Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 395/2023

Miðvikudaginn 6. desember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 15. ágúst 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. ágúst 2023, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi 29. janúar 2021. Tilkynning um slys, dags. 15. október 2021, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 2. ágúst 2023, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist engin vera.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. ágúst 2023. Með bréfi, dags. 17. ágúst 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 21. september 2023, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. september 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að felld verði úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þess efnis að ekki séu orsakatengsl milli einkenna kæranda og slyss sem hann varð fyrir þann 29. janúar 2021. Þá er þess krafist að felld verði úr gildi ákvörðun stofnunarinnar í sama máli, þess efnis að læknisfræðileg örorka vegna framangreinds slyss teljist engin vera. Aukinheldur sé þess krafist að Sjúkratryggingum Íslands verði falið að meta örorku kæranda að nýju, m.t.t. til fyrirliggjandi gagna og frekari gagna, sem kærandi kunni að afla.

Kærandi sé rétt rúmlega þrítugur karlmaður sem hafi starfað sem verkamaður hjá C frá árinu 2014. Hann hafi almennt verið heilsuhraustur og getað unnið fulla vinnu. Kærandi hafi fæðst með latt auga vinstra megin og farið í aðgerð þriggja mánaða gamall og fengið fulla sjón eftir aðgerðina. Augu hans hafi verið bein fyrir slysið.

Kærandi hafi lent í rafskútuslysi þann 29. janúar 2021 þegar hann hafi verið að losa rafskútu undan borði. Við það hafi hann fengið stýrið af miklu afli í vinstra auga. Eftir höggið hafi hann farið að finna fyrir miklum höfuðverk og sjóntruflunum ásamt viðvarandi dofa í andliti. Kærandi hafi farið á Læknavaktina sama dag vegna skerandi verkja í auga og í andliti og blóðs sem hafi lekið úr auganu. Verulegt álag hafi verið á Læknavaktinni þennan dag og eftir tveggja tíma bið hafi kæranda verið tjáð að hann kæmist ekki að sökum álags vegna Covid-19, sbr. staðfestingu á greiðslu til Læknavaktarinnar, dags 29. janúar 2021. Frá því að slysið hafi átt sér stað hafi kærandi farið í ýmiskonar meðferðir og lyfjagjöf án árangurs og hann verið greindur með vangahvot (lat. trigeminal neuralgiu). Einnig sé talið að um sé að ræða ertingu á fimmtu heiltaug, þ.e. þrenndartaug (lat. nervus trigeminus), sem leitt hafi til þrenndartaugabólgu.

Þann 7. desember 2021 hafi kæranda verið vísað til D, heila- og taugasérfræðings, sem hafi staðfests greininguna Trigemenal neuralgia. Í greiningu læknisins segi:

„Saga, einkenni og skoðun passi við trigeninal neuragiu sem er að öllum líkindum tilkomin vegna irritasjonar á V. heilataug í kjölfar slyss þar sem enginn fyrri saga er um þessi einkenni hjá A, Vegna þess að hann er einnig með einkenni frá fleiri heilataugum( mögulegrar CNVJ) og þessar taugar Hggja saman við cavernaous sinus og þar sem höggið var talsvert og vel ég aö setja hann i SÓ höfði.“

Þann 1. desember 2021 hafi kærandi farið til E augnlæknis. Eftirfarandi hafi komið fram í áliti E:

„1. Intermitterrende exotropi: Virðist missa stjórn á vinstra auga og það rennur stundum út. Mælum vinkla í fleiri áttir næst. Litlir vinklar svo aðgerð myndi ekki henta en spurning hvort prismar gætu hjálpað.

2. Akkommodations truflanir: Skert accommadsjon OU, Sérstaklega OS.

3. Ljósfælni OS: Mjög ljósfælinn OS. Sé ekki nein merki um skaða á kornea og ljósop virðast bregðast eðlilega við ljósi. Spurning hvort ljósopin nái samt ekki að stýra nógu vel hversu mikið ljós kemur inn. Notar sólgleraugu það er ekki nóg fyrir hann. Þyrfti ef til vill filter gler í framtíðinni.

4. Hár augnþrýstingur: Við skoðun mælir maður aukinn augnþrýsting. Skoðun á sjóntaug og aðrar rannsóknir sýna ekki merki um gláku en mikilvægt að sjúklingurinn fái tíma í eftirlit. Þykkar hornhimnur.

5. Móðukennt sjónsvið temporalt á vinstra auga: Virðist hafa móðukennt sjónsvið á vinstra auga.“

F læknir hafi framkvæmt örorkumat á kæranda þann 31. desember 2021, þar sem eftirfarandi komi fram:

„Orkutap hefur orðið vegna vangahvotar sem má rekja til bólgu í þrenndartaug eftir áverka. Meðferð og endurhæfingu er ekki að fullu lokið og eru batahorfur því enn óvissar."

Þann 2. febrúar 2022 hafi kærandi farið í endurmat hjá sama lækni og niðurstaðan hafi verið sú sama og áður og örorka hans til fyrri starfa hafi verið metin 100% frá 29. janúar 2021 til 28. febrúar 2022, en eftir það teljist örorka vera minni eða 50% en hún sé allt að einu varanleg. Í tillögu að matsgerð til ákvörðunar örorku, sem framkvæmd hafi verið af G lækni þann 23. maí 2022 samkvæmt beiðni Sjúkratrygginga Íslands, komi fram að miski vegna augnskaðans sé metinn 20% og að miski vegna andlitsverkja sé 3%. Samanlagður miski vegna afleiðinga slyssins þann 29. janúar 2021 sé því metinn 23% og slysaörorka vegna þessa slyss sé jafnframt metin 23%.

Í hinni kærðu ákvörðun sé vísað til þess „það liggi fyrir að umsækjandi hefur fyrri sögu um vandamál tengd sjón og augum.“ Að mati kæranda sé framangreind fullyrðing Sjúkratrygginga Íslands röng, þar sem hann hafi aldrei verið með nein vandamál sem tengist sjón hans eða augum fyrir slysið eins og stofnunin haldi fram. Hið rétta sé að kærandi hafi farið í aðgerð vegna lats auga þegar hann hafi verið þriggja mánaðar gamall. Eftir umrædda aðgerð hafi hann fengið fulla sjón og bein augu. Komi skýrt fram í áliti læknis þess sem vísað sé til hér að framan, að einkenni séu að öllum líkindum tilkomin á vinstri heiltaug vegna slyss.

Til viðbótar við framangreinda staðhæfingu, sem kærandi hafni, sé það mat hans að fleiri ályktanir stofnunarinnar séu alkosta rangar. Þannig telji kærandi að fullyrðing Sjúkratrygginga Íslands, þess efnis að „ólíklegt“ verði að telja að þær afleiðingar sem hann sé að glíma við í dag séu tilkomnar vegna slyss, „heldur sé um aðrar orsakir að ræða ótengdar slysinu“ sé í senn röng og að svo virðist sem hún sé einungis byggð á getgátum stofnunarinnar, enda bendi öll gögn sérfræðinga og lækna hans til hins gagnstæða.

Í úrskurði Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til þess að kærandi hafi leitað á Læknavaktina þremur mánuðum eftir slysið vegna verkja í andliti. Sökum þess séu Sjúkratryggingar Íslands þeirrar skoðunar að áverkar kæranda séu ekki í orsakasamhengi við slysið. Þessu sé vísað til föðurhúsanna. Hið rétta sé að kærandi hafi leitað á Læknavaktina sama dag og slysið hafi átt sér stað. Honum hafi hins vegar verið vísað á dyr eftir tveggja klukkustunda bið vegna álags, þrátt fyrir að vera búinn að greiða komugjald. Kærandi hafi svo leitað aftur til læknis þremur mánuðum síðar, þar sem hann hafi enn verið með viðvarandi verki og sárkvalinn. Á þessum tíma hafi hvorki verið auðvelt að komast að hjá lækni né á bráðamóttöku vegna ástands í þjóðfélaginu vegna Covid-19. Kærandi hafi meðal annars verið bent á það á bráðamóttöku að þau tækju ekki á móti sjúklingum nema að brýn nauðsyn væri til staðar.

Á samskiptaseðli læknis frá 29. apríl 2021 frá Læknavaktinni komi fram að kærandi hafi strax eftir slysið fundið fyrir dofa á vinstri hluta ennis og upp í hvirfil og hafi verið að fá stingi á þetta svæði frá slysdegi. Þegar litið sé til alls framangreinds sé það mat kæranda að ekki fari á milli mála að augljós orsakatengsl séu á milli slyssins og afleiðinga þeirra sem hann glími við enn þann dag í dag. Þá skuli þess getið að Sjúkratryggingar Íslands hafi látið framkvæma matsgerð til ákvörðunar á örorku á kæranda, þar sem hann hafi verið metinn með 23% miska og slysaörorku. Allt að einu hafi stofnunin ekki viljað una því mati, sem þó hafi verið framkvæmt á vegum stofnunarinnar.

Telji kærandi þannig að óhjákvæmilegt sé annað en að ógilda hina kærðu ákvörðun. Aukinheldur telji kærandi að stofnunin hafi látið undir höfuð leggjast að sinna rannsóknarskyldu sinni, í trássi við ákvæði stjórnsýslulaga þess efnis. Eins telji kærandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi vanmetið varanlegar afleiðingar slyss þess sem hann hafi orðið fyrir, þar sem hann sé enn sárþjáður vegna þess. Þá telji kærandi að rökstuðningur ákvörðunarinnar sé í skötulíki sem sé óforsvaranlegt, enda ekki í samræmi við fyrirliggjandi gögn.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 9. júní 2021 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann 29. janúar 20221. Að gagnaöflun lokinni hafi stofnunin tilkynnt með bréfi, dags. 8. nóvember 2021, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun, dags. 2. ágúst 2023, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 0% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 3. ágúst 2023, þar sem honum hafi verið tilkynnt að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa sem væri bótaskyld hjá SÍ næðu ekki 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. ágúst 2023, komi eftirfarandi fram:

„G, læknir, vann tillögu að örorkumati að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Ingólfur komst að þeirri niðurstöðu að miski umsækjanda sé samtals 23%.

Það lá fyrir að umsækjandi hafði fyrri sögu um vandamál tengd sjón og augum. Við skoðun augnlæknis var einnig að finna ýmis frávik sem ástæða var til að fylgja eftir eins og t.d. hækkaðan augnþrýsting, ljósfælni, móðukennt sjónsvið temporalt á vinstra auga, skerta akkomodasjon, sérstaklega vinstra megin og þá var einnig getið um að vinstra auga virðist "renna út" og því velt upp hvort sjúklingur gæti haft gagn af prisma gleraugum. Talið var ólíklegt að nokkuð af þessu hafi verið tilkomið eftir högg utan við vinstra auga heldur sé um aðrar orsakir að ræða ótengdar slysinu. Það sama var talið eiga við um tvísýni sem vart verður séð að geti verið varanleg eftir högg utanvert á höfuðkúpu vinstra megin. Þá var tjónþola metin 3% miski vegna trigeminus neuralgiu en í matsgerð kom fram að hann hafi leitað á læknavaktina 29. apríl 2021 eða sléttum þremur mánuðum eftir slysið vegna skerandi verkja í andliti. Kærandi var þá greindur með trigeminus neuralgiu og hafin meðferð. Í " The international Classification of Headache Disorders 3rd edition (2018)" er sagt um secunder höfuðverki vegna áverka að þeir verði að vera í tímalegu samhengi við þann atburð sem veldur höfuðverknum til að hægt sé að segja að þetta tvennt tengist. Kom þá fram að tímaramminn sem miða eigi við séu 7 dagar. Þannig féll trigemninus neuralgia sú sem umsækjandi fékk utan þess tímaramma og því var ekki hægt að tala um tengingu við slysið.

Þá vantar einnig samhengi einkenna og skoðunarniðurstöður læknis á áverka eftir slysið sem hefði gefið betri mynd af því hvernig áverkar tjónþola voru. Tryggingalæknar SÍ telja að ekki séu orsakatengsl milli einkenna tjónþola og slyssins.“

Með vísan til þess sem að framan komi hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist engin vera eða 0%.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku, sbr. ákvörðun stofnunarinnar, dags. 2. ágúst 2023. Í kæru sé farið fram á að felld verði úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. ágúst 2023 og þess krafist að Sjúkratryggingum Íslands verði falið að meta örorku kæranda að nýju.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé unnt að leggja fyrirliggjandi gögn og tillögu G læknis til grundvallar ákvörðun stofnunarinnar hvað varði einkennalýsingu og læknisskoðun. Sjúkratryggingar Íslands telji þá lýsingu sem liggi fyrir vera greinargóða. Hins vegar telji stofnunin að orsakatengsl séu ekki til staðar milli þeirra einkenna sem tjónþoli búi við í kjölfar slyssins og þeirra áverka sem hann hafi hlotið þegar slysi hafi borið að.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands liggi fyrir að kærandi hafi fyrri sögu um vandamál tengd sjón og augum. Við skoðun augnlæknis hafi einnig verið að finna ýmis frávik sem ástæða hafi verið til að fylgja eftir, eins og t.d. hækkaður augnþrýstingur, ljósfælni, móðukennt sjónsvið temporalt á vinstra auga, skert akkomodasjon sérstaklega vinstra megin og einnig getið um að vinstra auga virðist „renna út" og því velt upp hvort hann gæti haft gagn af prisma gleraugum. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé harla ólíklegt að nokkuð af þessu sé tilkomið eftir högg utan við vinstra auga. Það sama eigi við um tvísýni sem Sjúkratryggingar Íslands fái ekki séð að geti verið varanleg eftir högg utanvert á andlit/auga vinstra megin. Einnig sé kæranda metin 3% varanleg læknisfræðileg örorka vegna Trigeminus neuralgiu en í matsgerð komi fram að hann hafi leitað á læknavaktina 29. apríl 2021 eða sléttum þremur mánuðum eftir slysið vegna skerandi verkja í andliti. Kærandi hafi þá verið greindur með trigeminus neuralgiu og hafin meðferð. Í The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (2018) sé sagt um secunder höfuðverki vegna trauma að þeir verði að vera í tímalegu samhengi við þann atburð sem valdi höfuðverknum til að hægt sé að segja að þetta tvennt tengist. Komi fram að tímaramminn sem miðað sé við séu sjö dagar. Þannig falli trigemninus neuralgia sú sem kærandi hafi fengið utan þess tímaramma og því sé ekki hægt að tala um tengingu við slysið.

Þá vanti einnig samhengi einkenna og lýsingu/skoðun læknis á áverka strax eftir sjálft slysið sem e.t.v. gæti gefið betri mynd af því hvernig áverkar kæranda hafi verið. Vert sé að taka fram að samkvæmt gögnum málsins leiti kærandi á læknavaktina í kjölfar slyssins en fari frá vegna langs biðtíma en sé ekki vísað frá líkt og segi í kæru.

Að þessu sögðu telji Sjúkratryggingar Íslands að þau einkenni sem umsækjandi finni fyrir ekki geta tengst því slysi sem um ræði.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir 29. janúar 2021. Með ákvörðun, dags. 2. ágúst 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins enga vera.

Í samskiptaseðli Læknavaktarinnar frá 29. apríl 2021 segir um slysið:

„Missti hlaupahjól framan í sig fyrir 2-3 mánuðum síðan. Lenti á vi. augnasvæði og eftir þetta hefur hann verið að finna fyrir dofa á vi. hluta ennis og upp á hvirfil. Verið að fá stingi á þetta svæði einnig.

Obj: Skoðun með öllu eðlilega fyrir utan subj. dofa.

Umræður og ráðl. Fær Gabapentin til reynslu.“

Í áliti E augnlæknis, dags. 1. desember 2021, segir meðal annars svo:

„Tilefni: Lenti í slysi fyrir 11 mánuðum síðan. Var að færa rafmagnsskutlu og fær stýrið af miklu afli í vinstra auga. Missti sjónina alveg í 2 tíma og skert sjón eftir þetta, hefur ekki verið neitt hjá augnlækni eftir þetta. Fékk skaða á CV1 á CN5. Ekki tvísýni. Finnst hann hafa tapað dýptarsjón. Fæddist með latt auga vinstra megin og fór í aðgerð 3 mánaða gamall. Full sjón eftir það. Augu bein fyrir slysið.

[…]

Álit:

1) Intermitterende eksotropi. 01.12.21 Virðist missa stjórn á vinstra auga og það rennur stundum út. Mælum vinkla í fleiri áttir næst. Litlir vinklar svo aðgerð myndi ekki henta en spurning hvort prismar gætu hjálpað.

2) Akkommodasjons truflanir. 01.12.21 Skert akkommodasjon OU, sérstaklega OS. Gruna að þetta tengist slysinu. Þurfum að gera einnig cycloref næst. Mælum þá einnig fyrir les og skjágleraugum.

3) Ljósfælni OS. 01.12.21 Mjög ljósfælinn OS. Sé ekki nein merki um skaða á kornea og ljósop virðast bregðast eðlilegar við ljósi. Spurning hvort ljósopin nái samt ekki að stýra nógu vel hversu mikið ljós kemur inn. Notar sólgleraugu en það er ekki nóg fyrir hann. Þyrfti ef til vill filter gler í framtíðinni.

4) Hár augnþrýstingur. 01.12.21 Við skoðum mælir maður aukinn augnþrýsting. Skoðun á sjóntaug og aðrar rannsóknir sýna ekki nein merki um gláku en mikilvægt að sjúklingurinn fái tíma í eftirlit. Þykkar hornhimnur.

5) Móðukennt sjónsvið temporalt á vinstra auga. 01.12.21 Virðist hafa móðukennt sjónsvið á vinstra auga. Fáum sjónsvið við næstu skoðun.“

Í bréfi D, heila- og taugasérfræðings, dags. 7. desember 2023, hafi greiningin Trigemenal Neuralgia verið staðfest. Í greiningu læknisins segi:

„Saga, einkenni og skoðun passi við trigeninal neuragiu sem er að öllum líkindum tilkomin vegna irritasjonar á V. heilataug í kjölfar slyss þar sem engin fyrri saga er um þessi einkenni hjá A, Vegna þess að hann er einnig með einkenni frá fleiri heilataugum (mögulegrar CN VI) og þessar taugar liggja saman við cavernaous sinus og þar sem höggið var talsvert og vel ég að setja hann í SÓ höfði.“

Í mati F læknis fyrir lífeyrissjóð, dags. 2. febrúar 2022, segir meðal annars svo:

„Orkutap hefur orðið vegna vangahvotar sem má rekja til bólgu í þrenndartaug eftir áverka. Meðferð og endurhæfingu er ekki að fullu lokið og eru batahorfur því enn óvissar.“

Í tillögu G læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 25. maí 2022, segir svo um skoðun á kæranda 23. maí 2022:

„Matsþoli kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja. Það veður svolítið á honum í samtalinu en fæ þó góðan contact. Erfitt að meta geðslag en þó líklega eðlilegt en örlítið ör. Hann kveðst sjá tvöfalt við prófun á augnhreyfingum. Vinstra augað fylgir ekki consequent með og hann er með örlítinn nystagmus til vinstri á því auga, annars er erfitt að ræða við hann hvað hann sér þar sem hann segist ekki átta sig á því. Hvað varðar skoðun að öðru leiti er bent á útdrátt úr fylgiskjali 8) hér að framan.

Hann er mjög viðkvæmur við snertingu ofan við vinstri kinn að miðlínu aftur á hnakka og ofan við eyra.“

Í niðurstöðu matstillögunnar segir:

„Matsþoli er X ára gamall maður sem fékk högg á andlitið í kringum vinstra auga þann 29.01.2021. Saga er um amblyopia aðgerð á þessu auga þegar hann var þriggja mánaða. Samkvæmt fylgiskjali 8) „full sjón á (vinstra (innskot undirritaðs)) auganu eftir það. Augu bein fyrir slysið“.

Í dag er matsþoli ljósfælinn, notar sólgleraugu allan daginn, hann kveðst sjá í móðu og ekki hafa stjórn á vinstra auganu. Hann missti stjórn á vinstra auga, er með tvísýni eftir slysið. Missti dýptarskynið. Missti hæfileikann til að greina á milli hluta með auganu. Er mikið með vinstra augað lokað vegna tvísýninnar og ljósfælninnar. Ef skoðuð er tafla um miskastig sem  örorkunefnd gaf út 2006 og sem endurbætt var 5. júní 2019, kafli I.B. má meta: tvísýni til 10% miska. Meira en 20% skerðingu í neðri hluta sjónsviðs til 5% miska. Skerta samhæfingu augna (accomodatio) fyrir 50 ára til 5% miska. Samanlagður miski vegna augnskaðans sem matsþoli hlaut í slysinu þann 29.01.2021 er því 20%. Þó hér ætti að gilda reglan um samlegðaráhrif skaða frá aðliggjandi strúktúrum líkamans þá eru áhrif skaðans á matsþola svo mikil að undirrituðum þykir réttlætismál að sleppa þessari reglu hér. Miski vegna augnskaðans er því metinn 20%.

Matsþoli er ekki alltaf með verki í andlitinu en fær hins vegar sárar verkjapílur í andlitið af og til sem geta komið af sjálfu sér. Hann fær janframt verkjapílur í andlitið ef hann snertir óvart á sér andlitið. Verkjasvæðið er vinstra megin frá kinn og upp í hnakka en eyrað er ekki með þessu ofurnæmi. Almennt er hann dofinn á þessu svæði en ekki með verki. Verkjapílurnar koma og standa í hálfa til þrjár mínútur og geta komið sex til átta sinnum á dag. Þetta þrátt fyrir Trileptal 150 mg x 2 og Lyrica 75 mg fyrir svefn. Hann virðist þannig vera með skaða á efri greinum mandibular hluta N. Trigeminus. Ef skoðuð er fyrrnefnd tafla Örorkunefndar um miskastig, kafli I.E. má meta algjöra lömun á þrenndartaug (n.trigeminus) til 10% miska. Hér er um að ræða skaða á hluta efstu greinar þrenndartaugarinnar. Með hliðsjón af því þykir undirrituðum rétt að meta miska vegna Andlitsverkjanna 3%.

Samanlagður miski vegna afleiðinga slyssins þann 20.01.2021 er því metinn 23% og slysaörorka vegna þessa slyss jafnframt 23%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi búi við varanlegar afleiðingar vegna slyssins. Þannig bera gögn málsins með sér að kærandi hafi hlotið skaða á hluta þrenndartaugarinnar í slysinu. Að mati úrskurðarnefndarinnar liggja aftur á móti ekki fyrir nægjanlegar upplýsingar til að leggja mat á aðrar hugsanlegar afleiðingar slyssins. Þá er einnig nokkurt ósamræmi í gögnum málsins. Þannig kemur fram í áliti E augnlæknis, dags. 1. desember 2021, að kærandi glími ekki við tvísýni. Aftur á móti er það mat G, byggt á skoðun á kæranda, að hann sé með tvísýni, sbr. álit Ingólfs, dags. 23. maí 2022. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að málið sé ekki nægjanlega upplýst, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Því telur úrskurðarnefndin rétt að vísa málinu aftur til Sjúkratrygginga Íslands til nánara mats á afleiðingum slyss kæranda.

Hin kærða ákvörðun er felld úr gildi og málinu vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir 29. janúar 2021, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson