Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 94/2025

Miðvikudaginn 26. mars 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. febrúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. desember 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og örorkustyrk.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 24. október 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 12. desember 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt og örorka væri metin minni en 50%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 19. febrúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. febrúar 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. mars 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 6. mars 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. mars 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að höfnun læknis Tryggingastofnunar á örorkumati sé mótmælt. Það virtist augljóst frá fyrstu stundu að læknirinn hafi ekki ætlað að samþykkja umsókn kæranda um örorkumat, þrátt fyrir að hún hafi tvívegis áður verið úrskurðuð með örorku vegna geðhvarfasjúkdóms, sem hafi tvívegis áður afskrifað hana af vinnumarkaði. Það sé vitað að eðli sjúkdómsins sé þannig að dagarnir séu misgóðir og þannig hafi það viljað til að þegar kærandi hafi mætt í viðtal við þennan lækni hafi hún átt góðan dag. Farið sé fram á að þessi úrskurður verði endurupptekinn og málið skoðað betur.

Í athugasemdum kæranda frá 6. mars 2025 kemur fram að hún geri ekki athugasemdir við lýsingar varðandi veikindasögu hennar. Kærandi hafi fyrst veikst alvarlega í kringum […] og hafi þá á einhverju tímabili eitthvað verið inn og út af geðdeild. Í þessu sambandi sé bent á að mörk á milli þess andlega álags sem fylgi geðhvörfum og „burn out“ geti aldrei verið annað en mjög óljós.

Með góðri hjálp og ráðum frá B geðlækni hafi kæranda tekist að koma upp leiðum til sjálfshjálpar. Þær felast fyrst og fremst í því að kærandi dragi sig í hlé frá öllu áreiti og fólki og taki veikindadaga þegar hún finni að hún sé annað hvort að fara í hæð eða lægð og taki síðan geðdeyfðarlyf til að sofa.

Þetta hafi oft dugað til að halda kæranda innan einhverra velsæmismarka, þó ekki alltaf eins og hafi sýnt sig þegar hún hafi farið aftur á örorkubætur í lok ársins 2018.

Það séu hins vegar einkenni þessa sjúkdóms að honum fylgi góð og slæm tímabil. Árið 2022 hafi kærandi ekki séð ástæðu til að sækja um framlengingu á örorkubótum þar sem hún hafi haft það fínt og hafi verið búin að stofna fyrirtæki.

Á árinu 2024 hafi kærandi endurtekið glímt við bæði depurð og hæðir. Hæðirnar lýsi sér fyrst og fremst í erfiðleikum með svefn og töluvert mikilli spennu sem lýsi sér því miður oft í óeðlilegri hegðun. Þar sem kærandi sé ein af þeim fáu „heppnu“ sem hafi þennan sjúkdóm geri hún sér sem betur fer oft grein fyrir því hvenær best sé að draga sig í hlé til að ganga ekki fram af þeim sem hún umgangist. Síðastliðið ár hafi hún oft þurft að einangra sig og taka aukinn skammt geðdeyfðarlyfja til að ná sér niður á eitthvað eðlilegt róf.

Spurningin sem hér þurfi að svara sé hvenær sé komið nóg í því sambandi. Kærandi spyr hvenær einstaklingur teljist vera óvinnufær. Spurt er hvort það sé þegar álag í vinnu með „bipolar“ sjúkdómi leggi hann ítrekað í rúmið á geðdeyfðarlyfjum eða hvort hann þurfi að vera stanslaust við rúmstokkinn algjörlega einangraður frá öllu sem heiti eðlilegt líf.

Frá […] hafi kærandi barist við að halda heilsu og gera sitt besta til að eiga eðlilegt líf. Hún hafi hreyft sig óhemju mikið á síðastliðnum árum og með því losað sig algjörlega við öll einkenni vefjagigtar. Kærandi passi mjög vel upp á að sofa nóg, leyfi sér ekki að fara út á kvöldin eða gera neitt annað sem mögulega geti virkað örvandi fyrir nætursvefninn. Þrátt fyrir það þurfi kærandi alltaf að taka geðdeyfðarlyf til að sofna og ef eitthvað hafi raskað ró hennar yfir daginn þá þurfi hún að auka skammtinn. 

Kærandi hafi hins vegar gerst sek um að stofna fyrirtæki þegar hún hafi verið á góðum stað. Það hafi því miður oft sett álag á hana sem hún eigi erfitt með að ráða við. Frá hausti […] hafi kærandi komið eins miklum verkefnum af sér og hún hafi getað. Um þessar mundir sé kærandi að vinna að því að selja fyrirtækið þar sem að hún treysti sér ekki í að halda svona áfram. Spurt sé hvernig kærandi geti verið svona langt gengin í sjúkdómnum en samt verið úrskurðuð vinnufær.

Kærandi hafi mætt í viðtal til C skoðunarlæknis þann 12. desember 2024. Fyrst vilji kærandi geta þess að skoðunarlæknirinn hafi borið öll merki þess að vera búinn að mynda sér skoðun á heilsu hennar áður en hún hafi sest í stólinn. Allt fas hans hafi borið þess merki hver niðurstaða hans yrði.

Skýrsla skoðunarlæknis beri einnig öll merki um að hann hafi lítið hlustað og mikið sé um rangfærslur í henni.

Skoðunarlæknir hafi sagt að kærandi sé ein í sex tíma eða lengur. Það sé engin regla á hversu lengi hún sé ein. Ef hún sé mjög slæm þá geti hún verið ein í tvo daga. Ef hún sé góð þá sé hún ekki lengur ein. Það sé rétt að það hafi haft góð áhrif á kæranda að flytja […], en hún sé að sjálfsögðu að flytja aftur til D […]. Það séu þau sem séu til staðar fyrir hana þegar hún þurfi á þeim að halda.

Skoðunarlæknir hafi sagt að kærandi sé með fyrirtæki og „kúnna“ […]. Ef kærandi hafi sagt þetta þá hljóti hún að hafa verið á toppi oflætis og líklega spítalatæk. Fyrirtækið sendi hins vegar vörur […].

Skoðunarlæknir segi að kærandi drekki bara fyrir hádegi. Kærandi hafi tekið bakföll þegar hún hafi lesið þetta. Það sé stutt í X ára afmælið og hingað til hafi hún látið áfenga drykki í friði á þessum tíma sólarhrings.

Skoðunarlæknir hafi lýst því yfir að óþarfi sé að endurskoða matið að einhverjum tíma liðnum. Spurt sé hvort hann sé alvitur og hvort hann þekki geðhvarfasýki. Það sé eitt af einkennum þessa sjúkdóms að þeir sem hafi hann eigi sín góðu tímabil og svo önnur tímabil sem séu allt annað en góð.

Varðandi þvaglekann, þá hafi kærandi farið í aðgerð vegna hans fyrir nokkrum árum, hann hafi lagast en sé aðeins farinn að láta á sér kræla aftur. Kærandi muni ekki hvort að læknirinn hafi spurt um hann.

Að auki hafi kærandi í nóvember sl. verið greind með smáæðasjúkdóm í heila á þriðja stigi. Lækninum hafi ekki þótt það vera markvert.

Niðurstöðu skoðunarlæknis sé andmælt og farið sé fram á endurskoðun hennar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri með þeim rökum að hún hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri, skv. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist skv. 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn sé byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun og sé að finna í fylgiskjali 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt upp í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda við stöðluðum spurningalista, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999.

Örorkustyrkur greiðist skv. 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Í 1. mgr. 27. gr. komi fram að veita skuli einstaklingi á aldrinum 18-62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin a.m.k. 50% og viðkomandi uppfylli skilyrði 24. gr. um tryggingavernd. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé m.a. kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi verið með endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun á tímabilinu 1. nóvember 2018 til 1. mars 2019 og 1. júní 2001 til 1. desember 2002. Kærandi hafi því lokið samtals 22 mánuðum á endurhæfingarlífeyri. Þá hafi kærandi verið með örorkulífeyri frá Tryggingastofnun á tímabilinu 1. desember 2002 til 1. júní 2010 og 1. mars 2019 til 1. febrúar 2022.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 24. október 2024 og með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 15. nóvember 2024 og spurningalisti, dags. 29. október 2024.

Ákveðið hafi verið að boða kæranda til skoðunarlæknis og Tryggingastofnun hafi borist skoðunarskýrsla C, dags. 12. desember 2024. Í kjölfarið hafi kæranda verið synjað um örorkumat með bréfi, dags. 12. desember 2024, á þeim grundvelli að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris hafi ekki verið fullnægt. Sú ákvörðun hafi verið kærð 14. febrúar 2025.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Með umsókn um örorkulífeyri, dags. 24. október 2024, hafi fylgt læknisvottorð, dags. 15. nóvember 2024, spurningalisti, dags. 29. október 2024, og skoðunarskýrsla, dags. 12. desember 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði E, dags. 15. nóvember 2024, ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu

Í vottorðinu komi fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 14. nóvember 2017 og það sé mat læknisins að ekki megi búast við því að færni aukist með tímanum.

Í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 29. október 2024, komi fram að heilsuvandi kæranda sé geðhvörf. Í þeim hluta spurningalistans þar sem fjallað sé um einstaka þætti færniskerðingar komi fram að kærandi eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum og sé með geðræn vandamál, hún greini frá geðhvörfum þannig að það séu töluverðar sveiflur á andlegri líðan, hún fari þó frekar upp en niður og verði oft ansi trekkt.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í skoðunarskýrslu C. 

Samkvæmt mati hafi kærandi fengið 7-9 stig í andlega hlutanum og ekkert í þeim líkamlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris, kæranda hafi því verið synjað um örorkulífeyri.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar í ákvörðunum Tryggingastofnunar í máli þessu séu að mestu í samræmi. Þó komi fram í spurningalista vegna færniskerðingar að kærandi eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum en í skoðunarskýrslu komi fram að kærandi hafi góða stjórn á þvagi og hægðum og það komi fram að kærandi eigi ekki sögu um lausheldni á þvag eða hægðir. Í þeim hluta skoðunarskýrslunnar þar sem fjallað sé um daglegt líf sé merkt við að kærandi drekki áfengi fyrir hádegi, þó komi sú skýring fram að kærandi noti áfengi sjaldan og lítið í einu. Ekki sé að finna neinar upplýsingar í gögnum málsins að kærandi eigi við áfengisvandamál að stríða. Því sé líklegt að kærandi sé með sjö stig í andlega hlutanum, en þar sem hakað sé við já í umræddri spurningu hafi kærandi fengið níu stig. Það sé skýringin fyrir því að í ákvörðun Tryggingastofnunarinnar um örorkumat komi fram að kærandi hafi fengið sjö til níu stig í andlega hluta matsins.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram 12. desember 2024, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis þar sem kærandi hafi fengið sjö til níu stig í andlega hlutanum og ekkert í þeim líkamlega.

Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Sú stigagjöf nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu metin samkvæmt staðli þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Það sé því nauðsynlegt skilyrði samþykktar örorkumats að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi því verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og á þeim grundvelli hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað. Þá sé vert að koma inn á að hvort sem kærandi hafi fengið sjö eða níu stig í andlega hluta matsins þá nægi það ekki til þess að uppfylla skilyrði staðalsins.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. 

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 12. desember 2024, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé því líkamleg og andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé fullnægt skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris. Mati sínu til stuðnings vísi Tryggingastofnun til mats skoðunarlæknis að líkamleg færnisskerðing kæranda sé engin og andleg færnisskerðing væg. Uppfylli kærandi því ekki skilyrði laga um almannatryggingar um að vera metin til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 24. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Það sé því niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 24. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metin 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Þá sé það einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun, dags. 12. desember 2024, um að synja kæranda um örorkumat verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og örorkustyrk. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 27. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 15. nóvember 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„LÍFSÞREYTUÁSTAND, ÚTBRUNI

OTHER BIPOLAR AFFECTIVE DISORDERS

VEFJAGIGT”

Um fyrra heilsufar er vísað í eldri vottorð. Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir: 

„Löng saga um bipolar sjúkdóm og var endurtekið innlög á geðdeild fyrir mörgum árum.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Þolir ekki álag og vinnu, er hrædd um að versna í sínum grunnsjúkdóm, hefur verið í hættu að fara upp í geðhæð og hefur undanfarið þurft að draga sig mikið í hlé og auka lyfjamefðer til að halda sér niðri, aukalga niðursveifla nýlega en nær að halda sér á línunni með sinn bipolar sjúkdóm ef hún getur einbeitt sér að því.

Er með langa sögu. Saga um geðhvarfasýki og frekar verið í þunglyndi undanfarið en einnig geðhæð að sumri, verið í löngu veikindaleyfi og gengur ágætlega að stjórna sínum einkennum þegar hefur frið til þess en álag eykur mikið líkur á endurkomu einkenna, geðhæð og geðlægð.

Einnig verið með liðverki og stoðkerfisverki, hitti gigtarlækni, var þá spurning um hvort væri fylgigigt en er nú greind með vefjagigt, er með dreifða verki og nú nýlega aukin þreyta mæði og úthaldsleysi.

Var áður útbrunnin reyndi svo að vinn aftur í eigin rekstri sem gekk, nú alveg óvinnufær og þarf sérstaklega tækifæri til að stilla sitt umhverfi af vegna bipolar sjúkdóms sem versnar við álag.

Var áður að hitta B geðlækni vegna bipolar sjúkdóms. Samkvæmt B var tímabært að sækja um örorkumat á sínum tíma en A sótti svo ekki um endurnýjun þar sem hún var að vinna á þeim tíma en þolir alls ekki álagið af því.“

Í læknisvottorðinu kemur fram það mat læknisins að kærandi hafi verið óvinnufær frá 14. nóvember 2017 og ekki megi búast við að færni aukist.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 19. desember 2018, vegna eldri umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar bætur. Þar eru tilgreindar eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„OTHER BIPOLAR AFFECTIVE DISORDERSLÍFSÞREYTUÁSTAND

ÚTBRUNI

VEFJAGIGT“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Er með langa sögu. Saga um geðhvarfasýki og frekar verið í þunglyndi undanfarið en einnig geðhæð að sumri, verið í löngu veikindaleyfi og gengur ágætlega að stjórna sínum einkennum þegar hefur frið til þess en álag eykur mikið líkur á endurkomu einkenna, geðhæð og geðlægð. Einnig verið með liðverki og stoðkerfisverki, hitti gigtarlækni, var þá spurning um hvort væri fylgigigt en er nú greind með vefjagigt, er með dreifða verki og nú nýlega aukin þreyta mæði og úthaldsleysi. Er útbrunnin að eigin sögn, breytingar í vinnuumhverfi, orkuleysi og þreyta, getur ekki sinnt sömu störfum og áður og getur í raun ekki sinnt störfum þar sem er mikið álag og áreit, þarf að geta stýrt aðstæðum. Hefur verið að hitta B geðlækni vegan bipolar sjúkdóms. Samkvæmt B tímabært að sækja um örorkumat þar sem A hefur gott innsæi í sinni sjúkdóm og ástand. A hefur verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK síðasta hálfa árið og hefur ekki náð bata í því ferli.“

Þá liggja fyrir frekari gögn vegna eldri umsókna kæranda.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, þar sem hún lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé greind með geðhvörf. Kærandi svarar neitandi öllum spurningum er varða hvort hún sé með líkamlega færniskerðingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræna vandamál að stríða þannig að hún sé með geðhvörf, um sé að ræða töluverðar sveiflur í andlegri líðan. Hún fari þó frekar upp en niður og verði oft ansi trekt.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 12. desember 2024 í tengslum við umsókn um örorkumat. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt staðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að hún lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnst oft svo mörgu að sinna að hún gefst upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Þá merkir skoðunarlæknir við að kærandi drekki áfengi fyrir hádegi. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Um heilsufars- og sjúkrasögu segir:

„Var að reka fyrirtæki […] sem gekk illa. Geðheilsa fór dvínandi og lagðist í kjölfarið inn á geðdeild. Fær greininguna geðhvörf 2. Leggst inn nokkrum sinnum á ca 2ja ára tímabili en nær síðan að læra inn á sjúkdóminn. Fékk t.d. það ráð frá geðlækni að þegar einkenni voru að koma um versnun að fara þá í sumarbústað ein og hvíla sig og sofa í nokkra daga og dugði oftast til. Fer þarna á örorku. Eftir að ums nær sér af þessum veikindum fór hún að kenna og gerði það í 2 ár. Í framhaldi af því að […]. Þegar kom að framlengingu örorku ákvað ums að gera það ekki - taldi sig vinnufæra. Er aftur versnandi frá 2014 en skiptir um starf sem hentaði henni betur. Árið 2017 fer ums aftur á örorku, komin með sömu einkenni og um […], svefninn ekki í lagi, mikill kvíði og ör. Mikil vanlíðan. Eignast annað heimili á F. Ákveður að stofna þar fyrirtæki árið 2019 […]. Örorkan rann síðan út árið 2022 og taldi ums ekki þörf á því að endurnýja. Ums glímir alltaf við sveiflur og hefur náð að rétta úr því inn á milli með svefni og hvíld. Frá því í haust enn á ný veruleg versnun. Mikil vanlíðan, svefninn í ólagi. Flestar nætur martraðir. Kvíði og einnig depurð. Reynir að passa hreyfingu og mataræði. Reynir að stýra áreiti. Samskipti við annað fólk erfiðari og getur tekið mikið á orkulega. Einnig að glíma við þreytu og orkuleysi. Var talin með vefjagigt árið 2017 en segir þessi einkenni miklu minni eða ekki til staðar. Ums er enn starfandi - fyrirtækið er þess eðlis að hún getur ekki hætt en er að reyna að gera ráðstafanir til að minnka álagið á sér. Áform ums er að þjálfa inn […] manneskjur sem taki við stórum hluta af hennar störfum. Ums fór nýverið til heimilislæknis sem telur að ums þoli alls ekki álagið af svo mikilli vinnu sem hún sinnir og að sagan hafi sýnt það áður að það endi með óvinnufærni og örorku og sé þetta þá að gerast í þriðja skiptið núna. Heimilislæknir telur að ums eigi að vera varanlega á örorku. Skv ums fór hún til VIRK í tenglsum við eitt skiptið sem hún fór á örorku. Var þá í sálfræðitímum. Annars hefur ums brugðist sjálf við auknum einkennum með því að hvíla sig. Fengið lyf frá heimilislækni og hittir síðan stundum geðlækni. Lyf: quetiapine 25 (oftast ein en um þessar mundir tekur alls 7 töflur), hormónalyf. Notar wegovy.“

Skoðunarlæknir lýsir geðheilsu kæranda þannig í skoðunarskýrslu:

„Snyrtileg kona. Kemur vel fyrir. Myndar kontakt. Affect virkar lækkaður. Svarar vel. Tal eðlilegt en stuttorð í svörum og ekki aukinn talþrýstingur. Talhæð eðlileg. Brosir ekki eða hlær. Virðist raunveruleikatengd og með gott innsæi. Ekki merki um geðrof. Ekki lífsleiðahugsanir.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Ekkert misræmi kemur fram. Situr kyrr í viðtali. Segir að sér líði vel líkamlega en illa andlega.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar snemma, t.d. kl 5 í morgun. […] Vinnur alla daga. Svarar tölvupóstum og skrifar út reikninga. Tekur símann. Sinnir pappírsvinnu. Reynir að fara í ræktina í hádeginu (lóð) eða hlaupa úti eða á bretti (20-30km á viku). Eins og staðan er í dag með verri einkennum nær ums ekki að hreyfa sig. Er svo að vinna seinni partinn. Mikil rólegheit […]. Tekur því rólega heima á kvöldin - er alveg nauðsynlegt f hana til að halda heilsu. Þarf að vera komin í svefn kl 22. Les mikið, prjónar og saumar. Um helgar f fer ums til […] eða hann kemur […].“

Í athugasemdum segir:

„Ums er í vinnu í dag en finnur að hún er að lenda á svipuðum stað eins og í þau skipti sem hún hefur áður verið metin með örorku. Hefur ekki sinnt því að sækja um framlengingu á örorku þegar hún hefur verið í betri fasa og því er hún ekki með mat í gildi nú. Hefur heldur ekki þurft á þessu að halda framfærslulega séð. Heimilislæknir hennar telur að hún eigi að vera á örorkubótum varanlega.“

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla F læknis en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. febrúar 2019. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi væri ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda mat skoðunarlæknir það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik, að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur, að andlegt álag hafi átt þátt í að hún lagði niður starf, að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis, að kæranda kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna, að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins, að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf og að geðrænt ástand hennar komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún naut áður. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir að kærandi byggi ekki við andlega færniskerðingu.

Í skoðunarskýrslu er geðheilsu kæranda lýst svo:

„Saga um geðhvarfasýki. Frekar verið í þunglyndi undanfarið en einnig í geðhæð að sumri, verið í löngu veikindaleyfi og gengur ágætlega að stjórna sínum einkennum þegar hún hefur frið til þess. Alag eykur líkur á endurkomu einkenna, geðhæð og geðlægð.“

Atferli er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur ágæta sögu. Aðeins ör i tali og talar hratt. Segir þó skipulega frá og lundafar telst vera eðlilegt. Lýsir vonleysi inn á milli en ekki dauðahugsunum.“

Í athugasemdum segir:

„Henni finnst að henni hafi versnað með árunum og álagsþolið minnkað. Fleiri og fleiri dagar þar sem að henni líður illa og gerir lítið. Hef því tilhneigingu til að kvarða andlega hlutann miðað við þegar henni líður verr til að hennar veikindi Bipolar sjúkdómur komist eitthvað inn í matið.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslur matslækna og virt þær í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu.

Samkvæmt skoðunarskýrslu C matslæknis er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður störf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir merkir við það að kærandi drekki áfengi fyrir hádegi. Úrskurðarnefndin telur að um mistök hjá skoðunarlækninum hafi verið að ræða þar sem í rökstuðningi læknisins segir um mat á því hvort kærandi drekki áfengi fyrir hádegi: „Notar áfengi sjaldan og lítið í einu“. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Það liggur fyrir að kærandi hefur verið talin uppfylla skilyrði örorkulífeyris annars vegar frá 1. desember 2002 til 1. júní 2010 og hins vegar frá 1. mars 2019 til 1. mars 2022 vegna andlegra veikinda. Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi greiddan endurhæfingarlífeyri á tímabilunum 1. júní 2001 til 1. desember 2002 og frá 1. nóvember 2018 til 1. mars 2019. Kærandi hefur áður gengist undir mat hjá skoðunarlækni sem var framkvæmt 7. febrúar 2019. Samkvæmt fyrri skoðuninni fékk kærandi ekkert stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og tíu stig fyrir andlega hluta staðalsins. Samkvæmt seinni skoðuninni fékk kærandi ekkert stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og sjö stig í andlega hluta staðalsins.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og sjö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. desember 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 27. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli skilyrði 24. gr. laganna um tryggingavernd. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna en ekki læknisfræðilegt örorkumat, eins og gert hafði verið um áratugaskeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Í læknisvottorði E, dags. 15. nóvember 2024, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 14. nóvember 2017. Kærandi greinir aftur á móti frá því að hún hafi unnið í eigin fyrirtæki undanfarin ár. Í skoðunarskýrslu C skoðunarlæknis kemur fram í heilsufars- og sjúkrasögu að kærandi sé enn í vinnu en sé að reyna að gera ráðstafanir til að minnka álagið á sér. Þá segir í lýsingu á dæmigerðum degi að kærandi vinni alla daga. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði ráðið af gögnum málsins að starfsorka kæranda sé minni en 50%. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði til greiðslu örorkustyrks.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og örorkustyrk, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir