Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 485/2019

Miðvikudaginn 4. desember 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Ásmundur Helgason lögfræðingur.

Með kæru, dags. 19. nóvember 2019, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um styrk vegna kaupa á öryggiskallkerfi.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 22. mars 2019, var sótt um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi. Umsókn kæranda var synjað munnlega 22. mars 2019. Með bréfi lögmanns kæranda, dags. 20. september 2019, var óskað endurskoðunar á ákvörðun stofnunarinnar. Með tölvubréfi Sjúkratrygginga Íslands 8. október 2019 var lögmanni kæranda tilkynnt að svör myndu ekki berast strax og stofnunin þyrfti tíma til að skoða málið og var beðist velvirðingar á þessari seinkun. Með tölvubréfi lögmanns kæranda 1. nóvember 2019 var erindið ítrekað og með tölvubréfi Sjúkratrygginga Íslands 1. nóvember 2019 var lögmanni kæranda tilkynnt um að stofnunin væri að skoða þetta mál í samráði við heilbrigðisráðuneytið og að stofnunin gæti ekki gefið svör fyrr en að þeirri skoðun lokinni.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. nóvember 2019.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á styrk vegna kaupa á öryggiskallkerfi.

Í kæru segir að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. mars 2019 þar sem umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á hjálpartæki, 215103 Öryggiskallkerfi, hafi verið synjað.

Ákvörðunin sé kærð með heimild í 1. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé frá 22. mars 2019 og vísað sé til tölvupósts tengdasonar kæranda. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar sé því liðinn. Byggi kærandi á því að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 2. tölul. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Kærandi hafi sótt um styrk til kaupa á hjálpartæki, nánar tiltekið neyðarhnappi, með umsókn, dags. 22. mars 2019. Hann hafi ásamt tengdasyni sínum leitað til hjálpartækjamiðstöðvar Sjúkratrygginga Íslands í þeim erindum að sækja um styrk vegna kaupa á hjálpartæki. Fyrir liggi að kærandi sé hjartveikur og þurfi að geta reitt sig á þá þjónustu og öryggi sem neyðarhnappur veiti.

Kærandi hafi fengið þau svör að mál þessi væru til skoðunar hjá heilbrigðisráðuneytinu og af þeim sökum væri ekkert annað í stöðunni en að synja umsókninni. Tengdasonur kæranda hafi verið í frekari samskiptum við Sjúkratryggingar Íslands í framhaldinu og hafi hann í tölvupósti sínum til stofnunarinnar sama dag og heimsóknin átti sér stað vísað til þess að ekki stæðu rök til þess að mismuna einstaklingum vegna þessarar þjónustu á grundvelli búsetu, sbr. álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 9656/2018.

Í svari stofnunarinnar við tölvupósti tengdasonar kæranda, dags. 25. mars 2019, hafi verið vísað til þess að beðið væri viðbragða ráðuneytisins sem sett hefði þá reglugerð sem stofnunin vinni eftir, þ.e. reglugerð nr. 1155/2013, og að henni væri óheimilt að afgreiða umsóknir á annan hátt en tiltekið væri í reglugerð. Hafi þessi afstaða verið ítrekuð í kjölfar frekari samskipta aðila með tölvupósti stofnunarinnar, dags. 20. maí 2019, þar sem meðal annars hafi verið vísað til þess að álit umboðsmanns Alþingis næði einungis til íbúða á vegum sveitarfélaga en ekki til ,,íbúða sem eru samtengdar eða í næsta nágrenni við stofnanir þar sem Sjúkratryggingar Íslands eða aðrir opinberir aðilar greiða kostnað af rekstrinum eða annast þjónustu/gæslu að einhverju leyti eða verulegu leyti, í þessu tilfelli í næsta nágrenni X.“

Með bréfi lögmanns kæranda til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. september 2019, hafi verið gerðar margháttaðar athugasemdir við afgreiðslu stofnunarinnar og þá ákvörðun að synja kæranda um styrk vegna kaupa á hjálpartæki. Vakin hafi verið athygli stofnunarinnar á því að í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 21. janúar 2015 í máli nr. 244/2014, hafi verið felld úr gildi ákvörðun stofnunarinnar um synjun á umsókn um styrk til kaupa á hjálpartæki á grundvelli reglugerðar nr. 1155/2013. Framangreint mál sé í alla staði sambærilegt máli kæranda.

Í bréfi kæranda til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. september 2019, hafi enn fremur verið vísað til þess að ljóst væri að afgreiðsla stofnunarinnar mætti að einhverju leyti rekja til álits umboðsmanns Alþingis frá 4. desember 2018 í máli nr. 9656/2018. Af því áliti megi ráða að umboðsmaður telji að meinbugir séu á orðalagi 3. töluliðar í flokki nr. 2151 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013, það er orðalagið að greiðsluþátttaka sjúkratryggingarstofnunar ,,eigi ekki við um íbúðir á vegum sveitarfélaga.“

Hafi þess verið krafist í bréfi lögmanns kæranda að Sjúkratryggingar Íslands tækju til endurskoðunar og afgreiddu fyrirliggjandi umsókn kæranda í samræmi við reglugerð nr. 1155/2013 og fyrirliggjandi úrskurð úrskurðarnefndarinnar í máli nr. 244/2014.

Með tölvupósti starfsmanns hjálpartækjamiðstöðvar Sjúkratrygginga Íslands til kæranda, dags. 8. október 2019, hafi verið upplýst að erindið væri í vinnslu. Ítrekun hafi verið send með tölvupósti lögmanns kæranda, dags. 1. nóvember 2019. Svar hafi borist samdægurs frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem upplýst hafi verið að þetta mál væri í skoðun í samráði við ráðuneytið og ekki væri hægt að gefa svör fyrr en að þeirri skoðun lokinni.

Í svörum Sjúkratrygginga Íslands sé því borið við að mál kæranda og fleiri einstaklinga í sambærilegri stöðu séu til skoðunar í samráði við heilbrigðisráðuneytið, þá væntanlega í kjölfar álits umboðsmanns Alþingis í máli nr. 9656/2018.

Kærandi telji það vart geta verið á valdi Sjúkratrygginga Íslands að ákveða annað hvort að synja umsóknunum eða fresta ákvarðanatöku í málum af þessu tagi á meðan skoðun sé í gangi hjá heilbrigðisráðuneytinu í kjölfar framangreinds álits umboðsmanns Alþingis sem taki ekki til sambærilegra aðstæðna og kærandi búi við. Álit umboðsmanns Alþingis staðfesti þó að regluverkið heimili ekki að gera greinarmun á milli sjúkratryggðra einstaklinga um greiðsluþátttöku vegna hjálpartækja á grundvelli búsetu eða annarra persónulegra atriða. Eftir standi að Sjúkratryggingar Íslands verði að beita þeim lögum og reglum sem séu í gildi á hverjum tíma við úrlausn stjórnsýslumála.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um styrk vegna kaupa á öryggiskallkerfi.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 22. mars 2019 synjaði stofnunin umsókn kæranda um greiðsluþátttöku. Með bréfi, dags. 20. september 2019, óskaði lögmaður kæranda eftir endurskoðun á ákvörðun stofnunarinnar. Með tölvubréfi 1. nóvember 2019 var lögmanni kæranda tilkynnt um að málið væri í vinnslu hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af framangreindu að kærandi hafi óskað eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, og að málið sé nú í vinnslu hjá stofnuninni. Sjúkratryggingar Íslands hafa staðfest þann skilning úrskurðarnefndarinnar með því að upplýsa um að málið sé í endurskoðun hjá stofnuninni.

Þegar aðili máls sættir sig ekki við stjórnvaldsákvörðun standa honum til boða ýmsar leiðir til þess að fá ákvörðunina endurskoðaða. Hann getur til dæmis óskað eftir endurupptöku málsins eða kært ákvörðunina. Aðili máls getur aftur á móti ekki valið báðar þessar leiðir samtímis. Í ljósi þess að kærandi óskaði eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála ber að vísa kærunni frá. Með vísan til þess er kæru vísað frá úrskurðarnefndinni.

Úrskurðarnefndin telur rétt að benda kæranda á að stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna endurupptökubeiðninnar er kæranleg til úrskurðarnefndarinnar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                            Rakel Þorsteinsdóttir