Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 674/2024

Fimmtudaginn 10. apríl 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. desember 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. september 2024, um miskabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 15. nóvember 2022, sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 26. september 2024, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 5 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. desember 2024. Með bréfi, dags. 3. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 15. janúar 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. janúar 2025. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 17. janúar 2025, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. janúar 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um miskabætur verði endurskoðuð og að viðurkennt verði að miski kæranda sé hærri og hann verði metinn hið minnsta 17 stig.

Í kæru er greint frá því að kærandi starfi sem […] og […] hjá C. Þegar slysið hafi orðið hafi hún verið stödd í D […] hún hafi fallið […]. Hún hafi sett hægri fótlegginn fyrir sig þannig að yfirrétta hafi komið á hnéliðinn og fallið síðan til jarðar.

Vinnuslysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands 3. nóvember 2022. Stofnunin hafi staðfest bótaskyldu með bréfi þar um 17. febrúar 2023. 

Kærandi hafi sótt um örorkubætur til Sjúkratrygginga Íslands þann 27. febrúar 2023 á þar til gerðu eyðublaði. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. september 2024, hafi varanlegur miski vegna slyssins verið hæfilega ákveðinn 5 stig og hafi því ekki komið til greiðslu örorkubóta til handa kæranda, sbr. bréf þar um, dags. 8. október 2024.

Með vísan til 25. gr. laga nr. 85/2015 sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 5 stig miska kæranda kærð til úrskurðarnefndarinnar enda telji hún að um vanmat sé að ræða.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé sérstaklega tiltekið að litið sé til tillögu E læknis, sem hafi unnið tillögu að örorkumati fyrir stofnunina. Nánar tiltekið hafi Sjúkratrygginga Íslands metið að í tillögunni sé forsendum miskamats rétt lýst og rétt metið.

E hafi hitt kæranda á matsfundi þann 1. ágúst 2024 og segi um hana:

„Matsþoli kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja. Það er engin verkjahegðun… Hún getur gengið á tám og hælum án erfiðleika. Kemur niður á hækjur sér en beygir þá hægra hné minna en það vinstra og fær verki í það við maximal flexion. Enginn hydrops er í hægra hnénu.

Ummál ganglima er sem hér segir: 10 cm proximalt við hné/þar sem kálfi er sverastur/10 cm proximalt við ökkla; vinstri: 44 cm/35.5 cm/21.5 cm; hægri: 41 cm/34.5 cm/21.5 cm. Hreyfingar hnjáa eru sem hér segir: Hægri 0°- 145°; vinstri: 0°- 160°. 

Hún er með tvö lítil ör, um 0.5 cm, og vel gróin framan við hægri patelluna og eitt 3 cm vel gróið distalt við hnéskelina. McMurray er neikvæður fyrir meniscskemmdir. Engar skúffuhreyfingar eru í hnénu, Lachmann er neikvæður. Ekkert kemur fram við skoðunina sem bendir til hliðlægra liðbandaskaða.“

Sjúkdómsgreining hans vegna afleiðinga slyssins hafi verið eftirfarandi:

„Tear of meniscus, nr. S82.3.

Sprain and strain involving anterior cruciate ligament of knee, nr. S83.5.“

Í niðurstöðukafla tillögu E komi fram að kærandi sé nánast alltaf með verki í hægra hné á kvöldin og taki verkjatöflur og vöðvaslakandi eftir erfiða daga. Þá komi þar fram að kærandi sé vöðvarýr á hægri ganglim þar sem hún hafi þurft að beita sér meira vinstra megin eftir slysið. Eins komi þar fram að minni hreyfigeta sé í hægra hné (hægri 0°- 145°; vinstri: 0°- 160). Í heimfærslu E á áverkum í töflu örorkunefndar segi:

„Ef skoðuð er tafla um miskastig, varanlegur miski, sem gefin var út í júní 2019 af Örorkunefnd, kafli VII.B.b. má meta Liðþófarifu með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu til 5% miska. Þetta eru einkennin sem hún er með í dag þegar einnig er tekið tillit til viðgerðar á fremra krossbandi sem hefur heppnast all vel. Þykir undirrituðum því rétt að nota þessa málsgrein Miskatöflunnar og metur því miska, vegna slyssins þann X, 5% og slysaörorku vegna þessa slyss jafnframt 5%.“

Kærandi starfi sem fyrr segir sem […] við C og sé því slysatryggð samkvæmt ákvæðum kjarasamnings […]. Aflað hafi verið örorkumats frá F, CIME og sérfræðingi í bæklunarskurðlækningum. Matsgerð hans sé dagsett 20. mars 2024.

F hafi hitt kæranda á matsfundi þann 22. febrúar 2024 og segi um hana:

„A er réttfætt. Á matsfundi kvartaði hún um viðvarandi eymsli um allt hægra hné. Hún fyndi fyrir óstöðugleika í hnéliðnum og fylgdu því verkir… A sagðist einkennalaus frá vinstra hné þegar kom að matsfundi. A notast við mismunandi spelkur um hægri hnélið, m.a. spelku með styrkingu en hún hefur hins vegar ekki verið með neina sérsmíðaða spelku.

Við læknisskoðun kom í ljós vöðvarýrnun bæði í hægra lægri og hægra fótleggssvæði. Væg eymsli voru neðst í mjóbaki og út á hægri hluta mjaðmasvæðis. Fremur fínlegt aðgerðarör á hægra hné. Engin vökvaaukning í hægri hnélið. A lýsti dofatilfinningu en fann þó fyrir snertingu framan- og utanvert á efri hluta fótleggs eða svo til að miðjum sköflungi. Þó nokkur eymsli undan hnéskel við  Cleveland‘s próf svo og vægari slík eymsli hvað snertir vinstri hnéskel. Skoðun m.t.t. vinstra hnés hins vera a.ö.l. eðlileg. Beygjuskerðing var um hægri hnélið og þó nokkur eymsli til staðar.

Undirritaður matsmaður telur ljóst að við vinnuslysið sem hér er til mats hafi A hlotið alvarlegan áverka á hægra hné. Hún hlaut ekki beinan áverka á vinstra hné en fór að finna fyrir eymslum undan hnéskel í kjölfar slyssins þar sem hún hefur væntanlega lagt meira álag á vinstri fót. Hún telur sig betri eftir liðspeglunaraðgerð á vinstra hné og sagðist einkennalaus frá vinstri hnjálið þegar kom að matsfundi. Hún taldi lýti af aðgerðöri á hægra hné en örið þó fremur fínlegt. Viss dofatilfinning niður á fótlegginn sem er talin tengjast áverka og aðgerð […]“

Í heimfærslu F á áverkunum í töflu örorkunefndar segi: 

„ […] Þekkt er að slitgigt getur komið til síðar hjá fólki sem slítur krossband, ekki síður þótt það hafi farið í aðgerð. Þetta á sérstaklega við ef einnig hefur átt sér stað liðþófaáverki. Rannsóknir hafa bent til þess að það sér 3-5X meiri líkur á slitgigt síðar hjá þeim sem slíta krossband miðað við þá sem ekki hafa hlotið slíkan áverka. Rannsóknir benda ekki allar til þess sama hvað varðar hversu algengt það sé að slitbreytingar komi til síðar hjá þeim sem slíta krossband en rannsókn frá 2017 virðist þó hafa leitt í ljós að slitbreyting finnst síðar hjá langt yfir helmingi slíkra einstaklinga. Vöðvastyrkur er talinn geta varnað síðkomum slitbreytingum en A er enn með þó nokkra vöðvarýrnun þrátt fyrir sjúkraþjálfun. Undirritaður matsmaður telur því að meiri líkur en minni séu til þess að slitbreytingar komi til síðar í hægri hnjáliið A sem síðan geti leitt til gerviliðsaðgerðar. Varanleg læknisfræðileg örorka telst því m.t.t. þess hæfilega metin 15%, sbr. liður VII.B.b.17 en undirritaður matsmaður telur þó rétt að bæta 2% við samkvæmt álitum vegna dofatilfinningar og lýtis sem A upplifir af aðgerðaröri þótt það teljist þó fremur fínlegt. Varanleg læknisfræðileg örorka telst því í heild sinni hæfilega metin 17%.“

Kærandi telji niðurstöður F fyrir metinni læknisfræðilegri örorku/miska betur rökstudda þegar litið sé til þeirra afleiðinga sem hún sé sannarlega að kljást við eftir slysið. Mestu muni um að E taki ekkert tillit til þeirra afleiðinga sem slysið komi til með að hafa á kæranda í framtíðinni. Þá telji kærandi að matsgerð F sé umtalsvert vandaðri heldur en tillaga E.

Kærandi telji með vísan til framangreinds að ekki verði hjá því komist að taka undir mat F um 17% læknisfræðilega örorku / 17% stiga miska og að Sjúkratryggingum Íslands beri því að greiða henni miskabætur samkvæmt lögum um almannatryggingar í samræmi við það.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til þeirrar afstöðu stofnunarinnar sem fram komi í greinargerð hennar að horfa eigi til núverandi ástands kæranda við mat á varanlegum miska. Í ljósi þess sé ekki unnt að fallast á tilvísun F til miskataflna örorkunefndar þar sem gert sé ráð fyrir því að meiri líkur en minni séu til þess að slitbreytingar komi til síðar í hægri hnjálið kæranda sem síðan geti leitt til gerviliðsaðgerðar. 

Kærandi sé ósammála þessari afstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Niðurstaða og heimfærsla F til miskataflna örorkunefndar sé ítarlega rökstudd og þar vísað til rannsókna sem við eigi í tilfelli kæranda. Að mati kæranda bendi gögn máls til þess að meiri líkur heldur en minni séu á því að afleiðingar slyssins komi til með að hrjá hana enn frekar í framtíðinni. Hún reyni að hlífa fætinum og beiti sér þar með ekki rétt sem hafi eðlilega áhrif á allan skrokkinn. Þá sé hún með vöðvarýrnun í hægri ganglim sem ekki hafi tekist að bæta þrátt fyrir reglulega sjúkraþjálfun. Samkvæmt þeim rannsóknum sem vísað sé til í matsgerð F sé vöðvastyrkur talinn geta varnað síðari slitbreytingum en það sé einmitt það sem kæranda skorti í hægri ganglim vegna afleiðinga slyssins líkt og gögn máls beri með sér. Renni það enn frekari stoðum undir það að niðurstaða F endurspegli hið raunverulega tjón kæranda.

Í öllu fali telji kærandi að niðurstaða E sé of lág og endurspegli ekki tjón sem stefnandi glími raunverulega við. Gögn máls beri það greinilega með sér að afleiðingar slyssins hafi mikil áhrif á hana bæði í leik og starfi og að hún sé enn í meðferð vegna þess. Að mati kæranda hafi E vanmetið þær varanlegu afleiðingar sem slysið hafi haft á hana og komi til með að gera í framtíðinni. 

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 15. nóvember 2022 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 17. febrúar 2023, að um bótaskylt tjón væri að ræða. Með ákvörðun, dags. 26. september 2024, hafi varanlegur miski kæranda verið ákveðinn 5 stig. Sjúkratryggingar hafi sent kæranda bréf þann 8. október 2024, þar sem tilkynnt hafi verið að ekki yrði um greiðslu miskabóta að ræða þar sem samanlagður miski vegna eins eða fleiri slysa sem bótaskyld væru hjá Sjúkratryggingum Íslands næði ekki 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 5 stiga varanlega miska vegna slyssins þann X. Kærandi byggi á því að um vanmat sé að ræða og að varanlegur miski vegna slyssins skuli metinn hærri og að hann verði hið minnsta 17 stig.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki unnt að fallast á tilvísun F til miskataflna örorkunefndar þar sem gert sé ráð fyrir því að meiri líkur en minni séu til þess að slitbreytingar komi til síðar í hægri hnjálið kæranda sem síðan geti leitt til gerviliðsaðgerðar. Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að líta til núverandi ástands kæranda við mat á varanlegum miska vegna slyssins þann X. Við það mat byggi Sjúkratryggingar Íslands á fyrirliggjandi gögnum málsins auk lýsingar á einkennum og niðurstöðu læknisskoðunar sem fram komi í tillögu E að mati, dags. 3. ágúst 2024. 

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögu E sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Með vísan í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands dags. 26. september 2024, telji stofnunin rétt að miðað sé við að varanlegur miski vegna slyssins sé 5 stig. Þá sé bent á, að vilji svo illa til að slitbreytingar í hægri hnjálið af völdum slyssins muni koma fram í framtíðinni, megi óska eftir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Að öðru leyti verði ekki annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnisins hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun og þyki því ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun, dags. 26. september 2024, og öðrum gögnum málsins.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 26. september 2024, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 5 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga, nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska.

Í samskiptaseðli G, lækni á H, frá X segir um slysið:

„Datt […] og fann strax til og heyrði smell. Mikil yfirfetta. Enn iklir verkir en ekki mikill hydrops. Vantar 10° upp á fulla extension. Ekki skúffuhreyfing og McMurray erfitt að meta vegna verkja.

MRI hægra hné:

Það er subchondral beinbjúgur í lateral tibia condyle posteriort og í lateral femur condyle caudalt. ACL er ummyndað, þykkt með segulskærum breytingum í cranial festu. Grunur um ACL rifu. Aftara krossband er heilt. Flap rifa í posterior hluta medial liðþófa. Eðlilegur liðþófi lateralt. Nokkuð hydrops, heil collateral ligament. Patella/patella sin eðlileg.

Niðurstaða:

- Obs. ACL rifa. Flap rifa í afturhluta medial liðþófa. Hydrops.“

Í tillögu E læknis að matsgerð til ákvörðun örorku, dags. 3. ágúst 2024, vegna slyssins þann X, segir svo um skoðun á kæranda 1. ágúst 2024:

„Matsþoli kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja. Það er engin verkjahegðun. Gefur greinargóða sögu og hefur góða nærveru. Hún tárfellir af og til undir samtalinu þegar rætt er um núverandi líðan en ekki koma fram nein önnur þunglyndismerki. Hún er í kjörþyngd. Hún segir afleiðingar slyssins vera bundnar við hægra hné og geri ég því skoðun í samræmi við það. 

Hún getur gengið á tám og hælum án erfiðleika. Kemur niður á hækjur sér en beygir þá hægra hné minna en það vinstra og fær verki í það við maximal flexion. Enginn hydrops er í hægra hnénu.

Ummál ganglima er sem hér segir: 10 cm proximalt við hné/þar sem kálfi er sverastur/10 cm proximalt við ökkla; vinstri: 44 cm/35.5 cm/21.5 cm; hægri: 41 cm/34.5 cm/21.5 cm. Hreyfingar hnjáa eru sem hér segir: Hægri 0°- 145°; vinstri: 0°- 160°.

Hún er með tvö lítil ör, um 0.5 cm, og vel gróin framan við hægri patelluna og eitt 3 cm vel gróið distalt við hnéskelina. McMurray er neikvæður fyrir meniscskemmdir. Engar skúffuhreyfingar eru í hnénu, Lachmann er neikvæður. Ekkert kemur fram við skoðunina sem bendir til hliðlægra liðbandaskaða.“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Matsþoli er X ára gömul kona, sem datt […] í D X. Fékk rifu á miðlægan liðþófa og sleit fremra krossbandi í hægra hnénu. 

Í dag er matsþoli nánast alltaf með verki í hægra hnénu á kvöldin, þetta er meira eftir erfiða daga. Hnéð bólgnar upp af og til og hún beitir sér meira vinstra megin eftir slysið. Hún er réttfætt. Spilar ekki blak eins og áður. Sefur verr vegna verkja eftir erfiða daga, sefur með kodda undir fætinum. Hún tekur Coxerit, Ibufen og vöðvaslakandi Norgesic eftir erfiða daga. Hún er talsvert vöðvarýr á hægri ganglim. Það er minnkuð hreyfigeta í hægra hnénu (Hreyfing: Hægri 0°- 145°; vinstri: 0°- 160°) og verkir á kvöldin. Ef skoðuð er tafla um miskastig, varanlegur miski, sem gefin var út í júní 2019 af Örorkunefnd, kafli VII.B.b. má meta Liðþófarifu með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu til 5% miska. Þetta eru einkennin sem hún er með í dag þegar einnig er tekið tillit til viðgerðar á fremra krossbandi sem hefur heppnast all vel. Þykir undirrituðum því rétt að nota þessa málsgrein Miskatöflunnar og metur því miska, vegna slyssins þann X, 5% og slysaörorku vegna þessa slyss jafnframt 5%.“

Í örorkumati F, dags. 20. mars 2024, er læknisskoðun þann 22. febrúar 2024 lýst svo:

„X ára gömul kona sem kom vel fyrir og gaf góða sögu. Geðslag eðlilegt en þó komst A aðeins við þegar hún ræddi um ástand sitt. Hún stóð upp meðan á viðtali stóð og gekk nokkuð um sem hún sagði að væri vegna óþæginda í hægra hné. Sagðist helst þurfa að rétta úr hnéliðnum. A klæddist eðlilega út fötum fyrir læknisskoðun. Fótstaða eðlileg og ganglimir jafn langir. A er X cm á hæð og X kg að þyngd. Hún segist fyrir vinnuslysið hafa verið X kg. Almenn líkamsstaða innan eðlilegra marka.

Venjuleg ganga án athugasemda. A gat gengið eðlileg og eymslalaust á tám og hælum. Þegar hún var beðin um að setjast á hækjur sér þá settist hún vel niður þar sem hún beygði mjög vel um vinstri hnjálið en ekki jafn mikið um hægri hnjálið vegna verks í hnénu. Hún gat varla gengið í hækjustöðu vegna þessara eymsla.

Við framsveigju um mjóbak náði A eymslalaust með lófum í gólf. Aftursveigja, aftursveigja til hliða og hefðbundnar hliðarsveigjur eðlilegar og eymslalausar. Það voru væg fjaðureymsli yfir neðsta hluta lendhryggs svo og væg langvöðvaeymsli þar sitt hvorum megin við en öllu meira hægra megin. Eymsli voru yfir SIPS og stóru mjaðmahnútu hægra megin en óveruleg slík eymsli vinstra megin.

Upplyfta ganglima (SLR) 90° beggja vegna og hreyfingar eymslalausar fyrir utan að það tók vægt í aftanvert hægra hné í endastöðu upplyftu hægri ganglims. Eðlileg og eymslalaus hreyfigeta um báða mjaðmaliði.

Ummál ganglima var eftirfarandi:

Speglunarör á vinstra hné. Eðlileg og eymslalaus hreyfigeta um hnjáðliðinn. Engin þreifieymsli yfir liðbilum. Snúningspróf m.t.t. liðþófa neikvæð. Hnéliðurinn stöðugur fram/aftur svo og til hliða. Engin eymsli voru yfir ofan- eða neaðanhnéskeljar sinum en eymsli komu undan hnéskel við Cleveland‘s próf.

Engin þreifieymsli voru niður með innri brún vinstri sköflungsbeins.

Engin vökvaaukning í hægri hnélið. Aðgerðarör innanvert fyrir neðan hnéliðinn. Örið fremur fínlegt, 3 cm að lengd og um 0,2 cm á breidd. Speglunarör sjáanleg. A lýsti dofatilfinningu en fann þó fyrir snertingu framan og utanvert á efri hluta fótleggsins eða svo til að miðjum sköflungi. Rétta um hnéliðinn eðlileg og eymslalaus. Það vantaði örlítið upp á fulla beygju vegna verks sem A sagði að væri inni í hnéliðnum. Engin þreifieymsli voru yfir liðbilum og hnéliðurinn stöðugur fram/aftur svo og til hliða. Við snúningspróf mt.t. liðþóf komu fram verkir inni í hnéliðnum. Engin eymsli voru yfir ofan- eða neðanhnéskeljarsinum. Eymsli komu undan hnéskel en öllu meira en vinstra megin við Clevland‘s próf.

Eymsli voru niður eftir allri innri brún hægra sköflungsbeins.“

Í samantekt og áliti örorkumatstillögunnar kemur fram:

„A er X ára gömul kona sem er menntaður X og hefur frá árinu X starfað sem […] og […] hjá C. Hefur verið í 67% starfshlutfalli frá árinu 2020. A hefur þessu til viðbótar starfað sem […] hjá I, tekið […] og menntað sig í […]. Hún mun eingöngu hafa fengið greitt fyrir […] hvað snertir […] en hefur verið í fullu starfi að sumri til við […]. A hefur almennt verið heilsuhraust og upplýsti á matsfundi að hafa ekki haft nein vandamál frá hnjám fyrir vinnuslysið í […].

Við vinnuslysið þann […] var A stödd í D […] og féll […] þannig að hún steig harkalega niður með hægri fót og átti sér stað yfirrétta um hnéliðinn. A féll að þessu loknu til jarðar. Hún upplýsti strax um slysið í símtali við hjúkrunarfræðing degi eftir slysið en kom síðan til fyrstu læknisskoðunar sex dögum í kjölfar slyssins. Segulómunarrannsókn leiddi í ljós subchondral beinbjúg í aftanverðum ytri liðfleti sköflungsbeins og eins í ytri lærleggskolli. Grunur var um rifu í fremra krossbandi svo og var Flap rifa í afturhluta innri liðþófa. Nokkur vökvaaukning í hnéliðnum. A hitti I, bæklunarskurðlækni […]vegna hægra hnés. Var með skerta hreyfigetu og talið var rétt að hún yrði í sjúkraþjálfun fram að aðgerð sem gerð var X. Samkvæmt aðgerðarlýsingu var brjósk miðlægt á hnéskel aðeins trosnað en fínt intercondylert. Gert var að þverrifu í aftanverðum innri liðþófa svo og var fremra krossband endurgert. Við endurkomu til I X var A enn verkjum en þó skánandi. Hún kvartaði þá einnig um verki í vinstra hné við að ganga niður á móti en ekki upp í móti. Segulómunarrannsókn af vinstra hné leiddi í ljós dálitla yfirborðsóreglu í hnéskeljarbrjóski svo og vaknaði grunur um medial plicu. I gerði vegna þessa liðspeglunaraðgerð á vinstra hné A X. Hnéskeljarbrjósk sem var trosnað var snyrt til og eins var miðlungsþéttur fituvefur og miðlungs plica fjarlægt. Smávægilegar breytingar í intercondylar brjóski sem var snyrt til. A upplýsti á matsfundi að hafa orðið mun betri í vinstra hné eftir þessa aðgerð. A var samkvæmt meðferðaryfirliti í 43 meðferðum hjá sjúkraþjálfara á Í eða frá X til X. Á matsfundi sagðist A enn til meðhöndlunar hjá sjúkraþjálfaranum einu sinni í viku. Hafi einnig farið í tvígang til sérhæfðs sjúkraþjálfara í J.

A er réttfætt. Á matsfundi kvartaði hún um viðvarandi eymsli um allt hægra hné. Hún fyndi fyrir óstöðugleika í hnéliðnum og fylgdu því verkir. Sagðist hrædd við að detta og eins ef einhver rækist utan í hana. Fannst aðgerðarör ekki fallegt. A sagðist einkennalaus frá vinstra hné þegar kom að matsfundi. A notast við mismunandi spelkur um hægri hnélið, m.a. spelku með styrkingu en hún hefur hins vegar ekki verið með neina sérsmíðaða spelku. Í minnispunktum sínum lýsir A víðtækum áhrifum á daglegt líf, tómstundir og hvað snerti vinnu. Andlega hafi hún verið niðurbrotin í kjölfar slyssins vegar þess hve skert geta hennar sé.

Við læknisskoðun kom í ljós vöðvarýrnun bæði í hægra læri og á hægra fótleggssvæði. Væg eymsli voru neðst í mjóbaki og út á hægri hluta mjaðmasvæðis. Fremur fínlegt aðgerðarör á hægra hné. Engin vökvaaukning í hægri hnélið. A lýsti dofatilfinningu en fann þó fyrir snertingu framan- og utanvert á efri hluta fótleggs eða svo til að miðjum sköflungi. Þó nokkur eymsli undan hnéskel við Cleveland‘s próf svo og vægari slík eymsli hvað snerti vinstri hnéskel. Skoðun m.t.t. vinstra hnés hins vegar a.ö.l. eðlileg. Beygjuskerðing var um hægri hnélið og þó nokkur eymsli til staðar.

Undirritaður matsmaður telur ljóst að við vinnuslysið sem hér er til mats hafi A hlotið alvarlegan áverka á hægra hné. Hún hlaut ekki beinan áverka á vinstra hné en fór að finna fyrir eymslum undan hnéskel í kjölfar slyssins þar sem hún hefur væntanlega lagt meira álag á vinstri fót. Hún telur sig mun betri eftir liðspeglunaraðgerð á vinstra hné og sagðist einkennalaus frá vinstri hnjálið þegar kom að matsfundi. Hún taldi lýti af aðgerðaröri á hægra hné en örið þó fremur fínlegt. Viss dofatilfinning niður á fótlegginn sem er talin tengjast áverka og aðgerð. Það er þekkt að andleg vanlíðan fylgi því að fólk hlýtur líkamlega áverka. Því getur fylgt kvíði varðandi framtíð og depurð eða jafnvel þunglyndi vegna skertrar getu miðað við áður. Slík einkenni teljast innifalin í miskatöflum varðandi líkamlega áverka. Eymsli í baki og mjöðmum teljast afleidd vegna skerts göngulags og koma ekki til mats varðandi læknisfræðilega örorku.“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku segir meðal annars í tillögunni:

„Það er þekkt að slitgigt getur komið til síðar hjá fólki sem slítur krossband, ekki síður þótt það hafi farið í aðgerð. Þetta á sérstaklega við ef einnig hefur átt sér stað liðþófaáverki. Rannsóknir hafa bent til þess að það sér 3-5x meiri líkur á slitgigt síðar hjá þeim sem slíta krossband miðað við þá sem ekki hafa hlotið slíkan áverka. Rannsóknir benda ekki allar til þess sama hvað varðar hversu algengt það sé að slitbreytingar komi til síðar hjá þeim sem slíta krossband en rannsókn frá 2017 virðist þó hafa leitt í ljós að slitbreyting finnist síðar hjá langt yfir helmingi slíkra einstaklinga. Vöðvastyrkur er talinn geta varnað síðkomnum slitbreytingum enA er enn með þó nokkra vöðvarýrnun þrátt fyrir sjúkraþjálfun. Undirritaður matsmaður telur því að meiri líkur en minni séu til þess að slitbreytingar komi til síðar í hægri hnjálið A sem síðan geti leitt til gerviliðsaðgerðar. Varanleg læknisfræðileg örorka telst því m.t.t. þess hæfilega metin 15% sbr. liður VII.B.b.17 en undirritaður matsmaður telur þó rétt að bæta 2% við samkvæmt álitum vegna dofatilfinningar og lýtis sem A upplifir af aðgerðaröri þótt það teljist þó fremur fínlegt. Varanleg læknisfræðileg örorka telst því í heild sinni hæfilega metin 17%.“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að eftir slysið X býr kærandi við hreyfiskerðingu og verki í hægra hné samhliða talsverðri vöðvarýrnun. Þá er einnig dofi til staðar en hnéð er stöðugt. Ljóst er að í ljósi krossbandsáverka og áverkans sem slíks eru auknar líkur á slitgigt í hnénu en ekki eru komin fram merki um slíkt enn. Grundvallað á þessu miðar úrskurðarnefndin mat á miska kæranda við lið VII.B.b.4.7. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt þeim lið er liðþófarifa með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu metin til 5% örorku. Í ljósi þess dofa sem lýst er telur nefndin eðlilegt að bæta við 2 stigum á grundvelli almennra sjónarmiða. Telst því varanlegur miski kæranda vegna slyssins vera 7 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5 stiga varanlegan miska kæranda er því felld úr gildi. Varanlegur miski er ákvarðaður 7 stig.

                                                     Ú R S K U R Ð A R O R Р                                 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5 stiga varanlegan miska vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanlegur miski ákvarðaður 7 stig.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                   Kári Gunndórsson