Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 477/2022

Miðvikudaginn 7. desember 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 22. september 2022, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. júní 2022 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 29. september 2021, um að hún hefði orðið fyrir slysi við vinnu þann X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 23. júní 2022. Í bréfinu kemur fram að það sé mat stofnunarinnar að ekki hafi verið sýnt fram á með ótvíræðum hætti að núverandi einkenni mætti rekja til slyssins þann X. Þar af leiðandi væru orsakatengsl á milli slyssins og heilsutjóns óljós og því ekki skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. september 2022. Með bréfi, dags. 4. október 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. október 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. október 2022, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um endurskoðun hinnar kærðu ákvörðunar. Telur hún að skilyrði séu til þess að víkja frá árstilkynningarfresti 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga og fer fram á að úrskurðarnefndin taki afstöðu til réttar hennar til bóta frá Sjúkratryggingum Íslands.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X við starfa sinn sem bílstjóri fyrir C. Í umrætt sinn hafi kærandi verið að […], hafi opnað hurðina og haldið í hana með báðum höndum þegar vindhviða hafi feykt hurðinni upp með þeim afleiðingum að kærandi hafi fallið niður úr bifreiðinni og lent illa á hægri hliðinni. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands þann 5. október 2021. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 23. júní 2022, hafi bótaskyldu verið hafnað, annars vegar á þeim grundvelli að slysið hefði verið tilkynnt of seint, sbr. 6. gr. fyrrnefndra laga, og hins vegar af því að stofnunin teldi ekki tilefni til þess að víkja frá tilkynningarfresti laganna þar sem það væri mat stofnunarinnar að ekki hefði verið sýnt fram á það með ótvíræðum hætti að núverandi einkenni mætti rekja til slyssins þann X.

Kærandi geti ekki sætt sig við framangreinda afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji skilyrði fyrir hendi til þess að víkja frá fyrrnefndum tilkynningarfresti 6. gr. laganna og að orsakatengsl á milli núverandi einkenna og slyssins séu nægilega sönnuð. Kærandi leggi áherslu á eftirfarandi atriði máli sínu til stuðnings.

Í 2. málsl. 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015 sé tekið fram að heimilt sé að greiða bætur þótt ár sé liðið frá því að slys hafi borið að höndum séu atvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði sem máli skipta, enda séu ljós læknisfræðileg orsakatengsl á milli slyssins og einkenna slasaða þegar tilkynning berst. Þá sé vísað til reglugerðar nr. 356/2005, en í 3. gr. reglugerðarinnar sé farið nánar yfir skilyrði þess að fallið sé frá köfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests. Samkvæmt ákvæðinu sé það skilyrði að öll nauðsynleg gögn liggi fyrir sem geti varpað ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem hafi séð slasaða fyrst eftir slys og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Þá þurfi að vera unnt að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.

Kærandi leggi áherslu á að öll nauðsynleg gögn liggi fyrir, þar á meðal samskiptaseðill D frá slysdegi og afrit af sjúkraskrá hennar frá X til X. Kærandi bendi á að slysatburðurinn sjálfur sé til þess fallinn að valda alvarlegum áverkum, en það liggur fyrir að kærandi hafi fallið niður úr […], skollið fyrst á bílnum og síðan lent illa á hægri hlið og höfði. Kærandi hafi leitað á heilsugæslu samdægurs og í málinu liggi fyrir skráðar upplýsingar um lýsingar á slysinu og skoðun á slysdegi.

Í samskiptaseðli frá slysdegi sé því lýst að kærandi sé aum í öxlinni og allri hægri hliðinni, sé með verk í hné og seyðing í höfði. Við skoðun hafi hún verið með eymsli við þreifingu á vöðvafestum í öxl, einnig þreifieymsli við hægra læri og hægri kálfa ásamt eymslum á hné.

Í X megi síðan finna samskipti við heilsugæslu vegna einkenna frá hægri mjöðm og niður í fót, en kærandi telji að einkenni sem hún hafi fundið fyrir mörgum árum áður hafi versnað eftir slysið í X. Þá séu skráð samskipti við heilsugæslu þann X þar sem vísað sé til falls úr bíl og að kærandi hafi fengið slæma tognun á hálshrygg og brjósthrygg hægra megin og fundið fyrir miklum stífleika. Í framhaldinu hafi hún fengið nýja sjúkraþjálfunarbeiðni. Hafa beri í huga að á þessu tímabili hafi heimsfaraldur covid verið í fullum gangi og fólki ráðið frá því að leita of oft á heilsugæslu.

Varðandi fyrra heilsufar kæranda liggi fyrir sjúkraskrá frá árinu X til X. Fyrir slysið megi finna skráningu um brot á hægri úlnlið frá X og kvartanir um verki efst í rasskinn þann X. Að öðru leyti sé ekki að finna neinar skráningar varðandi kvartanir frá stoðkerfi fyrir slysið, þ.e. í alla vega fjögur ár fyrir slysið. Kærandi geti því ekki tekið undir staðhæfingar Sjúkratrygginga Íslands um að hún hafi verið með langvarandi fyrri sögu um einkenni frá stoðkerfi, enda sé það ekki í samræmi við fyrirliggjandi sjúkraskrá. Þá hafi kærandi leitað til sjúkraþjálfara X og farið til kírópraktors í X vegna einkenna sem hún tengi við slysið.

Þá bendi kærandi enn fremur á að ekki hafi liðið mjög langur tími frá því að tilkynningarfrestur hafi verið liðinn og slysið verið tilkynnt, en um hafi verið að ræða um X og aðstæður séu ekki slíkar að þessi tími hafi torveldað gagnaöflun um atriði sem skipti máli. Þá sýni fyrirliggjandi gögn nægilega vel fram á að kærandi hafi hlotið áverka í slysinu og það sé síðan matslæknis Sjúkratrygginga Íslands að meta orsakasamband og umfang tjónsins.

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi að skilyrði séu til þess að víkja frá fyrrnefndum tilkynningarfresti og fari fram á að nefndin taki afstöðu til réttar hennar til bóta frá Sjúkratryggingum Íslands.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann [5. október 2021] hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys kæranda þann X. Með ákvörðun, dags. 23. júní 2022, hafi stofnunin synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyssins.

Þá segir að í kæru séu nefnd samskipti við heilsugæslu í X, líklega sé átt við heimsókn X. Í kærunni komi fram að kærandi hafi haft samband við heilsugæsluna vegna einkenna frá hægri mjöðm og niður í fót og síðan komi fram að kærandi telji að einkenni sem hún hafi fundið fyrir mörgum árum áður hafi versnað eftir slysið í X. Sjúkratryggingar Íslands vilji vekja athygli á því að þetta komi ekki fram í umræddri færslu í sjúkraskrá X, þ.e. að kærandi telji að fyrri einkenni hennar hafi versnað. Það komi einungis fram í kærunni og sé því ekki haft upp úr sjúkraskrá kæranda.

Sjúkratryggingar Íslands ítreki að ekki sé að sjá á gögnum málsins að slysið hafi valdið kæranda þeim einkennum sem hún kvarti undan eftir slysdag. Öll einkenni sem kærandi kvarti undan eftir slysdag í samskiptum sínum við lækna síðar séu hvergi rakin til slyssins í gögnum málsins og þar með telji Sjúkratryggingar Íslands að orsakatengsl milli slyssins og einkenna kæranda séu ekki nægilega ljós til að tilefni sé til að víkja frá tilkynningarfresti samkvæmt 6. gr. laganna.

Með vísan til hinnar kærðu ákvörðunar fari Sjúkratryggingar Íslands fram á að niðurstaða hinnar kærðu ákvörðunar verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna vinnuslyss X.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. laganna. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Samkvæmt 5. mgr. sömu greinar teljast til slysa sjúkdómar sem stafa af skaðlegum áhrifum efna, geislaorku eða öðru hliðstæðu sem ríkjandi eru í hæsta lagi fáeina daga og rekja verður til vinnunnar.

Í þágildandi 1. mgr. 6. gr. segir að þegar slys beri að höndum, sem ætla megi að sé bótaskylt samkvæmt lögunum, skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði, sé ekki um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slysið á því formi sem sjúkratryggingastofnunin skipar fyrir um til lögreglustjóra eða umboðsmanns hans (í Reykjavík til sjúkratryggingastofnunarinnar). Þá segir í 2. mgr. 6. gr. að sé vanrækt að tilkynna slys sé hægt að gera kröfu til bóta, sé það gert áður en ár sé liðið frá því að slysið bar að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt ár sé liðið frá því að slys bar að höndum, séu atvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði sem máli skipti. Einnig segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins.

Með stoð í 2. mgr. 6. gr. laganna hefur verið sett reglugerð nr. 356/2005 um tilkynningarfrest slysa. Ákvæði 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests er að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geta ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.“

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning um slys kæranda 5. október 2021 og var þá liðið X frá því að slysið átti sér stað. Frestur til að tilkynna slysið var þá liðinn samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin synjaði bótaskyldu í málinu á þeirri forsendu að ekki væru uppfyllt skilyrði til að víkja frá árs tilkynningarfresti laganna. Samkvæmt ákvæðinu er heimilt, að nánar tilteknum skilyrðum uppfylltum, að greiða bætur þótt liðið sé meira en ár frá slysi. Undantekningarákvæðið ber að skýra þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Skilyrði þess að vikið sé frá ársfrestinum er að ljóst sé að orsakasamband sé á milli slyss og þess áverka sem sótt er um bætur fyrir, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna meints slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg. Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands er slysinu ekki lýst en vísað til samskiptaseðils E læknakandidats á D, dags. X. Þar er slysinu lýst þannig:

„Er atvinnubílstjóri, vinnur fyrir F. Var að […] kl.09.00 í morgun. Var að opna hurðina á bílnum (kálfur kallaður) og er með tvær hendur í hurðinnu þegar kemur rosalegur vindur og rífur upp hurðina. Dettur út úr bílnum, skellur með hægri síðu á bílinn og dettur þaðan á jörðina. Fór með höfuðið í eitthvað en man ekki hvað. Er vönkuð eftir þetta en missti ekki meðvitund. Kláraði vinnuna og kom svo í kjölfarið hér á Hg í áverkamat.

Er nú mjög aum í öxlinni og allri hægri hliðinni eiginlega. Verkjar í hné, ekki haltrandi. Finnst vera seiðingur í höfðinu. Aum í öxlinni og allri hægri hliðinni.“

Í samskiptaseðlinum er greiningin fall eða bylta (T14.9) og er skoðun lýst svo:

„Ekki bráðveikindaleg að sjá ekki meðtekinn af verk.

Höfuð: Ekki að sjá sár eða mar á höfði. Ekki eymsli yfir hnakka við þreyfingu.

Eftri útlimir: Er með eymsli við þreyfingu yfir vöðvafestum rotator cuff, einnig þreyfieymsli yfir deltoid vöðva. Ekki að sjá mar við skoðun. Full hreyfigeta í axlarlið beggja vegna.

Neðri útlimir: Þreyfieymsli lateralt á hægra læri. Þreyfieymsli lateralt og superiort yfir patellu. Einnig þreyfieymsli yfir lateralt hluta hægri kálfa. Ekki samskonar þreyfeymsli vinstra megin. Greini ekki mar eða sár á neðri útlimum. Full hreyfigeta í mjaðmarlið. Eymsli/verkur við macmurray lateralt á hné. Að öðru leiti full hreyfigeta líka í hnélið beggja vegna.

Gróf taugaskoðun: Eðlilegar pupillur og ljósreflex. Symmetrískar. Skyn symmetrískt og jafnt biletarlat á andliti og útlimum. Reflex í patellar, akkiles og brachioradialis symmetrískar. Góðir kraftar í útlimum.

Vinnuslys – fall/bylta

Gæti orðið verri og fengið mar næstu vikur, ætti svo að ganga niður.“

Þann X kvartaði kærandi næst um verk í hægri lend og niður í fót. Skráð er í samskiptaseðli að kærandi hafi verið slæm í þrjá til fjóra mánuði og hún reki verkinn til meðgöngu fyrir X árum. Í komu þann X kvaðst kærandi þekkja verkina að minnsta kosti síðastliðin fimm ár á tímabilum og hafi verið versnandi. Hún hafi kennt rúmum á hótelum og setum í bílum um verkina. Við röntgenmyndatöku af hægri mjöðm þann X sást óverulegt slit en slitbreytingar sáust í neðanverðum lendhrygg í segulómskoðun sama dag. Kærandi fékk beiðni í sjúkraþjálfun. Næsta tilvísun í slysið X er í sjúkraskrá þann X þar sem skráð er að kærandi óski eftir afriti af skrám vegna slyssins. Í næstu komu á heilsugæsluna þann X tekur kærandi fram að hún hafi fallið úr bíl X mánuðum áður og nefnir slæma tognun á hálshrygg og brjósthrygg hægra megin, auk mikils stífleika. Hún hafi verið í æfingum sem hafi hjálpað aðeins og var sjúkraþjálfunarbeiðni endurnýjuð. Kærandi kvartaði síðan um verk í rasskinn með leiðni niður í fót þann Xog sýndi röntgenmyndataka af mjaðmagrind og hægri mjöðm þann X festumein.

Kærandi leitaði til læknis á slysdegi en af gögnum málsins er ljóst að kærandi hafði sögu um einkenni frá stoðkerfi fyrir slysið. Hún leitaði aftur á heilsugæsluna fjórum mánuðum síðar en rakti þá ekki verki í hægri lend og niður í fót til slyssins heldur taldi þá stafa af meðgöngu og rúmum á hótelum og setum í bílum og kvaðst hún hafa þekkt verkina að minnsta kosti síðastliðin fimm ár. Í sjúkraskrá er ekki að sjá tilvísun til slyssins fyrr en eftir að tilkynning um slys var send Sjúkratryggingum Íslands, þ.e. þann X, eða X eftir slysdag.

Úrskurðarnefnd velferðarmála fær þannig ekki ráðið af gögnum málsins að skýrt orsakasamband sé á milli slyss kæranda þann X og þeirra einkenna sem hún býr við nú, sbr. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005. Að mati úrskurðarnefndar er því ekki heimilt að beita undantekningarreglu þágildandi 2. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar til að falla frá meginreglu 1. mgr. og 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. laganna um að tilkynna skuli tafarlaust um slys og í síðasta lagi innan árs frá slysi.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson