Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 88/2020

Þriðjudaginn 16. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 14. febrúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. nóvember 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 23. febrúar 2017, vegna tjóns sem hann taldi að rekja mætti til meðferðar sem fram fór á Landspítalanum 24. júní 2013. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. nóvember 2019, var fallist á bótaskyldu á þeirri forsendu að læknismeðferð kæranda hafi verið ábótavant. Atvikið var talið eiga undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og bótaskylda viðurkennd. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var stöðugleikapunktur ákveðinn 5. ágúst 2013. Tímabil þjáningabóta var ákveðið 24. júní til 5. ágúst 2013, samtals 43 dagar. Varanlegur miski var metinn 8 stig og varanleg örorka engin.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 17. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. mars 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags 24. mars 2020, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að endurskoðuð verði tenging á milli þess að skorið hafi verið á þvagleiðara og vandamáls í blöðru og blöðruhálskirtli. Líkt og B hafi sagt kæranda væri blöðruhálskirtilsvandamálið afleiðingar þessarar aðgerðar. Ef ekki hefði verið skorið á þvagleiðara hefði kærandi aldrei þurft að fara í þá aðgerð. Kærandi sé farinn að finna fyrir þessu á hverjum degi, oft á dag. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála byggir kærandi á því að tjón hans hafi verið umfangsmeira en fram kemur í hinni kærðu ákvörðun, nánar tiltekið að orsakatengsl séu á milli sjúklingatryggingaratviksins og einkenna frá blöðruhálskirtli.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Landspítalanum þann 24. júní 2013. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. nóvember 2019, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið samþykkt og bætur greiddar til kæranda.

Samkvæmt umsókn hafi kærandi gengist undir aðgerð til þess að fjarlæga ristil. Í aðgerðinni hafi verið skorið í eða sundur þvagleiðara frá nýra til þvagblöðru. Kærandi búi í dag við óþægindi við þvag- og sáðlát. Þá sé hann með stöðug eymsli í eistum. Þvagblaðra og blöðruháls séu slöpp og hann nái ekki alltaf að tæma blöðru. Þá sé blöðruhálskirtill bólginn og ertur. Kærandi þurfi að taka daglega lyf og geti einungis haft þvaglát sitjandi. Ef ástand hans muni versna þurfi hann líklega einhvers konar þvaglegg. Nánari lýsingu á málsatvikum sé að finna í bréfi sem kærandi hafi sent með formlegri umsókn til Sjúkratrygginga Íslands.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi greinst með Crohns sjúkdóm árið 1998. Allt frá þeim tíma hafi kærandi verið í lyfjameðferð og þurft endurteknar kviðarholsaðgerðir. Árið 2012 hafi kærandi fengið ristilstóma til að hlífa ristli en skráð hafi verið að stómað hafi breytt litlu. Kærandi hafi fengið graftarsýkingu og fistil í spöng árið 2013 en hafði áður fengið slíkan fistil fljótlega eftir sjúkdómsgreininguna. Kærandi hafi gengist undir aðgerð á Landspítala þann 24. júní 2013 þar sem garnahlutar hafi verið fjarlægðir. Eftir aðgerðina hafi komið í ljós áverki á báða þvagleiðara, þannig að þvag barst ekki til blöðru. Því hafi verið framkvæmd önnur aðgerð samdægurs þar sem báðir þvagleiðarar hafi verið saumaðir inn í þvagblöðru og svonefndur Boari flipi útbúinn (í því felist meðal annars að þvagleiðslupípur séu gerðar úr blöðruvef). Eftir aðgerðina hafi verið skráð að ekki hafi sést merki um þvagstíflu en rúmmál blöðru hafi minnkað við aðgerðina. Stoðleggir hafi tímabundið verið hafðir í þvagálum en fjarlægðir um fjórum vikum eftir aðgerð, þ.e. þann 30. júlí 2013. Þvagrás og blaðra voru þá sögð eðlilega útlítandi. Samkvæmt gögnum málsins hafi ýmis vandamál tekið við sem hafi tengst ristilaðgerðinni og undirliggjandi sjúkdómi kæranda, meðal annars meltingartruflanir, vannæring, blóðleysi og bólga. Jafnframt langvarandi illlæknanlegar sýkingar og haulmyndun við aðgerðarstaði.

Í sjúkraskrá Landspítala sé lítið fjallað um þvagfæravandamál eftir aðgerðina þann 24. júní 2013. Í nótu frá 3. október 2013 hafi meðal annars verið skráð eftirfarandi: „Það hefur gengið vel með þvag og engin þvagsýkingareinkenni.“ Þann 16. apríl 2014 hafi verið ritað: „Ekki óþægindi við þvaglát né tíð þvaglát en stundum lokast þvagrás á meðan er að hafa þvaglát sem veldur óþægindum, þetta verið a.m.k. síðan í janúar.“ Þá sé hvergi að finna marktæka umfjöllun um þvagfæravandamál í sjúkraskrá C.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda verið tekin til greina og kæranda greiddar bætur í samræmi við mat Sjúkratrygginga Íslands á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins. Forsendur fyrir bótaskyldu vegna sjúklingatryggingaratburðarins þann 24. júní 2013 hafi verið með eftirfarandi hætti í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. nóvember 2019:

„Að mati SÍ er ljóst að áverki varð á báðum þvagleiðurum tjónþola í aðgerðinni 24.6.2013. Rannsóknir sýna að búast megi við slíkum áverka á einum leiðara í 0.15 – 0.66% tilvika eftir brottnám ristils. Áverkar á báðum leiðurum hljóta því að vera mun fátíðari. Í sjúkraskrágögnum LSH er ekki að finna aðgerðarlýsingu frá 24.6.2013. Svo virðist sem aðgerðarlýsing hafi ekki verið skráð í umrætt sinn. Er litið svo á að mati SÍ að læknismeðferð tjónþola hafi verið ábótavant í skilningi 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingar. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður og er tjónsdagsetning ákveðin 24.6.2013.“

Mat Sjúkratrygginga Íslands á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar hafi síðan verið metinn með eftirfarandi hætti:

„1. Stöðugleikapunktur:   5.8.2013.

2. Tímabil þjáningabóta:  24.6.2013-5.8.2013, samtals 43 (fjörtíuogþrjá) daga. 

o Veikur, án þess að vera rúmliggjandi:  43 (fjörtíuogþrjá daga).

3. Varanlegur miski:  8 (átta) stig.“

Kæranda hafi síðan verið greiddar bætur að heildarfjárhæð 1.313.531 kr. í samræmi við ofangreint mat Sjúkratrygginga Íslands. Varðandi sundurgreiningu á greiðslum og nánari rökstuðning vísist í hina kærðu ákvörðun.

Sjúkratryggingar Íslands telji ekki fullljóst hverjar kröfur kæranda nákvæmlega séu í kæru. Þó sé óhætt að leggja til grundvallar að kærandi telji að einkenni hans frá blöðru og blöðruhálsi sé að rekja til sjúklingatryggingaratburðar en Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki talið þessi einkenni að rekja til sjúklingatryggingaratburðarins í ákvörðun sinni.

Í 1. mgr. 2. gr. laganna segi: „Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika ...“ Með orðalaginu „að öllum líkindum” sé átt við að það verði að vera meiri líkur en minni á því að heilsutjón megi rekja til einhverra þeirra atvika sem talin eru upp í ákvæðinu.

Í hinni kærðu ákvörðun séu einkenni kæranda þess efnis að hann eigi erfitt með að tæma þvagblöðru og að hann þurfi oftar að hafa þvaglát, rakin til sjúklingatryggingaratburðarins. Önnur einkenni sem kærandi kvarti undan sé ekki að rekja til sjúklingatryggingaratburðarins að mati Sjúkratrygginga Íslands. Niðurstaðan sé byggð á greinargerð meðferðaraðila, dags. 24. apríl 2017, læknisvottorði D þvagfæralæknis, dags. 29. apríl 2018, sjúkraskrá kæranda og skoðun fagteymis Sjúkratrygginga Íslands, sem skipað sé læknum og lögfræðingum, á gögnum málsins.

Í hinni kærðu ákvörðun sé að finna eftirfarandi rökstuðning fyrir niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands:

„Við gerð Boari flipa minnkar rúmmál þvagblöðru og sjúklingur þarf að hafa tíðari þvaglát en áður. Einnig má búast við erfiðleikum við tæmingu þvagblöðru. Að mati SÍ verður hins vegar ekki talið líklegt að einkenni tjónþola frá blöðruhálsi og eistum stafi af áverkanum, sem varð á þvagleiðurum við aðgerðina. Meiri líkur en minni verður að teljast að blöðruhálseinkenni stafi af sýkingu og fistilmyndun í spöng framan við endaþarmsop eða öðrum birtingarmyndum undirliggjandi sjúkdóms. Þá er það mat SÍ að erfitt sé að skýra eymsli í eistum út frá áverkum í þvagleiðurum. Hafa ber í huga að sjúkdómur Crohns getur lagst á eistu líkt og fjölmörg önnur líffæri, t.d. augu, liði, húð, innkirtla, blóðmerg, taugakerfi o.s.frv. Samkvæmt framansögðu er það mat SÍ að þvagfæraeinkenni tjónþola stafi af sjúklingatryggingaratvikinu en ekki önnur sjúkdómseinkenni hans.“

Önnur einkenni, þar á meðal vandamál frá blöðruhálskirtli, sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki að rekja til sjúklingatryggingaratburðar heldur til grunnsjúkdóms kæranda og/eða aðgerðar sem framkvæmd hafi verið fyrr á tjónsdegi vegna grunnsjúkdóms kæranda. Í vottorði Þorsteins Gíslasonar þvagfæraskurðlæknis séu einkenni kæranda frá blöðruhálsi rakin til þessarar fyrri aðgerðar þar sem hluti ristils hafi verið fjarlægður en samkvæmt D sé vel þekkt að blöðrustarfsemi skerðist þegar endaþarmur sé fjarlægður eins og gert hafi verið í þessari aðgerð og því sé einkenni frá blöðruhálsi ekki að rekja til sjúklingatryggingaratburðarins.

Með vísan til ofangreinds og þess sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun, sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé til staðar orsakasamband á milli einkenna kæranda frá blöðru og blöðruhálsi og áverka sem hafi orðið á þvagleiðurum. Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. nóvember 2019. Með hinni kærðu ákvörðun var fallist á bótaskyldu á þeirri forsendu að læknismeðferð kæranda þann 24. júní 2013 var ábótavant. Mál þetta varðar ágreining um orsakasamband á milli einkenna kæranda frá blöðruhálsi og eistum og sjúklingatryggingaratburðarins þann 24. júní 2013. Kærandi krefst þess að endurskoðuð verði tenging á milli þess að skorið hafi verið á þvagleiðara og blöðruhálseinkenna.

Í forsendum fyrir niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands frá 15. nóvember 2019 segir:

„Að mat SÍ er ljóst að áverki varð á báðum þvagleiðurum tjónþola í aðgerðinni 24.6.2013. Rannsóknir sýna að búast megi við slíkum áverka á einum leiðara í 0.15-0.66% tilvika eftir brottnám ristils. Áverkar á báðum leiðurum hljóta að vera mun fátíðari. Í sjúkraskrágögnum LSH er ekki að finna aðgerðarlýsingu frá 24.6.2013. Svo virðist sem aðgerðarlýsing hafi ekki verið skráð umrætt sinn. Er litið svo á að mati SÍ að læknismeðferð tjónþola hafi verið ábótavant í skilningi 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingar. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður og er tjóndagsetning ákveðin 24.6.2013.“

Þá segir meðal annars varðandi mat á heilsutjóni kæranda:

„Við gerð Boari flipa minnkar rúmmál þvagblöðru og sjúklingur þarf að hafa tíðari þvaglát en áður. Einnig má búast við erfiðleikum við tæmingu þvagblöðru. Að mati SÍ verður hins vegar ekki talið líklegt að einkenni tjónþola frá blöðruhálsi og eistum stafi af áverkanum, sem varð á þvagleiðurum við aðgerðina. Meiri líkur en minni verður að teljast að blöðruhálseinkenni stafi af sýkingu og fistilmyndun í spöng framan við endaþarmsop eða öðrum birtingarmyndum undirliggjandi sjúkdóms. Þá er það mat SÍ að erfitt sé að skýra eymsli í eistum út frá áverkum í þvagleiðurum. Hafa ber í huga að sjúkdómur Crohns getur lagst á eistu líkt og fjölmörg önnur líffæri, t.d. augu, liði, húð, innkirtla, blóðmerg, taugakerfi o.s.frv. Samkvæmt framansögðu er það mat SÍ að þvagfæraeinkenni tjónþola stafi af sjúklingatryggingaratvikinu en ekki önnur sjúkdómseinkenni hans.“

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 27. apríl 2017, kemur fram að kærandi sé með sögu um Crohn‘s sjúkdóm og hafi farið í brottnám á ristli og endaþarmi með endileostomiu 24. júní 2013. Eftir aðgerð hafi komið í ljós áverki á báða þvagleiðara og sama dag hafi verið framkvæmd önnur aðgerð þar sem báðir þvagleiðarar hafi verið saumaðir í þvagblöðru. Til þess að svo hafi mátt vera hafi þurft að umbreyta þvagblöðrunni og gera svokallaða Boari flipa beggja vegna. Á þann hátt hafi tekist að tengja þvagvegi aftur saman og á eftirlitsmyndatökum síðar hafi bæði nýru virst starfshæf án stíflumerkja. Þessi aðgerð hafi kallað á lengri sjúkrahúslegu og íþyngt kæranda umfram garnabrottnám. Þá hafi stoðleggir verið tímabundið í þvagálum sem fjarlægðir hafi verið um fjórum vikum eftir aðgerð, eða þann 30. júlí 2013. Vegna aðgerðarinnar á þvagblöðru og þvagleiðurum sé möguleiki á þvaglátaerfiðleikum, þ.e.a.s. tíðum þvaglátum og tæmingarerfiðleikum, en síður von á að einkenni vegna sáðláts stafi af þessu. Kærandi hafi þannig orðið fyrir óvæntum aðgerðartengdum áverka á þvagleiðara við ristilsaðgerð vegna Crohn‘s sjúkdóms og meðferð vegna þessa hafi, að mati meðferðaraðila, leitt til meira íþyngjandi einkenna en ella hefði orðið. Kærandi virðist ekki hafa hlotið varanlegan skaða á nýrum vegna þessa en líklegt má telja að þau þvaglátaeinkenni, sem hann lýsi, tengist þessum atburði og séu sennilega varanleg.

Í læknisvottorði D þvagfæraskurðlæknis, dags. 29. apríl 2018, er ástand kæranda rakið í kjölfar sjúklingatryggingaratburðar. Þar segir að kærandi hafi greinst með Crohn‘s sjúkdóm árið X. Allt frá þeim tíma hafi hann verið á lyfjameðferð með ýmsum lyfjum og þurft endurteknar kviðarholsaðgerðir. Meðal annars hafi hann haft fistla frá endaþarmi í perineum. Í kjölfar aðgerðar frá 24. júní 2013 hafi hægt á þvagrennsli hjá kæranda, enda vel þekkt að blöðrustarfsemi (detrusor samdráttur) skerðist þegar endaþarmur sé fjarlægður. Kærandi gæti þurft að nota þvaglegg síðar. Truflun á […] fylgi einnig slíkum aðgerðum. Kærandi hafi verki við […]. Allt séu þetta fylgikvillar aðgerðarinnar þar sem endaþarmur hafi verið fjarlægður en ekki vegna áverka á þvagleiðara. Nýrnastarfsemi hafi hins vegar haldist eðlileg eftir þessar tengingar á þvagleiðurum og sé kreatinin við mælingu í júlí 2017 vel innan eðlilegra marka. Í samantekt hafi ekki orðið skaði til frambúðar á þvagleiðurum eða nýrnastarfsemi. Starfsgeta þvagblöðru sé minnkuð og kalli á lyfjameðferð með tamsulosin eða samsvarandi lyfjum um fyrirsjáanlega framtíð og stinningarvandi sé án efa til staðar. Það hvoru tveggja sé þó fylgikvilli þegar endaþarmur sé fjarlægður, en ekki vegna áverka á þvagleiðara.

Í vottorði E geðlæknis, dags. 12. febrúar 2012, varðandi afleiðingar aðgerðarinnar kemur fram að kærandi eigi erfitt með að halda í sér og finni þá mikil óþægindi. Þá finni kærandi fyrir óþægindum í […], erfiðleikar séu við þvaglát og leki iðulega lítilsháttar eftir þvaglát. Hann hafi sífelldar áhyggjur af því að þetta muni versna. Þó að hann reyni að hugsa ekki um þetta hafi hann áhyggjur af því hvaða áhrif þetta muni hafa, […]. Þetta valdi því kæranda verulegum óþægindum, vanlíðan og kvíða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur á grundvelli fyrirliggjandi gagna að starfsemi þvagrásar kæranda hafi orðið fyrir skaða vegna aðgerðarinnar frá 24. júní 2013. Tjón kæranda felist í tíðari og erfiðari þvaglátum. Aftur á móti verði einkenni frá blöðruhálsi og eistum rakin til grunnsjúkdóms kæranda. Úrskurðarnefnd velferðarmála er því sammála áliti Sjúkratrygginga Íslands að ekki teljist vera orsakatengsl á milli þeirrar læknismeðferðar sem kærandi hlaut á Landspítala árið 2013 og einkenna frá blöðruhálsi og eistum. Sjúklingatryggingu sé ekki ætlað að greiða bætur fyrir tjón sem rekja má til grunnsjúkdóms sjúklings. Bótaskylda vegna þessara einkenna verða því ekki reist á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta hina kærðu ákvörðun, dags. 15. nóvember 2019.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. nóvember 2019, um bætur úr sjúklingatryggingu til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson