Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 641/2024

Miðvikudaginn 26. febrúar 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 6. desember 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. október 2024 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 2. maí 2022, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á bráðamóttöku Sjúkrahússins á C þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 18. október 2024, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. desember 2024. Með bréfi, dags. 11. desember 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 12. desember 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. desember 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lent í slysi þegar hún hafi verið í leikfimitíma í D þann X. Hún hafi í kjölfarið leitað á bráðamóttöku C vegna verkja. Samkvæmt bráðamóttökuskrá vegna heimsóknar á slysdegi hafi greining verið sú að um væri að ræða festumein. Kærandi hafi fengið Toradol í vöðva, hönd verið sett í fatla og hún fengið ráðleggingar. Kærandi hafi leitað aftur á bráðamóttöku sjúkrahússins tveimur dögum síðar eða þann X og þar hafi hún fengið sömu greiningu en verkjastillingu hafi verið breytt.

Fyrir liggi að brot hafi ekki verið­ greint strax. Það hafi ekki verið fyrr en segulómun hafi farið fram þann X að brot á háls- og brjósthryggjaliðum hafi verið greint. Fullt tilefni hafi verið til að rannsókn sú sem fram hafi farið í X hefði átt að gera það fyrr. Enda segi í greinargerð meðferðaraðila „það má deila um það hvort það hefði átt að gera þá rannsókn fyrr“.

Þá segi enn fremur að það hefði ekki breytt um meðferð og að það komi fram í nótum að meðferð sé reynd án aðgerðar fyrst. Ekkert það sem hafi verið gert í fyrstu heimsóknum á bráðamóttöku C eða sú meðferð sem fram hafi farið hafi verið til þess fallin að bera árangur. Læknir hafi átt að grípa til rannsóknar eftir fyrstu komu en það hafi liðið 98 dagar þar til greining hafi legið fyrir. Þá hafi kærandi farið í aðgerð X.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 2. maí 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á bráðamóttöku C þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum. Þá hafi málið verið yfirfarið af lækni og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun, dags. 18. október 2024, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Með kæru hafi borist nýtt gagn, þ.e. áverkavottorð, dags. 27. ágúst 2020. Sjúkratryggingar Íslands telji að gögnin breyta ekki niðurstöðu stofnunarinnar í málinu. Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 7. nóvember [2024], þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. október 2024, segir að ljóst sé að kærandi hafi orðið fyrir sjaldgæfum áverka, svokölluðu leirmokarabroti (Clay-shovelers fracture). Brotið orsakist af beinum áverka á hryggjartinda eða vegna skyndilegs togs frá vöðvum sem tengist hryggjartindum. Þetta leiði af sér brot í hryggjartindum með tilheyrandi verkjum og hreyfiskerðingu. 

Röntgenmynd þurfi til að greina framangreint brot, þá oftast tölvusneiðmynd, en í tilfelli kæranda hafi það ekki verið gert fyrr en þremur mánuðum eftir áverkann. Þar sem brotið hafi verið stöðugt hafi verið mælt með verkja- og bólgueyðandi lyfjum, hvíld og jafnvel hálskraga til að létta á einkennum. Í þrálátum tilfellum þar sem verkir lagist ekki sé nefnt að skurðaðgerð, þar sem brot séu fjarlægð, geti gefið árangur. 

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi ekki fengið rétta greiningu á áverkanum fyrr en þremur mánuðum eftir áverkann, en hægt hefði verið að greina hann fyrr hefði röntgenrannsókn verið framkvæmd stuttu eftir áverka. Engu að síður hafi kærandi, þrátt fyrir þriggja mánaða greiningartöf, fengið þá meðferð sem mælt sé með við leirmokarabrotum, þ.e. verkja- og bólgueyðandi lyf og ráðleggingar um hvíld. Að mati Sjúkratrygginga séu því engar líkur til þess að greining fyrr hefði breytt niðurstöðunni. 

Þá sé ljóst að ekki sé gripið til aðgerðar við þessum brotum fyrr en stuðningsmeðferð sé fullreynd og ljóst að hún gefi ekki ákjósanlegan árangur. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hefði því ekki verið gripið fyrr til aðgerðar í tilfelli kæranda, þrátt fyrir að engin greiningartöf hefði orðið. Með vísan til framangreinds sé ljóst að það hafi orðið töf á greiningu en sú töf hafi ekki þó ekki leitt til tjóns fyrir kæranda, hvorki tímabundins né varanlegs. Að mati Sjúkratrygginga Íslands megi rekja þau einkenni sem kærandi kenni nú að öllu leyti til áverkans en ekki meðferðarinnar sem veitt hafi verið við áverkanum. 

Það sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt hafi verið staðið að meðferð kæranda á C vegna leirmokarabrots hennar. Með vísan til þessa séu skilyrði 1.-4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Með vísan til þess sem að framan greini og fyrirliggjandi gagna málsins sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðinga meðferðar sem fór fram á bráðamóttöku C þann XX séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Ráða má af kæru að kærandi byggi kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að þá rannsókn, sem fram fór í X, hefði átt að framkvæma fyrr eða eftir fyrstu komu kæranda til læknis.

Í greinargerð meðferðaraðila, E, 12. ágúst 2022, segir:

„Brotið var ekki greint strax. Ekki fyrr en á segulómskoðunarmyndum sem teknar voru X. Það má deila um það hvort það hefði átt að gera þá rannsókn fyrr þó svo það hefði ekki breytt neinu um meðferð. Eins og fram kemur í nótum reynir maður alltaf meðferð án aðgerðar fyrst (F, baklæknir).

Ég tel ekki að uppvinnsla eða meðferð hafi verið ábótavant X.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að við komu kæranda á bráðamóttöku C þann X greindist ekki brot í hryggjartindum, svokallað leirmokarabrot, þar sem áverki kæranda var ekki myndaður í þeirri komu. Talið var að kærandi væri með festumein og meðferðin sem var ráðlögð var bólgu- og verkjastillandi meðferð ásamt fatla. Brotið greindist síðan um þremur mánuðum síðar þegar röntgenrannsókn var framkvæmd af háls- og brjósthrygg kæranda og því er ljóst að töf varð á réttri greiningu. Úrskurðarnefndin telur að þrátt fyrir að brotið hefði greinst fyrr hefði meðferðin verið sú sama, þ.e. verkja- og bólgueyðandi lyf og ráðleggingar um hvíld, og ekki hefði verið framkvæmd aðgerð fyrr en sú meðferð hefði verið fullreynd. Það er því mat nefndarinnar að ekki séu meiri líkur en minni á því að kærandi hafi orðið fyrir tjóni vegna tafar á greiningu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda vegna tafar á greiningu. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson