Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 6/2025

Miðvikudaginn 19. mars 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 3. janúar 2025, kærði B tannlæknir, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 13. október 2024 á umsókn hans um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 24. júní 2024, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. október 2024, var greiðsluþátttaka samþykkt að hluta en greiðsluþátttöku var synjað vegna annarra tanna en fram- og augntanna í efri og neðri gómi á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda hvað þær tennur varðar væri alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. janúar 2025. Með bréfi, dags. 8. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 24. janúar 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 28. janúar 2025. Sama dag bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. febrúar 2025. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 13. febrúar 2025. Hún var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 18. febrúar 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 18. febrúar 2025, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. febrúar 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. október 2024, og fer fram á að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í endurgreiðslu vegna allra tanna vegna sýruslits.

Í kæru er greint frá því kærandi hafi verið í meðferð hjá B tannlækni vegna gífurlegrar tannvefseyðingar. Þindarslit hafi verið staðfest við magaspeglun. Kærandi hafi ekki getað sofið vegna mikils sýruuppgangs og hafi þurft að drekka mjólk á nóttunni til að halda henni niðri. Myndir sýni þessa miklu eyðingu.

Vegna þessa eigi kærandi rétt á endurgreiðslu á hluta meðferðar frá Sjúkratryggingum Íslands. Það hafi verið viðurkennt af stofnuninni. Þau haldi því hins vegar fram að eyðingin á forjaxlasvæði og jaxlasvæði sé af öðrum áður óþekktum orsökum. Það eigi ekki við rök að styðjast. Orsök eyðingarinnar breytist ekki með nokkurra millimetra bili en haldi sama mynstri og útliti. Fyrir utan það standi fyllingar upp úr tönnum eins og sjáist í sýrusliti þar sem fyllingarnar eyðist ekki eins og tennurnar. Skólabókardæmi og ekkert einu sinni til umræðu.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er tekið fram að á þeim ljósmyndum sem sendar hafi verið með kærunni sjáist augljóslega sýrueyðing tanna á palatal flötum, sem hafi tapað hæð sinni palatalt en viðhaldið buccal fleti, sem samsvari sýrueyðingu. Tannvefstapið sé svo mikið að palatal fletir séu eyddir niður að tannholdsbrún í mörgum tilfellum. Það sé ekki rétt að allir fletir séu þaktir fyllingum, svo það sjáist bersýnilega tannbein til dæmis á tönnum 25,14,15. Þar sé hins vegar gott að glöggva sig á því að fyllingar standi upp úr tönnum, sem sé einmitt annað dæmigert einkenni sýrueyðingar.

Sjúkratryggingum Íslands ætti að vera fullljóst að þessi eyðing á tönnum verði ekki vegna tannskemmda eða neinnar annarrar ástæðu en sýrueyðingar. Væri um gnísturslit að ræða væri buccal flötur allra tanna ekki svona heill. Tannskemmdir hagi sér einfaldlega ekki svona.

Kærandi spyrji ef Sjúkratryggingum Íslands þyki sannað að um sýrueyðingu sé að ræða á framtannasvæði, hver sé ástæðan fyrir því að þessi eyðing haldi áfram yfir á forjaxla og jaxla með sama mynstri, en ástæða eyðingarinnar breytist þar á millimeter milli tanna?

Það hafi verið mikil óánægja með Sjúkratryggingar Íslands meðal íslenskra tannlækna frá 1. september 2024. Umsóknum sé svarað mjög seint og illa. Öllu sé neitað. Þetta gangi ekki til lengdar. Úrskurðarnefnd velferðarmála þurfi að taka í taumanna, alla vega í þessu máli, og rétta hlut kæranda, sem þurfi sárlega á meðferð að halda og Sjúkratryggingum Íslands beri að greiða af því kostnað, sama hversu þröngt þau vilji skilgreina reglurnar.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að það sé rétt að beiðni hafi borist um röntgenmyndir teknar mörgum árum áður en kærandi hafi komið til núverandi tannlæknis í meðferð og hafi þær ekki lengur verið til þar sem eldri tannlæknir kæranda hafi hætt mörgum árum áður. Núverandi tannlæknir hafi talað við þann eldri og hann hafi ekki geymt myndirnar.

Umboðsmaður kæranda tekur fram að hann sé ánægður með að Sjúkratryggingar Íslands séu ekki lengur að rökræða hvaða sjúkdóm kærandi sé að glíma við heldur feli sig á bak við það að gagnaöflun hafi ekki verið fullnægjandi.

Sjúkdómurinn sé staðfestur af lækni og orsakasamband milli hans og mynsturs sýrueyðingar í munni sé augljóst. Það sé ekkert annað sem geti útskýrt hann. Sýrueyðing á þessum stað í munni, með þessu mynstri, verði einungis útskýrð með uppgangi sýru, sem sé einmitt sjúkdómurinn sem kærandi glími við. Sem sé einmitt í samningi tannlækna við sjúkratryggingar um réttindi til endurgreiðslu við meðferð.

Gagnabeiðni Sjúkratrygginga Íslands gangi einfaldlega of langt. Auðvitað hefði myndum verið skilað inn hefðu þær verið til. Öll önnur gögn hafi borist og séu góð og sanni og staðfesti sýrueyðingu af völdum bakflæðis.

II. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 24. júní 2024 móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð postulínskróna á fimmtán tönnum í efri og neðri gómi, tveggja flata fyllinga í níu tennur í neðri gómi, allar framtennur, augntennur og forjaxla hægra megin auk fyrsta forjaxls vinstra megin, fjögurra flata fyllinga í tíu tennur í efri gómi, alla forjaxla, augntennur og framtennur, breiðmynd af tönnum og kjálkum, og sjö deyfingar. Umsóknin hafi verið afgreidd þann 13. október 2024 og greiðsluþátttaka samþykkt að hluta. Greiðsluþátttöku hafi verið synjað vegna gerðar postulínskróna í forjöxlum og fyrstu jöxlum hægra og vinstra megin í efri gómi auk fjögurra flata fyllinga í sömu tönnum, vegna postulínskróna í fyrsta jaxli og öðrum forjaxli í neðri gómi vinstra megin og fyrsta jaxli í neðri gómi hægra megin. Þá hafi einnig verið synjað um greiðsluþátttöku vegna tveggja flata fyllinga í fyrsta og öðrum forjaxli hægra megin og fyrsta forjaxli vinstra megin í neðri gómi.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar. Í III. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita komi þá hvort réttur sé fyrir hendi samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar sem ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka ákvæðið þröngt.

Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda, byggt á innsendum gögnum með umsókn, móttekinni 24. júní 2024, og viðbótargögnum sem kallað hafi verið eftir þann 26. júní 2024, þ.e. yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum, ljósmyndum og röntgenmyndum af tönnum og læknabréfi. Í læknabréfi sérfræðings í lyf- og meltingarsjúkdómum, dags. 12. apríl 2024, hafi komið fram að kærandi væri með þindarslit og lítið sár í vélinda. Af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda megi sjá að hann sé með allar tennur í efri og neðri gómi að undanskildum endajöxlum og tólf ára jöxlum í efri gómi. Á ljósmyndum megi sjá merki um djúpt bit og slit auk glerungseyðingar á bitflötum og palatal/lingualflötum fram- og augntanna í efri og neðri gómi. Ómeðhöndlað bakflæði geti leitt til þess að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Þær hliðar tanna, sem sýran nái að leika um, þynnist því. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. október 2024, hafi greiðsluþátttaka verið samþykkt vegna sex postulínskróna í framtönnum, hliðarframtönnum og augntönnum efri góms, og vegna fjögurra flata plastfyllinga í sömu tönnum. Greiðsluþátttaka hafi einnig verið samþykkt vegna tveggja flata plastfyllinga í framtönnum, hliðarframtönnum og augntönnum neðri góms. 

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé, út frá fyrirliggjandi gögnum, ekki unnt að greina orsakasamband milli bakflæðis og tannskemmda og tanntaps á forjaxla- og jaxlasvæði. Málsgögn sýni stórar viðgerðir í flestum forjöxlum og jöxlum. Þar sem umræddar tennur kæranda séu með fyllingum sem hylji nær allt tannyfirborð sé, eðli málsins samkvæmt, ekki hægt að greina glerungseyðingu á tannvef mikið fylltra tanna þar sem glerungur sé ekki sýnilegur. Einungis sé hægt að meta glerungseyðingu tanna vegna bakflæðis þegar eyðing í glerungi tanna sé sýnileg. Því verði ekki ráðið af framlögðum gögnum að tannvandi kæranda á forjaxla- og jaxlasvæði sé sannanlega afleiðing bakflæðis. 

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ljóst að tannvandi kæranda á forjaxla- og jaxlasvæði teljist hvorki alvarlegur né sannanlega afleiðing bakflæðis og skilyrði 2. málsl. 1. gr. 20. gr. laganna því ekki uppfyllt í tilviki kæranda. 

Með vísan í framangreint beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er bent á, í ljósi athugasemda, að við vinnslu mála hjá stofnuninni sé ávallt leitast við að upplýsa mál eftir fremsta megni. Kallað sé eftir gögnum sem talin séu nauðsynleg til að unnt sé að upplýsa málið og mat lagt á tannvanda byggt á þeim gögnum sem kallað sé eftir. Eðli málsins samkvæmt sé nauðsynlegt að fyrirliggjandi gögn sýni fram á að skilyrði laga séu uppfyllt, sé það ekki svo sé stofnuninni ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku. Í máli kæranda hafi verið kallað eftir eldri röntgenmyndum, yfir nokkurra ára tímabil, sem mögulega gætu varpað ljósi á orsakasamband milli sjúkdóms og tannvanda kæranda. Samkvæmt upplýsingum frá tannlækni kæranda hafi ekki verið unnt að verða við þeirri beiðni þar sem fyrrum tannlæknir kæranda hafi verið hættur störfum og þeim ekki skilað inn þegar hann hafi lokið störfum og því engar eldri röntgenmyndir til. Í kjölfarið hafi farið fram faglegt mat tryggingatannlæknis Sjúkratrygginga Íslands á því hvort unnt væri að greina orsakasamband milli tannvanda kæranda og bakflæðis, byggt á fyrirliggjandi gögnum.  Sjúkratryggingar Íslands vilji benda á að til þess að unnt sé að meta orsakasamband milli tannvanda og sjúkdóms þá verði að liggja fyrir gögn sem sýni fram á það. Sjúkratryggingar Íslands geti, eðli málsins samkvæmt, ekki lagt mat á orsakatengsl liggi ekki fyrir gögn til grundvallar matinu. Þar sem ekki hafi verið unnt að greina orsakasamband þar á milli hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til greiðsluþátttöku í máli kæranda.  

Að öðru leyti komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í greinargerð stofnunarinnar, dags. 24. janúar 2025. Sjúkratryggingar vísa því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 13. október 2024, var samþykkt þátttaka í kostnaði við tannlækningar vegna tanna 11, 12, 13, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42 og 43 en synjað vegna tanna 14, 15, 16, 24, 25, 26, 34, 35, 36, 45 og 46.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar er nr. 766/2024.

Kærandi tilheyrir ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 766/2024 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla, sbr. þó 12. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna, þ.m.t. endajaxla, sem tengdar eru meini (cystu eða æxli), kjálkabeindrepi, eða vegna kjálkafærsluaðgerðar.

4.    Tanna, annarra en endajaxla, sem líklegar eru til þess að valda skaða á nærliggjandi fullorðinstönnum eða stoðvefjum þeirra eða hindra uppkomu þeirra.

5.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

6.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

7.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við 12 ára jaxla.

8.    Alvarlegra tannskemmda, framan við 12 ára jaxla sem leiða af varanlega alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrenssjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

9.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tannvandi kæranda á forjaxla- og jaxlasvæði falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 766/2024.

Sjúkratryggingar Íslands töldu ekki unnt að greina orsakasamband milli bakflæðis og tannvanda kæranda þar sem ekki lægju fyrir gögn til grundvallar matinu. Ljóst er af gögnum málsins að Sjúkratryggingar Íslands og tannlæknir kæranda reyndu að afla eldri röntgenmynda af tönnum kæranda en það reyndist ómögulegt þar sem tannlæknir kæranda á því tímabili geymdi ekki myndirnar.

Heimild til greiðsluþátttöku samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 451/2013. sbr. 2. málsl. 20. gr. laga um sjúkratryggingar, er bundin því skilyrði að tannvandi sé alvarleg afleiðing meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms. Úrskurðarnefndin telur því að ekki sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku á grundvelli framangreinds nema fyrir liggi að það séu að minnsta kosti meiri líkur en minni á að tannvandi sé alvarleg afleiðing meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms. Að mati úrskurðarnefndar er ekki heimilt að víkja frá því skilyrði. Af gögnum málsins verður ráðið að ekki sé unnt að rannsaka málið frekar. Úrskurðarnefndin telur því rétt að úrskurða í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna.

Í umsókn B tannlæknis um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 24. júní 2024, er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Pt hefur lengi barist við bakflæðiseinkenni, vaknar súr í munni á nóttunni og þarf að drekka mjólk til að hlutleysa munn. Fór í magaspeglun sem staðfestir mikið þindarslit auka þrota og sárs í vélinda. Eftir lyfjagjöf líður pt betur, þó einkenni séu ekki með öllu farin. Eftir stedur mikið tannvefstap, alvarlegast palatalt á efri góms tönnum. Fyllingar sem gerðar hafa verið standa uppúr tönnum sem staðfestir sýruslit.

Þarfnast uppbygginga á tennur, planið er að krýna 35,36,46 og 6+6. byggjum upp 5-4 í plasti.“ 

Í læknabréfi C meltingalæknis, dags. 12. apríl 2024, segir:

„Vélinda: Eðlileg vélindaslímhúð að vélindamagamótum en þar er lítið sár og þroti í cardia slímhúð.

Sýni í PAD. Meðalstórt þindarslit um 2-3 cm.

Magi: Eðlileg magaslímhúð. Sýni frá antrum í CLO test sem er neikvætt. Hiatus gapir ekki við J-inversion í maga. Pylorus eðlilegur og auðveld þræðing niður í skeifugörn.

Skeifugörn: Áberandi papilla en ekki patólogisk að sjá, eðlileg skeifugarnarslímhúð.

Álit: Þindarslit og lítið sár í vélinda. bíð eftir PAD. Fær PPI í venjulegum skammti í 4 vikur. Íhuga langtímameðferð vegna glerungseyðingar.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum og kjálkum kæranda, ljósmyndir og röntgenmyndir af tönnum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af tönnum kæranda, að vandi vegna forjaxla- og jaxlasvæðis kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1–8 í 11. gr. reglugerðar nr. 766/2024. Ljóst er af gögnum málsins að tannvanda kæranda vegna tanna 11, 12, 13, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42 og 43 gæti hafa verið að rekja til bakflæðis og samþykktu Sjúkratryggingar Íslands að taka þátt í kostnaði vegna þeirra tanna. Af gögnum málsins fær úrskurðarnefnd velferðarmála ekki ráðið að tannvandi kæranda vegna annarra tanna sé afleiðing bakflæðis þar sem glerungur og þar með glerungseyðing er ekki sýnileg vegna stórra viðgerða í flestum forjöxlum og jöxlum. Því telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við tennur kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–8. tölulið. Því á 9. töluliður ekki heldur við um kæranda. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka vegna forjaxla og jaxlasvæðis getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga kæranda vegna tanna 14, 15, 16, 24, 25, 26, 34, 35, 36, 45 og 46. Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson