Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 429/2019

Miðvikudaginn 15. janúar 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. október 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. júlí 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna liðskiptaaðgerðar á Landspítala. Samkvæmt umsókn fékk kærandi sjúkdóm X og gekkst undir mjaðmaaðgerð þegar hún var X ára. Í kjölfar bílslyss árið X komu aftur upp mjaðmavandamál og árið X gekkst kærandi undir aðgerð á mjaðmaskál í X. Í X var skipt um kúlu og skál, en í X fór kærandi að finna fyrir einkennum frá skjaldkirtli. Þá segir í umsókn að heilsu kæranda hafi hrakað hægt og sígandi og hún tengt það ástand við skjaldkirtilinn. Í X hafi farið að ískra í mjaðmaliðnum og kærandi þá komist að því „að þessi tegund mjaðmaliða voru stórgallaðir og var búið að taka þá af markaði fyrir löngu líklega strax árið X. Kom fram að þeir ullu margvíslegum vandamálum, þ.á.m. málmeitrunum sem valdið hefur þessum skjaldkirtilvandamálum…“.

Í umsókn kom einnig fram að þegar málmur fari í málm sverfist út málmflísar „sem veldur mengun.“ Í blóðprufu hafi komið í ljós „tvöfalt magn af chromium og Kóbalt var yfir leyfilegum mörkum.“

Kærandi kveðst hafa leitað til skurðlæknis sem fjarlægði liðinn og setti annan í staðinn. Eftir það hafi líðan kæranda verið betri. Kærandi telji sig þó hafa orðið fyrir varanlegum skaða og skjaldkirtillinn verði framvegis óvirkur. Kærandi telji einnig að gera hefði átt blóðrannsóknir og hefðu þær sýnt hátt króm og kóbalt. Þá hefði átt að gera frekari rannsóknir.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 17. október 2018, þar sem ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falla undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Með beiðni, dags. X, óskaði kærandi eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands með vísan til nýrra gagna, skorts á gögnum frá lögfræðingi kæranda og röngum forsendum í úrskurðinum.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. X, var fallist á endurupptöku en að mati stofnunarinnar breyttu athugasemdir og gögn málsins ekki upphaflegri ákvörðun stofnunarinnar frá 17. október 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála X. Með bréfi, dags. X, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. X. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 1X, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir kæranda bárust með bréfi, dags. X, voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. X. Frekari athugasemdir bárust ekki í málinu.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi kveðst ósátt við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og krefst þess að málið og gögn þess verði tekin til skoðunar frá byrjun. Úrskurðarnefndin lítur svo á að í þessu felist krafa um að hinn kærði úrskurður verði felldur úr gildi.

Fram kemur í kæru að kærandi telji að málsatvik hafi ekki verið nægilega ígrunduð af hálfu Sjúkratrygginga Íslands. Af þeirri ástæðu fari kærandi fram á að öll gögn málsins eins og þau hafi verið lögð fram með endurupptökubeiðni verði rannsökuð og metin. Að mati kæranda beri hinn kærði úrskurður ekki með sér að öll þau viðbótargögn og greinargerð sem lögð hafi verið fram í endurupptökubeiðni hafi verið skoðuð.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að greinargerð Sjúkratrygginga Íslands hafi verið ófullnægjandi á sama hátt og hin kærða ákvörðun. Kærandi bendir á að endurupptökubeiðni hennar hafi innihaldið, auk fyrri gagna, eftirfarandi gögn:

- Greinargerð sjúklings sem hafði ekki verið send með upphaflegu erindi vegna handvammar fyrri umboðsmanns.

- Sameiginlegt erindi Landlæknis, Sjúkratrygginga Íslands og Lyfjastofnunar vegna gruns um meiri fjölda gallaðra lækningatækja og ígræða en áður hafi verið haldið.

- Álit á því sem kalla verði rangar forsendur úrskurðar Sjúkratrygginga Íslands frá 17. október 2018.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann X. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítalanum þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið í framhaldinu tekið fyrir á fundi fagteymis sem meðal annars hafi verið skipað bæklunarskurðlækni. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. október 2018, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt. Þann X hafi borist beiðni um endurupptöku og málið verið endurupptekið X. Niðurstaða endurupptöku Sjúkratrygginga Íslands hafi verið sú að athugasemdir kæranda breyttu ekki niðurstöðu stofnunarinnar og hafi fyrri ákvörðun því verið staðfest.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags 17. október 2018, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá X. Um var að ræða synjun um bótaskyldu vegna afleiðinga liðskiptaaðgerðar sem kærandi gekkst undir á Landspítala þann X. Að mati kæranda beri hinn kærði úrskurður ekki með sér að öll þau viðbótargögn og greinargerð sem lögð hafi verið fram í endurupptökubeiðni hafi verið skoðuð.

Með hinni kærðu ákvörðun var fallist á endurupptöku málsins á grundvelli 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og þeirra gagna sem kærandi lagði fram með beiðni sinni um endurupptöku.

Í forsendum fyrir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. október 2018 segir:

„Að mati SÍ kemur ekkert fram í gögnum málsins sem bendir til þess að óeðlilega hafi verið staðið að aðgerðunum tveim sem umsækjandi gekkst undir á LSH. Þá hafa SÍ ekki fundið nein gögn sem staðfesta að gerviliðurinn sem valinn var í fyrri aðgerðinni, X hafi þótt varhugaverður á þeim tíma. Þá sýna rannsóknir að ekki hafi verið hætt við notkun slíkra liðum um þetta leyti, þótt notkun þeirra hafi minnkað. Sem dæmi má nefna þrjár nýlegar rannsóknir frá árunum 2011, 2013 og 2018 þar sem slíkir liðir virðast hafa gefið viðunandi raun.

Það er vitað að málmgerviliðir í mjöðm geta haft í för með sér losun á króm- og kóbaltjónum í blóðstrauminn. Oftast er losunin mest fyrstu mánuðina, en minnkar síðan og jafnast. Enginn einhugur ríkir um það, hvort rétt sé að mæla þessi efni í blóði eftir mjaðmaskiptiaðgerð, en víst er að niðurstöður slíkra mælinga verða aðeins metnar með hliðsjón af almennum klínískum einkennum og myndrannsóknum. Ekki verður séð á gögnum málsins að umsækjandi hafi kvartað um liðeinkenni fyrr en árið X og ekki er getið um, að myndrannsóknir það ár hafi sýnt neitt óeðlilegt.

Í upplýsingavef breskra heilbrigðisyfirvalda er bent á að tilvist króm- og kóbaltjóna gefi fyrst og fremst til kynna, hve mikið slit sé í gerviliðnum, en tákni ekki að um eitrun sé að ræða. Bresk yfirvöld hafa mælt fyrir um mælingu króms og kóbalts í blóði eftir málmgervilokuígræðslu og telja ástæðu til frekari mælinga, ef krómgildi fara yfir 134 nmol/L eða kóbaltgildi fara yfir 119 nmol/L. Umrædd gildi eru langt yfir þeim gildum, sem mældust í blóði umsækjanda samkvæmt sjúkraskrá hennar frá heilsuvernd. Þar kemur fram að krómgildi hafi verið hækkuð, en kóbaltgildi innan eðlilegra marka.

Það er talin ríkja óvissa um það hvort aukið kóbalt í blóði geti valdið vanstarfsemi skjaldkirtils, þó tengsl hafi fundist í nokkrum tilvikum. Slík tengsl sanna þó ekki orsakasamband. Með hliðsjón af því, að um það bil ein milljón manna hefur fengið gerviloku af því tagi sem hér um ræðir, er þess að vænta, að umrætt samband kóbalts og vanstarfsemi skjaldkirtils sé býsna sjaldgæft. Þá er þess að gæta, að vanstarfsemi skjaldkirtils er ekki fátíð. Landlæknir telur, að tíðnin sé um 2% meðal fullorðinna Íslendinga og norskar tölur sýna, að konum sé a.m.k. 5 sinnum hættara að fá sjúkdóminn en körlum. Oftast er slík vanstarfsemi af óþekktum orsökum. Því verður að teljast miklu líklegra að umsækjandi glími við slíkt vandamál en að gervilið sé um að kenna. Þá megi benda á að samkvæmt gögnum málsins virðist umsækjandi taka inn mikinn fjölda fæðubótaefna, en sum þeirra eru þekkt fyrir að geta haft áhrif á starfsemi skjaldkirtils. Að mati SÍ vegur þó þyngst, að kóbaltgildi umsækjanda virðast ekki hafa mælst óeðlilega há, samkvæmt sjúkraskrárfærslum frá Heilsuvernd. Þá hafa SÍ ekki fundið SÍ gögn þess efnis að aukin krómgildi tengist skjaldkirtilssjúkdómi, þótt krómskortur geti hugsanlega verið skaðlegur kirtlinum. Í ljósi framangreinds verður því að mati SÍ að teljast minni líkur en meiri á að orsakasamband geti tengt umræddan gervilið og einkenni umsækjanda.“

Með endurupptökubeiðni kæranda fylgdi afrit af tilkynningu Landlæknis, dags. X, þar sem upplýst var um niðurstöður hóps rannsóknarblaðamanna þess efnis að efast mætti um þær aðferðir sem viðhafðar eru við vottun lækningatækja og að fjöldi ígræða sem notuð væru af veitendum heilbrigðisþjónustu uppfylltu ekki þær kröfur sem gera verði til öryggis slíkra lækningatækja. Með beiðni kæranda fylgdi einnig greinargerð hennar sem hún kveðst hafa sent lögfræðingi sínum X, en hafi ekki verið send Sjúkratryggingum Íslands sem hluti af fyrra erindi kæranda. Með beiðni kæranda fylgdi einnig greinargerð/álit hennar á því að rangar forsendur hafi verið fyrir niðurstöðu úrskurðar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. október 2018.

Í hinni kærðu ákvörðun segir um framangreind gögn málsins:

„Tryggingalæknir SÍ hefur farið yfir athugasemdir umsækjanda og gögn málsins og telur að SÍ hafi þegar tekið afstöðu til þess er þar kemur fram, þ.e. í ákvörðun frá 17.10.2018.“

Til álita kemur í máli þessu hvort hinar nýju upplýsingar sýni fram á að forsendur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands frá 17. október 2018 hafi verið rangar.

Við úrlausn þessa máls horfir úrskurðarnefnd til þess að í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. október 2018, segir að forsendur hennar séu þær að ekkert komi fram í gögnum málsins sem bendi til að óeðlilega hafi verið staðið að þeim tveimur aðgerðum sem umsækjandi gekk undir á Landspítala, þar með talið vali á gerviliðum. Vitað sé að málmgerviliðir í mjöðm geti haft í för með sér losun á króm- og kóbaltjónum út í blóðstrauminn en það þurfi ekki að valda eitrun. Bent er á að mælingar á gildum áðurnefndra jóna í blóði kæranda hafi verið langt undir þeim mörkum sem bresk yfirvöld hafa til viðmiðunar hjá fólki sem fengið hefur græddar í sig gervihjartalokur úr málmi. Raunar munu aðeins mæligildi króms hafa verið yfir eðlilegum mörkum hjá kæranda en kóbaltgildi innan eðlilegra marka. Ekki hafi fundist gögn þess efnis að aukin krómgildi tengist skjaldkirtilssjúkdómi. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands er því sú að ekki verði séð að orsakatengsl séu á milli einkenna kæranda og ísetningar gerviliðs X. Í hinum nýju gögnum þessa máls er framvísað bréfi frá Embætti landlæknis, Lyfjastofnun og Sjúkratryggingum Íslands, dags. X, sem fjallar um tilkynningar til viðkomandi stofnana vegna frávika, galla eða óvirkni lækningatækja eða óvæntra atvika sem þeim tengjast. Bréfið er almenns eðlis en ekki er fjallað um sértæk atriði eins og orsakatengsl gerviliða og skjaldkirtilssjúkdóma. Þá leggur kærandi fram ítarlega lýsingu á sjúkdómsferli sínum og líðan en að mati úrskurðarnefndar er þar hvergi að finna atriði sem hnekkt geti forsendum ákvörðunar Sjúkratrygginga í málinu. Úrskurðarnefnd lítur að auki til þess að ekki hefur verið sýnt með vísindalegum hætti fram á orsakasamband aukins króms í blóði og vanstarfsemi skjaldkirtils.

Að virtum nýjum upplýsingum þessa máls telur úrskurðarnefnd velferðarmála að við endurupptöku ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki legið fyrir ný gögn er gæfu tilefni til að breyta fyrri ákvörðun um synjun bótaskyldu.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta hina kærðu ákvörðun, dags. 11. júlí 2019.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. júlí 2019, um bætur úr sjúklingatryggingu til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson