7. desember 2016 Félags- og vinnumarkaðsráðuneytið, Heilbrigðisráðuneytið

Mál nr. 168/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 168/2016

Miðvikudaginn 7. desember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 27. apríl 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. mars 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 23. október 2015, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu á þeim grundvelli að vangreining á utanlegsfóstri hafi átt sér stað á Sjúkrahúsinu C X 2009. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að þrátt fyrir að öll gögn hafi bent til þess að kærandi væri barnshafandi hafi það ekki verið greint þegar hún leitaði á sjúkrahúsið vegna lasleika og veikinda X 2009. Í þeirri komu hafi henni verið sagt að leita á heilsugæslu í heimabyggð, D, í þeim tilgangi að gangast undir blóðrannsóknir. Þann X 2009 hafi hún verið flutt mikið veik með sjúkrabifreið frá D á Sjúkrahúsið C þar sem hún hafi gengist undir aðgerð og í ljós komið þungi í hægri eggjaleiðara sem hafi verið fjarlægður. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 29. mars 2016, á þeirri forsendu að bótakrafa væri fyrnd með vísan til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. maí 2016. Með bréfi, dags. 9. maí 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. maí 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. maí 2016. Með bréfi, dags. 31. maí 2016, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. júní 2016. Viðbótargreinargerð, dags. 13. júní 2016, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. júní 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði felld úr gildi og stofnuninni gert að taka málið til efnislegrar meðferðar.

Í kæru segir að kærandi hafi leitað á Sjúkrahúsið C X 2009 vegna snemmþungunar, en hún hafi átt að vera komin um sex vikur á leið. Með skoðun hafi læknir, sem tók á móti kæranda og manni hennar, greint fósturlát. Í sjúkraskrá og greinargerð meðferðaraðila komi fram að læknirinn hafi talið að ekki væri hægt að útiloka utanlegsfóstur. Hins vegar hafi læknirinn ekki upplýst kæranda um það og því ekki farið yfir hvað það gæti haft í för með sér. Í kjölfarið hafi kærandi verið send heim til sín á D þar sem hún hafi átt að fara í blóðprufur sem yrðu sendar á Sjúkrahúsið C til greiningar. Þann X 2009 hafi kærandi verið með óbærilega verki og verið send með sjúkrabifreið á Sjúkrahúsið C. Þar hafi komið í ljós að hægri eggjaleiðari væri sprunginn vegna utanlegsfósturs og kærandi verið með miklar innvortis blæðingar. Kærandi hafi þurft að fara í akút aðgerð þar sem fjarlægja þurfti utanlegsþykktina og hægri eggjaleiðara. Þá hafi komið í ljós að kærandi væri hvorki með eggjaleiðara né eggjastokk vinstra megin.

Daginn eftir aðgerðina hafi kærandi verið upplýst um að eina leið hennar til að verða þunguð væri með hjálp glasafrjóvgunar og hafi hún og maður hennar fengið tilvísun á ART Medica. Á ART Medica hafi þau reynt glasafrjóvgun í fjögur skipti en eftir þá fjórðu, sem var haustið 2015, hafi þeim verið tilkynnt að möguleiki á þungun væri úr sögunni. Það væri hugsanlega vegna þess sem hafi gerst á Sjúkrahúsinu C í X 2009. Eftir þessar upplýsingar hafi kærandi kannað þann möguleika hvort hugsanlega hafi átt sér stað einhver mistök á Sjúkrahúsinu C þegar hún leitaði þangað, en hún hafði ekki leitt hugann að því áður þar sem atvik hafi verið lögð þannig upp fyrir henni að ekkert hefði verið annað í stöðunni en að fjarlægja eggjaleiðarann. Í dag viti kærandi hins vegar betur þar sem hún hafi meðal annars verið í [nám] og betur getað kynnt sér læknisfræðileg gögn og rannsóknir sem gerðar hafi verið.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi kæranda verið tilkynnt um að það væri mat Sjúkratrygginga Íslands að krafa hennar væri fyrnd. Í ákvörðuninni segi að henni hefði mátt vera tjón sitt ljóst X 2009, daginn eftir umrædda aðgerð, þegar hún hafi fengið tilvísun á ART Medica og í síðasta lagi í maí 2009 þegar hún hafi fyrst leitað þangað. Því hefði hún átt að tilkynna atvikið til Sjúkratrygginga Íslands í síðasta lagi í maí 2013 og í því samhengi sé vísað til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sem kveði á um fjögurra ára fyrningartíma. Mál hennar hafi því ekki verið tekið til efnislegrar meðferðar. Þessari niðurstöðu uni hún ekki.

Samkvæmt orðalagi 19. gr. laga um sjúklingatryggingu fyrnist kröfur um bætur samkvæmt lögunum þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Tjón kæranda sé að hún geti ekki orðið þunguð. Þessu hafi hún fyrst komist að haustið 2015 þegar hún hafi verið upplýst um hjá lækni á ART Medica að möguleiki á þungun með hjálp glasafrjóvgunar væri úr sögunni. Það sé tvennt ólíkt að eiga í erfiðleikum með að verða þunguð eða að það sé útilokað. Að heyra að það sé útilokað sé eðli máls samkvæmt verulegt miskatjón fyrir einstakling.

Þá sé jafnframt byggt á því að kærandi hafi ekki mátt fá vitneskju um tjón sitt fyrr en athygli hennar var vakin á því, eftir fjórðu glasafrjóvgunina, að mögulega hefðu átt sér stað mistök á Sjúkrahúsinu C þegar hún leitaði þangað í X 2009. Þegar óskað var eftir sjúkraskrá þaðan og hún yfirfarin hafi komið í ljós að sá læknir sem tók á móti henni hafi ekki getað útilokað utanlegsfóstur. Þetta hafi kærandi aldrei haft vitneskju um og á þeim grundvelli hafi meðal annars verið send tilkynning til Sjúkratrygginga Íslands. Þá fyrst hafi kærandi gert sér grein fyrir því að sú meðferð sem hún fékk á Sjúkrahúsinu C hafi ekki verið eins og best hefði verið á kosið. Aldrei hefði átt að senda hana heim til sín á D, sem sé í um X hundruð kílómetra fjarlægð frá Sjúkrahúsinu C, heldur hefði átt að hafa hana undir eftirliti á sjúkrahúsinu og gera blóðrannsóknir. Þá hefði verið hægt að grípa inn í fyrr og mögulega fjarlægja utanlegsfóstrið án þess að valda verulegum skaða á eggjaleiðara.

Það sé verulega ósanngjarnt að halda því fram að kærandi hafi mátt gera sér grein fyrir þessu daginn eftir aðgerðina eða þegar læknirinn hafi farið yfir aðgerðina með henni, enda um læknisfræðilegt atriði að ræða. Þá telji kærandi það ekki sönnun fyrir því að hún hafi mátt gera sér grein fyrir mistökunum bara með því að vísa til þess að hún hafi þurft að leita til ART Medica.

Þá mótmæli kærandi því sem röngu sem komi fram í læknabréfi E, læknis hjá ART Medica, að henni hafi verið það ljóst frá fyrstu komu í X 2009 að frjósemi hennar væri mjög skert ef ekki algjör. Þvert á móti hafi læknirinn sagt kæranda að líkur á þungun væru verulega góðar. Kærandi hafi krafið lækninn um skýringar á þessari fullyrðingu.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi vilji árétta að umsókn hennar um bætur úr sjúklingatryggingu snúi fyrst og fremst að mistökum sem hafi átt sér stað X 2009 sem hafi leitt til aðgerðar X 2009, en ekki mistökum í aðgerðinni sjálfri. Þegar aðgerðin sjálf var framkvæmd hafi eggjaleiðarinn þá þegar verið sprunginn og lítið hægt að gera til að bjarga honum.

Í tilfelli kæranda hafi atvikum verið stillt þannig upp eftir aðgerðina, að það hefði ekki verið neitt annað í stöðunni en að fjarlægja hægri eggjaleiðara sem sprakk vegna utanlegsþykktarinnar.

Það sé ekkert launungarmál að kærandi hafi vitað mætavel eftir aðgerðina að hægri eggjaleiðari hafi verið fjarlægður. Hins vegar hafi hana ekki grunað að koma hefði mátt í veg fyrir að eggjaleiðarinn myndi springa með því að bregðast strax við. Kærandi telur að það hefði verið hægt ef fullnægjandi skoðun og eftirfylgni hefði átt sér stað við fyrstu komu á Sjúkrahúsið C þann X 2009. Kærandi hafi ekki áttað sig á því fyrr en hún óskaði eftir afriti af sjúkragögnum haustið 2015 eftir að hafa verið upplýst um hjá lækni hjá ART Medica að þungun með glasafrjóvgun væri ekki lengur möguleiki og líklega vegna aðgerðarinnar á árinu 2009. Kæranda hafi grunað að eitthvað hafi mögulega farið úrskeiðis í aðgerðinni og síðan séð við yfirlestur á sjúkragögnum að X 2009 hafi sá læknir, sem tók á móti henni vegna snemmþungunar, greint utanlegsfóstur en hvorki upplýst hana um það né brugðist rétt við. Það hafi því verið á þessum tímapunkti, þ.e. haustið 2015, sem kærandi hafi gert sér grein fyrir mistökum við meðferð hennar á Sjúkrahúsinu C en fyrir þann tíma hafi hana hvorki grunað né verið tilkynnt um að mistök hafi átt sér stað. Einnig hafi kærandi ávallt staðið í þeirri trú að líkur á þungun væru mjög góðar eftir aðgerðina, enda hafi hún verið upplýst um það af lækni hjá ART Medica.

Kærandi gerir athugasemdir við tilvísun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðar dönsku úrskurðarnefndarinnar. Í því tilviki hafi sjúklingi verið gert ljóst þegar eftir aðgerð að skorið hafi verið í andlitstaug í aðgerðinni og að hann myndi hljóta skaða af því. Í þessu tilviki sé ljóst að það hafi ekki verið ætlunin að skera í þessa taug og því augljóslega um mistök að ræða sem sjúklingi hafi þegar verið tilkynnt um. Tilvik kæranda sé ólíkt þessu þar sem hún hafi áttað sig á mistökunum sjálf þegar hún hafi óskað eftir sjúkragögnum haustið 2015.

Kærandi bendi á nýlegan dóm Héraðsdóms Reykjavíkur frá 23. mars 2016 í máli nr. E-3921/2015. Þar séu málsatvik þau að 7. maí 2003 hafi stefnandi haft samband við lækni og óskað eftir endurnýjun lyfseðils um lyf vegna skjaldkirtilssjúkdóms sem hún var með. Fyrir mistök hafi læknirinn skrifað upp á lyf vegna flogaveiki. Stefnandi hafi tekið rangt lyf inn í fimm til sex vikur þegar mistökin hafi uppgötvast og verið leiðrétt. Í niðurstöðu dómsins sé rakið að stefnandi hafi vitað um mistökin nokkrum vikum eftir röngu lyfjagjöfina þó að henni hafi ekki verið að fullu ljósar afleiðingarnar þá. Þá sé jafnframt rakið að samkvæmt matsgerð hafi heilsufar stefnanda verið stöðugt með tilliti til hinnar röngu lyfjagjafar 18. nóvember 2005. Hins vegar taldi dómurinn að miða bæri upphaf fyrningar, samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu, við dagsetningu framlagðs bréfs lögmanns stefnanda til heilbrigðisstofnunarinnar þar sem hún hafi fengið ranga lyfjaávísun, eða 9. ágúst 2006. Í því bréfi hafi lögmaðurinn rakið afleiðingar mistakanna og upplýst að krafist yrði skaðabóta. Í niðurstöðu dómsins segi að ekki sé annað ráðið en að 9. ágúst 2006 hafi stefnandi haft fulla vitneskju um tjón sitt og henni því borið að senda inn beiðni til Sjúkratrygginga Íslands í síðasta lagi 9. ágúst 2010.

Óhætt sé að segja að framangreint mál sé um margt líkt þessu máli. Miðað við þá túlkun sem draga megi af framangreindu máli skuli í tilviki kæranda miða tímamark fyrningar við 23. október 2015, eða þegar lögmaður kæranda hafi sent inn tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands vegna atviksins og rakið þar afleiðingar þjónustunnar sem hún fékk X 2009 og krafist þess að það yrði rannsakað. Þá hafi kærandi fengið upplýsingar um það frá lækni hjá ART Medica að líkur á þungun væru sáralitlar og rakið ástæðu þess til aðgerðarinnar í X 2009. Þann 23. febrúar 2015 hafi kærandi einnig fengið vitneskju um að mistök hefðu átt sér stað X 2009 þegar hún leitaði á Sjúkrahúsið C vegna snemmþungunar.

Þá bendi kærandi á nýlegan úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 108/2015, þar sem fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé talinn vera tíu ár þrátt fyrir 1. mgr. ákvæðisins en í niðurstöðu úrskurðarins segi:

„Samkvæmt áðurgreindu ákvæði 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu er það lögbundin forsenda fyrir bótarétti vegna sjúklingatryggingaatburðar að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Þó fyrnist krafan eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér, sbr. 2. mgr. 19. gr. laganna. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga felst í framangreindu ákvæði 19. gr. að krafa um bætur fyrnist þegar tíu ár eru liðin frá sjúklingatryggingaratviki, óháð því hvenær tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.“

Að lokum verði að telja það verulega ósanngjarna kröfu að sjúklingur óski strax eftir afriti af sjúkraskrá eftir aðgerðir til að kanna hvort einhver mistöku hafi átt sér stað. Einnig megi túlka þröngsýni stofnunarinnar í afstöðu sinni á þann veg að það ýti frekar undir þá tilhneigingu hjá fólki að tilkynna til stofnunarinnar allar aðgerðir sem það fari í, bara svona af því að mögulega gætu hafa átt sér stað einhver mistök.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. komi fram að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá því atviki sem hafi haft tjón í för með sér.

Samkvæmt tilkynningu kæranda hafi hún leitað á Sjúkrahúsið C þann X 2009 og hitt fæðinga- og kvensjúkdómalækni. Kærandi hafi kvartað undan blæðingum úr leggöngum en verið verkjalaus. Skráð hafi verið að ómun um leggöng hafi ekki sýnt sekk í legi og þá hafi eftirfarandi verið skráð: „sé engan frían vökva eða fyrirferðir aðrar en eggjastokka í grindarholinu. Þannig langlíklegast að um snemmabort sé að ræða, en gæti einnig verið snemmþungun stutt komin, þó það sé mun ólíklegra. Einnig er ekki hægt að útiloka utanlegsþykkt.“ Kærandi hafi verið send heim á D og bent á að fara í blóðprufu á heilsugæslunni þar.

Þann X 2009 hafi kærandi aftur leitað á Sjúkrahúsið C. Skráð hafi verið að hún hafi fundið fyrir mjög slæmum verkjum um neðanverðan kvið. Blóðprufur sem teknar voru á D hafi sýnt afar hátt HCG í blóði eða 16.000. Þungun hafi fundist í hægri eggjaleiðara og kærandi gengist undir aðgerð samdægurs þar sem hægri eggjaleiðari var fjarlægður. Við aðgerðina hafi komið í ljós að hvorki eggjastokkur né eggjaleiðari væru til staðar vinstra megin en ekki sé að finna skýringu á því í sjúkraskrám Sjúkrahússins C. Þess sé getið til að kenna megi um aðgerð, sem gerð hafi verið vegna skinnlíkisblöðru (dermoid cyst), en skráð sé að samkvæmt kæranda hafi sú blaðra verið hægra megin og hafi það verið álit lækna að ef til vill hafi mátt rekja samvexti í hægri eggjaleiðara, sem komu í ljós í aðgerðinni X 2009, til þeirrar aðgerðar. Tiltekinn fæðingar- og kvensjúkdómalæknir hafi einnig nefnt þann möguleika að skortur á eggjastokk og eggjaleiðara vinstra megin væri meðfæddur.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi farið í þrjú skipti í meðferð hjá ART Medica eftir aðgerðina X 2009 án árangurs.

Í tilkynningu kæranda komi fram að meint tjónsatvik hafi átt sér stað X 2009. Tilkynningin hafi borist 26. október 2015 en þá hafi verið liðin sex ár og átta mánuðir frá atvikinu. Með vísan til þess, sem fram komi í tilkynningunni og gögnum málsins, sé það álit stofnunarinnar að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst í síðasta lagi þegar hún fyrst leitaði til ART Medica í maí 2009. Því sé ljóst að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar tilkynning barst stofnuninni. Þar sem krafan hafi verið fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi málið ekki verið skoðað efnislega.

Samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu byrji fyrningarfrestur að líða strax og sjúklingi má vera ljóst að hann/hún hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst um umfang tjónsins hafi ekki þýðingu um það hvenær fyrningarfrestur byrji að líða, sjá í þessu samhengi úrskurð dönsku úrskurðarnefndarinnar frá árinu 1998 í máli 98-0476:

„Kærandi varð fyrir skaða á andlitstaug eftir aðgerð 26. nóvember 1992. Daginn eftir aðgerð var honum gerð grein fyrir skaðanum. Kærandi var í meðferð til að laga skaðann en þann 17. mars 1994 var útséð að það myndi ekki takast. Málið var tilkynnt Patientforsikringen 6. mars 1998. Kærandi byggði á því að 17. mars 1994 mátti honum vera ljóst hvert tjónið væri en ekki þegar eftir aðgerð 26. nóvember 1992. Patientforsikringen taldi málið fyrnt og var það kært til úrskurðarnefndar. Bæði úrskurðarnefndin og Patientforsikringen voru sammála um að kærufrestur byrjaði að líða strax og sjúklingum má vera ljóst að þeir hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingum er nákvæmlega ljóst með umfang og varanlegar afleiðingar tjónsins hefur ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrjar að líða. Fyrningarfrestur hóf því þegar að líða 26. nóvember 1992“

Ákvæði þeirra dönsku laga, sem hafi verið í gildi þegar úrskurðurinn féll, séu samhljóma núgildandi 19. gr. sjúklingatryggingalaga.

Kærandi byggi á því að það hafi ekki verið fyrr en haustið 2015 að hún hafi fengið sendar upplýsingar um að hugsanlega væri um tjónsatvik í skilningi sjúklingatryggingalaga að ræða eftir að hafa leitað á Sjúkrahúsið C þann X 2009 og loks óskað eftir afriti af sjúkraskrá. Að mati stofnunarinnar komi það ekki í veg fyrir að ákvæði 19. gr. laganna eigi við þar sem kæranda hefði verið í lófa lagið að kalla eftir umræddum niðurstöðum frá þeim lækni sem hafi verið með hana til meðferðar á þessum tíma. Máli sínu til frekari stuðnings vísi stofnunin til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 132/2015. Í því máli hafi tjónþoli haldið því fram, líkt og kærandi í þessu máli, að hann hefði aldrei fengið upplýsingar um að meðferð hefði verið tjónsatvik í skilningi sjúklingatrygginga og eðlilegt væri að hann fengi visst svigrúm til að sjá árangur af meðferð og meta raunverulegt tjón sitt. Nefndin hafi ekki fallist á þau rök og talið rétt að miða við þegar tjónþoli hefði mátt fá vitneskju um tjón sitt í skilningi 19. gr. laga um sjúklingatryggingu og krafa tjónþola því verið fyrnd. Þá vísi stofnunin einnig til dóms Héraðsdóms Reykjavíkur frá 29. janúar 2016 í máli nr. E-2482/2015. Í þeim dómi hafi ekki verið fallist á þá málsástæðu að tjónþola hafi ekki mátt vera tjón sitt ljóst fyrr en niðurstaða örorkumats lá fyrir heldur hafi í niðurstöðu dómsins verið miðað við þann tíma þegar tjónþoli mátti í síðasta lagi vera tjón sitt ljóst í skilningi 19. gr. laganna.

Eins og áður greinir hafi kærandi verið flutt með sjúkrabifreið á Sjúkrahúsið C þann X 2009 vegna gruns um utanlegsfóstur. Sá grunur hafi verið staðfestur með skoðun á slysadeild Sjúkrahússins C. Kærandi hafi því gengist undir aðgerð sama dag og vegna samvaxta í kringum hægri eggjaleiðara hafi þurft að fjarlægja hann, sbr. skráningu aðgerðarlæknis í aðgerðarlýsingu: „Ég tel algjörlega vonlaust að bjarga þessum eggjaleiðara enda eru töluverðir samvextir í kringum hann.“ Þá hafi komið í ljós í aðgerðinni að kærandi hafi hvorki verið með vinstri eggjastokk né eggjaleiðara.

Samkvæmt framansögðu sé ljóst að kærandi hafi hvorki verið með eggjastokk né eggjaleiðara vinstra megin og hafi hún síðan fengið utanlegsþykkt í hægri eggjaleiðara sem hafi þurft að fjarlægja. Þar sem kærandi hafi verið með hvoruga eggjaleiðara hafi verið ljóst að hún gæti ekki orðið þunguð og eignast barn, nema með hjálp glasafrjóvgunar og hún upplýst um þetta eftir aðgerðina X 2009, sbr. samtímaskráningar í sjúkrasögu kæranda sem og tilvísun til ART Medica, dags. X 2009. Kæranda hafi því mátt vera varanlegt heilsutjón sitt ljóst daginn eftir aðgerðina X 2009 þegar hún fékk tilvísun til ART Medica og í síðasta lagi í maí 2009 þegar hún fyrst leitaði þangað. Það hafi ekki áhrif á upphaf fyrningarfrests hvenær kæranda hafi verið nákvæmlega ljóst umfang tjónsins, þ.e. að glasafrjóvganir myndu ekki skila tilætluðum árangri.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin geti hvorki fallist á með kæranda að dómur Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E-3921/2015 hafi fordæmisgildi í málinu né að hægt sé að draga þá túlkun af dóminum að miða skuli upphaf fyrningafrests samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar lögmaður sendir út kröfubréf um skaðabætur. Í umræddu dómsmáli hafi verið byggt á því af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að það væri afgerandi að stefnanda mátti vera tjón sitt ljóst þegar lögmaður hans sendi erindi á F og tilkynnti að stefnandi hafi falið honum að gæta hagsmuna sinna vegna heilsutjóns. Þar af leiðandi hafi ekki verið hjá því komist að miða upphaf fyrningafrests í síðasta lagi við þá dagsetningu. Að mati stofnunarinnar hafi stefnanda allt eins mátt vera tjón sitt ljóst fyrr í því máli, en vitneskja hans væri svo afgerandi á framangreindu tímamarki að ekki yrði hjá því komist að miða í síðasta lagi við þá dagsetningu, sem hafi verið utan fjögurra ára fyrningarfrestsins, samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu og hafi dómurinn fallist á þá málsástæðu stofnunarinnar. Að mati stofnunarinnar sé því ekki hægt að túlka niðurstöðu dómsins með svo afgerandi hætti sem kærandi geri í athugasemdum sínum.

Í athugasemdum kæranda sé vísað til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 108/2015 og fullyrt að nefndin hafi komist að niðurstöðu um að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé talinn vera tíu ár, þrátt fyrir 1. mgr. ákvæðisins og vísi því til stuðnings til eftirfarandi umfjöllunar nefndarinnar í niðurstöðu sinni:

„Samkvæmt áðurgreindu ákvæði 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu er það lögbundin forsenda fyrir bótarétti vegna sjúklingatryggingaratburðar að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Þó fyrnist krafna eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér, sbr. 2. mgr. 19. gr. laganna. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga felst í framangreindu ákvæði 19 .gr. að krafa um bætur fyrnist þegar tíu ár eru liðin frá sjúklingatryggingaratviki, óháð því hvenær tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.“

Stofnunin telji túlkun kæranda á niðurstöðu nefndarinnar ekki rétta, en eins og framangreind tilvísun kæranda segi þá sé það lögbundin forsenda fyrir bótarétti vegna sjúklingatryggingaratburðar að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Krafa fyrir bótarétti fyrnist í síðasta lagi á tíu árum frá sjúklingatryggingaratburði, óháð því hvenær tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Þá sé fyrningarfrestur reiknaður frá sjúklingatryggingaratburði en ekki vitneskju tjónþola um heilsufarstjón sitt. Með öðrum orðum að tíu árum liðnum frá því atviki sem hafði tjón í för með sér, sé krafa um bætur sjúklingatryggingu með öllu fyrnd. Ákvæði 2. mgr. 19. gr. laganna komi í veg fyrir að eldri en tíu ára gömul mál komi til skoðunar þar sem sönnunarstaða sé þá orðin mun erfiðari og í þeim málum þurfi ekki að finna út hvenær tjónþola hafi mátt vera tjón sitt ljóst í skilningi laganna.

Í tilviki kæranda hafi henni mátt vera tjón sitt ljóst í skilningi laganna í síðasta lagi í maí 2009 þegar hún leitaði fyrst til ART Medica og beri því samkvæmt framansögðu að taka mið af 1. mgr. 19. gr. laganna. Hvað varði skoðun, sem kærandi gekkst undir X 2009 hjá kvensjúkdómalækni, liggi ljóst fyrir samkvæmt gögnum málsins að hún hafi verið greind með utanlegsfóstur fjórum dögum síðar, þ.e. X 2009. Að mati stofnunarinnar verði að ætla að kærandi hafi mátt gera sér grein fyrir því að utanlegsfóstrið hafi einnig verið til staðar fjórum dögum áður og því hafi hún ekki hlotið fullnægjandi meðferð við skoðunina X 2009. Eins og áður hafi komið fram hefði kæranda verið í lófa lagið að óska eftir nánari gögnum/niðurstöðum frá þeim læknum sem voru með hana til meðferðar X 2009.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. sömu greinar segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning kæranda 23. október 2015 um að vangreining á utanlegsfóstri hafi átt sér stað á Sjúkrahúsinu C þann X 2009.

Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi til fæðinga- og kvensjúkdómalæknis á Sjúkrahúsinu C þann X 2009. Skráð er að hún hafi átt að vera gengin tæplega sex vikur og hún væri með smá blæðingar en algjörlega verkjalaus. Eftir skoðun var snemmfósturlát talið líklegast, en einnig talið mögulegt að hún væri komin svo stutt að það sæist ekki sekkur í leginu þó að það væri ólíklegra. Tekið var fram að ekki væri hægt að útiloka utanlegsþykkt. Kærandi fór heim á D en átti að fara í hormónamælingar daginn eftir og tveimur dögum síðar og málið yrði metið eftir það. Fjórum dögum síðar eða X 2009 var kærandi flutt með sjúkrabifreið frá D og lögð inn á Sjúkrahúsið C vegna gruns um utanlegsfóstur. Við ómskoðun í gegnum leggöng sást utanlegsþykkt með lifandi fóstri í hægri eggjaleiðara sem svaraði til rúmlega sex vikna meðgöngu. Einnig sást frír vökvi. Því var ljóst að framkvæma þyrfti aðgerð. Í hægri eggjaleiðara kom í ljós mjög stór, blæðandi utanlegsþykkt, eggjaleiðarinn var sprunginn og hann því fjarlægður.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Samkvæmt sjúkraskrá var skýrt fyrir kæranda daginn eftir umrædda aðgerð að hægri eggjaleiðari hefði verið fjarlægður og að hvorki hafi sést vinstri eggjastokkur né eggjaleiðari og því væri eini möguleiki hennar til að verða þunguð með hjálp glasafrjóvgunar. Vilji hennar hafi staðið til þess og fékk hún því tilvísun þar um til ART Medica. Fyrsta koma kæranda á ART Medica var í maí 2009. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi í fyrsta lagi mátt vera tjón sitt ljóst daginn eftir umrædda aðgerð og í síðasta lagi í maí 2009.

Í kæru segir að eftir árangurslausa glasafrjóvgun haustið 2015 hafi læknir hjá ART Medica upplýst hana um að þungun með glasafrjóvgun væri ekki lengur möguleiki og hafi hann sagt að hugsanlega væri það vegna fyrrnefndrar aðgerðar á árinu 2009. Í framhaldi af því hafi kærandi fengið afrit af sjúkraskrá sinni á Sjúkrahúsinu C og þá fyrst séð að fæðinga- og kvensjúkdómalæknirinn hafi skráð X 2009 að ekki væri hægt að útiloka utanlegsþykkt. Þessar upplýsingar hafi kærandi fyrst fengið haustið 2015 og þá fyrst áttað sig á því að um tjón í skilningi laga um sjúklingatryggingu væri að ræða. Í framhaldi af því hafi hún sent tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands og telur að miða beri við dagsetningu hennar, þ.e. 23. október 2015.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hún mátti vita af því að hún hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kunni að hafa verið. Fyrir liggur að kæranda var greint frá því þann X 2009 að daginn áður hefði utanlegsfóstur og hægri eggjaleiðari verið fjarlægður. Einnig kom fram að hvorki hafi sést vinstri eggjastokkur né eggjaleiðari og því væri eini möguleiki hennar til að verða þunguð með hjálp glasafrjóvgunar. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að kæranda hafi mátt vera ljóst þann X 2009 að vangreining á utanlegsfóstri hafi átt sér stað við skoðun á Sjúkrahúsinu C þann X 2009. Því beri að miða upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við X 2009, þrátt fyrir að henni hafi ekki orðið afleiðingarnar ljósar að fullu fyrr en síðar. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 23. október 2015 þegar liðin voru sex ár og rúmlega átta mánuðir frá því að hún fékk vitneskju um tjónið.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatrygginga hafi ekki verið sett fram innan þess fjögurra ára fyrningarfrests sem kveðið er á um í 1. mgr. 19. gr. laganna. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

Efnisorð

Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar