Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 509/2024

Miðvikudaginn 5. febrúar 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 15. október 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 2. september 2024 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 2. apríl 2024, var sótt um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknaþjónustu í E. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. september 2024, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna gjaldnúmera 101, 422, 453 og 721 en greiðslu fyrir aðra verkþætti var hafnað. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands með tölvupósti þann 16. september 2024 og var hann veittur með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. október 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. október 2024. Með bréfi, dags. 17. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 1. nóvember 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. nóvember 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun greiðsluþátttöku vegna heilgóms verði endurskoðuð og Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við heilgóm samkvæmt reikningi B.

Í kæru segir að kærð sé sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að taka ekki þátt í kostnaði við heilgóm á grundvelli reglu um að sex ár þurfi að líða milli atvika, þrátt fyrir að fyrir liggi upplýsingar um að fyrri aðgerð hafi mistekist vegna mistaka læknis, atvika sem kærandi hafi enga möguleika haft á að bregðast við með öðrum hætti en að fara í aðra sambærilega aðgerð innan sex ára tímamarkanna. Þess sé krafist að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við heilgóm miðað við upplýsingar um kostnað samkvæmt reikningi B, dags. 27. mars 2024. Kostnaður vegna þessa sé 3.304 evrur sem svari til tæplega 493.000 kr. miðað við gengið 13. október 2024, sem hafi verið 149.1 kr. Miðað við endurgreiðslureglur Sjúkratrygginga Íslands ætti þátttaka þeirra að vera um 370.000 kr.

Varðandi uppgjör Sjúkratrygginga Íslands við kæranda á þeim hluta sem stofnunin hafi samþykkt þyki kæranda rétt að benda á tvennt. Hún hafi sent gögn sín til Sjúkratrygginga Íslands í byrjun apríl 2024 og hafi þá fengið upplýsingar um að afgreiðsla gæti tekið 6–8 vikur, sem henni hafi þá þegar fundist rúmur tími fyrir afgreiðslu á „rútínu“ máli. Þegar þær hafi liðið án þess að afgreiðsla færi fram hafi við eftirgrennslan verið upplýst að afgreiðsla gæti tekið 8–12 vikur. Þær hafi liðið án þess að erindi kæranda væri afgreitt og það hafi ekki verið fyrr en 2. september 2024, þ.e. 21 viku eftir að kærandi hafi lagt inn erindið, að það hafi verið afgreitt með þeim hætti sem gerð hafi verið grein fyrir. Á tímabilinu hafi komið tvær fyrirspurnir frá Sjúkratryggingum Íslands og hafi þeim verið svarað umsvifalaust án tafa og sannanlega ekki tilefni til þess að draga afgreiðslu málsins á langinn.

Samkvæmt yfirliti á „mínum síðum“ um greiðslur Sjúkratrygginga Íslands á tannlæknakostnaði fyrir kæranda sé skráð að endurgreiðsla hafi farið fram 15. maí 2024. Í raun hafi greiðslan ekki farið fram fyrr en 4. september 2024, tæplega fjórum mánuðum eftir skráðan greiðsludag hjá Sjúkratryggingum Íslands. Óeðlilega langur afgreiðslutími og rangfærslur í greiðsluskráningu veki athygli og spurningar um verklag og vinnubrögð stofnunarinnar.

Á tímabilinu maí 2020 til maí 2022 hafi kærandi verið í tannaðgerðum sem hafi byrjað á Tannlæknastofu C með skoðun og undirbúningi og síðar tanntöku og góm í júní 2020 og eftir það tveimur tannplöntumígræðslum sem hafi lokið með því að báðir tannplantarnirhafi verið fjarlægðir af kjálkaskurðlækni, sá síðari í maí 2022. Allt sem hafi fylgt þessari aðgerð hafi ónýst þar með talið gómurinn, auk þess að kosta verulega fjármuni umfram það sem IF hafi endurgreitt. Auk kostnaðar vegna gómsins hafi kærandi farið í fjölmargar ferðir á tannlæknastofu með stofukostnaði, greitt kostnað vegna undirbúnings tannplantsaðgerða, sem og greitt kostnað af fyllingum í efri góm sem ekki hafi virkað af því að neðri gómur hafi aldrei verið rétt stilltur, auk ferðakostnaðar og lyfjakostnaðar, samantekið vel á fjórða hundrað þúsund krónur í útlögðum kostnaði. Þá sé ekki meðtalin vanlíðan og þjáning sem þessu hafi fylgt í hátt á þriðja ár. 

Eftir fjórar heimsóknir á tannlæknastofu C í maí og júní 2020 hafi kærandi farið í tanntöku og móttöku á góm.

Á tímabilinu júní til september 2020 hafi kærandi farið nokkrum sinnum í skoðun, mátun og lagfæringar og 1. október 2020 hafi hún farið í undirbúningsaðgerð vegna tannplanta.

Þann 8. janúar 2021 hafi tannplantsaðgerðin verið framkvæmd, þ.e. tveir tannplantar í neðri góm. Í febrúar 2021 hafi verið komin sýking í annan tannplantinn.

Á tímabilinu febrúar til júní 2021 hafi kærandi nokkrum sinnum farið á tannlæknastofuna til þess að fá meðhöndlun vegna sýkingarinnar. Það þurfi að taka fram að vorið 2021 hafi tannlæknirinn veikst og hafi ekki getað sinnt málum kæranda sem skyldi.

Þann 20. júlí 2021 hafi kærandi farið í skoðun hjá kjálkaskurðlækni, D, sem hafi metið nauðsynlegt að fjarlægja alla vega sýkta tannplantinnu og 27. október 2021 hafi sá tannplanti verið fjarlægður. Sú aðgerð hafi verið erfið og því hafi eftirskoðanir hjá kjálkaskurðlækninum fylgt. Í þeirri eftirskoðun hafi niðurstaðan verið að hinn tannplantinn væri ekki rétt staðsettur, nauðsynlegt væri að fjarlæga hann og smíða nýjan góm.

Á tímabilinu frá október 2021 og fram í maí 2022 hafi verið talsverð samskipti við tannlæknastofuna vegna ýmissa vandamála sem staða tannmála kæranda hafi valdið.

Þann 5. maí 2022 hafi síðari tannplantinn verið tekinn á stofu D. Þá liggi fyrir að nauðsynlegt verði að endurtaka allt verkið.

Með hliðsjón af þessari stöðu hafi haustið 2022 verið farið í viðræður við C um að kostnaður við þessa aðgerð yrði endurgreiddur kæranda. Eftir talsverða eftirgöngu hafi C, í maí 2023, fallist á að endurgreiða kæranda tannplantsaðgerðina (ekki góminn) og kostnað við að fjarlægja tannplantana og jafnframt hafi hún sagst myndu endurgreiða Sjúkratryggingum Íslands þá niðurgreiðslu sem hún hefði móttekið vegna aðgerðarinnar til þess að það hindraði kæranda ekki í að fá endurgreiðslu ef og þegar hún ákvæði að fara í aðra tannplantsaðgerð.

Framhaldið sé þekkt, kærandi hafi farið í tannplantsaðgerð hjá B í F. Fyrri ferðin hafi verið í lok september 2023. Endurgreiðsla eftir þá ferð hafi verið í samræmi við væntingar, nema að reglur Sjúkratrygginga miði við endurgreiðslu vegna tveggja ígræðslna í neðri góm, en ekki þeirra fjögurra tannplanta sem kærandi hafi þurft. 

Síðari ferðin hafi verið í mars 2024. Endurgreiðslur eftir þá ferð hafi verið fjárhagslegt áfall. Meðal annars hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað þátttöku í kostnaði vegna góms á grundvelli þeirrar reglu að ekki séu liðin sex ár frá því að Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í kostnaði vegna heilgóms.

Með hliðsjón af ofangreindu sé óskað eftir því að Sjúkratryggingar Íslands endurskoði fyrri ákvörðun og taki þátt í kostnaði við heilgóm samkvæmt reikningi B.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í greinargerðinni komi meðal annars fram að á grundvelli svokallaðrar sex ára reglu hafni stofnunin þátttöku í kostnaði vegna heilgóms. Í lýsingu á forsendum greiðsluþátttöku veki það athygli að Sjúkratryggingar Íslands noti mismun á gjaldskrárnúmerum og sundurliðun á aðgerðaþáttum á reikningi til þess að víkja sér undan greiðsluþátttöku í eðlilegum og óhjákvæmilegum þáttum tannaðgerðarinnar.

Í umfjöllun um heimildir Sjúkratrygginga Íslands og afstöðu til umsóknar kæranda komi fram að heimilt sé að veita undanþágu frá sex ára tímamarkinu við sérstakar aðstæður. Kærandi telji að í tilviki hennar séu þessar sérstöku aðstæður fyrir hendi eins og lýst hafi verið í innsendum gögnum.

Þá sé komið að því skilyrði fyrir því að heimila undanþáguna, að senda þurfi sérstaka umsókn um undanþágu áður en að framkvæmd komi. Ljóst sé að það að geta notað heilgóminn, sem kærandi hafi upphaflega fengið, hafi verið mikið hagsmunamál fyrir hana þar sem alla vega hafi verið ljóst að endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á heilgóm yrði aldrei meiri en 75%. Kærandi sé ekki sérfræðingur í tannaðgerðamálum og þegar hún hafi farið í seinni hluta aðgerðarinnar 16. mars 2024 hafi hún ekki vitað betur en að heilgóminn ætti að nýta. Það sé síðan mat tannlæknanna, sérfræðinganna sem hafi annast aðgerð hennar, að þessi gómur sem hún hafi verið með væri ónothæfur og nauðsynlegt að smíða annan heilgóm. 

Með hliðsjón af því að kærandi hafi hvorki haft forsendur né aðstöðu til þess að senda inn umsókn um undanþágu frá sex ára reglunni áður en nýr heilgómur hafi verið smíðaður, óski hún eftir því að vegna hennar sérstöku aðstæðna verði undanþáguákvæðið virkjað og að hún fái endurgreiðslu á kostnaði sínum við heilgóm í samræmi við fyrirliggjandi reikning. 

Vegna skýringa Sjúkratrygginga Íslands á misræmi milli óeðlilega langs afgreiðslutíma og greiðsluskráningar dagsetningar komi ekki fram hvort mistök hafi verið gerð með því að draga greiðslu til hennar um fjóra mánuði eða hvort mistökin hafi tengst skráningu upplýsinga inni í greiðslukerfi stofnunarinnar.

Ef um „villu“ í kerfum Sjúkratrygginga Íslands sé að ræða verði að teljast líklegt að fleiri tilvik um rangar upplýsingar hljóti að vera fyrir hendi, þar sem þessi villa hafi fengið að „grassera“ í nokkra mánuði. Sé ekki um að ræða „villu“ í kerfum Sjúkratrygginga Íslands heldur að sumarfrí eða eitthvað í verkferlum stofnunarinnar hafi brugðist, sé hægt að gera ráð fyrir að greiðsludráttur hafi orðið hjá talsverðum fjölda skjólstæðinga.

Sé ekki um að ræða „villu“ í kerfum Sjúkratrygginga Íslands og greiðsludrátturinn sé sértækur tengdur máli kæranda, þá liggi fyrir að hún hafi verið í talsverðum samskiptum við Sjúkratryggingar Íslands á tímabilinu júní til ágúst, þar sem hún hafi kvartað yfir greiðsludrættinum. Þannig hafi starfsmanni stofnunarinnar átt að vera ljóst að greiðsla til hennar hafi verið komin langt fram yfir skráðan greiðsludag.  Hafi starfsmönnum Sjúkratrygginga Íslands verið þetta ósamræmi ljóst gæti hún litið svo á að hún hafi orðið fyrir ósanngjörnu og óverðskulduðu einelti af hálfu stofnunarinnar, en sem jákvæður lífeyrisþegi voni kærandi að skýringanna sé að leita í einhverju öðru.

Vegna þess greiðsludráttar sem orðið hafi, af ástæðum sem séu kæranda óviðráðanlegar, og vegna þeirrar skerðingar sem orðið hafi á hennar fjárhagslegu velferð, krefjist hún þess að Sjúkratryggingar Íslands greiði dráttarvexti frá 1. júní 2024 til greiðsludags vegna þeirra endurgreiðslna sem henni beri.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 3. apríl 2024 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við kennslu í tanngervisþrifum ásamt byrjendakennslu, opnað fyrir tannplantavegna fjögurra tannplanta í neðri góm, tannholdsleiðréttingu í neðri góm (fjórðungi 30 og 40), lýtaaðgerð í neðri góm (fjórðungi 30 og 40), tannholdsmeðferðarpakka, millistykkja vegna fjögurra tannplanta í neðri góm, neðri tannplantagóms, fóðrunar á tanngervi í efri góm, hjá tannlæknum í E.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. september 2024, hafi umsóknin verið samþykkt að hluta. Greiðsluþátttaka hafi verið samþykkt vegna kennslu í tanngervisþrifum ásamt byrjendapakka (101), tannholdsaðgerð í neðri góm (422), lýtaaðgerð í neðri góm (453) og fóðrunar á tanngervi í efri góm (721). Kærandi hafi fengið 75% greiðsluþátttöku af gildandi gjaldskrá stofnunarinnar.

Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað þátttöku í kostnaði við að opna fyrir tannplanta en í gjaldskrá samnings um tannlækningar sé ekki sérstakur gjaldliður fyrir að opna inn á tannplanta og greiðist meðferðin því ekki af Sjúkratryggingum. Þá hafi stofnunin synjað greiðsluþátttöku vegna tannplantagóms í neðri góm auk íhluta og tanngervismeðferð, þar sem minna en sex ár hafi verið liðin frá því Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í kostnaði við smíði gervigóms í sama góm kæranda. Einnig hafi greiðsluþátttöku vegna tannholdsmeðferðarpakka verið hafnað þar sem sú meðferð sé innifalin í þeirri tannholdsmeðferð sem hafi verið greidd. Því hafi ekki verið greitt sérstaklega fyrir þann gjaldalið. Þetta skýrist af því að endurgreiðsla miðist við umsamda gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands og tannlækna, en tannlæknar erlendis séu ekki að nota þau gjaldskrárnúmer sem þar komi fram heldur séu með allt aðra sundurliðun.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um læknismeðferð erlendis sem unnt sé að veita hér á landi. Í 1. mgr. 23. gr. a. komi fram að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiða sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi.

Enn fremur sé fjallað um læknismeðferðir erlendis í reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt sé innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt sé að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Í 3. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar segi að endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðist við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skuli þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemi raunkostnaði.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Á þeim tíma sem umrædd meðferð hafi farið fram hafi verið í gildi reglugerð nr. 451/2013, sbr. síðari breytingar. Í 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar hafi meðal annars sagt að greiðslur til öryrkja og aldraðra skyldu vera 75% af gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Í kæru séu gerðar athugasemdir við höfnun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku í kostnaði við heilgóm. Í 8. gr. þágildandi reglugerðar 451/2013 segi:

„Þrátt fyrir ákvæði 4. gr. taka Sjúkratryggingar aðeins þátt í kostnaði aldraðra og öryrkja vegna smíði gervigóm (heilgóma, plantagóma eða stálparta) ef meiri en sex ár eru liðin frá því að Sjúkratryggingar tóku þátt í kostnaði við smíði gervigóms í sama góm og fóðrana þeirra ef meira en þrjú ár eru liðin frá smíði eða fóðrun viðkomandi gervigóms.“

Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í smíði heilgóms í neðri góm kæranda þann 15. júní 2020. Þar sem minna en sex ár séu liðin frá því stofnunin hafi tekið þátt í kostnaði við smíði gervigóms í sama góm kæranda, hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til að taka þátt í kostnaði við smíði heilgóms í mars 2024. 

Í kæru sé farið fram á að tekið sé tillit til aðstæðna kæranda og veitt undanþága frá sex ára reglunni sem kveðið sé á um í 8. gr. þágildandi reglugerðar nr. 451/2013. Fram hafi komið í kæru að kærandi hafi fengið heilgóm í júní 2020 og tvo tannplanta í neðri góm í janúar 2021, á tannlæknastofu á Íslandi. Sýking hafi komið í annan tannplantann og hinn hafi verið rangt staðsettur, sem hafi leitt til þess að fjarlægja hafi þurft báða tannplantana og þá sé heilgómurinn frá júní 2020 ónýtur vegna þessa. 

Í 8. gr. þágildandi reglugerðar sé kveðið á um að þegar sérstakar ástæður krefji sé heimilt að veita undanþágu frá sex ára tímamarkinu að undangenginni umsókn. Umsókn hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 2. apríl 2024, vegna meðferðar sem fram hafi farið á tímabilinu 16. mars 2024 – 30. mars 2024. Ljóst sé því að umsókn hafi ekki borist áður en meðferð hafi byrjað og því ekki hægt að leggja mat á hvort um sérstakar ástæður hafi verið að ræða í máli kæranda, þ.e. hvort heilgómurinn hafi verið ónýtur og þá hvort smíða hafi þurft nýjan. Tryggingatannlæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir mál kæranda og sé það niðurstaða stofnunarinnar að ekki sé heimilt að falla frá skilyrðum 8. gr. reglugerðarinnar um sex ára tímamark, enda sé ekkert í gögnum málsins sem bendi til þess að heilgómur sem kærandi hafi fengið þann 15. júní 2020, hafi verið ónothæfur vegna sýkingarinnar. 

Þá sé gerð athugasemd við að samkvæmt yfirliti á „mínum síðum“ kæranda, um greiðslur Sjúkratrygginga Íslands á tannlæknakostnaði, sé skráð að endurgreiðslan hafi farið fram 15. maí 2024 en kærandi hafi í raun fengið greiðsluna 4. september 2024. Skýring á þessu sé sú að um villu í kerfum Sjúkratrygginga Íslands sé að ræða sem unnið sé að því að lagfæra. 

Að öðru leyti vísist í hina kærðu ákvörðun og fyrirliggjandi gögn málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Þágildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 75% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja.

Þar sem kærandi er ellilífeyrisþegi er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hennar á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla þágildandi reglugerðar nr. 451/2013. Í 8. gr. reglugerðarinnar er fjallað um tanngervi og tannplanta og þar segir í 1. mgr.:

„Þrátt fyrir ákvæði 4. gr. taka Sjúkratryggingar Íslands aðeins þátt í kostnaði þeirra sem falla undir 6. gr. vegna smíði gervigóma (heilgóma, plantagóma eða stálparta) ef meira en sex ár eru liðin frá því að sjúkratryggingar tóku þátt í kostnaði við smíði gervigóms í sama góm og fóðrana þeirra ef meira en þrjú ár eru liðin frá smíði eða fóðrun viðkomandi gervigóms. Þó skal ein fóðrun hvors blóðgóms og ein smíði bráðabirgðaparts í hvorn góm undanþegin tímamörkum 1. málsl. Þegar sérstakar ástæður krefja er heimilt að veita undanþágu frá þessu ákvæði að undangenginni umsókn, svo sem vegna afleiðinga sjúkdóma eða þegar gervigómar tapast á sjúkrahúsum, hjúkrunarheimilum eða hjúkrunarrýmum á öldrunarstofnunum.

Fyrir liggur að kærandi fékk heilgóm í júní 2020 og tvo tannplanta í neðri góm í janúar 2021. Kærandi greinir frá því að sýking hafi komið í annan tannplantann sem hafi leitt til þess að þurft hafi að fjarlægja hann og einnig hinn þar sem hann hafi ekki verið rétt staðsettur. Nauðsynlegt hafi verið að endurtaka allt verkið.

Ljóst er að frá smíði heilgóms í júní 2020 og þar til sótt var um nýjan góm í apríl 2024 voru einungis liðin tæplega fjögur ár. Skilyrði 1. máls. 1. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 451/2013, um að meira en sex ár séu liðin frá því að sjúkratryggingar tóku þátt í kostnaði við smíði gómsins, er því ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að fyrir hendi séu sérstakar ástæður  sem heimili undanþágu frá skilyrðinu á grundvelli 3. málsl. 1. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar.

Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, að heimild til greiðsluþátttöku í kostnaði við nýjan heilgóm í tilviki kæranda sé ekki fyrir hendi. Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannplantagóms í neðri góm auk íhluta og tanngervismeðferð staðfest.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 2. september 2024, á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga A, erlendis er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson