Kæra vegna kröfu Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu og ákvörðun um viðvörun

Úrskurður velferðarráðuneytisins nr. 039/2018

Fimmtudaginn 29. nóvember 2018 var í velferðarráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

Með erindi, dags. 30. maí 2018, kærði A, hér eftir nefndur kærandi, ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að endurkrefja hann um 2.909.423 kr. vegna ofnotkunar á gjaldliðnum þung meðferð í starfi sem sjúkraþjálfari, ásamt því að veita honum viðvörun vegna málsins. Að auki gerði kærandi kröfu um frestun réttaráhrifa ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands á meðan málið væri til meðferðar hjá ráðuneytinu.

I. Málavextir og málsástæður.

Kærandi kærði til ráðuneytisins með bréfi, dags. 30. maí 2018, ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sem kynnt var kæranda með bréfi, dags. 23. febrúar 2018, um að endurkrefja hann um kr. 2.909.426 vegna ofnotkunar á gjaldliðnum þung meðferð í starfi sem sjúkraþjálfari. Þá krefst kærandi þess að aðvörun sem hann fékk vegna málsins verði felld úr gildi.

Ráðuneytið óskaði eftir umsögn og gögnum um málið frá Sjúkratryggingum Íslands ásamt því að fallast á að réttaráhrifum yrði frestað með bréfi, dags. 5. júní 2018. Sjúkratryggingar Íslands komu á framfæri umsögn og frekari gögnum um kæruna með bréfi, dags. 18. júní 2018. Þau gögn voru send kæranda með bréfi, dags. 22. júní 2018, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum. Kærandi brást ekki við bréfi ráðuneytisins og var frestur lengdur með tölvubréfi, dags. 14. ágúst 2018. Engar frekari athugasemdir hafa borist frá kæranda og er málið því tekið til úrskurðar. 

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sem sjúkraþjálfari sinnt sjúklingum samkvæmt rammasamningi milli Sjúkraþjálfarafélags Íslands og Sjúkratrygginga Íslands og sent Sjúkratryggingum Íslands reikninga fyrir veitta þjónustu. Meðferð sé skipt í þrjá flokka, þ.e. almenna meðferð, þunga meðferð og þunga meðferð með álagi. Fari skiptingin aðallega eftir þeim tíma sem sjúkraþjálfara er heimilt að sinna sjúklingi hverju sinni. Kærandi benti á að hann, rétt eins og aðrir sjúkraþjálfarar, hafi sinnt sjúklingum í samræmi við þá áverka sem þeir hafi glímt við hverju sinni. Það sé lagt í mat sjúkraþjálfara að greina hvern sjúkling en sækja þurfi sérstaklega um ef beita þurfi þungri meðferð með álagi. Kærandi hafi sinnt sjúklingum bæði í almennri meðferð og þungri meðferð en undanfarin ár hafi kærandi sérhæft sig meira í sjúklingum sem hafi þurft á þungri meðferð að halda.

Í kæru kemur fram að skilgreiningu á þungri meðferð sé að finna í rammasamningi milli Sjúkratrygginga Íslands og Sjúkraþjálfarafélags Íslands. Samkvæmt samningnum þurfa þeir aðilar á þungri meðferð að halda sem eiga við útbreidd og flókin vandamál að etja þar sem almenn meðferð dugir ekki til. Þetta eigi við um einstaklinga með miklar og útbreiddar hreyfiskerðingar og séu verulega háðir aðstoð við hreyfingar og flestar athafnir í daglegu lífi. Til dæmis mikið andlega eða líkamlega fatlaðir einstaklingar og einstaklingar með fjöláverka sem valda verulegri hreyfi- og færniskerðingu. Þá komi það fram í tölvupósti, dags. 12. apríl 2007, frá Sjúkratryggingum Íslands að það þurfi ekki sérstaklega að sækja um slíka meðferð hjá stofnuninni heldur sé það mat sjúkraþjálfara hverju sinni. Sjúkraþjálfari sé sérfræðingur og teljist því hæfur til þess að meta hvaða meðferð sjúklingur þurfi. Í þessu ákveðna máli séu Sjúkratryggingar Íslands ekki sammála mati sjúkraþjálfara, þrátt fyrir að sjúkraþjálfara sé gert að meta þörfina fyrir hvern sjúkling án aðkomu stofnunarinnar.

Þá kemur fram í kæru að Sjúkratryggingar Íslands hafi krafist endurgreiðslu í samræmi við 1.–7. tölul. 1. mgr. 48. gr. laga um sjúkratryggingar, nr. 112/2008. Tekur kærandi fram að til þess að geta beitt endurkröfuúrræði greinarinnar þurfi Sjúkratryggingar Íslands að geta sannað að vanefndir hafi átt sér stað. Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. febrúar 2018, hafi verið tiltekinn langur listi og fjöldi sjúklinga þar sem fram hafi komið að Sjúkratryggingar Íslands telji að vandamál umræddra sjúklinga falli ekki undir skilgreininguna um nauðsyn á þungri meðferð.

Í kæru kemur fram að kærandi telji að mat Sjúkratrygginga Íslands sé fullkomlega órökstutt en Sjúkratryggingar Íslands hafi í erindi sínu vísað til þess að flestir sjúklinganna væru með sjúkdómsgreiningu eins og bakverki, vöðvabólgu eða sambærilegt. Kærandi telur að vísun Sjúkratrygginga Íslanda til þess að flestir eigi við slík vandamál að stríða gefi í skyn að einhverjir aðrir í þessum hópi eigi við önnur vandamál að stríða og þeirra vandamál séu ekki skilgreind sérstaklega. Þá komi ekki fram hversu hátt hlutfall eigi við bakverki og vöðvabólgu eða sambærilegt að stríða né sé það skilgreint hvað felst í því að vera sambærilegt framangreindu. Er það því mat kæranda að ómögulegt sé að taka til varna og svara staðhæfingum Sjúkratrygginga Íslands. Að mati kæranda hafi Sjúkratryggingum Íslands borið að skilgreina fyrir hvern og einn sjúkling áverka hans og hvers vegna umræddur sjúklingur félli ekki undir þá skilgreiningu að þurfa á þungri meðferð að halda. Kærandi telur að Sjúkratryggingar Íslands hafi lagt mat á ástand umræddra sjúklinga án þess að skoða þá sérstaklega.

Kærandi telur að með framangreindu hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki uppfyllt rannsóknarskyldu sína í málinu og ekki sé sannað að um vanefnd af hálfu hans hafi verið að ræða. Þannig hafi Sjúkratryggingum Íslands ekki verið heimilt að beita endurgreiðsluákvæði 5. tölul. 1. mgr. 48. gr. laga um sjúkratryggingar. Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki lagt fram nægjanleg rök á máli sínu til stuðnings til þess að krefjast endurgreiðslu. Þar sem það sé lagt í hendur sjúkraþjálfara hverju sinni að meta hvers konar meðferð sé nauðsynleg, þá verði það að teljast eðlilegt að slík andmæli komi í kjölfari endurmats og skoðunar Sjúkratrygginga Íslands á sjúklingi.

Að auki segir í kæru að kærandi telji það áhugavert að þegar farið sé yfir þá sjúklinga sem tilgreindir eru í umræddu erindi Sjúkratrygginga Íslands sé þar að finna einstaklinga sem án nokkurs vafa falli undir skilgreiningu fyrrgreinds rammasamnings um þunga meðferð eins og hún er túlkuð þrengst. Í því samhengi tekur kærandi dæmi um sjúkling með mænuskaða sem glími við verki sem hái honum daglega.

Enn fremur segir í kæru að Sjúkratryggingar Íslands fullyrði að kæranda hafi verið veitt viðvörun vegna málsins í fyrri erindum þar sem ekki hafi legið fyrir útskriftarnótur og nótur vegna svokallaðrar þungrar meðferðar. Tekur kærandi fram að eftirlitsaðilar hafi ekki kunnað á það kerfi sem hann noti í starfsemi sinni og fullyrðingar Sjúkratrygginga Íslands þess efnis að skortur hafi verið á gögnum séu rangar. Sjúkratryggingar Íslands hafi aftur á móti ekki sýnt vilja sinn til að ljúka þeirri rannsókn. Þá sé yfirlýsing Sjúkratrygginga Íslands, um að til skuldajöfnunar kæmi við aðra reikninga frá kæranda ef ekki kæmi til greiðslu, ekki tæk þar sem krafan væri bæði umdeild og óviðurkennd. Í kæru fer kærandi fram á að réttaráhrifum ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands verði frestað.

Hinn 5. júní 2018 óskaði velferðarráðuneytið eftir umsögn Sjúkratrygginga Íslands vegna málsins. Umsögn barst ráðuneytinu 20. júní 2018. Í umsögninni bendir stofnunin á að sjúkraþjálfarar fái greiðslur frá Sjúkratryggingum Íslands á grundvelli rammasamnings, dags. 13. febrúar 2013.

Í umsögn Sjúkratrygginga Íslands bendir stofnunin á að í 6. gr. rammasamningsins sé listi yfir gjaldliði og einingafjölda viðkomandi gjaldliða. Í grein 6.3 komi nánari skilgreiningar á gjaldliðum. Mál þetta snúist um notkun á gjaldliðnum þung meðferð. Skilgreining á þungri meðferð sé eftirfarandi:

Með þungri meðferð er átt við meðferð sjúklinga með útbreidd eða flókin vandamál sem eru mun umfangsmeiri en í almennri meðferð. Þetta á við um einstaklinga sem eru með miklar og útbreiddar hreyfiskerðingar og eru verulega háðir aðstoð við hreyfingar og flestar athafnir í daglegu lífi. Til dæmis mikið andlega eða líkamlega fatlaða einstaklinga, einstaklinga með fjöláverka sem valda verulegri hreyfi- og færniskerðingu og þá sem hafa orðið fyrir skaða á miðtaugakerfi sem veldur útbreiddri hreyfi- og færniskerðingu.

Sjúkratryggingar Íslands taka fram í umsögn sinni að 12. apríl 2017 hafi kærandi sent tölvupóst til stofnunarinnar og spurt um þunga meðferð samkvæmt samningnum og hvort sækja þyrfti um slíka meðferð sérstaklega. Erindinu hafi verið svarað samdægurs og fram komið að skilgreiningu á þungri meðferð væri að finna í umræddum samningi og ef sú skilgreining ætti við væri heimilt að nota þann gjaldlið, annars ekki. Ekki þyrfti að sækja um slíka meðferð sérstaklega.

Við reglubundið eftirlit Sjúkratrygginga Íslands vegna tímabils frá janúar til september árið 2017 hafi komið í ljós að um 60% meðferða kæranda hafi verið skráðar undir gjaldliðnum þung meðferð. Með erindi, dags. 25. október 2017, hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir rökstuðningi kæranda fyrir notkun á liðnum, alls vegna 136 einstaklinga, og hafi frestur verið veittur til 15. nóvember 2017.  Í svari kæranda, dags. 13. nóvember 2017, til stofnunarinnar komi fram að hann telji sig hafa verið að vinna samkvæmt reglugerð um þunga meðferð í öllum umræddum tilfellum. Þeir sjúklingar sem stofnunin hafi vísað til væru með fjöláverka í öllum tilvikum og þörf hafi því verið á einstaklingsmeðferð í 40 mínútur af þeim sökum. Gjaldliðurinn hafi verið notaður í öllum þeim tilvikum þar sem sjúkraþjálfari hafi talið þörf á auknum tíma til að geta sinnt öllum svæðum. Þá hafi kærandi tekið fram að samkvæmt skilgreiningunni væri það í höndum sjúkraþjálfara að meta hvort sjúklingur teljist þurfa þunga meðferð eða ekki. Mat sjúkraþjálfara hafi verið að umræddir sjúklingar þyrftu lengri tíma en miðað sé við í almennri meðferð. Ekki væri sérstaklega skilgreint í fyrrgreindum rammasamningi hve löng almenn meðferð væri en hefð væri hjá öðrum stofum að slík meðferð væri 20–30 mínútur, það er þegar gjaldliður um almenna meðferð væri notaður. Þá hafi kærandi tekið fram að í flestum tilfellum hafi þeir sjúklingar sem sendir væru á stofuna þurft á auknum tíma að halda. Meðfylgjandi erindi Sjúkratrygginga Íslands hafi verið listi yfir umrædda 136 einstaklinga úr töflureikni en skráð hafi verið að allir á listanum hafi verið í meðferð sem stóð yfir í 40 mínútur í senn og að þeir hafi allir verið með fjöláverka og skerta hreyfigetu. Þá hafi 19 einstaklingar einnig verið skráðir með skaða á miðtaugakerfi.

Í framhaldi af svari kæranda hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir nánari skýringum á því að hvaða leyti kærandi teldi að meðferð tilgreindra einstaklinga hefði fallið undir skilgreininguna þung meðferð. Meðfylgjandi hafi verið listi með níu kennitölum af fyrrgreindum lista sem valdar hafi verið af handahófi. Kærandi hafi svarað 25. nóvember 2017 en stofnunin ekki talið rökstuðning kæranda fullnægjandi. Kæranda hafi því verið tilkynnt með bréfi, dags. 29. nóvember 2017, að það væri mat Sjúkratrygginga Íslands að umrædd svör og skýringar væru algerlega ófullnægjandi og því hafi verið ákveðið að fulltrúar stofnunarinnar kæmu á stofu kæranda 30. nóvember 2017 til að freista þess að fá betri skýringar. Óskað hafi verið eftir að bókunarbækur fyrir árin 2016 og 2017 væru fyrirliggjandi við heimsókn sem og staðfesting sjúklinga á meðferð sömu ár auk sjúkraskráa allra sjúklinga sem hefðu verið til meðferðar allt árið 2016 og til og með 29. nóvember 2017. Fram hafi komið að með sjúkraskrá væri átt við þjálfunarbeiðnir, allar meðferðarnótur, bréf og skýrslur varðandi meðferðina, svo og bréf og skýrslur til lækna og Sjúkratrygginga Íslands. Ofangreint bréf hafi verið sett í gagnagátt kæranda en tölvupóstur jafnframt verið sendur samhliða til að vekja athygli á bréfinu. Segir í umsögn Sjúkratrygginga Íslands að heimsókn á starfsstöð kæranda hafi farið fram 30. nóvember 2017. Skýrsla vegna heimsóknarinnar hafi verið send til kæranda með bréfi, dags. 18. desember 2017, og honum hafi verið gefinn kostur á að tjá sig um hana fyrir 15. janúar 2018. Kærandi hafi ekki nýtt sér þann rétt.

Þá benda Sjúkratryggingar Íslands á að engin gögn hafi legið fyrir hjá stofu kæranda sem hafi sýnt fram á að gjaldliðurinn þung meðferð hafi átt rétt á sér. Þá komi fram að flestir þeir einstaklingar sem kærandi hafi sinnt hafi verið með sjúkdómsgreiningar eins og bakverki, vöðvabólga eða sambærilegt. Að mati Sjúkratrygginga Íslands geti slík greining ekki talist til þungrar meðferðar.

Í umsögn Sjúkratrygginga Íslands segir að 23. febrúar 2018 hafi stofnunin sent erindi til kæranda og krafið hann um endurgreiðslu á þeim mismun sem stofnunin hafði greitt honum samkvæmt gjaldliðnum þung meðferð og því sem hefði átt að greiða samkvæmt gjaldliðnum almenn meðferð. Þá hafi jafnframt komið fram að til skoðunar væri hjá stofnuninni að veita kæranda viðvörun samkvæmt 48. gr. laga um sjúkratryggingar og uppsögn á samningi kæranda við stofnunina, sbr. 14. gr. rammasamnings aðila. Hinn 12. apríl 2018 hafi mótmæli kæranda borist. Stofnunin hafi svarað 4. maí 2018 og tilkynnt að kæranda gæfist kostur á að endurgreiða stofnuninni yfir sex mánaða tímabil tilgreinda fjárhæð. Ef ekki kæmi til greiðslu yrði upphæðin dregin af innkomnum reikningum í sex jöfnum greiðslum yfir sex mánaða tímabil. Þá væri endurgreiðsla byggð á 12. gr. rammasamnings aðila. Var kæranda jafnframt veitt viðvörun skv. 2. tölul. 48. gr. laga um sjúkratryggingar og 14. gr. rammasamnings aðila þar sem hann hefði orðið uppvís að vanefndum á fyrrgreindum rammasamningi, sbr. 13. gr. samningsins. Athygli kæranda var jafnframt vakin á því að endurtekin viðvörun gæti leitt til uppsagnar á samningi.

Í umsögn Sjúkratrygginga Íslands til ráðuneytisins kemur fram að stofnunin hafi gert athugasemdir við málavaxtalýsingu í kæru. Í kæru sé tiltekið að það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að umræddir sjúklingar hafi ekki þurft á þungri meðferð að halda og af þeim ástæðum væri endurgreiðslu krafist á þeim mismun sem um ræðir. Auk þess komi fram að mismunur á almennri meðferð, þungri meðferð og þungri meðferð með álagi felist aðallega í þeim tíma sem sjúkraþjálfara er heimilt að veita sjúklingi hverju sinni. Að lokum sé lagt upp með að umrætt mál snúi að því að mat Sjúkratrygginga Íslands sé ekki það sama og mat kæranda á umræddri skilgreiningu á þungri meðferð. Sjúkratryggingar Íslands telja það beinlínis rangt að halda því fram að stofnunin telji að umræddir sjúklingar hafi ekki þurft á svokallaðri þungri meðferð að halda. Fyrir liggi að mat á því hvort að um þunga meðferð sé að ræða sé í höndum sjúkraþjálfara líkt og fram hafi komið í samskiptum aðila. Á sjúkraþjálfara hvíli aftur á móti sú skylda að skrá upplýsingar um meðferð sjúklings í sjúkraskrá. Það hafi kærandi ekki gert. Almennt sé það svo að vinna sjúkraþjálfara falli undir almenna meðferð; standi rök til annars sé þau að finna í sjúkraskrám viðkomandi sjúkraþjálfara. Skráningar kæranda hafi verið mjög takmarkaðar og raunar eins orðaðar hjá meginþorra sjúklinga sem kærandi veitti þó upplýsingar um. Fyrir liggi að eðli máls samkvæmt ættu ítarlegar og einstaklingsmiðaðar upplýsingar að liggja fyrir um einstaklinga sem falla undir skilgreininguna um þunga meðferð. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að málefnalegt og rökrétt sé að ganga út frá því að þeir skjólstæðingar sem ekki hafi skráningar sem styðji aðra flokkun en almenna meðferð verði ekki felldir undir annan gjaldlið.

Þá kemur fram í umsögn Sjúkratrygginga Íslands að í kæru sé raunar lagt upp með að skortur á skráningu kæranda verði til þess að stofnuninni sé ekki heimilt að beita endurkröfu. Að mati stofnunarinnar gangi slík röksemdafærsla ekki upp. Þá liggi í augum uppi að þótt skriflegt mat sjúkraþjálfara liggi fyrir sé það ekki hafið yfir gagnrýni. Sjúkratryggingum Íslands beri beinlínis að hafa eftirlit með slíkri flokkun. Ljóst sé að túlkun kæranda á umræddri skilgreiningu hafi ekki verið í takt við skilning Sjúkratrygginga Íslands eða annarra sjúkraþjálfara. Er það mat Sjúkratrygginga Íslands að umrædd skilgreining sé skýr og tilgangur og notkun gjaldliðarins ætti að vera ljós af lestri hennar. Hafi það raunar sýnt sig að mikið ósamræmi hafi verið á notkun gjaldliðarins milli stofu kæranda og annarra stofa sem starfa á grundvelli samningsins. Þá liggi ljóst fyrir að umfjöllun um tímalengd meðferðar í tengslum við ofangreindar tegundir meðferða eigi ekki við rök að styðjast. Hvergi sé minnst á tímalengd meðferða í skilgreiningum að baki þeim. Þá væri stofnuninni ekki kunnugt um að sjúkraþjálfarar gætu sérstaklega sérhæft sig í þungri meðferð sjúklinga enda væri um skilgreiningu á gjaldlið að ræða en ekki sjúkdómseinkenni.

Að lokum kemur fram að í kæru sé fjallað ítarlega um að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki framkvæmt sjálfstætt mat á þeim sjúklingum sem krafa um endurgreiðslu byggist á og hafi ekki rökstutt af hverju umræddir sjúklingar falli ekki undir gjaldlið um þunga meðferð. Að mati Sjúkratrygginga Íslands vekur sú umfjöllun nokkra furðu enda hafi stofnunin lýst því verklagi sem kærandi hefði átt að viðhafa við sína vinnu en hafi ekki gert. Þannig hafi nánast engar upplýsingar legið fyrir hjá kæranda um á hvaða grunni gjaldliðurinn þung meðferð hafi verið valinn eða í það minnsta lýsing á einkennum og ástandi viðkomandi sjúklings sem hægt hefði verið að heimfæra yfir á viðeigandi gjaldlið. Kærandi væri því í raun að krefja Sjúkratryggingar Íslands um mat og skoðun á eigin skjólstæðingum, þ.e. að krefja Sjúkratryggingar Íslands um gögn sem kærandi sjálfur hélt ekki til haga.

Þá sé því mótmælt að eftirlitsaðilar kunni ekki á það kerfi sem kærandi hafi notað til skráningar. Ítrekað hafi verið lagt fyrir kæranda að skýra með fullnægjandi hætti val sitt á gjaldliðnum en það hafi hann ekki gert. Kæranda hefði verið í lófa lagið að leggja fram gögn sem sýndu fram á að meðferð einstakra skjólstæðinga ætti sannarlega að falla undir þunga meðferð. Óháð kerfum ætti veitandi heilbrigðisþjónustu að geta sýnt og afhent eftirlitsaðilum sjúkraskrárgögn fyrirvaralaust.

Jafnframt mótmæla Sjúkratryggingar Íslands því að stofnuninni sé ekki heimilt að skuldajafna kröfu sinni gagnvart reikningum kæranda. Í grein 13.1 í samningi aðila komi fram að sannist vanefndir sjúkraþjálfara skuli aðgerðir Sjúkratrygginga Íslands byggjast á málefnalegum sjónarmiðum, sbr. 48. gr. laga um sjúkratryggingar. Sjúkratryggingar Íslands telji að við meðferð málsins hafi verið byggt á slíkum sjónarmiðum enda kæranda gefinn kostur á að dreifa endurgreiðslu yfir sex mánuði en þurfi ekki að inna af hendi eina greiðslu líkt og heimilt væri. Leitast hafi verið við að koma til móts við kæranda varðandi endurgreiðslu á ofgreiðslu. Krafa um endurgreiðslu sé að mati Sjúkratrygginga Íslands skýr og ótvíræð með vísan til þess sem að framan greinir, sérstaklega í ljósi þess að skilningur Sjúkratrygginga Íslands og annarra sjúkraþjálfara á umræddri skilgreiningu sé skýr. Þá hafi réttaráhrifum ákvörðunar stofnunarinnar verið frestað samkvæmt erindi velferðarráðuneytisins, dags. 5. júní sl., og því ljóst að ekki komi til þess að endurkrafa stofnunarinnar verði dregin af innsendum reikningum kæranda fyrr en niðurstaða ráðuneytisins liggur fyrir.

Með framangreint í huga sé það niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að vanefndir kæranda hafi verið sannaðar. Athafnaleysi og brot kæranda á skyldu sinni til að halda sjúkraskrá geti vart leitt til þess gagnstæða. Staðfesta beri viðvörun og kröfu stofnunarinnar um endurgreiðslu.

II. Niðurstaða.

Í 21. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, segir að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegrar sjúkraþjálfunar og ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, sbr. reglugerð nr. 314/2017, um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu. Í 39. gr. sömu laga er kveðið á um umboð Sjúkratrygginga Íslands til samningsgerðar á sviði heilbrigðisþjónustu. Segir í 2. mgr. 40. gr. laganna að samningar skuli meðal annars kveða á um magn, tegund og gæði þjónustu, hvar hún skuli veitt og af hverjum, ásamt endurgjaldi til veitanda og eftirlit með framkvæmd samnings. Á þeim grundvelli var gerður rammasamningur milli Sjúkratrygginga Íslands og sjúkraþjálfara sem hafa samþykki Sjúkratrygginga Íslands til starfa.

Ágreiningur aðila lýtur að því hvernig túlka beri skilgreiningu á gjaldliðnum þung meðferð í rammasamningi og hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að endurkrefja kæranda um mismun þess sem hann fékk greitt samkvæmt gjaldliðnum þung meðferð og því sem að mati Sjúkratrygginga Íslands hefði átt að greiða kæranda samkvæmt gjaldliðnum almenn meðferð, á tímabilinu janúar til september 2017, vegna þeirrar meðferðar sem hann veitti sjúklingum sínum. Er það mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi ekki lagt fram fullnægjandi gögn því til stuðnings að ástand umræddra sjúklinga hafi kallað á svokallaða þunga meðferð og því hefði verið rétt að stofnunin greiddi honum samkvæmt gjaldliðnum almenn meðferð. Að auki gerir kærandi kröfu um að aðvörun sú sem hann fékk vegna meintra vanefnda sinna á rammasamningi, dags. 4. maí 2018, verði felld niður.

Samkvæmt 1. mgr. 45. gr. laga um sjúkratryggingar, og 2. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 510/2010, um samninga heilbrigðisþjónustu sem veitt er utan heilbrigðisstofnana sem ríkið rekur, sjá Sjúkratryggingar Íslands um eftirlit með starfsemi samningsaðila. Þá er jafnframt kveðið á um eftirlitsskyldu stofnunarinnar í 12. gr. fyrrgreinds rammasamnings en þar kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands skuli hafa eftirlit með starfsemi samningsaðila sem eigi að miða að því að tryggja að tegundir, magn, gæði, kostnaður og árangur þjónustu sé í samræmi við gerða samninga. Þá kom jafnframt fram í fyrrgreindu ákvæði að eftirlit Sjúkratrygginga Íslands geti meðal annars falist í innsendingu gagna, bréfaskiptum við sjúkraþjálfara og lækna og heimsóknum á starfsstofur. Þá sé sjúkraþjálfurum skylt að veita læknum Sjúkratrygginga Íslands eða eftir atvikum hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmönnum stofnunarinnar þær upplýsingar sem stofnuninni eru nauðsynlegar vegna greiðslna samkvæmt samningnum og vegna eftirlitshlutverks stofnunarinnar.

Samkvæmt gögnum málsins kom í ljós við reglubundið eftirlit Sjúkratrygginga Íslands vegna tímabilsins janúar til nóvember 2017 að 60% meðferða kæranda voru skráðar undir gjaldliðnum þung meðferð. Það er mun meira en gerist hjá öðrum sjúkraþjálfurum. Á fyrri hluta tímabilsins sem skoðað var gjaldfærði kærandi meginþorra meðferða samkvæmt gjaldliðnum almenn meðferð en þegar leið á árið fjölgaði tilfellum sem skráð voru sem þung meðferð. Í september 2017 voru allar meðferðir kæranda gjaldfærðar samkvæmt gjaldliðnum þung meðferð. Í nóvember fækkaði þeim aftur og voru þá orðnar 18,5% allra meðferða kæranda. Hjá Sjúkratryggingum Íslands lágu fyrir beiðnir lækna um sjúkraþjálfun fyrir allflesta sjúklinga kæranda en einstaka sjúklingar höfðu komið í fáein tilfelli bráðameðferðar og þá án beiðni og báru þessi tilfelli ekki með sér að ástand umræddra sjúklinga kallaði á þunga meðferð. Af þeim sökum óskaði stofnunin eftir rökstuðningi fyrir notkun á liðnum og fékk kærandi þriggja vikna frest til að bregðast við óskum stofnunarinnar. Sjúkratryggingar Íslands töldu skýringar kæranda ófullnægjandi og óskuðu eftir frekari skýringum. Stofnunin taldi þær skýringar kæranda ekki fullnægjandi og var þá tekin ákvörðun um að fulltrúar stofnunarinnar færu á vinnustað kæranda til að leita frekari skýringa á mikilli notkun hans á umræddum gjaldlið. Sjúkratryggingar Íslands tilkynntu kæranda um fyrirhugaða heimsókn á vinnustað auk þess sem stofnunin óskaði eftir því að ákveðin gögn lægju fyrir við þá heimsókn. Í kjölfar heimsóknarinnar tók stofnunin saman skýrslu sem var kynnt kæranda og honum gefinn frestur til að tjá sig um hana. Engar athugasemdir bárust frá kæranda. Í skýrslunni kemur fram á hvaða grunni eftirlitið var framkvæmt, tilgangur þess og ástæður. Sjúkratryggingar Íslands tilkynntu kæranda með bréfi, dags. 23. febrúar 2018, að stofnunin teldi að kærandi hefði með háttalagi sínu, bæði með rangri notkun á gjaldliðnum þung meðferð og með því að skrá ekki sjúkraskrá vegna sjúklinga sinna, orðið uppvís að vanefndum á samningi skv. 13. gr. rammasamnings. Væri til skoðunar hjá stofnuninni að veita honum viðvörun, sbr. 48. gr. laga um sjúkratryggingar, sem og segja upp samningi við kæranda á grundvelli 14. gr. rammasamningsins. Að auki var kærandi krafinn um 2.909.423 kr. eða þann mismun sem greiddur var vegna krafna kæranda um greiðslur samkvæmt gjaldliðnum þung meðferð og því sem hefði átt að greiða honum samkvæmt gjaldliðnum almenn meðferð, eins og rétt hefði verið þar sem engin fyrirliggjandi gögn hafi stutt annað.

Sjúkratryggingar Íslands veittu kæranda tveggja vikna frest til að koma að athugasemdum við erindi stofnunarinnar. Kærandi fékk viðbótarfrest og sendi síðan athugasemdir 12. apríl 2018 sem stofnunin svaraði 4. maí 2018. Í svari Sjúkratrygginga Íslands var útskýrt nánar í hverju vanefndir kæranda hefðu falist að mati stofnunarinnar og var óskum kæranda um að fella niður endurkröfu stofnunarinnar hafnað. Auk þess kom fram í erindinu að stofnunin hefði ákveðið að veita kæranda viðvörun samkvæmt. 48. gr. laga um sjúkratryggingar, og 14. gr. rammasamnings aðila og var sérstök athygli vakin á því að endurtekin viðvörun gæti leitt til uppsagnar á samningi.

Í 3. mgr. 6. gr. rammasamnings aðila kemur fram hvernig þung meðferð er skilgreind. Af gögnum málsins er ljóst að kærandi leggur annan skilning í notkun á gjaldliðnum en Sjúkratryggingar Íslands og sjúkraþjálfarar almennt. Að mati ráðuneytisins er orðalag ákvæðisins skýrt að því leyti að ljóst sé að líta beri til skilgreiningarinnar í heild og að kæranda hefði átt að vera það ljóst enda hefur hann starfað sem sjúkraþjálfari um langt skeið. Ekki er ágreiningur um að mat á því hvort sjúklingur þurfi á þungri meðferð að halda er í höndum sjúkraþjálfara en á sjúkraþjálfara hvílir jafnframt sú skylda að skrá sjúkraskrá samkvæmt 11. gr. rammasamnings aðila og lágmarkskröfum landlæknis til sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara, sbr. reglugerð nr. 227/1991, um sjúkraskrár og skýrslugerð, eða lög nr. 55/2009, um sjúkraskrár. Líkt og fram kemur í skýrslu Sjúkratrygginga Íslands eftir heimsókn á vinnustað kæranda og umsögn stofnunarinnar til ráðuneytisins vegna kærumáls þessa hafði kærandi aldrei skráð skoðun á sjúklingi eða niðurstöðu skoðunar. Dagnótur voru endurteknar orðrétt og fátt eða ekkert kom fram um líðan sjúklings eða framvindu meðferðar. Þá voru engar upplýsingar fyrirliggjandi um útskriftarnótur eða bréfaskriftir til lækna sem tilvísanir höfðu borist frá. Fallast ber á með Sjúkratryggingum Íslands að eingöngu sé hægt að nota umræddan gjaldlið þung meðferð ef ástand sjúklings fellur að öllu leyti undir skilgreiningu gjaldliðarsins og það sé sjúkraþjálfara að sýna fram á það með viðeigandi gögnum.

Með því að halda ekki fullnægjandi sjúkraskrám og öðrum viðeigandi gögnum til haga um sjúklinga sína er jafnframt ljóst að kærandi uppfyllti ekki skyldur um skráningu sjúkraskráa samkvæmt 11. gr. rammasamnings aðila  og lágmarkskröfur landlæknis til sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara, sbr. gildandi reglugerð nr. 227/1991, um sjúkraskrár og skýrslugerð, eða lög nr. 55/2009, um skráningu sjúkraskrár, og af þeim sökum er það mat ráðuneytisins að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið rétt og skylt að veita kæranda aðvörun, sbr. 48. gr. laga um sjúkratryggingar, og 13. gr. rammasamnings aðila.

Í 5. tölul. 1. mgr. 48. gr. laga um sjúkratryggingar, og 13. gr. rammasamnings aðila er kveðið á um heimild Sjúkratrygginga Íslands til að gera kröfu um endurgreiðslu komi til vanefnda á gerðum samningi. Endurkröfuheimild stofnunarinnar er þó einungis hægt að beita ef vanefndir aðila eru sannaðar enda um íþyngjandi ákvörðun að ræða. Í gögnum málsins er ljóst að endurkrafa Sjúkratrygginga Íslands samanstendur af reikningum kæranda til stofnunarinnar vegna 152 einstaklinga sem til meðferðar voru hjá kæranda á tímabilinu janúar til september 2017. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands kom í ljós við eftirlit stofnunarinnar að af þessum 152 einstaklingum hafi stofnunin haft upplýsingar um ástand 16 aðila sem studdu notkun gjaldliðarins þung meðferð þótt gögnin hafi ekki verið tæmandi. Stofnunin hafi óskað frekari gagna vegna þessara 16 aðila en kærandi hafi þó ekki lagt fram gögn sem hægt hefði verið að byggja á og stofnunin því tekið ákvörðun um að gera kröfu um endurgreiðslu vegna allra þeirra meðferða sem til skoðunar voru á umræddu tímabili, að þessum 16 aðilum meðtöldum. Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, hvílir sú skylda á stjórnvaldi að sjá til þess að eigin frumkvæði að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Markmið rannsóknarreglunnar er að tryggja að stjórnvaldsákvarðanir verði bæði löglegar og réttar. Að mati ráðuneytisins hafa Sjúkratryggingar Íslands ekki lagt fram fullnægjandi gögn sem staðfesta að kærandi hafi ofnotað gjaldliðinn þung meðferð í öllum þeim tilvikum er um ræðir og er endurkrafa stofnunarinnar að þessu leyti óljós. Hafi verið uppi vafi um það hvort kæranda hafi verið heimilt að heimfæra meðferð undir gjaldliðinn þunga meðferð bar stofnuninni að skýra slíkan vafa kæranda í hag auk þess sem stjórnvaldi ber samkvæmt 12. gr. stjórnsýslulaga að gæta meðalhófs í aðgerðum sínum.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða ráðuneytisins að fella skuli úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. febrúar 2018, um að endurkrefja kæranda um 2.909.423 kr. vegna ofnotkunar á gjaldliðnum þung meðferð í starfi sem sjúkraþjálfari. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar. Viðvörun sú er Sjúkratryggingar Íslands veittu kæranda með bréfi, dags. 4. maí 2018, er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. febrúar 2018, um að endurkrefja kæranda um 2.909.423 kr. vegna ofnotkunar á gjaldiðnum þung meðferð í starfi sem sjúkraþjálfari, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar. Viðvörun sú er Sjúkratryggingar Íslands veittu kæranda, dags. 4. maí 2018, er staðfest.