til að leggja skyldubundið mat á öll þau gögn og upplýsingar sem berist, sbr. 13. gr. rannsóknarreglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Umboðsmaður Alþingis fjalli sérstaklega í áliti sínu í máli nr. 11308/2021 um lagalega skyldu stjórnvalda til að leggja mat á ný gögn og nýjar upplýsingar. Sú skylda sé enn ríkari hjá úrskurðarnefnd velferðarmála sem æðra stjórnvaldi.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 10. febrúar 2023, sé sérstaklega fjallað um matskenndar ákvarðanir stofnunarinnar og hvað í þeim felist. Til að mynda sé fjallað um ábyrgð Tryggingastofnunar að afla sjálf allra upplýsinga og ábyrgð aðila máls að afla sönnunargagna. Kærandi fái ekki betur séð en að Tryggingastofnun sé að vísa til málsforræðisreglunnar og útilokunarreglunnar. Þær réttarfarsreglur og sjónarmið gildi fyrir dómstólum og eigi því ekki við í störfum stjórnvalda. Það sé því ótækt að Tryggingastofnun ætli sér að varpa ábyrgðinni yfir á kæranda að sanna mál sitt. Það hafi verið ómögulegt fyrir kæranda að sanna að hann hafi átt að fá hærri stigafjölda í skoðunarskýrslu skoðunarlæknis frá árinu 2014.

Stofnunin telji að kærandi hafi kosið að kæra ákvörðunin ekki á sínum tíma og að sú ákvörðun kæranda skipti máli við mat á því hvort hin matskennda stjórnvaldsákvörðun sé röng. Samkvæmt Tryggingastofnun sé kærandi látinn bera hallann af því. Þessu sé mótmælt í ljósi þess að hvort heldur kærandi hafi kært ákvörðunina eða ekki á sínum tíma breyti því ekki að ákvörðunin um að synja kæranda um 75% örorkumat hafi verið bæði lögfræðilega og læknisfræðilega röng. Því sé í raun svarað í áliti umboðsmanns Alþingis í máli kæranda þar sem þeim tilmælum sé beint til úrskurðarnefndar velferðarmála að taka málið upp að nýju, ef beiðni þess efnis berist.

Tryggingastofnun sé enn að halda því fram að mál kæranda sé of gamalt og ákvörðunin of gömul til að hún fáist endurupptekin og að ríkari rök fyrir endurupptöku verði að liggja að baki. Því sé svarað í niðurstöðu álits umboðsmanns Alþingis í máli nr. 11308/2021 um að hann beini þeim tilmælum til úrskurðarnefndar velferðarmála að hún taki málið til meðferðar að nýju, komi fram beiðni þess efnis, og leysi þá úr því í samræmi við þau sjónarmið sem rakin hafi verið í álitinu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á beiðni um endurupptöku á örorkumati.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Réttur til 75% örorkumats sé metinn á grundvelli örorkumatsstaðals sem er fylgiskjal með reglugerðinni.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Um endurupptöku máls segi í 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993:

„Eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef:

1. ákvörðun hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða

2. íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Eftir að þrír mánuðir eru liðnir frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun skv. 1. tölul. 1. mgr., eða aðila var eða mátti vera kunnugt um breytingu á atvikum þeim sem ákvörðun skv. 2. tölul. 1. mgr. var byggð á, verður beiðni um endurupptöku máls þó ekki tekin til greina, nema að fengnu samþykki frá öðrum aðilum málsins. Mál verður þó ekki tekið upp að nýju ef ár er liðið frá fyrrgreindum tímamörkum nema veigamiklar ástæður mæli með því.“

Í erindi, dags. 5 nóvember 2019, hafi verið óskað eftir endurupptöku örorkumats kæranda frá 5. mars 2014. Farið hafi verið fram á að gildistími 75% örorkumats yrði endurskoðaður og hann metinn með 75% örorkumat afturvirkt að minnsta kosti frá því hann fékk X sjúkdómsgreiningu.

Með bréfi, dags. 23. janúar 2020, hafi verið synjað endurupptöku á örorkumati kæranda, dags. 5. mars 2014, á grundvelli þess að ekki yrði annað séð en að kærandi hefði fengið rétta afgreiðslu á sínum tíma og því ekki hægt að sjá að veigamiklar ástæður væru til að endurupptaka málið.

Í samræmi við 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 séu mál ekki tekin upp á nýjan leik ef meira en ár sé liðið frá þeirri ákvörðun sem óskað sé endurupptöku á, nema veigamiklar ástæður mæli með því. Tryggingastofnun telji að kærandi hafi fengið rétta afgreiðslu á sínum tíma og því sé ekki að sjá að veigamiklar ástæður séu til þess að endurupptaka málið.

Auk þess megi benda á að hugsanleg krafa vegna örorkumats á árinu 2014 sé fyrnd en réttur á einstökum mánaðarlegum greiðslum lífeyris almannatrygginga fyrnist á fjórum árum samkvæmt 3. gr. laga um fyrningu kröfuréttinda nr. 150/2007, sbr. 6. gr. sömu laga.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja endurupptöku á örorkumati kæranda, dags. 5. mars 2014, og upphafstíma örorkumats, dags. 2. ágúst 2016, hafi verið rétt í þessu máli.

Í greinargerð Tryggingastofnunar, dags. 11. október 2022, vegna endurupptöku málsins, segir að kærumál vegna synjunar á endurupptöku örorkumati sé endurupptekið í kjölfar álits umboðsmanns Alþingis í máli nr. 11315/2021.

Umboðsmaður Alþingis hafi talið í álitum sínum í málum nr. 11308/2021, 11312/2021 og 11315/2021 að nefndin hefði átt að leggja til grundvallar að almennt skipti mestu við mat á skilyrðum fyrir endurupptöku hvort sýnt hefði verið fram á að þörf væri á að fjalla aftur um viðkomandi mál, til dæmis vegna þess að með nýjum upplýsingum eða röksemdum hefðu verið leiddar að því líkur að upphafleg ákvörðun hefði verið röng.

Þeim tilmælum hafi verið beint til úrskurðarnefndar velferðarmála að hún tæki téð mál til meðferðar að nýju, kæmi fram beiðni þess efnis, og leysti þá úr þeim í samræmi við þau sjónarmið sem hafi verið rakin í álitinu. Hins vegar hafi verið tekið fram að í þessu fælist ekki afstaða til niðurstöðu málsins, kæmi til þess að slík endurskoðun ætti sér stað. Jafnframt hafi því verið beint til nefndarinnar að taka framvegis mið af þeim sjónarmiðum sem fram kæmu í álitinu.

Í erindi, dags. 5 nóvember 2019, hafi verið óskað eftir endurupptöku örorkumats kæranda frá 5. mars 2014. Farið hafi verið fram á að gildistími 75% örorkumats kæranda yrði endurskoðaður og hann metinn með 75% örorkumat afturvirkt að minnsta kosti frá því hann hafi fengið X sjúkdómsgreiningu.

Með bréfi, dags. 23 janúar 2020, hafi verið synjað um endurupptöku á örorkumati kæranda á grundvelli þess að ekki yrði annað séð en að kærandi hefði fengið rétta afgreiðslu á sínum tíma og því ekki hægt að sjá að veigamiklar ástæður væru til að endurupptaka málið.

Með bréfi, dags. 23. janúar 2020, hafi verið synjað um endurupptöku á örorkumati kæranda, dags. 5. mars 2014. Í bréfinu hafi örorkumatið verið ranglega tilgreint, dags. 17. febrúar 2014, en það hafi verið dagsetning skoðunarskýrslunnar.

Við örorkumat, dags. 5. mars 2014, hafi legið fyrir umsókn, dags. 9. desember 2013, læknisvottorð H, dags. 11. nóvember 2013, spurningalisti, dags. 9. desember 2013, og skoðunarskýrsla, dags. 17. febrúar 2014. Kæranda hafi verið synjað um örorkumat.

Í skoðunarskýrslu, dags 17. febrúar 2014, hafi kærandi fengið 14 stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins og 4 stig í andlega hlutanum og hafi þannig ekki uppfyllt skilyrði fyrir 75% örorku.

Vakin skuli athygli á því að sjúkdómsgreining ein og sér gefi ekki tilefni til mats á örorku þar sem við örorkumat sé verið að meta færni einstaklings. Kærandi hafi þannig ekki fengið stig í líkamlega hluta staðalsins í liðnum að nota hendur á grundvelli þess að hann hafi upplýst að hann gæti allt sem spurt væri um í þeim lið og að hann hefði verið búinn að missa töluvert fínhreyfingar áður en hann hafi fengið lyfin en geti nú flest aftur. Þar hafi því ekki verið gefin stig eingöngu miðað við sjúkdómsgreiningu heldur miðað við færni kæranda, þ.e. á grundvelli þess að lyf við sjúkdómi kæranda hafi komið honum að gagni á þeim tímapunkti og færni hans hefði því aukist frá því sem hefði verið áður en hann hafi fengið lyfin.

Varðandi synjun á örorkustyrk þá greiðist hann þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar og upplýsingar um að kærandi væri í námi og hlutastarfi hafi haft í för með sér að ekki hafi verið talið að fyrir hendi væri tilefni til að meta örorkustyrk.

Við afgreiðslu umsóknarinnar hafi kæranda verið leiðbeint, annars vegar um heimild til að óska eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og hins vegar um heimild til að kæra niðurstöðuna til úrskurðarnefndar almannatrygginga en hann hafi ekki nýtt sér það.

Við örorkumat, dags. 2. ágúst 2016, hafi legið fyrir tvær umsóknir um örorkulífeyri. Önnur, dags. 18. maí 2016, þar sem óskað hafi verið eftir uppbót á lífeyri vegna lyfja- og sjúkrakostnaðar og hin, dags. 26. maí 2016, en í þeim báðum hafi verið óskað eftir örorkulífeyri frá 1. september 2015, læknisvottorð G, dags. 4. maí 2016, og spurningalisti, dags. 26. maí 2016. Samþykkt hafi verið að meta kæranda 75% örorku frá 1. júní 2016, þ.e. miðað við næsta mánuð eftir að öll gögn vegna umsóknarinnar höfðu borist.

Ástæða þess að ekki hafi þótt ástæða til að meta kæranda 75% örorku aftur í tímann hafi verið sú að í læknisvottorðinu hafi komið fram upplýsingar um að kærandi hefði orðið fyrir áfalli vegna árásar í ágúst 2015 sem hefði haft áhrif á andlega líðan hans, að minnsta kosti tímabundið, án þess að tengjast veikindum hans og þó að fyrir lægi að ástand hans væri orðið verra kæmu skýrar upplýsingar um tímasetningu á þeirri versnun ekki fram.

Eins og áður hafi kæranda við afgreiðslu umsóknarinnar verið leiðbeint, annars vegar um heimild til að óska eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og hins vegar um heimild til að kæra niðurstöðuna til úrskurðarnefndar velferðarmála en hann hafi ekki nýtt sér það.

Tryggingastofnun telji ákvarðanir um afgreiðslu umsókna kæranda við örorkumöt, dags. 5. mars 2014 og 2. ágúst 2016, hafa verið réttar. Kæranda hafi því réttilega verið synjað um endurupptöku með ákvörðun, dags. 23. janúar 2020.

Telja verði þá ákvörðun í samræmi við vandaða stjórnsýsluhætti, lög og reglur um örorkumöt og niðurstöður úrskurðarnefndarinnar hingað til.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. febrúar 2023, segir að forsaga málsins sé sú að Tryggingastofnun hafi synjað kæranda þann 23. janúar 2020 um endurupptöku á örorkumati, dags. 5. mars 2014. Einnig hafi verið synjað um varakröfu kæranda um breytingu á örorkumati, dags. 2. ágúst 2016, þess efnis að matið gilti afturvirkt frá 1. september 2015. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála sem hafi staðfest synjun á endurupptöku þann 18. nóvember 2020. Úrskurðarnefndin hafi tekið málið upp að nýju eftir að umboðsmaður Alþingis hafi beint þeim tilmælum til nefndarinnar að taka mál kæranda aftur til meðferðar kæmi fram beiðni þess efnis, sbr. sameiginlegt álit hans í málum nr. 11308/2021, 11312/2021 og 11315/2021 frá 8. júní 2022.

Í áliti umboðsmanns sé gerð athugasemd við að úrskurðarnefndin hafi ekki vikið að ólögfestum reglum stjórnsýsluréttar um endurupptöku í úrskurðum sínum. Leggja yrði til grundvallar að almennt skipti mestu við mat á skilyrðum fyrir endurupptöku hvort sýnt hefði verið fram á að þörf væri á að fjalla aftur um viðkomandi mál, til dæmis vegna þess að með nýjum upplýsingum eða röksemdum hefðu verið leiddar að því líkur að upphafleg ákvörðun hefði verið röng.

Krafa kæranda um endurupptöku snúi að eftirfarandi stjórnvaldsákvörðunum Tryggingastofnunar ríkisins. Í fyrsta lagi örorkumati, dags. 5. mars 2014, þar sem kærandi hafi hvorki verið talinn uppfylla skilyrði fyrir örorkulífeyri né örorkustyrk, þ.e. örorka hafi verið metin minni en 50%. Í öðru lagi örorkumati, dags 2. ágúst 2016, þar sem kærandi hafi verið talinn uppfylla skilyrði fyrir örorkulífeyri, að minnsta kosti 75% örorku, og hafi gildistími örorkumats verið metinn frá 1. júní 2016 til 30. júní 2019 þó að óskað hefði verið eftir því í umsókn að matið gilti frá 1. september 2015.

Málsástæða kæranda sé sú að hann hafi verið metinn til 75% örorku árið 2016 vegna sömu einkenna og hafi verið til staðar allt frá því að fyrra matið hafi verið framkvæmt árið 2014. Af þessum sökum sækist kærandi eftir því að endurupptaka matið frá 2014, að fá viðurkenningu á því að það hafi verið rangt og að hann hafi með réttu átt að fá örorkulífeyri frá þeim tíma. Til vara sækist kærandi eftir því að endurupptaka matið frá 2016 hvað varði gildistíma, þannig að hann verði metinn með 75% örorkumat og því örorkulífeyri frá 1. september 2015.

Ákvarðanir í máli kæranda hafi verið teknar með málefnalegum og rökstuddum hætti á sínum tíma og í því sambandi skuli bent á að sjúkdómur kæranda, X sjúkdómurinn, sé þess eðlis að full áhrif hans komi ekki strax fram heldur aukist færniskerðing smám saman og lyf geti hjálpað til við að halda aftur af framgangi sjúkdómsins. Það sé því ekki sjálfgefið að greining á sjúkdóminum nægi til 75% örorkumats á fyrri stigum sjúkdómsins þó að ljóst sé að skilyrði fyrir örorkulífeyri eigi eftir að verða uppfyllt á síðari stigum. Að auki hafi læknisvottorðið og spurningalistinn, sem hafi legið til grundvallar mati á umsókn kæranda á árinu 2016, verið mun fyllri heldur en læknisvottorð og spurningalisti sem hafi legið til grundvallar umsóknar hans árið 2014.

Hvað varði áfall sem kærandi hafi orðið fyrir vegna […] þá verði ekki fullyrt að það eigi að hafa áhrif á örorkumat hans á árinu 2016. Samkvæmt læknisvottorði G, dags. 4. maí 2016, hafi kærandi notið aðstoðar áfallahjálpar bráðasviðs geðdeildar í kjölfarið og verið í HAM-meðferð í september til X 2015 en hafi ekki verið í lyfjameðferð. Einnig hafi komið fram í læknisvottorði upplýsingar um versnandi kvíða og þunglyndi á árinu 2016. Mikilvægt sé að hafa í huga í því máli sem um ræði að grundvöllur mats á skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. almannatryggingalaga annars vegar og greiðslu örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga hins vegar, sé eðlisólíkur, eins og úrskurðarnefndin hafi ítrekað staðfest í kærumálum. Mat á örorkulífeyri byggist á örorkustaðli samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat og sé veittur þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Fullnægi umsækjendur ekki skilyrðum fyrir örorkulífeyri komi örorkustyrkur til álita en við það mat sé miðað við vinnufærni, það er að segja hvort vinnufærni umsækjanda sé minni en 50%.

Skýringin á eðlisólíku mati á örorkulífeyri og örorkustyrk eigi sér rætur í breytingum sem hafi verið gerðar í tíð eldri laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Fram til 1. september 1999 hafi vinnufærni verið grundvöllur fyrir mati á bæði örorkulífeyri og örorkustyrk, en eftir að lögunum hafi verið breytt með lögum nr. 62/1999 byggi mat á örorkulífeyri á örorkustaðli á meðan enn sé litið til vinnufærni við mat á örorkustyrk. Umfang vinnu og/eða náms skipti þar að leiðandi máli við mat á örorkustyrk þótt svo sé ekki við mat á örorkulífeyri. Fyrir liggi upplýsingar um að þegar færniskerðing kæranda hafi verið metin á grundvelli örorkumatsstaðalsins samkvæmt reglugerð 379/1999 um örorkumat þann 5. mars 2014, þá hafi hann ekki náð þeim stigafjölda sem þurfi til að vera metinn til örorkulífeyris, þó að litlu hafi munað. Þar sem fyrir hafi legið gögn um að hann væri í námi og í starfi með náminu hafi hann ekki heldur verið talinn uppfyllta skilyrði um að vera 50% óvinnufær og hafi því honum bæði verið synjað um örorkulífeyri og örorkustyrk. Þessar staðreyndir skýri hvers vegna umsækjandi sem sé nálægt en nái því ekki að uppfylla skilyrði örorkulífeyris fyrir 75% örorku, sé ekki heldur talinn uppfylla skilyrði fyrir örorkustyrk eins og hafi gerst í tilviki kæranda á árinu 2014. Í því sambandi skuli sérstaklega á það bent að fullyrðing í viðbótargögnum um að kærandi hafi ekki verið í námi við örorkumat á árinu 2014 sé hvorki í samræmi við þau gögn sem hafi legið til grundvallar örorkumatinu þá né við fyrri upplýsingar í kærumáli þessu. Í því sambandi skuli til dæmis bent á að í læknisvottorði G , dags. 4. maí 2016, komi meðal annars fram að kærandi sé sjálfstætt starfandi og að hann hafi lokið stúdentsprófi frá […].

Í málinu sé brýnt að hafa í huga eðli þeirrar ákvörðunar sem um ræði. Þegar ákvörðun sé tekin um örorkulífeyri eða örorkustyrk sé um að ræða matskennda stjórnvaldsákvörðun sem byggist bæði á læknisfræðilegu og lögfræðilegu mati. Í því felist að lög og stjórnvaldsfyrirmæli ákvarði ekki að öllu leyti skilyrði sem þurfi að vera uppfyllt við stjórnvaldsákvörðun, heldur sé stjórnvaldi að einhverju leyti falið mat á efni ákvörðunar.

Mat Tryggingastofnunar grundvallist fyrst og fremst á læknisfræðilegu mati á færniskerðingu sem kveðið sé á um í reglugerð nr. 379/1999. Ljóst sé að læknisfræðilegt mat á skilyrði örorku sé ekki klippt og skorið þannig að um sé að ræða eina rétta niðurstöðu, heldur geti mismunandi læknar komist að ólíkri niðurstöðu, jafnvel þó að þeir byggi matið á sömu gögnum.

Hvað það varði skuli einnig minnt á að engin tvö mál séu eins þannig að mat í hvert og eitt skipti byggist á þeim læknisfræðilegu gögnum sem liggi fyrir í hvert og eitt skipti. Að hluta til sé óhjákvæmilega um að ræða huglægt mat þess læknis sem fari yfir gögn og eftir atvikum framkvæmi skoðun. Þó að læknar Tryggingastofnunar leitist við að tryggja eftir fremsta megni samræmi sín á milli, þá séu þeir oft ósammála mati lækna utan stofnunarinnar. Einnig verði að hafa í huga að óhjákvæmilegt sé að starfsreglur þróist með tímanum, vegna bæði viðhorfs- og mannabreytinga.

Til þess að tryggja að matskenndar stjórnvaldsákvarðanir um örorku séu í samræmi við reglur stjórnsýsluréttar sé að sjálfsögðu mikilvægt að hið læknisfræðilega mat fari saman við lögfræðilegt mat. Meginverkefni lögfræðinga sem komi að því að móta stofnanaframkvæmd í tengslum við matskenndar stjórnvaldsákvarðanir sé að tryggja að lögum og reglum sé fylgt í hvívetna, ekki síst að gætt sé að tveimur mikilvægum meginreglum, annars vegar að gæta að jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar þannig að samræmi og fyrirsjáanleiki ríki í stjórnsýsluframkvæmd og hins vegar að regla stjórnsýsluréttar um skyldubundið mat sé virt þannig að hvert og eitt mál sé metið sjálfstætt.

Togstreita geti verið á milli reglnanna því að til að stuðla að góðum stjórnsýsluháttum varðandi jafnræði, samræmi og fyrirsjáanleika sé yfirleitt mótuð stjórnsýsluframkæmd við beitingu matskenndra heimilda, sem hafi í för með sér starfs- og viðmiðunarreglur, sem geti takmarkað hið skyldubundna einstaklingsmat. Rætt sé um þessa togstreitu í nýútgefnu riti eftir Pál Hreinsson, Almennar efnisreglur stjórnsýsluréttarins, þar sem segi meðal annars eftirfarandi um jafnræðisregluna (bls. 301): „Þegar stjórnvöld taka stjórnvaldsákvarðanir á grundvelli matskenndra valdheimilda ber þeim m.a. að líta til jafnræðisreglunnar, en skv. 65. Gr. Stjórnarskrárinnar og 1. Mgr. 11. Gr. Stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skulu stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti við úrlausn máls. Þegar stjórnvald hefur byggt ákvörðun á tilteknu sjónarmiði leiðir jafnræðisreglan til þess að leysa ber sambærileg mál á grundvelli sama eða sömu sjónarmiða komi það til úrlausnar á grundvelli sömu réttarheimildar.“

Síðar á sömu blaðsíðu segi eftirfarandi um regluna um skyldubundið mat: „Þótt almennt sé æskilegt að auka skilvirkni, samræmi og fyrirsjáanleika í stjórnsýslu eru samt takmörk fyrir því hversu langt stjórnvöld geta gengið í þessu efni með setningu verklagsreglna á grundvelli matsreglna. Ástæðan er sú, að slíkar reglur geta í raun takmarkað óhóflega og jafnvel afnumið það mat sem lögum samkvæmt á að fara fram og brotið þar með í bága við meginregluna um skyldubundið mat.“

Slík togstreita stjórnsýslureglna þegar matskennd stjórnvaldsákvörðun sé tekin sé nefnd hér til að varpa ljósi á þau sjónarmið sem ráði för við hina lögfræðilegu hlið ákvarðana um örorku og til að undirstrika að lögfræðilegi þátturinn í ákvörðun sé ekki síður matskenndur og vandasamur en hið læknisfræðilega mat sem liggi til grundvallar.

Séu umsækjendur um örorku ósáttir við niðurstöðu örorkumats eigi þeir þess kost að óska eftir nánari rökstuðningi og telji þeir slíkan rökstuðning ekki fullnægjandi eigi þeir þess kost að kæra niðurstöðuna til úrskurðarnefndar velferðarmála. Með tilliti til hins matskennda eðlis þeirra stjórnsýsluákvarðana sem hér um ræði sé sérstaklega mikilvægt að umsækjendur um örorku eigi þess kost að kæra ákvörðun Tryggingastofnunar til æðra stjórnvalds eða nefndar á borð við úrskurðarnefnd velferðarmála. Hugsunin með slíku kærufyrirkomulagi sé að sjálfsögðu að yfirfara mat stjórnvalds ef aðili vefengi þá ákvörðun sem hafi verið tekin og auka þannig líkurnar á að matið sé málefnalegt og réttlætanlegt með tilliti til málavaxta og þeirra reglna sem gildi.

Til að málsaðilar séu meðvitaðir um þennan mikilvæga rétt sinn sé hann sérstaklega tilgreindur í niðurlagi bréfa þegar ákvörðun sé tilkynnt, eins og gert hafi verið í niðurlagi þess bréfs sem sent hafi verið kæranda vegna synjunar á örorkumati, dags. 5. mars 2014.

Kærandi hafi verið upplýstur um rétt sinn til að óska eftir nánari rökstuðningi og/eða kæra hina matskenndu stjórnvaldsákvörðun frá 2014 til úrskurðarnefndar velferðarmála og það sama eigi við um ákvörðunina frá árinu 2016. Kærandi hafi hins vegar hvorki kosið að óska eftir nánari rökstuðningi né að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndarinnar. Tryggingastofnun telji að þessi ákvörðun kæranda skipti máli við mat á því hvort hin matskennda stjórnvaldsákvörðun hafi verið röng, þannig að kærandi sé látinn bera hallann af aðgerðarleysi sínu, enda hafi kærandi kosið að nýta ekki þær lögboðnu leiðir sem séu í boði fyrir málsaðila sem telji stjórnvaldsákvarðanir rangar.

Því til viðbótar verði að taka tillit til þess að í því máli, sem hér um ræði, líði tæp tvö og hálft ár á milli þeirra tveggja matskenndu stjórnvaldsákvarðana sem bornar séu saman í máli þessu. Slíkur árafjöldi sé langur tími hvað viðkomi stjórnsýsluframkvæmd og blæbrigðamunur sé líklegur á læknisfræðilegu mati vegna nýrra lækna og nýrra læknisfræðilegra viðhorfa, auk þess sem hinar lögfræðilegu verklagsreglur séu einnig líklegar til að þróast og breytast á slíku tímabili. Þess vegna sé ekki hægt að fullyrða að ákvörðun sem hafi verið tekin um örorku kæranda á árinu 2014 hafi einfaldlega verið röng, jafnvel þó að önnur ákvörðun hafi verið tekin á árinu 2016. Tryggingastofnun byggi ekki eingöngu á slíku sjónarmiði í máli þessu, en það sé mikilvægt að hafa það í huga ásamt öðru.

Varðandi athugasemdir kæranda við rannsókn málsins bendi Tryggingastofnun á að samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 hvíli vissulega sú skylda á stjórnvaldi að sjá til þess, að eigin frumkvæði, að málsatvik séu nægilega upplýst áður en ákvörðun sé tekin. Kjarni rannsóknarreglunnar felist þannig í því að stjórnvaldi, sem bært sé að lögum til að taka ákvörðun í máli, beri að sjá til þess að nauðsynlegar og réttar upplýsingar liggi fyrir þannig að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því áður en að úrlausn þess komi.

Í þeirri ábyrgð felist hins vegar ekki nauðsynlega að stjórnvald þurfi sjálft að afla allra upplýsinga, sbr. athugasemdir í greinargerð með frumvarpi sem hafi orðið að stjórnsýslulögum. Þegar aðili sæki um tiltekin réttindi eða fyrirgreiðslu hjá stjórnvaldi geti stjórnvald beint þeim tilmælum til hans að hann veiti upplýsingar og leggi fram þau gögn sem nauðsynleg séu og með sanngirni megi ætla að hann geti lagt fram án þess að það íþyngi honum um of. Hafi aðili í slíkum tilfellum algjört forræði á upphafi máls og framvindu þess, auk þess sem hann sé yfirleitt í bestu aðstöðu til afla sönnunargagna og geti lagt þau þannig fram að þau hafi sem mest sönnunargildi. Af þessum ástæðum hafi verið talið að ef mál byrji að frumkvæði málsaðila og hann sinni því ekki að veita umbeðnar upplýsingar samkvæmt viðeigandi leiðbeiningum stjórnvalds, geti hann þurft að bera hallann af því.

Í þessu sambandi skuli til dæmis á það bent að þau gögn sem vísað sé til í viðbótargögnum frá kæranda hafi ekki borist með umsóknum kæranda á sínum tíma, þ.e. göngudeildarnótur frá C, sérfræðingi í taugalækningum, frá 25. febrúar og 1. apríl 2014, sjúkraskrá D, sérfræðings í taugalækningum, frá 16. apríl 2013 og upplýsingar úr skoðun hjá E taugalæknis frá 13. nóvember 2013 og verði því ekki fullyrt um hvort þau hefðu haft áhrif á ákvarðanir varðandi örorkumöt kæranda. Að auki skuli tekið fram að læknisvottorð C taugalæknis frá 21. ágúst 2015 hafi borist Tryggingastofnun ríkisins, án þess að samhliða bærist umsókn frá kæranda þannig að vottorðið hafi ekki verið tekið til skoðunar með tilliti til örorkumats á þeim tíma.

Að mati Tryggingastofnunar verði einnig að taka tillit til þess hve langur tími sé liðinn frá ákvörðun stofnunarinnar um örorkumat kæranda frá 5. mars 2014, auk þess sem síðari ákvörðunin um örorkulífeyri, sem kærandi telji að valdi því að draga eigi fyrri ákvörðunina í efa, sé frá 2. ágúst 2016. Til þess að svo gamalt mál sé endurupptekið og svo gömul ákvörðun endurskoðuð, þá verði þeim mun ríkari rök að liggja að baki endurupptöku. Með tilliti til alls þess sem að framan greini, þá gefi málavextir og rök kæranda enn síður tilefni til endurupptöku þegar haft sé í huga hversu langur tími sé liðinn frá ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. janúar 2020, á beiðni kæranda um endurupptöku örorkumata frá 5. mars 2014 og 2. ágúst 2016.

Í 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er kveðið á um rétt aðila máls til þess að fá mál sitt tekið til meðferðar á ný. Ákvæði 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er svohljóðandi:

„Eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef:

1. ákvörðun hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða

2. íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Eftir að þrír mánuðir eru liðnir frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun skv. 1. tölul. 1. mgr., eða aðila var eða mátti vera kunnugt um breytingu á atvikum þeim sem ákvörðun skv. 2. tölul. 1. mgr. var byggð á, verður beiðni um endurupptöku máls þó ekki tekin til greina, nema að fengnu samþykki frá öðrum aðilum málsins. Mál verður þó ekki tekið upp að nýju ef ár er liðið frá fyrrgreindum tímamörkum nema veigamiklar ástæður mæli með því.“

Aðili máls getur einnig átt rétt á endurupptöku máls á grundvelli annarra ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar, til að mynda ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á röngu mati stjórnvalds.

Endurupptökubeiðni kæranda lýtur að örorkumötum Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. mars 2014 og 2. ágúst 2016. Beiðni um endurupptöku barst Tryggingastofnun þann 5. nóvember 2019, eða meira en ári eftir að umræddar ákvarðanir voru teknar, og því þurfa veigamiklar ástæður að vera fyrir hendi svo að unnt sé að endurupptaka málin, sbr. 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga. Á grundvelli örorkumatsins frá 5. mars 2014 var kæranda synjað um örorkulífeyri og örorkustyrk en kærandi óskar eftir að honum verði metinn örorkulífeyrir, 75% örorka, frá október 2013 þegar hann var greindur með X sjúkdóminn. Á grundvelli örorkumatsins frá 2. ágúst 2016 var kæranda metin 75% örorka frá 1. júní 2016 og ráða má af gögnum málsins að kærandi óski eftir því að upphafstíma þess mats verði breytt þannig að samþykktar verði greiðslur örorkulífeyris tvö ár aftur í tímann. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi gerði engar athugasemdir við fyrrgreind örorkumöt fyrr en 5. nóvember 2019 þegar hann óskaði eftir endurupptöku.

Í álitum umboðsmanns Alþingis í málum nr. 11308/2021, 11312/2021 og 11315/2021 segir meðal annars:

„Þótt ekki sé útilokað að stjórnvaldi sé rétt að líta til almennra sjónarmiða, svo sem fordæmisgildis máls, verður að öðru leyti að miða við að mat á því hvort „veigamiklar ástæður“ mæli með endurupptöku þess, eða hvort skylt sé að taka það upp á ólögfestum grunni, lúti einkum að því hversu sannfærandi rök hafi verið leidd að því hvort þörf sé á endurskoðun með tilliti til þess hvort líklegt sé að ákvörðun verði breytt eða hún afturkölluð.“

Samkvæmt gögnum málsins fór örorkumat kæranda fram á grundvelli læknisvottorðs H, dags. 11. nóvember 2013,  spurningalista kæranda, dags. 9. desember 2013, og skoðunarskýrslu, dags. 17. febrúar 2014. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis fékk kærandi fjórtán stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins og fjögur stig í andlega hlutanum og uppfyllti þannig ekki skilyrði fyrir 75% örorku. Kærandi sótti um örorkumat að nýju í maí 2016 og fór fram á að samþykktar yrðu greiðslur örorkulífeyris tvö ár aftur í tímann. Með örorkumati, dags. 2. ágúst 2016, var kærandi metinn til 75% örorku frá 1. júní 2016. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 15. júlí 2016, fékk kærandi 57 stig í mati á líkamlegri færni og níu stig í mati á andlegri færni.

Kærandi byggir beiðni sína um endurupptöku á því að upphaflegt mat Tryggingastofnunar ríkisins á örorku hans hafi verið rangt. Kærandi vísar til þess að áberandi mikill munur sé á niðurstöðum fyrra og seinna örorkumats, en allar sömu aðstæður og einkenni hafi verið til staðar hjá honum frá árinu 2013. Kærandi hefur lagt fram gögn til stuðnings beiðninni. Kærandi lagði fram upplýsingar úr sjúkraskrá sinni á tímabilinu 23. nóvember 2009 til 13. nóvember 2013, upplýsingar úr myndgreiningum, dags. 24. október og 13. desember 2013, göngudeildarnótur C læknis, dags. 25. febrúar og 1. apríl 2014, læknisvottorð C, dags. 21. ágúst 2015, og læknisvottorð F, dags. 7. febrúar 2019.

Kærandi vísar sérstaklega til þess að hann hafi átt í erfiðleikum með að beita höndunum þegar honum hafi verið synjað um örorku 5. mars 2014. Í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 17. febrúar 2014, kemur fram að kærandi eigi ekki í erfiðleikum með að beita höndunum. Í rökstuðningi fyrir þeim lið segir að kærandi hafi verið búinn að missa fínhreyfingar töluvert áður en hann hafi fengið lyf en geti nú gert flest allt aftur. Hann hafi til dæmis ekki getað hneppt litlum hnöppum eða spilað á […]. Að mati kæranda fari mat skoðunarlæknis ekki saman við önnur læknisfræðileg gögn málsins. Í stofunótu D, sérfræðings í taugalækningum, dags. 16. apríl 2013, kemur fram að kærandi eigi í erfiðleikum með að beita höndunum vegna skjálfta í vinstri hendi. Kærandi geti ekki matast með vinstri hendi því að maturinn detti af gafflinum. Í stofunótu D, dags. 14. október 2013, kemur fram að skrift kæranda sé minnkuð og sennilega aðeins minni en síðast. Í læknisvottorði H, dags. 11. nóvember 2013, sem lá fyrir við ákvörðun Tryggingastofnunar þann 5. mars 2014, kemur fram að kærandi sé greindur með X sjúkdóm og þunglyndi. Í vottorðinu segir svo um heilsuvanda og færniskerðingu:

„A hefur nokkurra ára sögu um depurð og seinna vaxandi kvíða. Það sem hefur hins vegar ágerst síðasta árið og einkum síðustu mánuði eru skjálfti og […]. Hann hefur farið í 2-3 skipti til D taugalælknis sem hefur reynt meðferð með X án árangurs, en er nú kominn inn á að um sé að ræða X sjúkdóm. Gerð hefur verið segulómun, sem var eðlileg og til stendur að fá gert DAT skann, en það mun víst ekki fást á þessu ári. Hann hefur fengið ávísað X sem undirritaður hefur hvatt hann til að taka.“

Í stofunótu E tauga- og endurhæfingarlæknis, dags. 13. nóvember 2013, segir meðal annars að kærandi hafi verið X ára gamall þegar hann hafi fyrst fundið fyrir skjálfta. Hann hafi fundið fyrir því þegar hann hafi verið að spila á […] að styrkur í vinstri hendi hafi minnkað og hafi hann þurft að einbeita sér að því að breyta […]. Hann hafi sleppt því að nota handlegginn við athafnir. Í skoðun kæranda hafi sést hæg fingrahreyfing og skjálfti í öllum vinstri handlegg.

Fyrir liggur að skoðunarlæknir taldi kæranda ekki eiga í erfiðleikum með að beita höndunum og fékk kærandi þar með ekki stig fyrir þann lið í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 17. febrúar 2014. Í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 9. desember 2013, segir kærandi að hann eigi stundum erfitt með að beita höndunum vegna skjálfta. Í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 15. júlí 2016, kemur fram að kærandi geti ekki notað penna eða blýant með þeim rökstuðningi að hann sé með skjálfta í höndum en láti það ekki stoppa sig. Þá tekur skoðunarlæknir fram að kærandi geti ekki hneppt hnöppum, hann hafi að hluta til misst skriftina og eigi einnig erfitt með að skrifa á lyklaborð. Hann geti haldið á blýanti en skriftin sé ekki góð. Fyrir þennan lið hafi kærandi fengið 15 stig samkvæmt örorkustaðli. Í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 26. maí 2016, segir kærandi að þegar hann beiti höndunum hafi hann ekki fulla stjórn á hreyfingu þeirra og þá sé mjög erfitt að gera einfalda hluti eins og að skrifa á lyklaborð, skrifa og hneppa hnöppum. Einföldustu hlutir séu gríðarlega erfiðir. Kærandi fái einnig sársauka í hendurnar þegar hann beiti þeim og fái sársaukaköst í vinstri hendi þar sem hann hnígi niður og liggi þar til sársaukinn líði hjá. Það geti varað frá fimm mínútum upp í tvær til þrjár klukkustundir.

Kærandi vísar einnig til þess að hann hafi átt í erfiðleikum með tal þegar honum hafi verið synjað um örorku 5. mars 2014. Í skoðunarskýrslu árið 2014 metur skoðunarlæknir það svo að kærandi eigi ekki í erfiðleikum með tal. Í rökstuðningi segir að tal sé eðlilegt í viðtali, kærandi sé fremur seinn í frásögn og finni ekki alveg strax réttu orðin. Um líkamsskoðun í skoðunarskýrslu segir að kærandi sé með vissa taltruflun, sé lengi að finna orðin og svara. Í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 9. desember 2013, segir kærandi að hann tali fremur hægt og lágvært og þreytist ef hann þurfi að tala mikið. Í stofunótu D, sérfræðings í taugalækningum, dags. 14. október 2013, kemur fram að rödd kæranda sé lægri og blæbrigðaminni. Í stofunótu E tauga- og endurhæfingarlæknis, dags. 13. nóvember 2013, segir að rödd kæranda sé lægri, hann tali hægt og sé lengi að finna orð en hann geti líka verið sneggri og brosað breitt. Í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 15. júlí 2016, kemur fram að fjölskylda og vinir geti ekki skilið tal kæranda með þeim rökstuðningi að hann eigi oft erfitt með að tala en ekki alltaf. Hann æfi sig eins og hann geti og einbeiti sér eins og hann geti. Lyfin hjálpi honum, annars gæti hann varla talað neitt. Í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 26. maí 2016, segir kærandi að hann eigi erfitt með að tala, fái málstol og stami. Hann geti varla komið frá sér setningu þar sem hann stami ekki, hiki eða jafnvel stoppi og þurfi að taka sér smá stund til að koma frá sér næsta orði. Hann tali mjög óskýrt og þurfi oft að endurtaka sig til að fjölskyldumeðlimir skilji hvað hann sé að segja. Hann tali sem minnst við aðra vegna talerfiðleika sinna, bæði vegna stams og málstols og hve erfitt sé að skilja hann.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af þeim skýrslum skoðunarlækna og spurningalistum kæranda, sem liggja fyrir í málinu, að heilsufar kæranda hafi versnað töluvert frá því að fyrri skoðunin fór fram 17. febrúar 2014 þar til að síðari skoðunin fór fram 15. júlí 2016. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur skoðunarskýrslu, dags. 17. febrúar 2014, einnig vera vel rökstudda og ekki í ósamræmi við þau gögn sem kærandi lagði fram um læknismeðferð á árunum 2013-2015. Þá horfir úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að veikindi kæranda eru þess eðlis að einkenni sjúkdómsins geta byrjað hægt en ágerst svo smám saman eftir því sem tíminn líður. Við mat á synjun um örorkustyrk lítur úrskurðarnefndin jafnframt til þess að samkvæmt læknisvottorði, dags. 4. maí 2016, var kærandi í námi fram að […] 2015 og að taka aukavaktir á […]. Ljóst er að kærandi uppfyllti læknisfræðileg skilyrði örorku þegar skoðun skoðunarlæknis fór fram 15. júlí 2016. Tryggingastofnun miðaði upphafstíma örorkumats kæranda við 1. júní 2016, þ.e. miðað við næsta mánuð eftir að öll gögn vegna umsóknarinnar höfðu borist. Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki hafi verið leiddar að því líkur að upphaflegar ákvarðanir hafi verið rangar og að þeim verði breytt við endurskoðun.

Með hliðsjón af öllu framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurupptöku örorkumata staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. janúar 2020 um endurupptöku á örorkumötum A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir