Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 3/2025

Miðvikudaginn 19. mars 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 2. janúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. nóvember 2024 á umsókn um þátttöku í kostnaði við tannlækningar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 12. júní 2024, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. nóvember 2024, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. janúar 2025. Með bréfi, dags. 3. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 24. janúar 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. janúar 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. nóvember 2024. Enginn rökstuðningur fylgdi kæru.

II. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 19. júní 2024 móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð fjögurra postulínskróna á framtannasvæði í efri góm og composit fyllinga í tvo forjaxla í efri góm, sex framtanna og forjaxls í neðri góm Umsóknin hafi verið afgreidd 2. nóvember 2024 og greiðsluþátttöku synjað á þeim forsendum að tannvandi kæranda væri ekki alvarlegur í skilningi 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og sannanlega afleiðing sjúkdóms.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar. Í III. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við tólf ára jaxla.

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hún eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar sem ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka ákvæðið þröngt.

Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda, byggt á innsendum gögnum með umsókn, mótteknum 19. júní 2024, og viðbótgargögnum sem kallað hafi verið eftir þann 23. júní 2024. Sjúkratryggingum Íslands hafi borist yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum, fjórar ljósmyndir af tönnum efri og neðri góms, sex röntgenbitmyndir, tvær ljósmyndir af eldri röntgenbitmyndum frá árinu 2001-2009 sem sýni forjaxla og jaxla í efri og neðri góm, niðurstöður munnvatnsmælingar og læknabréf frá tveimur sérfræðingum í meltingarsjúkdómum. 

Í læknabréfi meltingalæknis, dags. 21. maí 2024, hafi komið fram að kærandi sé talin hafa vélindabakflæði og að um óeðlilegt sýrubakflæði sé að ræða upp í vélinda, sem mögulega hafi skýrt glerungseyðingu. Magaspeglun hafi verið eðlileg og hún hafi haft töluverðar glerungsskemmdir en ekki klassísk bakflæðieinkenni. Í læknabréfi sérfræðings í almennum lyflækningum og meltingasjúkdómum, dags. 27. maí 2024, komi fram að eftir rannsóknir með vélinda og sýruálagsmælingu væri hægt að staðfesta að um óeðlilegt sýrubakflæði væri að ræða upp í vélinda sem mögulega skýri glerungseyðingu. Magaspeglun hafi þó reynst eðlileg, en það útiloki ekki bakflæði.

Af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda megi sjá að hún sé með allar tennur í efri og neðri gómi að undanskildum endajöxlum. Á ljósmyndum megi sjá merki um slit á bitflötum fram- og augntanna í efri og neðri gómi. Ómeðhöndlað bakflæði geti leitt til þess að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Þær hliðar tanna, sem sýran nái að leika um, þynnist því. Eins og sjá megi á ljósmyndum séu ummerki um væga glerungseyðingu sýnileg á efri mið- og hliðarframtönnum auk fremri forjaxla í efri gómi. Leiða megi líkum að því að orsök sýnilegs slits á bitflötum fram- og augntanna í neðri gómi megi að mestu leyti rekja til álags í biti kæranda. Því verði hvorki ráðið af framlögðum gögnum að tannvandi kæranda sé alvarlegur í skilningi laganna eða sannanlega afleiðing bakflæðis.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ljóst að tannvandi teljist hvorki alvarlegur né sannanlega afleiðing bakflæðis og skilyrði 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna því ekki uppfyllt í tilviki kæranda

Með vísan í framangreint beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar er nr. 766/2024.

Kærandi tilheyrir ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 766/2024 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla, sbr. þó 12. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna, þ.m.t. endajaxla, sem tengdar eru meini (cystu eða æxli), kjálkabeindrepi, eða vegna kjálkafærsluaðgerðar.

4.    Tanna, annarra en endajaxla, sem líklegar eru til þess að valda skaða á nærliggjandi fullorðinstönnum eða stoðvefjum þeirra eða hindra uppkomu þeirra.

5.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

6.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

7.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við 12 ára jaxla.

8.    Alvarlegra tannskemmda, framan við 12 ára jaxla sem leiða af varanlega alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrenssjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

9.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 766/2024. Í umsókn B tannlæknis um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, dags. 12. júní 2024, er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Sj. hefur greinst með bakflæði, sjá meðfylgjandi greinargerð frá lækni. Þetta hefur staðið yfir mjög lengi svo tennur hennar hafa orðið fyrir sýrueyðingu. Sótt er um 4x framtannakrónur og uppbyggingar á ng. framtennur og uppbyggingar á 14 og 24.“ 

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum, ljósmyndir af tönnum, röntgenbitmyndir, niðurstöður munnvatnsmælingar og tvö læknabréf, þar sem fram kemur að kærandi sé með óeðlilegt sýrubakflæði upp í vélinda en magaspeglun hafi þó reynst eðlileg.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af tönnum kæranda, að vandi vegna tanna kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1–8 í 11. gr. reglugerðar nr. 766/2024. Greina má merki um slit á á bitflötum fram- og augntanna í efri og neðri gómi. Væg glerungseyðing er sýnileg á framtönnum og fremri forjöxlum í efri gómi en slit á bitflötum framtanna og augntanna í neðri gómi má að mestu leyti rekja til álags í biti kæranda. Því telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við tennur kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–8. tölulið. Því á 9. töluliður ekki heldur við um kæranda. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga kæranda. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson