Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 128/2025

Miðvikudaginn 7. maí 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. febrúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. febrúar 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 20. desember 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 5. febrúar 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 27. febrúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. mars 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. mars 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun um að synja kæranda um örorkubætur á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi hafi verið í sértækum úrræðum alla sína skólagöngu og sé enn í slíku úrræði.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 5. febrúar 2025, þar sem umsókn um örorku hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri skv. 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. 

Örorkulífeyrir greiðist skv. 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur skv. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 20. desember 2024. Með henni hafi fylgt spurningalisti, dags. 24. október 2025, greinargerð frá göngudeild BUGL, dags. 20. mars 2019, læknabréf frá heilsugæslu, dags. 30. mars 2016, og læknisvottorð, dags. 23. janúar 2025. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 5. febrúar 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi kært þá ákvörðun.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum og upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 23. janúar 2025.

Það sé ítrekað að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Af gögnum málsins megi ráða að kærandi sé með ódæmigerða einhverfu, kvíðaröskun, ADHD og mótþróaþrjóskuröskun. Ekki sé talið tímabært að meta starfsgetu til 67 ára aldurs, kærandi sé með eðlilegan vitsmunaþroska og ekki sé að vænta að fullum taugaþroska verði náð fyrr en við 25 ára aldur. Þá beri að nefna að nám á starfsbraut geti verið viðeigandi grunnur endurhæfingaráætlunar líkt og fram komi í kærðri ákvörðun. Í ljósi þess að kærandi hafi ekki sótt um endurhæfingarlífeyri byggðan á viðeigandi meðferðar- og endurhæfingaráætlun telji stofnunin að rétt sé að kærandi reyni endurhæfingu áður en hún sé send í örorkumat, en í vissum tilfellum geti hann verið greiddur í allt að 60 mánuði og sé sambærilegur örorkulífeyri.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn hennar um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Telji stofnuninn að sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum úrskurðarnefndarinnar þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 5. febrúar 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. febrúar 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 23. janúar 2025. Þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ÓDÆMIGERÐ EINHVERFA

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND

MÓTÞRÓA-ÞRJÓSKURÖSKUN

DISTURBANCE OF ACTIVITY AND ATTENTION”

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„X ára stúlka sem hefur frá barnæsku glímt við mikil hamlandi andleg einkenni alla tíð sem urðu meira áberani á skólaaldri.

Var í bráða og síðar göngudeildarmeðferð á BUGL 2019-2021 , saga um sjálfsvígstilraun,hvatvísi og mikill mótþrói og skapofsaköst sem hafa þó mildast töluvert með aldrinum.

Greind með ADHD, mótþróaþrjóskuröskun, félagskvíða og kvíðaröskun sem og ódæmigerðaeinhverfu.

Greiningarvinna á C og svo eftirfylgd og lyfjameðferð hjá D barnalækni á E.

Verður X á árinu hefur aldrei haldist í vinnu, var látin fara úr bæjarvinnunni.

Á erfitt með félagsleg samskipti á enga vini býr hjá foreldurm og þarf jafnan mikla stýringu .

Hefur ekki geta sinnt námi á almennri braut sökum þess hvað hún er viðkvæm fyrir öllu áreiti.

Er nú á starfsbrarut F . Aðaláhugamál eru stærðfræði.

Fer lítið út stundar enga hreyfingu, þarf að hafa sig við við að fara í sturtu , fær höfuðverk við allt áreiti og mjög viðkvæm fyir hávaða í skóla og umhverfi, raddblæ kennara osfrv.”

Í vottorðinu kemur fram það álit læknis að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í nánara áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„það er ljóst að A mun alltaf eiga erfitt með að fóta sig almennt í lífinu og sökum hennar áskorana og fötlunar eru endurhæfignarúrræði og möguleikar dræmir en hún hefur góðan stuðning af foreldrum sem hafa borið allan fjarhagslegan kostnað. mikilvægt fyrir hennar sjálfstæði að hún hafi framfærslu.“

Í greinargerð G, dags. 23. desember 2024, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri segir:

„Til mín leitaði A ásamt foreldrum sínum og óskaði eftir því að ég tæki saman greinargerð um þá þjónustu sem hún hefur þegið frá félagsþjónustu H.

Málefni JA koma fyrst á borð félagsþjónustu sveitarfélagsins í mars 2016, en þá var farið að bera á ýmsum vandamálum tengdum félagslegum vanda. A var farin að einangrast heima við og sýndi erfiða hegðun heima við. Frá árinu 2019 hefur A notið bæði þjónustu liðveislu og stuðningsfjölskyldu. Jafnframt fékk hún sálfræðiviðtöl frá menntasviði H […] sem þó var látið af þegar hún fékk þjónustu frá BUGL vegna geðvanda, sótti meðal annars PEERS námskeið hjá þeim. Eftir ágæta byrjun í skólagöngu fór að bera á vandamálum í 4. Bekk og þá tengt hegðunarvanda, félagslegum samskiptavanda og tali um sjálfskaðandi hegðun. Samkvæmt nýjustu upplýsingum okkar er A greind á einhverfurófinu (Asperger heilkenni), ADHD, mótþróaþrjóskuröskun og sálfélagslegan vanda (z60.8).

Í dag er A X ára og er á starfsbraut í F, nám sem gengur upp og ofan. Henni hefur gengið misvel að haldast í sumarstörfum vegna sinna skerðinga og ekki ljóst hvort að hún nái taki á þeim vanda sem hrjáir hana sem snýr að samskiptum. A á mjög erfitt með að halda einbeitingu þegar hún er í samskiptum við aðra og á erfitt með að einbeita sér að verkefnum og viðfangsefni ef það vart verður við minnstu truflun í umhverfi hennar.

Undirritaður telur ljóst að vegna fötlunar sinnar sé endurhæfing og þar af leiðandi endurhæfingarlífeyrir ekki vera raunhæfur kostur og nauðsynlegt verði að tryggja að stúlkan geti verið með örugga afkomu og fái þar af leiðandi samþykktan örorkulífeyri sem fyrst og fái þá einnig greitt aftur í tímann líkt og heimild er fyrir í reglum um örorkulífeyri.”

Einnig liggur meðal annars fyrir samantekt I læknis og J sálfræðings, dags. 20. mars 2019, og niðurstöður athugana hjá Þroska- og hegðunarstöð, dags. 30. mars 2016.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda er greint frá ADD, ADHD, mótþróaþrjóskuröskun, hvatvísi og einhverfurófi. Af svörum kæranda verður ráðið að hún glími ekki við líkamlega færniskerðingu. Spurningu um hvort að kærandi glími við geðræn vandamál svarar kærandi á þá leið að hún eigi mjög erfitt með að vera í kringum mikið af fólki og þar sem sé hávaði. Hún þurfi alltaf að vera með heyrnartól í margmenni, henni líði illa og verði fljótt pirruð þar sem sé kliður eða mikil læti.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hennar til frambúðar. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki verið í starfsendurhæfingu. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 23. janúar 2025, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í vottorðinu er greint frá því að vegna áskorana og fötlunar kæranda eru endurhæfingarúrræði og möguleikar dræmir.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni, þrátt fyrir að hún nái hugsanlega ekki aukinni starfsgetu. Fyrir liggur að kærandi er mjög ung að árum og hefur ekki látið reyna á endurhæfingu. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. febrúar 2025, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir