Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 13/2020

Miðvikudaginn 26. ágúst 2020

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 2. janúar 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. desember 2019 þar sem umönnun sonar kæranda, B var felld undir 2. flokk, 43% greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn frá 5. nóvember 2019 sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati, dags. 18. desember 2019, var umönnun sonar kæranda felld undir 2. flokk, 43% greiðslur, frá 1. desember 2019 til 30. nóvember 2024. Um var að ræða fimmta mat á umönnun sonar kæranda. Áður hafði umönnun drengsins verið felld undir 2. flokk, 85% greiðslur, frá 1. október 2015.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. janúar 2020. Með bréfi, dags. 16. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. febrúar 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. febrúar 2020. Athugasemdir bárust frá kæranda 3. mars 2020 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 4. mars 2020. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi til Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. maí 2020, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir upplýsingum um hvort stofnunin hafi í málinu tekið til skoðunar heimild í 2. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna til að meta til hækkunar greiðslna þegar um sé að ræða þunga umönnun framfærenda vegna fatlaðra og langveikra barna. Þann 16. júní 2020 barst svar frá Tryggingastofnun ríkisins, auk þess sem nefndin var upplýst um að stofnunin hafi tekið nýja ákvörðun í málinu, dags. 11. júní 2020, þar sem fallist hafi verið á umönnunarmat samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslur, fyrir tímabilið 1. mars 2020 til 31. maí 2020 og samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júní 2020 til 30. nóvember 2024. Svar Tryggingastofnunar ríkisins var sent kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. júní 2020. Athugasemdir kæranda bárust 6. júlí 2020 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. júlí 2020. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er farið fram á að lækkun greiðslna verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að umönnunargreiðslur hafi verið lækkaðar þar sem sonur kæranda dvelji meira en átta daga utan heimilis. Kærandi eigi X sem þurfi stöðuga gæslu til að þeir komi hvorki sjálfum sér né hvor öðrum í hættu. Í úrræðum utan heimilis séu það fjórir aðilar sem gæti þeirra á hverjum tíma, auk þess sem passað sé upp á að ekki séu sömu starfsmenn með þá í meira en tvo tíma í einu vegna álags.

Kostnaður vegna drengjanna hafi ekki lækkað. Ástæða aukningar á dvöl utan heimilis sé sú að erfiðara sé að mæta þörfum þeirra heima. Kostnaður hafi aukist þannig að með lækkun bóta þurfi kærandi að vinna meira til að standa undir þeim kostnaði, til dæmis hafi verið keyptar tvær þyngingarsængur 4. desember 2019. Þyngd umönnunar sé þannig að það sé tímaspursmál hvenær þurfi að finna úrræði til að vista þá utan heimilis, en það sé ósk foreldranna að hafa þá heima sem lengst.

Við X aldur drengjanna hafi greiningar þeirra verið eftirfarandi: Gagntækar þroskaraskanir F84, sértækar tal- og málþroskaraskanir F80 og vandamál tengd félagslegu umhverfi Z60.

Undir X ára aldri hafi drengirnir sofið inni hjá foreldrunum til að þeir kæmu sér ekki í hættu. Við X ára aldur hafi þeir fengið lokuð rúm sem hafi dugað þeim í tæplega ár þar sem þeir hafi brotið rúmin en þá hafi þeir fengið ný og stærri rúm. Staðan sé sú að nauðsynlegt hafi verið að setja upp öryggiskerfi sem samanstandi nú af hillum og dósum, sem foreldrarnir vakni við, og áætlað sé að setja nema/hreyfiskynjara sem veki foreldrana. Fjölskyldan […] þurfi að fjármagna læsingar, hlið og girðingu í kringum X.

Drengirnir þurfi stöðuga gæslu og þurfa lítinn svefn þannig að foreldrarnir þurfi stöðugt að vera á verði þegar þeir séu heima. Á heimilinu séu eingöngu plastglös og diskar í notkun. Ekki sé hægt að fara með þá neitt nema með utanaðkomandi aðstoð.

Í athugasemdum kæranda frá 3. mars 2020 kemur fram að umönnun sonar kæranda sé verulega krefjandi og að hann þurfi stöðugt eftirlit eins og komi fram í gögnum málsins. Í aðstæðum eins og til dæmis í gönguferðum þurfi tvo til að sinna honum svo að hann fari sér ekki að voða eða slasi aðra. Drengurinn sé X og X hans glími við lík þroskafrávik og það auki verulega á álagið á heimilinu. Umönnun og eftirlit sé allan sólarhringinn þar sem svefnvandi sé mikill og oft sé þörf á að sinna umönnun á nóttunni. Það sé ósk foreldranna að bræðurnir séu sem mest heima hjá þeim en ljóst sé að það sé ekki mögulegt fyrir tvær manneskjur að sinna þeim án víðtæks stuðnings. Þær vikur sem þeir dvelji heima sé sólarhringsvakt hjá foreldrunum og enginn gæti haldið það út að sinna þessari vinnu alla daga ársins. Núverandi fyrirkomulag henti öllum vel, bæði drengjunum og foreldrum þeirra.

Varðandi viðbótarkostnað vegna drengjanna þá sé hann alfarið í höndum foreldra. Kostnaður, til dæmis vegna skemmda á fötum, eigum þeirra og annarra, sé óbreyttur þótt drengirnir dvelji í skammtímavistun. Foreldrarnir borgi einnig eins og eðlilegt sé allan matarkostnað í skóla og í frístund allar vikur ársins. Þá greiði þau allan þann kostnað sem fylgi því að gera heimilið öruggt.

Kærandi hafi ekki fundið fyrir því að viðbótarkostnaður sem fylgi fötlun drengjanna hafi dregist saman sem geti réttlætt það að umönnunargreiðslur séu lækkaðar úr 85% (I. greiðslustig) í 43% (II. greiðslustig). Þessi lækkun eigi sér stoð í lögum og reglugerð en þess sé óskað að málið verði endurskoðað í ljósi framangreinds.

Í athugasemdum kæranda frá 6. júlí 2020 kemur fram að þegar þegin hafi verið sú íhlutun sem borgin og fleiri fagaðilar sem þekki málið hafi mælt með, hafi foreldarnir ekki verið með allar upplýsingar varðandi umönnunargreiðslur. Á heimasíðu Tryggingastofnunar komi fram: “Umönnunargreiðslur geta verið skertar ef barn fer í skammtímavistun eða til stuðningsfjölskyldu sem er umfram átta sólarhringa á mánuði.” Staðan hafi verið þannig að ekki sé hægt að fá tilhlýtandi aðstoð til þess að tryggja öryggi og heilsu allra heimilismanna.

Komið hafi fram að horft hafi verið til þess hversu þung umönnun sé til staðar sem sé rétt. Vakin sé athygli á að kostnaðurinn minnki ekki. Talsverður kostnaður fari í að tryggja öryggi á heimilinu langt umfram það sem leggja þurfi út fyrir börn án fatlana. Sem dæmi séu foreldrarnir að fara í að byggja girðingu utan um smáflöt sem þau séu með fyrir framan heimili þeirra, en það sé ekki hægt að gera án þess að byggja pall og leggja talsverðan kostnað í undirlag sem gert sé ráð fyrir að kosti um 1.000.000 kr. Einnig fari ennþá talsverður kostnaður í endurnýja allt sem skemmist, bæði utan og innan heimilis. Eins og komi fram í svari Tryggingastofnunar séu börnin í lengdri viðveru eftir skóla sem sé nauðsynlegt þar sem að minnsta kosti annað foreldaranna þurfi að vera í vinnu, en þau þurfi bæði að vera heima þegar börnin komi heim.

Sem dæmi um annan kostnað megi nefna gæslu yfir sumarið 310.000 kr. og sálfræðikostnað og planað sé að sækja um aðstoð fagaðila með reynslu og þekkingu við að aðstoða foreldra langveikra og fatlaðra barna (gæti kostað 150 til 200.000 kr.). Einnig sé þörf á að kaupa meiri aðstoð en gangi og gerist þegar drengirnir séu heima Sem dæmi þá sé ekki hægt að elda mat og fleira þar sem foreldarnir þurfi að sinna hvort sínu barninu. Þau hafi þurft öðru hvoru að fá ráðgjöf sem hjón sérstaklega þar sem lítill tími sé til staðar til að sinna hvort öðru. Kostnaður hafi aukist við aukningu á vist utan heimilis þar sem það þurfi að kaupa tvöfalt af öllu, til dæmis skó, útifatnað og ipada. Auk þess sé áfram greitt fyrir mat í skólanum, dvöl í úrræði eftir skóla og þá senda foreldrarnir pening með þeim þótt þeir séu ekki heima.

Ekki sé verið að biðja um laun til að annast börnin heldur sé verið að óska eftir því að þurfa ekki að vinna meira en 100% vinnu.

Það sé vel þekkt að foreldrar nýti sér ekki þau úrræði sem mælt sé með sem séu til lengdar dýrari kostur ef litið sé til heilsu fjölskyldu og hversu lengi hægt sé að vera með börnin heima. Foreldrarnir vonist til þess að geta verið með börnin heima í 4 til 5 ár í viðbót og mætt þeim þar sem þeir séu staddir. Að öðru leyti sé vísað í fyrri gögn.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunarmat vegna sonar kæranda.

Málavextir séu þeir að kært hafi verið umönnunarmat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, fyrir tímabilið 1. desember 2019 til 30. nóvember 2024. Þetta hafi verið fimmta umönnunarmatið vegna barnsins. Fyrsta umönnunarmatið, frá 3. mars 2014, hafi verið samkvæmt 3. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. desember 2013 til 31. desember 2014. Annað matið, frá 25. apríl 2014, hafi verið samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, fyrir tímabilið 1. mars 2014 til 30. janúar 2017. Þriðja matið, frá 5. janúar 2016, hafi verið samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslur, fyrir tímabilið 1. október 2015 til 30. nóvember 2019. Fjórða matið, frá 12. apríl 2017, hafi verið beiðni um breytingu á gildandi umönnunarmati sem hafi verið synjað. Fimmta matið, frá 18. desember 2019, hafi verið mat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, fyrir tímabilið 1. desember 2019 til 30. nóvember 2024.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í 1. gr. reglugerðar nr. 504/1997 sé kveðið á um að heimilt sé að veita framfærendum fatlaðra og langveikra barna aðstoð frá Tryggingastofnun ríkisins, ef sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Einnig sé heimilt að veita aðstoð til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik og barna með hegðunarvandamál.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað af Tryggingastofnun.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði C, dags. 30. október 2019, koma fram sjúkdómsgreiningarnar einhverfa F84.0, miðlungs alvarleg þroskahömlun F71.1, athyglisröskun með ofvirkni F90.0, svefnröskun F51.9 og álag í félagsumhverfi Z60.8. Einnig komi fram að barnið stundi skólagöngu í D, þurfi aðlögun og stöðugan stuðning allan tímann. Í tillögu að umönnunarmati frá sveitarfélagi, dags. 4. desember 2019, segi að barnið sé aldrei skilið eftir eitt. Það sé aðra hvora viku í skammtímavistun í E og með tvo liðveisluaðila vegna erfiðrar hegðunar. Mælt sé með framhaldi sama mats og áður, þ.e. 2. flokki, 85% greiðslur. Í umsókn foreldris, dags. 5. nóvember 2019, komi fram að barnið þurfi stöðugt eftirlit vegna hegðunar. Einnig hafi verið móttekið bréf frá félagsþjónustu þar sem tilkynnt hafi verið aukning á skammtímavistun barnsins en það hafi fengið úthlutað 14 sólarhringum í mánuði.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur. Undir 2. flokk falli börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu. Barnið falli undir II. greiðslustig (43% greiðslur) þar sem skammtímavistun utan heimilis sé meiri en 8 sólarhringar á mánuði en minni en 15 sólarhringar. Það sé í samræmi við skýrt orðalag 5. gr. reglugerðarinnar.

Ágreiningur málsins varði hvort meta eigi barnið í 2. flokk, 85% greiðslur (I. greiðslustig), eða til 2. flokks, 43% greiðslur (II. greiðslustig). Í reglugerð nr. 504/1997 sé gerður skýr greinarmunur á greiðslustigi barna sem séu í skammtímavistun mánaðarlega í 8 daga eða minna (I. greiðslustig), barna sem séu meira en 8 daga en ekki meira en 15 daga (II. greiðslustig) og svo þeirra barna sem séu 16 daga eða meira í skammtímavistun (III. greiðslustig). Af gögnum málsins sé ljóst að barn kæranda sé 14 daga á mánuði í skammtímavistun og sé því á mörkum II. og III. greiðslustigs samkvæmt reglugerðinni. Tryggingastofnun sé bundin af orðalagi reglugerðarinnar og þeim gögnum sem liggi fyrir í málinu. Stofnunin hafi komið til móts við óskir kæranda eins og henni sé frekast unnt.

Í svari Tryggingastofnunar við fyrirspurn úrskurðarnefndar, dags. 16. júní 2020, segir að heimild 2. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar sé nýtt til þess að hækka einstök tilfelli á milli greiðslustiga, þ.e. ef umönnun sé mjög þung þá réttlæti það að einstaklingur sé færður á milli greiðslustiga og þar með hækkaðar greiðslur vegna viðkomandi.

Litið hafi verið til heimildarinnar þegar umönnunarmat barnsins hafi verið hækkað úr 2. flokki, 43% greiðslur, í 2. flokk, 85% greiðslur, með umönnunarmati, dags. 5. janúar 2016. Þá hafi verið metið sem svo að mikil umönnun og álag hafi réttlætt hækkun í 1. greiðslustig.

Ákvæði 5. gr. reglugerðarinnar séu mjög skýr um að sé barn í skammtímavistun í 14 daga á mánuði eigi mat að falla undir II. greiðslustig.

Tryggingastofnun telji að í máli þessu hafi ekki verið hægt að líta til heimildar 2. mgr. 5. gr. til hækkunar á mati vegna þungrar umönnunar þar sem ljóst sé að barnið sé ekki á heimili sínu í að minnsta kosti 14 daga hvers mánaðar. Á þeim tíma sé foreldri því ekki að sinna neinni umönnun. Barnið sé einnig í D alla daga og í lengdri viðveru eftir skóla. Tryggingastofnun telji því ekki hægt að líta svo á að skilyrði 2. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar um þunga umönnun framfæranda sé að ræða þegar barnið sé svona mikið fjarverandi frá heimili sínu, ólíkt því sem áður hafi verið.

Upplýst sé að Tryggingastofnun hafi borist ný gögn sem hafi sýnt að þjónusta skammtímavistunar hafi ekki verið í boði á ákveðnu tímabili þannig að barnið hafi þá ekki fengið þá þjónustu sem sagt hafi verið að það myndi fá. Óskað hafi verið eftir breytingu á því mati. Samþykkt hafi verið nýtt umönnunarmat, dags. 11. júní 2020, sem hafi verið samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslur, fyrir tímabilið 1. mars 2020 til 31. maí 2020 og 2. flokki, 43% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júní 2020 til 30. nóvember 2024. Tímabundin hækkun mats hafi verið samþykkt þar sem barnið hafi ekki verið í vistun fleiri en átta daga á því tímabili. Greiðslustig hafi verið lækkað aftur þegar vistun hafi verið komin í 14 daga á mánuði og sé það í samræmi við fyrri rökstuðning.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir öll gögn sem hafa legið fyrir í málinu og telji að komið hafi verið eins vel til móts við foreldra barnsins og mögulegt sé miðað við gildandi lög og reglur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. desember 2019 þar sem umönnun sonar kæranda var metin í 2. flokk, 43% greiðslur, frá 1. desember 2019 til 30. nóvember 2024. Undir rekstri kærumálsins samþykkti stofnunin breytt umönnunarmat samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslur, fyrir tímabilið 1. mars 2020 til 31. maí 2020 þar sem sonur kæranda var ekki í vistun fleiri en átta daga á því tímabili og samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júní 2020 til 30. nóvember 2024.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik sem jafna megi við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma. Í 2. mgr. ákvæðisins segir að almenn leikskóla- og skólaþjónusta skerði ekki umönnunargreiðslur en að önnur dagleg, sértæk þjónusta og vistun utan heimilis, þar með talin umtalsverð skammtímavistun, skerði umönnunargreiðslur.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Skerðingar samkvæmt 2. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð eru nánar útfærðar í 4. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Almenn leikskóla- og skólaþjónusta skerðir ekki greiðslur. Önnur dagleg, sértæk þjónusta, sem er án endurgjalds og nemur samfellt 4 klst. eða meira, skerðir greiðslur. Umtalsverð skammtímavistun skerðir einnig greiðslur. Samfelld vistun vegna sumarorlofs allt að 4 vikum skerðir ekki greiðslur. Umönnunargreiðslur til framfærenda falla niður við vistun á vistheimili eða vistun greidda af félagsmálayfirvöldum.“

Mælt er fyrir um tvenns konar flokkanir í 5. gr. reglugerðarinnar, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II. Umönnun sonar kæranda fellur undir fyrri tegund flokkunar.

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd, sértækri, daglegri, endurgjaldslausri þjónustu og hlutfallslegri vistun/skammtímavistun. Greiðslur samkvæmt 2. flokki skiptast í þrjú stig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börn innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig, 85% greiðslur, falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi og aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig, 43% greiðslur, falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli. Í reglugerðinni er tekið mið af skammtímavistun barns í tengslum við greiðslustig. Í þeim tilvikum þegar barn er í skammtímavistun í átta daga eða minna á mánuði á barnið undir 1. greiðslustig. Í þeim tilvikum þegar barn er meira en átta daga og minna en 15 daga í skammtímavistun á mánuði á barnið undir 2. greiðslustig.

Með kærðu umönnunarmati frá 18. desember 2019 var umönnun sonar kæranda felld undir 2. flokk, 43% greiðslur, fyrir tímabilið 1. desember 2019 til 30. nóvember 2024. Í rökstuðningi fyrir ákvörðuninni kemur fram að um sé að ræða barn sem þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar. Þá segir að mat hafi áður verið samkvæmt 1. greiðslustigi en mat hafi verið lækkað í 2. greiðslustig þar sem vistun utan heimilis sé meiri en átta sólarhringar á mánuði.

Fyrir liggur tilkynning þjónustumiðstöðvar F, dags. 19. nóvember 2019, til Tryggingastofnunar ríkisins um aukningu í skammtímavistun sonar kæranda, nánar til tekið að honum hafi verið úthlutað 14 sólarhringum í mánuði í skammtímavistun í E. Einnig liggur fyrir tillaga að umönnunarmati vegna drengsins frá G, þjónustumiðstöð H, dags. 4. desember 2019, þar sem mælt er áfram með umönnunarmati samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslur. Í tillögunni segir meðal annars:

„[Drengurinn], er sjálfbjarga með að klæða sig, borða og fara á salerni en hann þrífur sig ekki á eftir og það þarf að fylgjast með honum. […] Hann fer að sofa á kvöldin eftir að hann fær svefnlyf en vaknar oft á nóttunni og sofnar þá ekki aftur. [Drengurinn] hefur átt við svefnerfiðleika að stríða frá unga aldri og sefur í sérútbúnu rúmi svo hann fari sér ekki á voða þegar hann vaknar upp um miðjar nætur. [Drengurinn] situr ekki kyrr við matarborðið og fjölskyldan borðar ekki saman. Foreldrar borða eftir að drengirnir eru farnir að sofa á kvöldin. [Drengurinn] sýnir ekki dómgreind varðandi hættur í umhverfinu, því þarf hann að vera undir stöðugu eftirliti, […]

Um er að ræða dreng sem […] er aldrei án eftirlits og tveir starfsmenn fara ætíð út með hann bæði í liðveislu og frá skammtímavistinni vegna mjög erfiðrar hegðunar. […]“

Einnig liggur fyrir tillaga að áframhaldandi umönnunarmati vegna drengsins frá G, þjónustumiðstöð H, dags. 19. maí 2020, sem er að mestu samhljóða framangreindri tillögu frá 4. desember 2019.

Samkvæmt læknisvottorði C, dags. 30. október 2019, eru sjúkdómsgreiningar drengsins einhverfa, miðlungs þroskahömlun, athyglisbrestur með ofvirkni, svefnröskun og álag í félagsumhverfi. Þá segir meðal annars í vottorðinu um almennt heilsufar og sjúkrasögu drengsins:

„Drengurinn glímir við töluvert mikinn vanda tengdum hegðun og atferli og tekur lyf vegna hamlandi einkenna athyglisbrest og ofvirkni sem og lyf vegna hegðunarvanda og lyf vegna svefnerfiðleika. […] Hann er ekki fær um að tjá sig við ókunnuga og getur auðveldlega farið sér á voða. Mikla aðlögun þarf fyrir allar aðstæður og umönnunarþyngd er mjög mikil. Hann er lítið farinn að tjá sig með tali notar einhver orð í símskeytastíl og frasa, en málskilningur er mjög slakur. Þarf stýringu og eftirlit í öllum aðstæðum. Verulega krefjandi hegðun þar sem hann getur farið sjálfum sér og öðrum að voða, mikil stífni og mótþrói […] Álag á heimili viðvarandi.“

Í lýsingu á umönnunarþörf segir í vottorðinu:

„Gríðarlega mikil umönnunarþörf og þarf vöktun allan sólahringinn. Getur farið sér að voða og þarf stýringu og aðstoð í öllum aðstæðum. […]“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 15. mars 2020, sem er að mestu samhljóða vottorði hennar frá 30. október 2019.

Í lýsingu á sérstakri umönnun og gæslu í umsókn frá 5. nóvember 2019 kemur fram að drengurinn þurfi alltaf að vera undir sérstöku eftirliti þar sem hann eigi erfitt með að átta sig á hættum. Þá er greint frá því að hann sé stór og sterkur og geti undir ákveðnum kringumstæðum átt það til að meiða sig eða aðra og þá sé erfitt fyrir einn aðila að stöðva hann. Drengurinn taki „melt down“ að minnsta kosti fimm sinnum á dag. Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar drengsins er meðal annars greint frá kostnaði vegna breytinga á heimili til að tryggja öryggi hans, lyfjakostnaði, kostnaði vegna tónstofu og töluverðra fatakaupa. Einnig er greint frá því að sökum umönnunar geti einungis annað foreldri verið útivinnandi og að foreldrarnir hafi þurft að kaupa sér aðkeypta þjónustu til að létta undir.

Í umsókn kæranda um umönnunargreiðslur frá 1. maí 2020 segir meðal annars í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að það auki verulega á álagið að eiga X drengi sem eigi við mjög alvarlegan vanda að stríða. Um sé að ræða umönnun allan sólarhringinn þar sem svefnvandi sé mikill. Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar kemur auk þess fram að drengurinn taki "melt down" oft á dag og eigi hann þá til að skemma húsgögn, leirtau, leikföng, föt og fleira. Ekki hafi verið hægt að halda utan um kvittanir vegna þess. Synir kæranda hafi í gegnum tíðina átt að minnsta kosti 10 spjaldtölvur og hafi einnig náð að skemma fartölvur foreldra. Búið sé að eyðileggja tvær X og einn X. Auk tíðra fatakaupa sé þörf á að kaupa tvöfalt magn af öllum fötum þar sem drengurinn dvelji stundum utan heimilis. Þá hafi foreldrarnir þurft að leggja aukakostnað í margt sem sé ekki augljóst eins og til dæmis bíl, dýrara húsnæði og fleira. Faðir drengsins hafi þurft að hætta í endurhæfingu vegna álags heima og sé því heimavinnandi. Kærandi sé með X en þurfi að vinna mun meira en 100% til að halda utan um kostnað heimilis.

Undir rekstri málsins tók Tryggingastofnun nýja ákvörðun í málinu þar sem upplýsingar hafi borist þess efnis að þjónusta skammtímavistunar hafi ekki verið í boði á ákveðnu tímabili. Samþykkt var nýtt umönnunarmat, dags. 11. júní 2020, samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslur, fyrir tímabilið 1. mars 2020 til 31. maí 2020 og 2. flokki, 43% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júní 2020 til 30. nóvember 2024. Tímabundin hækkun mats var samþykkt þar sem drengurinn hafði ekki verið í vistun fleiri en átta daga á því tímabili og greiðslustig var lækkað aftur þegar vistun var komin í 14 daga á mánuði.

Ljóst er að ágreiningur máls þessa lýtur einungis að greiðslustigi. Tryggingastofnun felldi umönnun sonar kæranda undir 2. flokk, 43% greiðslur, en samkvæmt fyrra mati var umönnun metin samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslur. Greiðslur voru lækkaðar vegna upplýsinga um að syni kæranda hafði verið úthlutað 14 sólarhringum í mánuði í skammtímavistun. Samkvæmt greiðsluviðmiðunartöflu falla börn sem eru meira en átta daga og minna en 15 daga í skammtímavistun á mánuði undir 2. greiðslustig. Þar sem sonur kæranda er í skammtímavistun 14 sólarhringa í mánuði er ljóst að hann fellur undir 2. greiðslustig, þ.e. 43% greiðslur, samkvæmt greiðsluviðmiðunartöflu. 

Kærandi byggir á því að kostnaður vegna umönnunar sonar hennar hafi ekki minnkað, þrátt fyrir aukna skammtímavistun, og fram kemur að umönnun sé afar krefjandi. Kemur því til skoðunar hvort heimilt sé að hækka greiðslur vegna þungrar umönnunar og/eða kostnaðar samkvæmt ákvæðum 2. mgr. og/eða 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997. Í 2. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar kemur fram að heimilt sé að meta til hækkunar greiðslna þegar um er að ræða þunga umönnun framfærenda vegna fatlaðra og langveikra bara í umönnunarflokkum 1, 2 og 3. Í 3. mgr. sömu greinar segir að heimilt sé að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg tilfinnanleg útgjöld er að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar.

Óskað var eftir upplýsingum frá Tryggingastofnun um hvort heimild 2. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar til hækkunar hefði verið tekin til skoðunar. Í svari Tryggingastofnunar kemur fram að stofnunin hafi litið til heimildarinnar við hækkun á umönnunarmati, dags. 5. janúar 2016, vegna mikillar umönnunar og álags í 2. flokk, 85% greiðslur. Tryggingastofnun telur hins vegar að skilyrði fyrir beitingu heimildarinnar eigi ekki við núna þar sem drengurinn sé svona mikið fjarverandi frá heimili sínu. Fyrir liggur að drengurinn er 14 daga í mánuði í skammtímavistun. Þá er hann í D alla daga og í lengdri viðveru eftir skóla. Í ljósi mikillar fjarveru frá heimili telur úrskurðarnefndin að ekki sé tilefni til að hækka umönnunargreiðslur til kæranda með vísan til heimildar 2. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar.

Hvað varðar heimild til hækkunar vegna tilfinnanlegra útgjalda, sbr. 3. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar, segir í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar drengsins að vegna flutninga verði stór útgjaldaliður við að tryggja öryggi drengsins innan heimilisins, meðal annars vegna þess að það þurfi að búa til hlið og sérhurðir. Einnig er greint frá lyfjakostnaði, kostnaði vegna tónstofu, kostnaði vegna skemmda, aðkeyptrar þjónustu og aðstoðar, matarkostnaði í skóla og frístund, kostnaði vegna hljóðfærakaupa, kostnaði vegna gæslu yfir sumarið og fatakaupa, auk þess sem annað foreldrið þurfi að vera heimavinnandi. Í kæru er greint frá kostnaði vegna fyrirhugaðra kaupa á öryggiskerfi og fram kemur að um sé að ræða X sem þurfi sambærilega umönnun. Kærandi hefur nánast ekki lagt fram nein gögn sem staðfesta kostnað. Þá er bent á að úrskurðarnefndin lítur ekki til hefðbundins kostnaðar sem fylgir almennri umönnun barna. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur einnig rétt að benda á að þó svo að foreldri sé heimavinnandi hefur það ekki áhrif á mat á rétti til umönnunargreiðslna samkvæmt 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt ákvæðinu er heimildin til greiðslna takmörkuð við þau tilvik þegar andleg og líkamleg hömlun barns hefur í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá kemur tekjutap foreldra ekki til skoðunar í 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997. Með hliðsjón af framangreindu er ekki ljóst af gögnum málsins að útlagður kostnaður vegna umönnunar sonar kæranda hafi verið umfram veitta aðstoð. Ekki er því fallist á að hækka umönnunargreiðslur til kæranda með vísan til heimildar 3. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar.

Með hliðsjón af öllu framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að ákvarða umönnunargreiðslur til kæranda samkvæmt 2. greiðslustigi, þ.e. 43% greiðslur, sé í samræmi við greiðsluviðmiðunartöflu 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 og að ekki sé tilefni til að hækka greiðslur með vísan til 2. og 3. mgr. ákvæðisins. Því er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar um að fella umönnun vegna sonar kæranda undir 2. flokk, 43% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun sonar hennar, B, undir 2. flokk, 43% greiðslur, er staðfest.

                F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir