Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 83/2025

Miðvikudaginn 28. maí 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir tannlæknir og lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 7. febrúar 2025, kærði B, f.h. dóttur sinnar, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. desember 2024 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 18. september 2022, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. október 2022, var umsókninni synjað þar sem tannvandi kæranda væri ekki sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem tilgreind voru í þágildandi reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Kærandi sótti um greiðsluþátttöku á ný með umsókn, dags. 4. nóvember 2024, en með bréfi, dags. 3. desember 2024, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókninni þar sem framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur þeim alvarlegu tilvikum sem III. kafli reglugerðar nr. 766/2024 geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. mars 2025, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. mars 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í tannréttingum verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé 100% í þeim niðurgreiðsluhópi sem fái einungis 150.000 kr. niðurgreiðslu eins og hver annar sem fari í tannréttingar. Ekki sé verið að biðja um að þetta verði 100% greitt niður, eingöngu að þau fái rétta niðurstöðu og að Sjúkratryggingar Íslands taki meiri þátt í þessari vegferð, einnig þar sem þau þurfi að fara […] á sex vikna fresti og fái aðeins fjórar ferðir endurgreiddar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 19. september 2022 móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við tannréttingar. Sótt hafi verið um kostnaðarþátttöku í meðferð við að laga yfirbit, og skeletalt djúpt bit, sem til hafi staðið að laga með steyptum Herbst og föstum tækjum. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. október 2022, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim forsendum að tannvandi hennar væri ekki sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem tilgreind hafi verið í þágildandi reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Þann 5. nóvember 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist ný umsókn kæranda þar sem óskað hafi verið eftir þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við sömu meðferð og synjað hafði verið um kostnaðarþátttöku þann 6. október 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. desember 2024, hafi umsókninni verið synjað með sömu rökum og í fyrri ákvörðun, þ.e. að tannvandi kæranda væri ekki sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem tilgreind væru í núgildandi reglugerð nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna tannréttinga. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í 14. gr. þágildandi reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum, og 11. gr. núgildandi reglugerðar nr. 766/2024. Um sé að ræða ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. 

Samkvæmt gögnum málsins sé ljóst að kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort kærandi eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar sem ákvæði  2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka ákvæðið þröngt.

Líkt og fram hafi komið hafi Sjúkratryggingum Íslands borist þann 5. nóvember 2024 ný umsókn kæranda þar sem óskað hafi verið eftir þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við sömu meðferð og synjað hafði verið um kostnaðarþátttöku þann 6. október 2022. Fram hafi komið í umsókn að meðferð væri á lokametrum og að tekist hefði að leysa tannvanda kæranda með steyptum Herbst og föstum tækjum og þannig komist hjá kjálkafærsluaðgerð á neðri kjálka.

Til þess að meta umsóknir um aukna greiðsluþáttöku á grundvelli III. kafla reglugerðar nr. 766/2024 hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað fagnefnd  sem fari yfir umsóknirnar. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar sérfræðingur í tannréttingum en hinn sérfræðingur í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sé tannlæknir. Nefndin hafi metið umsókn kæranda og komist að þeirri niðurstöðu að framlögð gögn sýni ekki fram á að tannvandi kæranda væri sambærilegur þeim alvarlegu tilvikum sem 12. gr. reglugerðarinnar geri kröfu um.  

Heimild til greiðsluþátttöku samkvæmt 12. gr. reglugerðar nr. 766/2024 nái til barna með klofinn góm eða skarð í vör en geti einnig átt við önnur tilvik þegar meðfæddir gallar og sjúkdómar hafi valdið sambærilega alvarlegum vanda. Þessi tilvik eigi við víðtæka tannvöntun, heilkenni og alvarlegt misræmi í vexti höfuðkúpu og kjálka og sé lýst nánar í töluliðum 2. – 4. Það sé forsenda greiðsluþátttöku á grundvelli 4. tölul. 12. gr. reglugerðarinnar að kjálkafærsluaðgerð sé hluti af meðferðarplaninu.  Tannvandi kæranda sé þess eðlis að um sé að ræða aukið yfirbit og skeletal djúpt bit, sem unnt sé að lagfæra með hefðbundnum tannréttingum og þarfnist ekki kjálkafærsluaðgerðar, líkt og fram hafi komið í umsókn, dags. 4. nóvember 2024. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að tannvandi kæranda sé ekki sambærilegur þeim tilvikum sem tilgreind séu í 12. gr. reglugerðarinnar. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að tannvandi kæranda sé ekki alvarlegur í skilningi 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. lll. kafla  reglugerðar nr. 766/2024, og því hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til greiðsluþátttöku í máli kæranda. 

Með vísan í framangreint beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun. 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli III. kafla reglugerðar nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar er nr. 766/2024.

Kærandi tilheyrir ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 766/2024 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Í 12. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna nauðsynlegra og tímabærra tannlækninga og tannréttinga:

„1. Alvarlegrar tannskekkju vegna skarðs í efri tannboga eða klofins góms. Sjúkratryggingar geta leitað eftir staðfestingu tannlæknadeildar Háskóla Íslands á því að fyrirhuguð meðferð sé nauðsynleg og tímabær í upphafi meðferðar.

2.    Heilkenna (Craniofacial Syndrome/Deformity) sem valda tannvanda sambærilegum við alvarleg tilvik sem falla undir fyrsta tölulið. Sjúkratryggingar geta leitað eftir staðfestingu tannlæknadeildar Háskóla Íslands á því að fyrirhuguð meðferð sé nauðsynleg og tímabær í upphafi meðferðar.

3.    Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri framtanna eða augntanna í efri gómi eða vöntunar tveggja samliggjandi fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

4.    Misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálkum sem hefur valdið tannvanda sambærilegum við alvarleg tilvik sem falla undir ofangreinda töluliði. Þá er það forsenda greiðsluþátttöku að kjálkafærsluaðgerð sé þáttur í meðferðaráætluninni og að aðgerðin feli í sér að bein séu tekin sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð. Sérstaklega skal tekið tillit til eftirfarandi misræmis í kjálkaafstöðu og biti:

1. Lárétts fráviks þar sem ANB horn er -1 gráða eða minna og tvö eða fleiri tannpör í framtannasvæði eru í kantbiti eða krossbiti.
2. Lárétts fráviks þar sem ANB horn er 9 gráður eða stærra.
3. Lóðrétts fráviks þar sem kjálkahorn, ML-NSL, er stærra en 40 gráður eða minna en 15 gráður.”

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tannvandi kæranda falli undir framangreinda 12. gr. reglugerðar nr. 766/2024.

Í umsókn kæranda, dags. 4. nóvember 2024 er tannvanda hennar lýst svo:

„Gróft yfirbit og djúpt leyst með steyptum Herbst og með föstum tækjum og komið þannig í veg fyrir BSSO aðgerð síðar. Meðferð er á lokametrum.“

Í eldri umsókn frá 18. september 2022 segir:

„Aukið yfirbit, skeletalt, djúpt bit. Leyst með steyptum Herbst og föstum tækjum.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af röntgenbreiðmynd og vangaröntgenmynd af tönnum og kjálkum kæranda, ljósmyndir af tönnum og mælingar á misræmi í kjálkaafstöðu og biti.

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 12. gr. reglugerðar nr. 766/2024 leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð tannlækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1.-4. tölul. 12. gr. reglugerðarinnar. Í umsókn kæranda kemur fram að tannvandi hennar felist í auknu yfirbiti og skeletal djúpu biti. Tannlæknir kæranda gerir ráð fyrir að leysa þann vanda með hefðbundnum tannréttingum, þ.e. steyptum Herbst og með föstum tækjum, og telur ekki vera þörf á kjálkafærsluaðgerð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins og telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal yfirlitsröntgenmynd af tönnum og kjálkum kæranda, að tannvandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1-4 í 12. gr. reglugerðar nr. 766/2024.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku í kostnaði við meðferð vegna kjálkaliðsvanda. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Greiðsluþátttaka samkvæmt III. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 12. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt III. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 766/2024 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannréttingum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson