Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 510/2024

Miðvikudaginn 29. janúar 2025

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. október 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. september 2024 þar sem umönnun vegna sonar kæranda, B, var felld undir 4. flokk, 0% greiðslur, vegna tímabilsins 1. október 2024 til 31. maí 2025.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um umönnunarmat, dags. 23. september 2024, var umönnun sonar kæranda felld undir 4. flokk, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. október 2024 til 31. maí 2025. Óskað var eftir rökstuðningi sem var veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 27. september 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. október 2024. Með bréfi, dags. 16. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. nóvember 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. nóvember 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 3. desember 2024, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 4. desember 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er kemur fram að kærð sé niðurstaða Tryggingastofnunar ríkisins um að samþykkja ekki umönnunarbætur fyrir son kæranda og óskað sé eftir því að niðurstaðan verði endurskoðuð.

Kærandi hafi fengið umönnunarbætur frá Tryggingastofnun en nú komi fram að þar sem barnið búi ekki á heimilinu sé Tryggingastofnun ekki heimilt að greiða henni umönnunarbætur.

Kærandi hafi alið son sinn upp ein frá upphafi. Kærandi hafi verið í mikilli óreglu þegar hún hafi orðið ófrísk. Hún hafi verið heimilislaus sprautufíkill í sambandi með mjög veikum alkóhólista. Kæranda hafi verið kippt inn í meðferð um leið og óléttan hafi uppgötvast og hún alið heilbrigðan dreng þann X. Faðir sonar kæranda hafi ekki verið í neinu sambandi. Hann hafi látið sig hverfa stuttu eftir fæðingu sonar þeirra og hafi líka misst af fæðingunni sjálfri. Kærandi hafi þurft að fá dómsúrskurð um að hann væri líffræðilegur faðir sonar hennar en hann hafi þá verið í fangelsi. Einnig hafi það farið svo að kærandi hafi einungis fengið greitt í þrjá mánuði úr fæðingarorlofssjóði þar sem barnsfaðir hennar hafi tekið hina þrjá mánuðina þótt hann hafi verið búinn að láta sig hverfa.

Kærandi lýsir erfiðleikum sonar síns og fram kemur að í samstarfi við barnavernd C hafi sonur hennar verið sendur norður í D í tímabundið fóstur sem hafi átt að vera í sex mánuði. Í upphafi hafi þurft að hafa fyrir því að koma drengnum í skólann en eftir u.þ.b. þriggja mánaða dvöl hafi sonur kæranda byrjað að blómstra.

Til að gera langa sögu stutta þá hafi fóstrið ávallt verið framlengt og sé nú til júní 2025, þremur mánuðum áður en hann verði 18 ára. Það hafi gengið á ýmsu og fósturforeldrar hafi þurft að hafa fyrir honum og þau hafi alltaf verið í góðu sambandi við kæranda. Allan tímann hafi drengurinn komið til kæranda eða hún farið norður u.þ.b. einu sinni í mánuði. Einnig komi hann heim í öllum fríum, bæði um jól, páska, í vetrarfríum og í sumarfrí. Þar sem annað barn sé í fóstri hjá þeim hjónum hafi kærandi ekki alltaf getað gist hjá þeim og hafi þurft að vera á hóteli.

Geðlæknir sonar kæranda hafi viljað endurmeta greiningu hans og 2023 hafi það ferli byrjað. Í mars 2024 hafi niðurstaðan komið en sonur kæranda hafi verið greindur á einhverfurófinu (Asperger). Það hafi verið mikill léttir að fá þá greiningu.

Það sé ekki eins og barnið hafi verið tekið frá kæranda. Kærandi hafi viljað betri framtíð fyrir barnið sitt og það sé ekki auðvelt að senda einkabarnið frá sér. Kærandi sé með fullt forræði yfir syni sínum, hann sé alltaf með lögheimili hjá henni og hún greiði allan kostnað hvað varði lyf, læknisheimsóknir, skólagjöld, ferðakostnað og annað.

Kærandi hafi staðið sig vel í öllu sem á hafi dunið. Sonur kæranda stundi nú nám í rafvirkjun í E á F. Það sé búið að bjarga framtíð þessa drengs.

Kærandi óski eftir að málið verði endurskoðað og að hún fái greiddar umönnunarbætur fyrir það ár sem sé eftir þar til hann verði 18 ára. Kærandi óski enn fremur eftir því að fá greitt aftur í tímann miðað við það að vera með einhverft barn.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að sonur kæranda sé á hennar framfæri þótt hann búi annars staðar. Kærandi sjái um allan kostnað varðandi skóla, lyf, læknisheimsóknir, ferðir suður/norður og svo mætti lengi telja. Kærandi telji sig hafa fullan rétt á umönnunarbótum þar sem það skipti miklu máli að þau hittist sem oftast til að halda þeirra sambandi. Sonur kæranda komi til hennar 15. desember 2024 og verði fram yfir áramót. Á þeim tíma fari hann í fjögur læknaviðtöl ásamt fundi með barnaverndarfulltrúa.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé umönnunarmat. Ágreiningur málsins lúti að ákvörðun Tryggingastofnunar um að meta umönnun samkvæmt 4. flokki, 0% greiðslur. Kærandi fari fram á að ákvörðun stofnunarinnar, dags. 23. september 2024, verði staðfest.

Umönnunargreiðslur séu fjárhagsleg aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, sem byggi á heimild í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé rætt um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar séu skilgreiningar á fötlunar- eða sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, og hins vegar vegna sjúkra barna (börn með langvinn veikindi).

Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að umönnunargreiðslur til framfærenda falli niður við vistun á vistheimili eða vistun greidda af félagsmálayfirvöldum.

Í máli kæranda sé um að ræða umönnun, gæslu og útgjöld vegna fatlaðra barna og barna með þroska-og atferlisraskanir og skilgreining á flokkum sé eftirfarandi:

„· 1. flokkur: Börn, sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, eru algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir daglegs lífs.

· 2. flokkur: Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

· 3. flokkur: Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

· 4. flokkur: Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

· 5. flokkur: Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Drengurinn hafi verið með samþykkt umönnunarmat frá 1. júlí 2018. Fyrsta samþykkta umönnunarmatið hafi verið 4. flokkur, 25% greiðslur, á tímabilinu 1. júlí 2018 til 1. júní 2021. Næsta samþykkta umönnunarmat hafi verið 4. flokkur, 25% greiðslur, á tímabilinu 1. júní 2021 til 1. október 2022. Á tímabilinu 1. október 2022 til 1. júní 2023 hafi drengurinn verið með samþykkt umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur. Á tímabilinu 1. júní 2023 til 1. janúar 2024 hafi drengurinn verið með samþykkt umönnunarmat skv. 4. flokki, 0% greiðslur. Á tímabilinu 1. janúar 2024 til 1. október 2024 hafi drengurinn verið með samþykkt umönnunarmat skv. 4. flokki, 25% greiðslur.

Þann 1. október 2024 hafi tekið við nýtt mat sem sé í gildi til 1. júní 2025 en drengurinn sé nú með samþykkt mat skv. 4. flokki, 0% greiðslur. Matið hafi verið samþykkt þann 23. september 2024 á grundvelli gagna sem hafi borist. Í gögnum sem hafi borist með umsókn hafi komið fram að drengurinn væri vistaður á fósturheimili. Í kjölfarið hafi verið ákveðið að óska eftir gögnum til staðfestingar á því. Staðfesting hafi borist frá teymisstjóra meðferðarteymis barnaverndarþjónustu C þar sem staðfest hafi verið að drengurinn væri vistaður utan heimilis og yrði það til 1. júní 2025.

Óskað hafi verið eftir rökstuðningi vegna ákvörðunar Tryggingastofnunar, dags. 23. september 2024. Rökstuðningur hafi verið veittur með bréfi, dags. 27. september 2024.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati.

Í læknisvottorði, dags. 27. júní 2024, frá G, barna- og unglingageðlækni hjá H komi fram að drengurinn sé með greiningarnar; athyglisbrest með ofvirkni, aspergersheilkenni, félagsfælni, aðrar geðbrigðaraskanir í bernsku og álag í félagslegum aðstæðum.

Í umsókn frá móður, dags. 6. júní 2024, komi fram að mál drengsins hafi verið inni á borði barnaverndar C til margra ára. Hann hafi fengið einhverfurófsgreiningu í mars 2024 og að umönnun drengsins hafi tekið mikinn toll. Í umsókn hafi verið óskað eftir því að fá greitt aftur í tímann þann mismun sem sé á 25% umönnunarbótum og þeirri prósentu sem barn með einhverfugreiningu fái. Einnig hafi verið óskað eftir því að staðfest yrði að kærandi fengi umönnunargreiðslur þar til drengurinn yrði 18 ára. Sótt hafi verið um frá 1. júlí 2022.

Óskað hafi verið eftir því að fá fóstursamning vegna drengsins. Samningur vegna tímabilsins 1. júní 2023 til 31. desember 2023 hafi borist þann 7. ágúst 2024 og í kjölfarið hafi verið óskað eftir núgildandi samningi. Staðfesting, dags. 10. september 2024, hafi borist Tryggingastofnun frá meðferðarteymi barnaverndarþjónustu C þar sem staðfest hafi verið að drengurinn væri vistaður utan heimilis til 1. júní 2025. Þá hafi einnig borist staðfesting, dags. 28. október 2024, frá félagsráðgjafa barnaverndar C um að drengurinn væri með samþykkta samfellda vistun utan heimilis frá 31. desember 2023 til 1. júní 2025.

Rökstuðningur vegna ákvörðunar Tryggingastofnunar hafi verið veittur með bréfi, dags. 27. september 2024, eftir að óskað hafi verið eftir slíkum. Þar komi fram að í 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 kæmi fram að umönnunargreiðslur til framfærenda falli niður við vistun á vistheimili eða vistun greidda af félagsmálayfirvöldum. Þá hafi eftirfarandi m.a. komið fram í rökstuðningnum:

„Umsókn frá móður dags. 06.06.2024 þar sem fram kemur að mál drengsins hafi verið inni á borði Barnaverndar C til margra ára. Hann hafi fengið einhverfurófsgreiningu í mars 2024 og að umönnun drengsins hafi tekið mikinn toll. Einnig fylgdi fóstursamningur dagsettur 02.06.2023 vegna styrks fósturs á vegum Barnaverndar C. Þar kemur fram að drengurinn hafi verið vistaður utan heimilis á tímabilinu 01.06.2023 – 31.12.2023.

Gögn frá Barnaverndarþjónustu C dags. 11.09.2024 þar sem fram kemur að drengurinn sé vistaður utan heimilis til 01.06.2025 í D. Einnig kemur fram að ríkuleg umgengni sé milli móður og drengs og hún greitt allan kostnað henni tengri ásamt læknis- og lyfjakostnaði, skólagjöld og annars tilfallandi kostnaðar.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð þótti viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 4. flokki 0% greiðslur enda falla þar undir börn sem eru með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla, á heimili og meðal jafnaldra. Eins og fram hefur komið í gögnum býr drengurinn utan heimilis foreldris og réttur til greiðslna ekki lengur fyrir hendi.“

Tryggingastofnun vilji leggja áherslu á að hvert mál sé metið sjálfstætt. Gögn séu skoðuð og út frá fyrirliggjandi upplýsingum sé ákvarðað í hvaða fötlunar- eða sjúkdómsflokk eða greiðslustig vandi barns sé metinn. Þar sé litið til sjúkdómsgreininga, þyngdar á umönnun, þjónustu sem barn fái frá sveitarfélagi auk kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns.

Umönnunarmat og umönnunargreiðslur séu hugsaðar til þess að koma til móts við foreldra vegna kostnaðar og umönnunar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns umfram það sem eðlilegt geti talist. Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 4. flokki, 0% greiðslur, enda falli þar undir börn sem séu með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla, á heimili og meðal jafnaldra.

Ákveðið hafi verið að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat skv. 4. flokki, 0% greiðslur, þar sem drengurinn sé vistaður utan heimilis foreldris. Sú ákvörðun byggi á gögnum sem hafi borist frá kæranda og barnavernd C . Í gögnunum komi fram að drengurinn sé í fóstri og hafi verið í samfelldri vistun utan heimilis frá 31. desember 2023 og verði í vistun til 1. júní 2025. Fyrir þann tíma hafi drengurinn verið í vistun, skv. fóstursamningi dags. 2. júní 2023.

Drengurinn hafi verið með samþykkt mat samkvæmt 4. flokki, 0% greiðslur, á tímabilinu 1. júní 2023 til 1. janúar 2024. Á tímabilinu 1. janúar 2024 til 1. október 2024 hafi drengurinn verið með samþykkt umönnunarmat skv. 4. flokki, 25% greiðslur. Byggðu þær ákvarðanir á fóstursamningi sem hafi borist með eldri umsókn, dags. 24. október 2023. Þar hafi komið fram að drengurinn yrði vistaður utan heimilis frá 1. júní 2023 til 31. desember 2023. Samkvæmt framangreindu hafi drengurinn með samþykkt mat skv. 4. flokki, 25% greiðslur, á tímabili þar sem hann hafi verið í vistun utan heimilis. Það mat hafi verið byggt á fóstursamningi þar sem fram komi að drengurinn yrði vistaður til 31. desember 2023. Þar sem nú hafi verið staðfest að drengurinn sé enn vistaður utan heimilis þyki rétt að umönnunarmat verði í samræmi við lög og því hafi verið ákveðið að samþykkja mat skv. 4. flokki, 0% greiðslur, þar sem drengurinn búi utan heimilis foreldris og réttur til greiðslna sé því ekki fyrir hendi, skv. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið að samþykkja umönnunarmat og veita umönnunarkort sem gefi afslátt af ýmissi heilbrigðisþjónustu eins og komugjöldum hjá sérfræðingum, rannsóknum og þjálfun barna.

Hvert mál sé metið heildstætt út frá vanda og umönnun barns. Fyrirliggjandi gögn séu skoðuð og út frá þeim sé ákvarðað í hvaða fötlunar- eða sjúkdómsflokk og greiðslustig vandi barns sé metinn. Litið sé til sjúkdómsgreininga, þyngdar á umönnun auk kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns.

Bent sé á að umönnunargreiðslum sé ekki ætlað að koma til móts við tekjutap foreldra heldur sé þeim ætlað að styðja við foreldra vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna þjálfunar og meðferðar sem hljótist af vanda barnsins.

Með vísan til framangreinds telji Tryggingastofnun ekki forsendur til að breyta fyrri ákvörðun sinni um umönnunarmat skv. 4. flokki, 0% greiðslur. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum, sem eigi stoð í gildandi lögum og reglum. Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun, dags. 23. september 2024, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. september 2024 þar sem umönnun sonar kæranda var felld undir 4. flokk, 0% greiðslur, frá 1. október 2024 til 31. maí 2025.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál, sem jafna megi við geðræna sjúkdóma. Í 2. mgr. ákvæðisins segir að almenn leikskóla- og skólaþjónusta skerði ekki umönnunargreiðslur en að önnur dagleg, sértæk þjónusta og vistun utan heimilis, þar með talin umtalsverð skammtímavistun, skerði umönnunargreiðslur.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Skerðingar samkvæmt 2. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð eru nánar útfærðar í 5. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Almenn leikskóla- og skólaþjónusta skerðir ekki greiðslur. Önnur dagleg, sértæk þjónusta, sem er án endurgjalds og nemur samfellt 4 klst. eða meira, skerðir greiðslur. Umtalsverð skammtímavistun skerðir einnig greiðslur. Samfelld vistun vegna sumarorlofs allt að 4 vikum skerðir ekki greiðslur. Umönnunargreiðslur til framfærenda falla niður við vistun á vistheimili eða vistun greidda af félagsmálayfirvöldum.“

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir til skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigi, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 3. og 4. flokk:

„fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd sértækri, daglegri, endurgjaldslausri þjónustu og hlutfallslegri vistun/skammtímavistun. Í þeim tilvikum þegar barn er í vistun fellur það undir 4. greiðslustig, þ.e. engar greiðslur.

Í umsókn um umönnunargreiðslur frá 6. júní 2024 kemur meðal annars fram að mál sonar kæranda hafi verið inni á borði barnaverndar C í mörg ár. Drengurinn hafi loksins fengið einhverfugreiningu í mars 2024 en hann hafði áður verið sendur í greiningu eftir tilraun til sjálfsvígs 2019. Kærandi óski eftir framlengingu á greiðslum til 18 ára aldurs drengsins og jafnframt að hún fái greitt aftur í tímann þann mismun sem sé á 25% umönnunargreiðslum og þeirri prósentu sem barn með einhverfugreiningu fái.

Í læknisvottorði G, dags. 27. júní 2024, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Aspergerheilkenni

Félagsfælni

Aðrar geðbrigðaraskanir í bernsku“

Um almenna heilsufars- og sjúkrasögu segir:

„Viðbótar sjúkdómsgreining: Álag í félagslegum aðstæðum FAspergersheilkenni Z60.8

Þetta er drengur sem er með hamlandi einkenni bæði athyglisbrest og ofvirkni og einnig veruleg einkenni á einhverfurófi og hefur greinst með Asperger heilkenni. Hann á í erfiðleikum með félagslega aðlögum en einnig aðlögun á ýmsum þáttum í daglegu lífi eins og að hlýta reglum, svefntíma og öðru því um líku. Hann reyndist móður sinni afar erfiður og þurfti að vista hann á fósturheimili sem hann er á ennþá. Með þeim gríðar mikla ramma sem þar er hefur tekist vel til með drenginn en móðir sinnir honum vel þótt hann sé vistaður á fósturheimili. Hún fer reglulega þangað og er í mjög góðu samstarfi við meðferðarheimilið og barnaverndaryfirvöld. Því alveg ljóst að álag á hana er mjög mikið þótt drengurinn búi ekki hjá henni en hann er síðan hjá henni á sumrin og í jólafríum og þess háttar. Umsókn móður um áframhaldandi umönnunarbætur en einnig hækkun m.t.t. Asperger‘s heilkennis greiningar er eindregið studd.“

Fyrir liggur fóstursamningur, dags. 2. júní 2023, þar sem fram kemur að sonur kæranda hafi verið í styrktu fóstri frá 1. júní 2023 til 31. desember 2023. Þá liggur fyrir staðfesting frá félagsráðgjafa C um að sonur kæranda sé í samfelldri vistun utan heimilis frá 31. desember 2023 til 1. júní 2025

Með kærðu umönnunarmati var umönnun sonar kæranda felld undir 4. flokk, 0% greiðslur. Í ákvörðuninni segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Í fyrirliggjandi gögnum komi fram að barnið sé í vistun á vegum félagsmálayfirvalda. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að veita umönnunargreiðslur þegar vistun sé greidd af félagsmálayfirvöldum.

Af kæru fær úrskurðarnefnd ráðið að ágreiningur varði greiðsluflokk og greiðslustig. Í gildandi umönnunarmati var umönnun drengsins felld undir 4. flokk, 0% greiðslur. Til þess að falla undir mat samkvæmt 3. flokki, töflu I, þarf að vera um að ræða börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum. Aftur á móti falla börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra, undir 4. flokk í töflu I.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, horfir til þess að sonur kæranda hefur verið greindur með athyglisbrest með ofvirkni, Aspergerheilkenni, félagsfælni, aðrar geðbrigðaraskanir í bernsku og álag í félagslegum aðstæðum. Með hliðsjón af framangreindu og heildstæðu mati á vandamálum sonar kæranda telur úrskurðarnefndin að umönnun drengsins hafi réttilega verið felld undir 4. flokk.

Fyrir liggur að Tryggingastofnun lækkaði greiðslur til kæranda úr 25% niður í 0% með hinu kærða umönnunarmati með þeim rökstuðningi að barnið sé í vistun á vegum félagsmálayfirvalda. Samkvæmt 2. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð skerðir dagleg, sértæk þjónusta og vistun utan heimilis, þar með talin umtalsverð skammtímavistun, umönnunargreiðslur. Þá segir skýrt í 5. mgr. 5. gr. reglugerðar 504/1997 að umönnunargreiðslur til framfærenda falli niður við vistun á vistheimili eða vistun greidda af félagsmálayfirvöldum. Einnig má ráða af töflu I í 5. gr. reglugerðarinnar að vistuð börn falli undir 4. greiðslustig, þ.e. engar greiðslur. Óumdeilt er að drengurinn sé vistaður utan heimilis og ráða má af fóstursamningi, dags. 2. júní 2023, að vistunin sé greidd af félagsmálayfirvöldum. Með hliðsjón af framangreindu er fallist á niðurstöðu Tryggingastofnunar um 0% greiðslur.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. september 2024, um að fella umönnun vegna sonar kæranda undir 4. flokk, 0% greiðslur, er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun sonar hennar, B, undir 4. flokk, 0% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir