Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 594/2024

Miðvikudaginn 5. mars 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 19. nóvember 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 7. maí 2024 á umsókn hans um greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 26. janúar 2023, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. maí 2023, var synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, þar sem unnt væri að veita meðferð hér á landi og einnig synjað á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, þar sem ekki sé um að ræða óásættanlegan biðtíma eftir meðferð hér á landi. Umsóknin var hins vegar samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, þannig að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða.

Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með tölvupósti til Sjúkratrygginga Íslands þann 23. maí 2023. Umbeðinn rökstuðningur barst kæranda 26. október 2023. Kærandi óskaði eftir endurupptöku málsins þann 4. janúar 2024. Sjúkratryggingar Íslands féllust á endurupptökubeiðni og tóku nýja ákvörðun þann 7. maí 2024 þar sem niðurstaðan var sú sama og fyrr. Þann 3. júní 2024 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með tölvupóst Sjúkratrygginga Íslands 19. ágúst 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 21. nóvember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. desember 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. desember 2024. Athugasemdir bárust með bréfi kæranda, dags. 13. janúar 2025. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. janúar 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar aðallega eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, verði felld úr gildi og fallist verði á greiðsluþátttöku á grundvelli þeirrar lagagreinar. Kærandi óskar þess til vara að endurgreiðsla sjúkratrygginga á kostnaði af samþykktri læknismeðferð á grundvelli 23. gr. a laga nr. 112/2008 eigi að vera hærri en 4.470.999 kr.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi upphaflega sótt um nauðsynlega læknismeðferð erlendis þann 26. janúar 2023. Með bréfi frá 12. maí 2023 hafi kæranda verið  tilkynnt að umsókn hans um nauðsynlega læknisþjónustu erlendis væri synjað. Í bréfinu hafi komið fram að meðferð sem sótt væri um félli ekki undir ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar.

Með tölvupósti frá 23. maí 2023 hafi verið óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og gögnum málsins, sbr. 21. og 15. gr. stjórnsýslulaga. Af hálfu kæranda hafi ekki þótt ljóst hvort synjun hefði verið vegna lengdar á meðferð eða hvort því væri hafnað að um læknismeðferð væri að ræða og því hafi verið óskað eftir ítarlegri rökstuðningi. Erindið hafi verið margítrekað án árangurs. Erindinu hafi ekki verið svarað fyrr en kærandi hafi kært tafir á svari til úrskurðarnefndar velferðarmála þann 9. október 2023.

Gagnaöflun kæranda hafi verið nauðsynlegur aðdragandi fyrir endurupptökubeiðni. Þann 4. janúar 2024 hafi kærandi óskað eftir að Sjúkratryggingar Íslands myndu endurupptaka synjun frá 12. maí 2023 með vísan til þess að ákvörðunin hefði byggst á röngum og ófullnægjandi upplýsingum. Gerðar hafi verið athugasemdir við þær forsendur að unnt væri að veita læknismeðferðina hér landi og að meðferðin sem sótt væri um væri of löng. Hvoru tveggja hafi byggt á ófullnægjandi og röngum upplýsingum.

Með ákvörðun, dags. 7. maí 2024, hafi ákvörðunin frá 12. maí 2023 verið endurupptekin. Sjúkratrygginga Íslands hafi staðfest ákvörðun um synjun á umsókn um nauðsynlega læknismeðferð erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 712/2010. Að mati stofnunarinnar hafi verið talið að læknisfræðileg heilaskaðaendurhæfing, félli ekki undir ákvæðið, í ljósi þess að unnt væri að veita meðferð hér á landi. Umsóknin hafi aftur á móti verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Í ákvörðuninni segi orðrétt:

„Samþykkt er að SÍ endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni, eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem SÍ taka til hér á landi. Samþykkt er að greiða fyrir læknisfræðilega heilaskaðaendurhæfingu í 6 vikur með möguleika á framlengingu að undangenginni framhaldsumsókn til SÍ. Endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðiþjónustu miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði.“

Þrátt fyrir að ákvörðunin væri dagsett 7. maí 2024 hafi hún ekki verið birt fyrr en 30. maí 2024. Í ákvörðuninni komi fram í neðanmálsgrein að hún væri kæranleg til úrskurðarnefndar velferðarmála. Kærufrestur hafi verið tilgreindur þrír mánuðir frá móttöku ákvörðunarinnar. Af hálfu kæranda hafi verið óskað eftir nánari rökstuðningi þann 3. júní 2024. Við það hafi kærufrestur til úrskurðarnefndar rofnað. Í ákvörðuninni hafi til að mynda ekki komið fram hver endurgreiðslufjárhæðin væri og við hvað hún miðaðist. Þann 6. júní 2024 hafi jafnframt verið óskað upplýsinga um hvaða meðferð það væri sem vísað væri til í ákvörðuninni, þ.e. hvaða meðferð stæði kæranda til boða hér á landi.

Engin svör hafi borist við beiðni kæranda um rökstuðning. Af hálfu kæranda hafi Sjúkratryggingum Íslands verið tilkynnt þann 16. ágúst 2024 að kærandi hygðist hefja meðferð 2. september 2024. Í skeyti hafi verið ítrekað að engin svör hefðu borist við beiðni hans um nánari rökstuðning ákvörðunar. Með tölvupósti 19. ágúst 2024 hafi komið fram rökstuðningur fyrir fjárhæð sem yrði greidd vegna meðferðarinnar en sú fjárhæð hafi verið lækkuð með tilkynningu 27. ágúst 2024.

Þrátt fyrir að ákvörðun hafi verið tekin 7. maí 2024 sé kærufrestur til úrskurðarnefndarinnar ekki liðinn. Kærufrestur miðist við birtingu ákvörðunar. Ákvörðunin hafi ekki verið birt fyrir kæranda fyrr en 30. maí 2024. Kærufrestur hafi rofnað 3. júní 2024 þegar óskað hafi verið eftir rökstuðningi með vísan til 21. gr. stjórnsýslulaga, sbr. 3. mgr. 27. gr. laganna. Þá hafi þrír dagar verið liðnir af þriggja mánaða kærufresti. Rökstuðningur hafi verið veittur þann 27. ágúst 2024. Kærufrestur hafi því haldið áfram að líða frá þeim tíma og hafi verið til 25. nóvember 2024, sbr. 2. mgr. 8. gr. stjórnsýslulaga. Kæran sé því sett fram innan kærufrests.

Kærandi leiti til úrskurðarnefndar velferðarmála aðallega vegna ákvörðunar um að læknismeðferðin sem sótt sé um erlendis falli ekki undir 23. gr. laga nr. 112/2008, laga um sjúkratryggingar. Til vara sé leitað eftir umfjöllun um upphæð bóta, þ.e. endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði af þjónustunni, verði talið að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands verði eingöngu grundvölluð á 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar.

Kærandi hafi slasast alvarlega X. Hann hafi höfuðkúpubrotnað og hlotið áverka á heila. Afleiðingarnar slyssins hafi ekki verið miklar. Kærandi eigi enn möguleika á bata þó ljóst sé að hann verði ekki samur og fyrir slys. Þrátt fyrir að kærandi hafi átt möguleika á bata hafi hann ekki frá árinu X fengið þá þjónustu frá heilbrigðiskerfinu hér á landi sem hann hefði þurft. Hann hafi fyrst fengið þá brýnu læknismeðferð sem honum sé nauðsynleg þegar hann hafi farið erlendis 2. september 2024.

Fyrst eftir slysið hafi kærandi fengið mikla þjónustu frá heilbrigðiskerfinu. Framfarir hafi farið fram úr væntingum og bati hans hafi verið mikill líkamlega og vitsmunalega. Áverkar hafi þó verið þess eðlis að hegðunarröskun vegna framheilaskaða hafi leitt til þess að ekki hafi verið unnt að veita honum frekari meðferð á Grensás. Hann hafi því verið útskrifaður þaðan X án þess að nokkuð úrræði hér á landi gæti tekið á þeim hegðunarvanda sem fylgi framheilaskaða. Eftir það hafi tekið við tímabil sem telja verði ámælisvert fyrir íslenskt velferðarkerfi. Hvorki félagsþjónustan né heilbrigðiskerfið hafi stutt kæranda eða fjölskyldu hans. Kærandi hafi búið heima hjá foreldrum sínum og ítrekað þurfti að kalla til lögreglu vegna hömluleysis hans, en það geti verið óhjákvæmilegur fylgisfiskur framheilaskaða.

Sótt hafi verið um meðferð í D snemma á árinu 2019 og hafi Sjúkratryggingar Íslands fallist á að meðferðin þar uppfyllti skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008. Sú meðferð hafi farið fram sumarið 2019. Meðferðin hafi tekið tæplega tvo mánuði og skilað góðum árangri. Eftir heimkomu kæranda hafi tekið við nokkur barátta aðstandenda við félagsmálakerfið. Sú barátta hafi leitt til þess að félagið N hafi verið stofnað. Þar hafi verið heldur faglegri vinnubrögð viðhöfð en í öðrum búsetuúrræðum. Reykjalundur hafi átt að veita kæranda læknismeðferð og endurhæfingu. Sú meðferð hafi verið takmörkuð. Kærandi hafi verið útskrifaður af Reykjalundi seint á árinu X.

Kærandi hafi þannig engrar læknismeðferðar notið hér á landi í upphafi árs 2023 og því óskað eftir læknismeðferð erlendis sem ekki sé unnt að veita hér á landi, sbr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar. Sjúkratrygginga Íslands hafi samþykkt að greiða fyrir læknisfræðilega heilaskaðaendurhæfingu á L, C (hér eftir L) með vísan til 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar í upphafi sumars 2024.

Af framangreindu megi vera ljóst að kærandi hafi engrar læknismeðferðar notið frá 2022 þar til hann fór erlendis í meðferðina hjá L og það þrátt fyrir að hann hafi getað tekið talsverðum framförum. Kærandi hafi lokið sex vikna meðferð hjá L. Eins og greina megi af útskriftarskýrslu L eftir þá meðferð hafi framfarir kæranda verið miklar og jákvæðar.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi kæranda verið bent á að sækja um framhaldsmeðferð að loknum þeim sex vikum sem hafi verið samþykktar. Kærandi hafi gert það. Framhaldsumsókn kæranda hafi ekki enn verið afgreidd. Kærandi hafi haldið meðferðinni áfram hjá L. Fjölskylda og aðstandendur hafi ákveðið að greiða kostnaðinn úr eigin vasa þar til niðurstaða liggi fyrir í málinu um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi hafi verið útskrifaður af Grensásdeild Landspítalans í X eða um hálfu ári eftir slysið. Meðferð á deildinni hafi verið hætt vegna hegðunarvanda. Hér á landi hafi verið óskað eftir viðeigandi læknismeðferð fyrir kæranda en hann hafi alls staðar komið að lokuðum dyrum frá X. Erlendis séu til sérhæfðar heilbrigðisstofnanir sem geti veitt einstaklingum með hegðunarvanda endurhæfingu á líkama og samhliða tekist á við hegðunarvanda sem fylgi framheilaskaða.

Um sjúkratryggingar sé fjallað í samnefndum lögum nr. 112/2008. Ákvæði laganna feli í sér útfærslu á þeirri aðstoð sem mælt sé fyrir um í 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar en þar sé kveðið á um að öllum sem þess þurfi skuli tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika. Á meðal markmiða laganna sé að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag, sem nánar sé kveðið á um í lögunum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við eigi, sbr. 1. mgr. 1. gr. laganna. Í athugasemdum við 1. gr. í frumvarpi því sem varð að lögunum segir meðal annars að lagagreinin feli í sér lýsingu á grundvallarréttindum sjúkratryggðra sem líta beri til við framkvæmd laganna og hafa til fyllingar við skýringu einstakra ákvæða þeirra (Alþt. 2007-2008, A-deild, bls. 5382).

Í 2. gr. laga nr. 112/2008 sé ráðherra falið að marka stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga. Það skuli athugast í því sambandi að það sé almennt markmið laga á sviði heilbrigðisþjónustu að sjúklingar eigi rétt á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma sé völ á að veita og hann eigi rétt á þjónustu sem miðist við ástand hans og horfur á hverjum tíma og bestu þekkingu sem völ sé á, sbr. 1. og 2. mgr. 3. gr. laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga, og 1. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu.

Samkvæmt 9. gr. laga nr. 112/2008 taki sjúkratryggingar til heilbrigðisþjónustu og annarrar aðstoðar sem ákveðið hafi verið að veita á kostnað ríkisins, eða með greiðsluþátttöku þess, með lögum, reglugerðum settum samkvæmt þeim eða samningum. Nánar sé fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði sem falli til vegna læknismeðferðar erlendis í 23. gr. og 23. gr. a laganna.

Í 23. gr. laga um sjúkratryggingar sé fjallað um greiðslu kostnaðar við læknismeðferð sem sjúkratryggðum sé brýn nauðsyn á þegar ekki sé hægt að veita nauðsynlega aðstoð hérlendis. Markmið slíkra ákvæða í almannatryggingalöggjöf hafi frá upphafi verið að tryggja sjúklingum raunhæfa möguleika á því að leita sér læknisaðstoðar erlendis, þegar slík aðstoð sé ekki í boði hér á landi, og koma með þeim hætti til móts við þá verulegu röskun á afkomu sjúklings eða aðstandenda hans sem geti orðið við það að leita sér slíkrar meðferðar, sbr. til hliðsjónar álit umboðsmanns Alþingis frá 21. nóvember 2014 í máli nr. 7181/2012.

Í 23. gr. a laganna, sbr. 3. gr. laga nr. 13/2016, sé sérstaklega fjallað um greiðsluþátttöku í heilbrigðisþjónustu sem unnt sé að veita hér á landi og sjúkratryggður velji að sækja sér í öðru aðildarríki EES-samningsins. Samkvæmt athugasemdum við það frumvarp sem hafi orðið að breytingarlögum nr. 13/2016 hafi megintilgangur þeirra verið að leiða í lög tilskipun Evrópuþingsins og ráðsins nr. 2011/24/ESB, um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri (þskj. 244 á 145 löggjafarþingi 2015-2016). Í 1. mgr. greinarinnar segi að ákveði sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins, endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Upphaflega hafi umsókn kæranda verið synjað 12. maí 2023 á þeim grundvelli að unnt væri að veita meðferðina hér á landi og meðferðin erlendis tæki of langan tíma. Í þeirri ákvörðun hafi verið vísað til nafngreinds sérfræðings sem gæti veitt þjónustuna hér á landi.

Með endurupptökubeiðni hafi verið bent á að umræddur sérfræðingur veitti ekki meðferð hér á landi og ályktun siglingarnefndar um lengd meðferðar væri röng. Í ákvörðun í kjölfar endurupptökubeiðninnar hafi síðan verið byggt á því að meðferðin væri í boði hér á landi án þess að tilgreina hvar.

Af hálfu kæranda hafi með tölvupósti þann 6. júní 2024 verið óskað eftir upplýsingum um hvaða meðferð væri vísað til í ákvörðuninni. Í rökstuðningi yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands frá 23. ágúst 2024 hafi þá verið vísað til Grensásdeildar Landspítalans en einnig hafi komið fram það álit að læknismeðferðin væri ekki brýn.

Af framangreindu megi vera ljóst að rökstuðningur Sjúkratrygginga Íslands hafi verið flöktandi og því ekki verið eins skýr og gera verður kröfu um, sbr. 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Ákvörðun siglinganefndar virðist byggjast á þeirri staðhæfingu að meðferðin sé í boði hér á landi á vegum Grensásdeildar Landspítalans.

Í ljósi þess hve óljós rökstuðningurinn sé verði ekki komist hjá því að fara yfir þau lagaskilyrði sem komi fram í 23. gr. laga um sjúkratryggingar. Samkvæmt ákvæðinu sé heimilt að greiða fyrir meðferð erlendis ef (i) brýn nauðsyn er á (ii) alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð þegar (iii) ekki er hægt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi.

Óumdeilt virðist vera að meðferðin sem sótt sé um uppfylli skilyrði um að vera alþjóðlega viðurkennd læknismeðferð. Ágreiningur virðist einskorðast við hvort unnt sé að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi.

Hér að framan hafi verið rakið að kærandi hafi ekki fengið nauðsynlega aðstoð hér á landi. Hegðunarvandi kæranda standi í vegi fyrir þeirri læknisfræðilegu endurhæfingu sem sé í boði hér á landi. Af þeirri ástæðu sé sótt um meðferð erlendis í heilbrigðisstofnun sem sérhæfi sig í slíkum tilfellum. Í málinu virðist vera óumdeilt að aðstæður kæranda geri framhaldsendurhæfingu hans ómögulega hér á landi. Í rökstuðningi yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands segi orðrétt:

„Ég get ekki séð að það verði nokkurn tíma þannig að Ísland hafi burði til að bjóða upp á þau ólíku meðferðar- og endurhæfingarúrræði sem fyrirfinnast meðal annars í C, til þess erum við einfaldlega of lítið land.“

Í tölvupósti frá yfirlækni Grensásdeildar Landspítalans komi fram að ákveðin verkaskipting sé milli Grensásdeildar og Reykjalundar. Grensás sinni frumendurhæfingu eftir áunninn heilaskaða en Reykjalundur framhaldsendurhæfingu. Heila- og taugaskurðlæknar sendi Grensásdeild þó tilvísun vegna alvarlegustu heilaskaðana og þurfi inniliggjandi endurhæfingu.

Meðfylgjandi kærunni sé meðferðaráætlunin sem unnið hafi verið eftir hjá L. Kærandi leyfi sér að vísa til útskriftarskýrslu frá L um árangur meðferðarinnar. Í umsókn um áframhaldandi meðferð hjá L lýsi taugalæknir og klínískur taugasálfræðingur hjá Reykjalundi því hvernig meðferð hjá L henti kæranda umfram þá þjónustu sem sé í boði hér á landi. Orðrétt segi:

„Hér á landi hefur gengið illa að vinna með skort á innsæi, erfiðleika varðandi hvatvísi og hömluleysi, ásamt ýmiskonar hegðunarvanda vegna skorts á sérhæfðu úrræði og umgjörð fyrir einstaklinga með heilaskaða eins og er hjá L. Félagsleg einangrun hans hefur aukist því fáir treysta sér til að umgangast hann vegna óæskilegra hegðunar, bæði í orði og æði. Þetta gerir alla ummönnun erfiða og orðið til vanörvunar hjá honum undanfarin ár, því tilhneiging hefur verið til að gera hlutina fyrir hann í stað þess að hvetja og þjálfa hann í að gera hluti sjálfur. Vegna skorts á innsæi hefur hann svo gengist upp í þessu, en L eru búin að kortleggja þetta og eru að hefja markvissa endurhæfingu m.a. með það fyrir augum að auka á sjálfstæði A bæði hvað varðar athafnir daglegs lífs heima fyrir sem og úti í samfélaginu og þannig bæta hans lífsgæði verulega sem og draga úr þjónustuþörf.“

Skortur á heilbrigðisþjónustu hafi valdið verulegri röskun á afkomu kæranda og aðstandenda hans. Tilgangur ákvæðisins sé meðal annars ætlað koma á móts við þessar aðstæður. Þar sem kærandi hafi ekki notið neinnar læknismeðferðar hér á landi hafi hann þurft að sækja hana erlendis. Kostnaður fyrir sex vikur sé um 12 milljónir. Sjúkratryggingar hafi boðið kæranda 4.470.999 kr. Kærandi og aðstandendur muni greiða fyrir mismuninn og áframhaldandi meðferð. Ljós sé því að veruleg röskun sé á afkomu þeirra.

Umsóknir samkvæmt 23. gr. laga um sjúkratryggingar hafi almennt verið bornar undir svonefnda siglinganefnd. Málin séu því oft nefnd siglinganefndarmál. Samkvæmt núgildandi löggjöf megi leita til sérfræðinga eða starfshópa, sbr. 8. gr. laganna og 1. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 712/2010, um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi.

Rökstuðningur um að læknismeðferðin væri ekki brýn hafi ekki komið fram í hinni kærðu ákvörðun. Ekki liggi fyrir hvort þetta hafi verið mat siglinganefndar. Þá liggi ekki fyrir hvort yfirtryggingalæknir hafi verið sá sérfræðingur sem leitað hafi verið til við undirbúning ákvörðunarinnar eða hvort þetta hafi verið hennar mat sem hún hafi bætt við rökstuðninginn. Fullyrðingin komi fyrst fram 23. ágúst 2024 í rökstuðningi yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Ekki verði ráðið hvort um nýjan rökstuðning sé að ræða eða hvort þetta hafi verið mat sérfræðinga við upphaflegu ákvörðunina.

Að mati kæranda hefði þurft að fjalla sérstaklega um þetta atriði og gæta að málsmeðferðarreglum stjórnsýsluréttar áður en ákvörðunin hafi verið tekin hafi verið byggt á því að meðferðin væri ekki brýn, sbr. álit umboðsmanns Alþingis nr. 2771/1999 og 12104/2023. Gæta hefði þannig átt að rannsóknar- og andmælarétti kæranda hafi verið byggt á þessu og áður en ákvörðun hafi verið tekin.

Meðferðin erlendis sé brýn til að kærandi geti átt möguleika til að lifa sjálfstæðu lífi. Eftir því sem lengri tími líði og meira rof verði á meðferð sé ólíklegra að hann muni ná þeim árangri. Meðferðin sé því brýn fyrir kæranda. Þá hafi það verulegan fjárhagslegan sparnað í för með sér fyrir almannatryggingar og félagsþjónustu að auka sjálfstæði kæranda.

Í upphaflegri umsókn, endurupptökubeiðni, læknisvottorðum og umsókn um áframhaldandi læknismeðferð komi skýrlega fram sú brýna nauðsyn sem kærandi hafi af meðferðinni. Kærandi vísi til ítarlegri rökstuðnings í fylgiskjölum um brýna nauðsyn hans af meðferð erlendis. Þá hafi áður verið talið tilefni til að fallast á meðferð vegna ástands kæranda og hafi það skilað árangri umfram væntingar. Skilyrði um brýna nauðsyn kæranda sé uppfyllt, sbr. meðal annars úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 582/2023.

Sjúkratryggingar Íslands samþykkt greiðsluþátttöku fyrir kæranda á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar (landamæratilskipunar). Í ákvörðuninni hafi komið fram að samþykkt væri greiðsluþátttaka í sex vikur og jafnvel lengur á grundvelli framhaldsumsóknar. Í nánari rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands sé fullyrt að aldrei sé greitt meira en 4.470.999 kr. fyrir læknismeðferðina. Í málinu liggi fyrir að kostnaður við sex vikna meðferð hjá Lsé rúmlega 12 milljónir.

Ljóst sé að verði fallist á aðalkröfu kæranda yrði lækniskostnaðurinn greiddur að fullu. Aftur á móti verði aðalkröfunni hafnað geri kærandi þá varakröfu að bótafjárhæðin verði hækkuð. Að mati kæranda geti ekki staðist að læknismeðferð hér á landi í sex vikur geti verið svo mikið ódýrari en í C.

Sjúkratryggingum Íslands beri að endurgreiða kæranda kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, sbr. 1. mgr. 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar sbr. 3. gr. laga nr. 13/2016. Í frumvarpi að lögum nr. 13/2016 komi fram að megintilgangur frumvarpsins væri að gera sjúkratryggðum hérlendis kleift að sækja heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og heimila endurgreiðslu kostnaðar að því marki sem sjúkratryggingar greiði fyrir sambærilega þjónustu hér á landi. Í athugasemd við ákvæðið í frumvarpinu segi orðrétt:

„Í 3. gr. er nýju ákvæði, 23. gr. a, bætt við lögin þar sem fjallað er um heimildir einstaklinga til þess að sækja heilbrigðisþjónustu til annarra aðildarríkja EES-samningsins og þann þátt sem sjúkratryggingar taka í að greiða fyrir þá þjónustu. Sjúkratryggingum er í samræmi við ákvæðið gert að taka þátt í kostnaði vegna þjónustunnar eins og þjónustan hefði verið veitt hér á landi.“

Með lagabreytingunni hafi tilskipun 2011/24/ESB verið innleidd í íslenskan rétt. Í tilskipuninni sé lögð áhersla á að jafnræði ríki í meðhöndlun sjúklinga og þjónusta sé veitt út frá þörf þeirra fyrir heilbrigðisþjónustu fremur en á grundvelli þess í hvaða aðildarríki þeir séu tryggðir.

Framangreint ákvæði hafi verið nánar útfært í reglugerð nr. 484/2016, um heilbrigðisþjónustu sem sótt sé innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt sé að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Í 10. gr. reglugerðarinnar komi fram að endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu skuli miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skuli þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemi raunkostnaði.

Framangreind lögskýringargögn og laga- og reglugerðarákvæði séu skýr um að Sjúkratryggingum Íslands beri að taka þátt í kostnaði vegna þjónustu eins og þjónustan hefði verið veitt hér á landi.

Í rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands sé vísað í DRG töflur sem notaðar séu til að rukka þá sem njóti heilbrigðisþjónustu á Íslandi en séu ekki sjúkratryggðir hér á landi. Af hálfu Sjúkratrygginga Íslands sé fullyrt að greiðsluþátttaka vegna framahaldsendurhæfingar í kjölfar heilaskaða væri aldrei meiri en 4.470.999 kr.

Í tölvupósti frá yfirlækni Grensásdeildar Landspítalans frá 21. ágúst 2024 komi fram að hún viti ekki til þess að nokkur kostnaðargreining hafi farið fram á endurhæfingarþjónustu á Landspítalanum. Þá fylgi tölvupóstur frá deildarstjóra Hagdeildar Landspítalans frá 30. ágúst 2024. Þar sé nánari skýring á umræddum DRG verðskrám. Að mati deildarstjórans sé ekki unnt að miða við umræddar töflur þegar kostnaður vegna endurhæfingar sé metinn. Þá komi fram að DRG verðskráin hafi ekki byggt á mati á kostnaðargreiningu hér á landi heldur frá Noregi. Auk þess hafi DRG verðskrá ekki endurspeglað raunkostnað heldur meðaltal án kostnaðarútlaga. Í fyrra skeyti hennar frá 27. ágúst 2024 hafi hún bent á að raunhæfara væri að meta hver raunkostnaður meðferðar eins og endurhæfingar væri frekar að reikna út hver kostnaður væri fyrir hvern legudag.

Tilvitnaðar DRG töflur séu nýlegt fyrirbæri hér á landi. Þegar ákvæði 23. gr. a. hafi verið lögfest hafi ekki verið til staðar regluverk tengt tilvitnuðum DRG töflum og þær því ekki gefnar út. Túlka verði orðalag ákvæðisins með það í huga. Ákvæðið vísi til mats á hvað þjónusta kosti hér á landi en ekki fastákveðinnar verðlagningar (miðað við meðaltals-sjúkling í Noregi).

Í ákvörðun í máli kæranda sé beinlínis tiltekið að hann eigi rétt á meðferð í sex vikur. Í ljósi orðalags ákvörðunarinnar verði að meta hvað þjónusta í sex vikur kosti hér á landi. Umræddar DRG töflur byggi á meðaltalskostnaði og endurspegli því ekki raunverulegan kostnað af þjónustu hverju sinni og þá sérstaklega sé meðferðin mjög breytileg eftir sjúklingum. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé þannig ekki í samræmi við meginreglu stjórnsýsluréttar um skyldubundið mat.

Í ljósi þess hve ónákvæmt meðalverð sem birt sé í DRG töflu Landspítala geti verið, hafi ítrekað verið bent á að ekki skuli nota það til að ákvarða kostnað meðferða tiltekinna sjúkdómsflokka. Heilaskaðaendurhæfing sé þar á meðal.

Í skýrslu heilbrigðisráðuneytisins „Aukin framleiðni og gæði heilbrigðisþjónustu með nýju fjármögnunarkerfi og leiðbeinandi viðmiðum“, sem hafi birst árið 2020 - og gjarnan sé vísað til sem McKinseys skýrslunnar – komi eftirfarandi fram:

„Því eru tvær helstu forsendur þess að fá kostnað greiddan í gegnum DRG kerfið þær að kostnaðurinn tengist meðferð og að veitandi heilbrigðisþjónustunnar geti að verulegu marki stjórnað framleiðslumagninu. Til að finna nákvæma meðalþyngd meðferðar ætti umfang aðfanga að baki hverrar komu sjúklings að vera tiltölulega einsleitt, eftir að leiðrétt hefur verið fyrir frávikum/útlögum. Þessi forsenda um samræmi veldur því að meðferðir tengdar til dæmis geðlækningum eru ekki hæfar til DRG fjármögnunar vegna þess hve legutími sjúklinga er mislangur. Þar af leiðandi er kostnaður vegna meðferða sem ekki eru hæfar til greiðslu á grundvelli DRG kostnaðargreiningar merktur sem „sérstök fyrirmæli“ og fjármagnaður utan DRG kerfisins.“

[...]

Aðrar fjármögnunaraðferðir verða notaðar til að greiða fyrir skipulagskostnað og sérstök fyrirmæli.

[...]

Kostnaður sem fellur undir sérstök fyrirmæli verður venjulega til hjá deildum með miklar sveiflur í legutíma eða kostnaði innan greiningarflokka (t.d. geðlækninga, endurhæfingar eða öldrunarlækninga), eða miklar sveiflur í fjölda sjúklinga. Við ákvörðun um greiðslur er horft til mælikvarða eins og komufjölda og legudaga en fjöldi DRG eininga getur jafnframt skipt máli. Þar sem kostnaðarvigt DRG flokks er látin jafngilda kostnaði við meðalsjúkling í viðkomandi flokki er hætta á of- eða vangreiðslum þar sem kostnaður og legutími getur verið mjög breytilegur þótt um sömu greiningu sé að ræða (t.d. þunglyndi eða endurhæfingu eftir slag). Breytileiki í þessum flokkum er of mikill til þess að hægt sé að mæta honum á grundvelli kostnaðarfrávika eins og gert er í DRG kerfinu.“

Af framangreindri skýrslu megi ráða að ekki sé unnt að meta raunkostnað hér á landi við heilaskaðaendurhæfingu með vísan til DRG verðskrár.

Á þingfundi 6. júlí 2021 um innleiðingu þjónustutengds fjármögnunarkerfis í heilbrigðisþjónustu hafi þingmaðurinn Anna Kolbrún Árnadóttir (M) borið upp eftirfarandi fyrirspurn:

„Hæstv. forseti. Ég þakka hæstv. ráðherra svarið. Til skýringar vitna ég til inngangsorða hæstv. ráðherra í skýrslu McKinseys frá október sl., en tekið er fram í skýrslunni að kostnaður sem fellur undir sérstök fyrirmæli verði til hjá deildum með miklar sveiflur í legutíma eða kostnaði innan greiningarflokka. Þar er t.d. átt við geðlækningar, endurhæfingar eða öldrunarlækningar. Þetta eru þær deildir sem við viljum alla jafnan hafa vel fjármagnaðar. Mig langar því að inna hæstv. ráðherra eftir því hvernig ætlunin sé að koma til móts við þennan ófyrirsjáanleika sem við vitum að er fyrir hendi og fer vaxandi, þegar því er haldið fram í þessari skýrslu að slík fjármögnun muni ekki felast innan kerfisins, þessa DRG-kerfis, vegna þess að sveiflurnar séu það miklar.“

Svar heilbrigðisráðherra, Svandísar Svavarsdóttur (Vg) var eftirfarandi:

„Virðulegur forseti. Ég þakka enn hv. þingmanni fyrirspurnina. Þetta er og verður mjög mikilvægur þáttur sem hv. þingmaður dregur hér fram, við yfirfærsluna yfir í aukna áherslu á DRG-fjármögnun, sem á auðvitað líka eftir að koma til kasta og inn á borð hv. fjárlaganefndar í auknum mæli. En það verður aldrei þannig að DRG-kerfið henti öllum tegundum heilbrigðisþjónustu. Eins og hv. þingmaður dregur hér fram með réttu á það til að mynda við um endurhæfingarþjónustu og ekki síður og kannski fyrst og fremst geðheilbrigðisþjónustu á öllum stigum því að þar erum við ekki með sambærilegt einingakerfi sem einfalt er að yfirfæra á DRG-módelið. Það verður því eftir sem áður þannig að einhver hluti af fjármögnun kerfisins verður með þeim hætti sem nú er.“

Hér staðfesti þáverandi heilbrigðisráðherra Svandís Svavarsdóttir að DRG kerfið henti ekki til að meta raunkostnað á endurhæfingu á Landspítala vegna þess hve sveiflukenndur kostnaður þeirrar meðferðar sé. Af framangreindu megi jafnframt ráða að umrædd DRG verðskrá snúi fremur að fjárstjórn Landspítalans og fjármögnun hans frekar en mati á raunverulegum kostnaði af þjónustu hér á landi. Vel megi vera að unnt sé að horfa til DRG verðskrár í vissum tilvikum, svo sem mjaðmaaðgerða en sé ekki áreiðanleg þegar meðferðartími sé breytilegur.

Í skýrslu til Alþingis um stjórnsýsluúttekt Ríkisendurskoðunar sem beri heitið „Landspítali: Fjármögnun og áætlanagerð“ og hafi birst í júní 2024 komi fram að enn nái DRG fjármögnun ekki til endurhæfingarþjónustu Landspítala:

„Nauðsynlegt er að hafa í huga að þjónustutengd fjármögnun nær ekki til fjármögnunar annarra veigamikilla þátta í starfseminni sem hafa farið vaxandi síðastliðin ár, s.s. geðþjónustu, endurhæfingarþjónustu og öldrunarþjónustu

[...]

ekki er mögulegt að skilgreina skv. DRG flokkunarkerfi, t.a.m. öldrunarþjónusta, endurhæfing og geðdeildaþjónusta.“

Af ofangreindu megi vera ljóst að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða að hámarki 4.470.999 kr. fyrir heilaskaðaendurhæfingu kæranda hjá L í C byggt á DRG kerfinu standist ekki skoðun. Ekki sé unnt að nota DRG meðaltal fyrir heilaskaðaendurhæfingu til að áætla hvað kostnaður við meðferðina væri hér á landi. Þetta hefur Hagdeild Landspítala staðfest. Ítrekuð séu þau rök að breytileiki á milli sjúklinga sé of mikill og einnig bent á að DRG verðskrá Landspítala byggi á kostnaðargreiningu frá Noregi. Það sé því útilokað að nota DRG meðaltöl til að áætla raunkostnað heilaskaðaendurhæfingar á Íslandi.

Kostnað þurfi að fá eftir öðrum leiðum og verði að koma úr kostnaðarkerfi Landspítala eða eftir öðrum kostnaðargreiningaaðferðum. Kærandi fari því fram á að Sjúkratryggingar Íslands beri sig eftir gögnum frá Hagdeild Landspítala, fái uppgefinn raunkostnað á hvern legudag á Grensásdeild og margfaldi þá upphæð með áætluðum fjölda legudaga frá L að loknu mati á endurhæfingarþörf kæranda. Gögn um raunkostnað séu auðsótt til Hagdeildar Landspítala.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í umsögn Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. desember 2024, um kæruna komi fram að umsókn kæranda hefði ekki uppfyllt skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Synjunin hefði byggst á því að unnt væri að veita nauðsynlega þjónustu hér á landi. Sú meðferð væri meðal annars endurhæfing eftir heilaskaða sem veitt væri á Grensásdeild Landspítala og á Reykjalundi. 

Kæranda komi sem fyrr á óvart framangreind afstaða. Í málinu liggi fyrir að kærandi hafi orðið fyrir mjög alvarlegu slysi X. Honum hafi verið haldið sofandi í um mánuð og hann hafi verið á gjörgæsludeild í tæplega tvo mánuði eða til X. Eftir útskrift af gjörgæslu hafi hann verið lagður inn á heila- og taugaskurðdeild. Hann hafi verið útskrifaður þaðan X og þá hafi hann byrjað endurhæfingu á Grensási. Við komu á Grensás hafi kærandi getað tjáð já og nei með því að hreyfa höfuð. Hann hafi fengið læknisfræðilega endurhæfingu í um það bil 3-4 mánuði á Grensásdeild. Ekki ætti að vera vafamál að svo stutt endurhæfing hafi aldrei verið talin fullnægjandi eða ásættanleg. Hreyfigeta kæranda hafi tekið framförum en á sama tíma hafi hann einnig orðið óviðráðanlegri vegna óhjákvæmilegra fyllikvilla framheilaskaða, þ.e. hegðunarvanda. Í sjúkrasögu kæranda megi sjá hvernig hegðunarvandinn verði erfiðari viðureignar þegar liðið hafi á meðferðina. Kærandi hafi að endingu verið útskrifaður í X. Við útskrift hafi verið gert ráð fyrir að um tímabundið leyfi væri að ræða.

Grensásdeild Landspítala hafi ekki haft getu til að takast á við hegðun kæranda og veita honum endurhæfingu. Af þeirri ástæðu hafi kærandi ekki fengið áframhaldandi læknisþjónustu. Þá hafi tekið við langt tímabil sem kærandi hafi fengið litla sem enga læknismeðferð. Ekki vegna þess að kærandi hafi ekki átt möguleika á að taka framförum heldur vegna þess að ekki hafi verið unnt að veita honum þá læknisþjónustu sem hann hefði þurft. 

Ágreiningslaust virðist vera að hugræn skerðing kæranda hafi valdið erfiðleikum á meðferð hans hér á landi. Það komi til að mynda fram í umsögn Sjúkratrygginga Íslands.  Reynt hafi verið að veita meðferð á Reykjalundi X – X en vegna háttsemi kæranda hafi hún gengið illa. Orðrétt segi í vottorði frá Reykjalundi um sjúkrasögu hans:

„Ákveðið að láta reyna á einstaklingsmeðferð á Reykjalundi en ljóst að hann mundi þurfa mikið eftirlit vegna óviðeigandi hegðunar. Var ekki talinn henta í meðferð í hóp. 

[...]

Reynsla af atferlismótandi meðferð við svo alvarlegum hegðunartruflunum eftir heilaskaða er takmörkuð hér á landi og var fljótlega í samráði við aðstandendur sótt um sérhæfða heilaskaðameðferð á lokaðri deild erlendis í samvinnu við aðstandendur. Sótt um til Siglingarnefndar og fékkst samþykki fyrir meðferð. Hann komst ekki að fyrr en í byrjun júní 2019 og var fram að því á taugasviði Reykjalundar þar sem reynt var að vinna með innsæi, hegðunartruflanir og andlega líðan og líkamleg einkenni.“ 

Kærandi hafi búið heima hjá foreldrum sínum eftir útskrift frá Grensási. Ítrekað hafi lögregla verið kölluð til vegna kæranda, þar sem hann hafi ætlað að skaða sig eða aðra. Kærandi hafi fjórum sinnum verið nauðungavistaður á geðdeild á þessu tímabili.  

Kærandi hafi sjálfur óskað eftir því að vera tímabundið sviptur sjálfræði áður en hann hafi farið í meðferðina í D. Í útskriftarskýrslu frá 12. júlí 2019 hafi komið fram að veikindi kæranda væru of mikil til að foreldrar hans gætu hugsað um hann. Í skýrslunni hafi því verið lýst hvernig vistun kæranda væri æskilegust. Þar sé mælt með eftirliti allan sólarhringinn. Þá hafi verið mælt með að kærandi fengi meðferð áfram. Með því að veita meðferð snemma væri unnt að draga verulega úr þjónustuþörf eftir 3-6 mánuði. G hafi stýrt meðferðinni í D og hafi hann ritað útskriftaskýrsluna.

Eftir heimkomu frá D hafi félagsþjónusta H leitað eftir áframhaldandi sjálfræðissviptingu. Með úrskurði héraðsdóms I X hafi kærandi áfram verið sjálfræðissviptur í 12 mánuði til unnt væri að tryggja honum viðeigandi læknismeðferð. Í úrskurðinum sé hegðunarvanda kæranda lýst.

Kærandi hafi átt að sækja meðferð á Reykjalundi eftir dvölina í D. Í fyrrnefndu vottorði frá Reykjalundi segi um tímabilið frá 8. október til 9. mars 2020:

„Í framhaldi af endurhæfingardvöl á Reykjalundi vorið 2019 fór hann í sérhæfða atferlismeðferð til D á heilaskaðadeild. Var þar í um 5-6 vikur.

Hefur verið í sjálfstæðri búsetu eftir að hann kom heim með stuðningi allan sólarhringinn og eftirliti. Hegðun áfram erfið og einnig mikið vonleysi og þunglyndiseinkenni. Engin föst virkni.

Ákveðið að bjóða upp á endurhæfingu á taugasviði Reykjalundar 2 daga í viku til að byrja með og vinna með andlega þætti, líkamlega uppbyggingu ofl. sem lagður var grunnur að í meðferðinni í D.

A var hér í tilraun til endurhæfingar í nokkra mánuði. Í stuttu máli þá gekk ekki nógu vel, hann mætti oft á tíðum illa og erfiðleikar voru í samvinnu.“

Kærandi hafi ekki fengið viðunandi læknismeðferð við veikindum sínum eftir heimkomu. Virðist sú vangeta helgast af skorti á meðferðarúrræði fyrir heilaskaðaða með hegðunarvanda. Af hálfu G hafi verið útskýrt hvaða þýðingu dráttur á meðferð hefði í bréfi frá 18. nóvember 2019. Orðrétt segi:

„I am writing this letter in support of A and to emphasize his need for needs based rehabilitation. First, it is imperative that A receive the right kind of rehabilitation and that this rehabilitation must be provided to him as soon as possible. Second, it is imperious that this rehabilitation is ongoing until he demonstrates improvements in his behavior; behavior that allows him to participate in society in an adaptive way. 

As a behavior analyst, and through my experience as director of neurobehavioral programs in both USA and Canada, I have seen people like A languish in the system without getting proper support.

[...]

On the other end, when people do receive prompt and needs based rehabilitation they stand a chance to regain skills and quality of life and life expectancy is much different. All subsequent issues also become more manageable.“

Að lokum segir:

„The converse is also likely, that is, it will take multiple years, extensive amounts of money, damage his family, and create a severe burden on the social system, if his rehabilitation is delayed. Please do not delay it any further.“

Kærandi telji þessi varnaðarorð eiga enn við í dag og því miður hafi ekki verið gætt að þeim nægilega. Reykjalundur hafi reynt að veita kærandi meðferð áfram. Kærandi hafi verið útskrifaður í X og hafi síðan þá ekki fengið viðeigandi læknismeðferð. Því megi segja að kærandi sé utanveltu í heilbrigðiskerfinu þrátt fyrir augljóslega brýna þörf fyrir læknismeðferð. 

Óneitanlega sé til staðar læknisþjónusta sem hafi fræðilega getu til að veita endurhæfingu eftir heilaskaða hér á landi. Af framangreindu sé þó ljóst að vegna sérstakra aðstæðna kæranda standi hún honum í raun ekki til boða. 

Til skýringar og einföldunar megi taka dæmi. Í þessu ímyndaða dæmi væri ekki aðgengi fyrir fatlaða í hjólastól á leiksýningar hér á landi. Óneitanlega væru leiksýningar í boði hér á landi en vegna aðstæðna kæmist ekki ákveðin hópur á þær. Til þess þyrfti aukna þjónustu, þ.e. að menn væru bornir inn. Ef sú þjónusta væri ekki í boði sé varla unnt að halda því fram að þjónustan sé í boði fyrir fólk í hjólastól. Með sama hætti standi kæranda ekki til boða að sækja sér læknisþjónustu, þar sem Grensásdeild Landspítala og Reykjalundur geti ekki tekist á við hegðunarvanda kæranda. Kærandi hafi verið talinn trufla aðra sjúklinga. Þurft hefði aukinn mannskap til að takast á við hegðun kæranda og til að geta veitt honum þjónustu. 

Vegna þessara aðstæðna hafi kærandi ekki fengið nauðsynlega læknisþjónustu eftir útskrift af Grensásdeild Landspítala fyrr en hann hafi farið í X til D. Þá hafði siglinganefnd Sjúkratrygginga Íslands fallist á að kærandi þyrfti læknismeðferð sem ekki væri í boði hér á landi. Meðferðin í D hafi hjálpaði mikið til á þeim tíma. Með vísan til alls framangreinds megi vera ljóst að kærandi hafi ekki fengið nauðsynlega læknisþjónustu hér á landi í samræmi við þarfir hans. Hann hafi í raun ekki fengið læknismeðferð sem hann hefði þurft. Almenn tilvísun til Grensásdeildar Landspítala og Reykjalundar í rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands fáist ekki staðist með vísan til sjúkrasögu kæranda. Í rökstuðningi yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, sem orðrétt komi fram í umsögninni, sé í raun fallist á að ólíklegt sé að Íslandi hafi burði til að bjóða upp á sérhæfða meðferð. Orðrétt segi:

„Ég get ekki séð að það verði nokkurn tíma þannig að Ísland hafi burði til þess að bjóða upp á þau ólíku meðferðar- og endurhæfingarúrræði sem fyrirfinnast meðal annars í C, til þess erum við einfaldlega of lítið land.“

Þetta verði ekki skilið öðruvísi en að heilbrigðisstofnun sem sérhæfi sig í meðferð fyrir einstaklinga með mikla hegðunarvanda sé ekki til staðar á Íslandi. Þó vissulega sé til boða endurhæfing eftir heilaskaða á Íslandi.

Þá segi í umsögn Sjúkratrygginga Íslands um kæruna að ekki sé heimild til að taka þátt í kostnaði á annars konar meðferð en læknismeðferð, svo sem þjálfun og sálfræðimeðferð. Kærandi fái ekki skilið þessa athugasemd. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé meðferðin sem kærandi sækir um í boði hjá Grensásdeild og Reykjalundi. Ágreiningslaust ætti að vera að meðferð hjá Grensásdeild og Reykjalundi sé læknismeðferð. Meðferðin hjá L sé læknismeðferð og sinnt af heilbrigðisstarfsmönnum líkt og hjá Grensásdeild Landspítala og Reykjalundi. Þá hafi aldrei komið til umræðu í umsóknarferlinu að meðferðin væri ekki læknismeðferð. Rökstyðja hefði átt það sérstaklega, enda í ósamræmi við fyrri afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sambærilegri umsókn kæranda vegna meðferðar í D og samþykki í ákvörðuninni sjálfri um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. a. (læknismeðferð erlendis sem unnt er að veita hér á landi).

Með vísan til alls framangreinds telji kærandi að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um nauðsynlega læknisþjónustu erlendis sem er ekki í boði hér á landi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008, vera ranga. Um sé að ræða læknismeðferð sem sé kæranda nauðsynleg og hafi ekki staðið honum til boða hér á landi. Þá sé læknismeðferðin hjá L alltaf tímabundin og yrði aldrei lengri en sex mánuðir. Kærandi hafi jafnframt hagsmuni af því að fá tiltekið tímabil samþykkt verði talið að sex mánuðir sé of langt. 

Ákvörðunin sé jafnframt ógildanleg vegna málsmeðferðar Sjúkratrygginga Íslands. Ákvörðunin byggi á ófullnægjandi og röngum upplýsingum vegna brota á rannsóknar- og andmælareglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sbr. 10. og 13. gr. Aldrei hafi verið óskað eftir gögnum og upplýsingum frá kæranda eða honum veitt færi á að andmæla ályktunum Sjúkratrygginga Íslands. 

Þá verði að telja að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að skyldubundnu mati stjórnvalds. Almenn tilvísun Sjúkratrygginga Íslands til meðferðar hér á landi, fyrst hjá G og síðar hjá Grensásdeild Landspítala og Reykjalundi, beri með sér að ekki hafi verið skoðað hvort kæranda hafi í raun staðið til boða meðferð á tilgreindum stöðum. Rökstuðningur fyrir ákvörðuninni hafi verið misvísandi og ófullnægjandi, sbr. 22. gr. stjórnsýslulaga. 

Í umsögn Sjúkratrygginga Íslands sé því haldið fram að þar sem umsókn kæranda hefði verið synjað sé það óheimilt að taka þátt í kostnaði á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, sbr. 3. mgr. ákvæðisins. Í ákvæðinu komi fram að afla skuli greiðsluheimildar fyrir fram. 

Í þessu samhengi verði að árétta að með hinni kærðu ákvörðun hafi verið veitt greiðsluheimild frá Sjúkratryggingum Íslands. Hún grundvallist þó á 23. gr. a. sömu laga. Kæranda hafi staðið til boða að hefja meðferð hjá L í september 2024. Í ljósi þess rofs og óhóflegu tafa sem hafi orðið á læknismeðferð kæranda hafi verið mikilvægt að þiggja boðið strax. 

Kærandi telji afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sérstaklega ósanngjarna með hliðsjón af atvikum máls. Kærandi hafi upphaflega sótt um 26. janúar 2023 en ekki fengið endanlega niðurstöðu fyrr en í júní 2024. Greiðsluheimild hafi verið samþykkt í sex vikur með möguleika á framlengingu. Þá hafi engar upplýsingar fylgt um hver greiðsluþátttakan yrði.

Ágreiningur sé um fjárhæð greiðsluþátttökunnar. Kærandi hefði getað nýtt tímann til að kæra ákvörðunina ef fram hefði komið að greiðsluþátttaka væri eingöngu 4.470.999 kr. Fjárhæðin hafi ekki verið kynnt fyrr en í lok ágúst 2024 í stað júní 2024.

Ferlið hafi þannig tekið 1 ár og 9 mánuði. Á meðan hafi kærandi engrar læknismeðferðar notið. Með vísan til framangreinds telji kærandi að Sjúkratryggingar Íslands geti ekki takmarkað greiðsluþátttöku sína með vísan til lokamálsliðar 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008. Meðferðin sem slík hafi verið samþykkt og greiðsluþátttaka í sex vikur.

Kærandi og fjölskylda hafi nú þegar greitt úr eigin vasa fyrir meðferðina í C. Sex vikna meðferð kosti um 12 milljón krónur hjá L. Kærandi hafi sótt um áframhaldandi meðferð í samræmi við mat L og lækna kæranda. Meðferðin hafi gengið mjög vel eins og framlögð gögn beri með sér. Kærandi og fjölskylda hans hafi greitt 36 milljón krónur fyrir 18 vikna meðferð og eingöngu fengið 4.470.999 kr. frá Sjúkratryggingum Íslands vegna fyrstu sex viknanna.

Aðstandendur og kærandi hafi þannig borið mikinn fjárhagslegan kostnað til að kærandi fái nauðsynlega læknismeðferð. Á sama tíma spari sveitarfélagið háar fjárhæðir. Kærandi hafi ekki nákvæmar upplýsingar um kostnað félagsþjónustunnar í H en skiljist að það séu að minnsta kosti 5 milljónir á mánuði. Tilgangur meðferðarinnar erlendis sé ekki síður sá að gera kæranda mögulegt að lifa sjálfstæðara lífi. Þjónustuþörf ætti þannig að minnka og kostnaður. Verulegur sparnaður sé því fyrir hið opinbera af meðferðinni bæði meðan á henni standi og til lengri tíma. Skammtímasjónarmið Sjúkratrygginga Íslands bitni þannig á kæranda, aðstandendum og sveitarfélagi. 

Eins og áður segi hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Sjúkratryggingum Íslands beri að greiða kostnað af þjónustu eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki til hér á landi, sbr. 2. gr. reglugerðarinnar.

Endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðist við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skuli þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemi raunkostnaði, sbr. 10. gr. reglugerðarinnar. Nauðsynlegt sé því að upplýsingar séu til staðar um hver sé raunkostnaður af samsvarandi læknismeðferð. 

Í umsögn Sjúkratrygginga Íslands komi fram að við mat á hvað fullt gjald fyrir þjónustu á Íslandi sé fyrir endurhæfingu fyrir heilaskaða líti Sjúkratryggingar Íslands til DRG verðskrár Landspítalans fyrir ósjúkratryggðra. Sett hafi verið reglugerð nr. 1552/2023, um heilbrigðisþjónustu við þá sem ekki séu sjúkratryggðir á Íslandi og greiðslur fyrir heilbrigðisþjónustuna. Í 2. tölul. 14. gr. reglugerðar nr. 1552/2023 segi að fyrir aðstoð á sjúkrahúsum og öðrum stofnunum þar sem kostnaður sé greiddur af fjárlögum skuli þeir, sem falli undir 1. og 2. mgr. 13. gr., greiða þjónustuveitanda fullt gjald eins og það sé tilgreint í stafliðum 1. mgr. 2. tölul. 14. gr. Í f. lið sömu greinar segi að þegar um innlögn sé að ræða skuli greiða meðaltal DRG-kostnaðar eins og það sé reiknað út af Landspítala. Í þeim tilvikum sem kostnaður fari umfram viðmiðunarmark DRG-meðaltals skuli greiða raunkostnað. Upplýsingar um meðaltal DRG-kostnaðar skuli birta á vefsíðu Landspítala.

Reglugerð nr. 1552/2023 geri því ráð fyrir að fullt gjald geti annars vegar verið skilgreint sem meðaltalskostnaður samkvæmt DRG verðskrá Landspítalans og hins vegar sem raunkostnaður.  Það sem greini á milli þess hvort miða skuli við DRG-meðaltal eða raunkostnað sé hversu dýr meðferðin sé.  Sé meðferðin svo dýr að kostnaður fari umfram viðmiðunarmark DRG-meðaltalsins skuli greiða raunkostnað.  

Í rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands sé fullyrt að samkvæmt reglugerðinni megi ráða að meðaltalskostnaður samkvæmt DRG verðskrá Landspítala sé fullt gjald fyrir veitta þjónustu, óháð tímalengd legu en hvergi í reglugerðinni sé þessa viðbót, óháð tímalengd legu, að finna.  Þvert á móti verði einmitt að gera ráð fyrir að tímalengd legu sé sá þáttur sem ráði því helst hvort miða skuli fullt verð við meðaltal DRG-verðskrár eða raunkostnað.

Hjá L fái kærandi sérhæfða og víðtæka heilaskaðaendurhæfingu hjá teymi sérfræðinga; allar vakandi stundir, alla daga vikunnar og kostnaður við þessa læknismeðferð sé eðlilega háður tímalengd legu.  Þetta sjáist vel á gjaldi L fyrir þessa meðferð.  Það sé útilokað að fullt verð fyrir sambærilega meðferð hjá Grensásdeild og Reykjalundi í 18 vikur væri skilgreint sem DRG-meðaltalið kr. 4.470.999,- enda væri kostnaður við þetta langa meðferð á Grensásdeild kominn upp fyrir viðmiðunarmark DRG-meðaltalsins samkvæmt upplýsingum frá Hagdeild Landspítala. Það sé því ljóst að endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands skuli miða við raunkostnað en ekki meðaltalskostnað samkvæmt DRG verðskrá Landspítala.

Rétt sé að halda því til haga að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt að greiða fyrir læknisfræðilega endurhæfingu fyrir A hjá L í sex vikur með möguleika á framlengingu.  Sjúkratryggingar Íslands hafi því ekki gert ráð fyrir að sex vikna meðferð myndi duga; áframhaldandi meðferð væri líklega nauðsynleg.  Alveg frá upphafi hafi því verið þar af leiðandi gengið út frá því að kærandi fengi áframhaldandi meðferð hjá L væri þörf á. 

„Samþykkt er að greiða fyrir læknisfræðilega heilaskaðaendurhæfingu í 6 vikur með möguleika á framlengingu að undangenginni framhaldsumsókn til SÍ.“

Það hljóti að hafa verið sérfræðingum Sjúkratrygginga Íslands ljóst að kostnaður við sex vikna þjónustu með möguleika á framlengingu hjá L færi langt umfram DRG-meðaltalið kr. 4.470.999.  Það sé því óskiljanlegt hvers vegna Sjúkratryggingar Íslands hafi gefið í skyn að kærandi fengi áframhaldandi meðferð hjá L ef miða ætti alltaf við DRG-meðaltalið.  

Kærandi hafi sýnt miklar og stöðugar framfarir hjá L. Meðfylgjandi kæru hafi verið gögn frá sjúkrahúsinu sem staðfesta það, sem hafi verið yfirfarin af Í, yfirlækni tauga- og hæfingarsviðs Reykjalundar, og J, taugasálfræðingi hjá Reykjalundi.  Þau hafi bæði mælt eindregið með því að kærandi fengi áframhaldandi meðferð hjá L í framhaldsumsókn sem send hafi verið til Sjúkratrygginga Íslands þegar A hafi lokið sex vikna meðferð á sjúkrahúsinu. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki enn svarað þeirri framhaldsumsókn.

Samkvæmt upplýsingum frá K, yfirlækni Grensásdeildar, sé lengd heilaskaðaendurhæfingar þar mjög breytileg á milli sjúklinga og hámarksmeðferðarlengd á Grensásdeild sé tvö ár eftir heilaskaða.  Þessi mikli breytileiki í meðferðarlengd sjúklinga sem fái endurhæfingarmeðferð sé meginástæðan fyrir því að íslensk stjórnvöld hafi ítrekað lagt áherslu á, í ræðu og riti, að DRG-meðaltal skuli ekki notað til að meta kostnað af endurhæfingarmeðferð.  Þessu hafi verið ítarlega lýst í kærunni.  

Til að útskýra betur hvers vegna ekki sé unnt að líta á DRG-meðaltal sem nákvæmt mat á kostnaði heilaskaðaendurhæfingar á Grensásdeild hafi verið ákveðið að herma kostnaðardreifingu heilaskaðaendurhæfingar á Grensásdeild. Niðurstöður þeirrar hermunar séu sýndar á skýringarmynd hér síðar.  Mikilvægt sé að hafa í huga að hér er um hermun að ræða en ekki raunveruleg gögn en forsendur um hámarksmeðferðarlengd á Grensásdeild, meðalkostnað á dag og viðmiðunarmark DRG-meðaltalsins séu fengnar frá Grensásdeild og Hagdeild Landspítala.  Tölur hafi verið námundaðar í því augnamiði að framsetning gagna sé skýr og hermunin sé ekki á ábyrgð Landspítalans.

Mynd 1.  Hermuð kostnaðardreifing endurhæfingarmeðferðar á Grensásdeild Landspítala

Á myndinni komi berlega fram mikill breytileiki í meðferðarkostnaði við endurhæfingu sjúklinga eftir því hve löng meðferðin sé.  Rauða línan sýni meðalmeðferðarkostnað upp á um 4.500.000 kr.; DRG-meðaltalið sem Sjúkratryggingar Íslands miði við. Halinn á dreifingunni sé mjög langur því fáir þurfa það langa meðferð að kostnaður fari umfram 30.000.000 kr. En þar sem sjúklingar geti fengið heilaskaðaendurhæfingu í allt að tvö ár eftir skaða sé hægt að reikna út raunkostnað svo langrar meðferðar og hann sé tæpar 110.000.000 kr.  

Um 5% sjúklinga fái það langa meðferð og kostnaður við hana fari umfram viðmiðunarmark DRG-meðaltals en rauða línan á myndinni sýni þetta viðmiðunarmark, sem sé um 13.000.000 kr. Sé miðað við reglugerð nr. 1552/2023 ættu Sjúkratryggingar Íslands því að endurgreiða raunkostnað við heilaskaðaendurhæfingu erlendis fari kostnaður yfir þessa upphæð.

DRG-verðskrár séu til einföldunar og hagræðingar fyrir Landspítalann. Meðan Landspítalinn fái greiddan heildarkostnað vegna 95% sjúklinga skipti ekki máli hvort greiddar séu 2 milljónir fyrir einn og 7 milljónir fyrir annan þegar Sjúkratryggingar Íslands greiði 4,5 milljónir fyrir báða. Landspítalinn fengi þannig 9 milljónir fyrir þessa tvo sjúklinga og heildarkostnaðinn greiddan. DRG-meðtalið sé fundið miðað við meðalkostnað af 95% sjúklinga. Aftur á móti þegar kostnaður fyrir einn sjúkling fari umfram viðmiðunarmark verði að greiða raunkostnað af meðferðinni. Í DRG-töflu Landspítalans sé þannig gert ráð fyrir að meðferð vegna heilaskaða eftir vægt heilablóðfall fái sömu greiðslu og meðferð vegna alvarlegs heilaskaða svo framalega að raunkostnaður við meðferð þess síðarnefnda fari ekki umfram viðmiðunarmörkin. Heilaskaði líkt og kærandi hafi orðið fyrir verði varla mikið alvarlegri. Til nánari skýringar sé vísað til tölvupósta deildastjóra hagdeildar Landspítala. Orðrétt segi í tölvupósti frá 13. desember 2024:

„Fyrir utan þetta myndi ég aldrei ráðleggja að DRG verðskrá væri notuð í svona tilgangi, endurgreiðslu á meðferðarkostnaði erlendis frá – hún er notuð sem hluti af fjármögnunarlíkani Landspítala og mjög erfitt að slíta hana úr samhengi við aðra þætti fjármögnunarmódels spítalans. Sérstkalega á þetta við um endurhæfingu. Verðskráin hefur ekki verið hugsuð þannig og byggist td ekki á kostnaðargögnum héðan nema að litlu leyti.“

Þá verði að ítreka það sem komi fram í kæru. Ekki sé vitað til þess að greining hafi farið fram á meðaltalskostnaði Grensásdeildar Landspítala á endurhæfingu í kjölfar heilaskaða. Taflan miðist við sjúkrahús í Noregi.

Samkvæmt reglugerð nr. 484/2016, sbr. reglugerð nr. 1552/2023, beri Sjúkratryggingum Íslands því að endurgreiða raunkostnað við meðferð kæranda en ekki kr. 4.470.999. Ekki liggi fyrir hver raunkostnaður sambærilegrar meðferðar hér á landi sé fyrir sex vikur.

Ákvörðun um fjárhæðina sé því ógildanleg. Ákvörðunin byggi á ófullnægjandi og röngum upplýsingum vegna brota á rannsóknar- og andmælareglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sbr. 10. og 13. gr. Aldrei hafi verið óskað eftir gögnum eða upplýsingum frá kæranda eða honum veitt færi á að andmæla ályktunum Sjúkratrygginga Íslands.

Þá verði að telja að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að skyldubundnu mati stjórnvalds. Almenn tilvísun Sjúkratrygginga Íslands til DRG-töflu Landspítalans beri með sér að verulega skorti á að aðstæður kæranda hefðu verið skoðaðar. Rökstuðningur fyrir ákvörðuninni sé ófullnægjandi, sbr. 22. gr. stjórnsýslulaga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi þann 27. janúar 2023 borist læknisvottorð vegna læknisfræðilegrar heilaskaðaendurhæfingar. Umsóknin hafi verið tekin fyrir á fundi siglinganefndar þann 2. maí 2023. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. maí 2023, hafi umsókn verið synjað þar sem álit siglinganefndar hafi verið að meðferðin félli ekki undir ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 712/2010. Þann 23. maí 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist beiðni um rökstuðning sem hafi verið birtur kæranda þann 26. október 2023. Þann 4. janúar 2024 hafi verið óskað eftir endurupptöku ákvörðunar stofnunarinnar frá 12. maí 2023. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið endurupptekin og gefin út ný ákvörðun þann 7. maí 2024. Ákvörðunin hafi verið birt kæranda þann 8. maí 2024 en því miður hafi ákvörðunin ekki verið birt lögmanni kæranda fyrr en 30. maí 2024. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. maí 2024 hafi greiðsluþátttaka stofnunarinnar verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Í sömu ákvörðun hafi kæranda verið hafnað um meðferð á grundvelli brýnnar meðferðar, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og á grundvelli langs biðtíma, sbr. 20. gr. reglugerðar EB/883/2004. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. maí 2024, sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála og þess aðallega óskað að synjun stofnunarinnar um greiðsluþátttöku á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar verði felld úr gildi og að fallist verði á greiðsluþátttöku á grundvelli þeirrar lagagreinar og til vara sé þess krafist að endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á kostnaði af samþykktri læknismeðferð á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 verði hærri en kr. 4.470.999,-.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. maí 2024, segir:

„Með vísan til beiðni um endurupptöku, sem barst 25.1.2024 er ákvörðun SÍ dags. 12.5.2023 endurupptekin samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Sótt er um læknisfræðilega heilaskaðaendurhæfingu hjá þjónustuveitandanum L, C.

Er það álit SÍ að téð meðferð, þ.e. læknisfræðileg heilaskaðaendurhæfing, falli ekki undir ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 712/2010 í ljósi þess að unnt er að veita meðferð hér á landi.

Þá er það mat SÍ að framangreind meðferð falli ekki undir 20. gr. reglugerðar EB/883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Að mati SÍ er læknisfræðilega ásættanlegur biðtími eftir viðeigandi meðferð hér á landi þar sem endurhæfingarmeðferð sem er ekki frumendurhæfing getur beðið eftir því að framhaldsþjálfun fyrir umsækjanda bjóðist á einhverri þeirri endurhæfingar einingu sem býður upp á þverfaglega endurhæfingu.

Vakin er athygli á því að umsóknin er hins vegar samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins sem er hægt að veita hér á landi en sótt yfir landmæri. Samþykkt er að SÍ endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni, eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem SÍ taka til hér á landi. Samþykkt er að greiða fyrir læknisfræðilega heilaskaðaendurhæfingu í 6 vikur með möguleika á framlengingu að undangenginni framhaldsumsókn til SÍ. Endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð sen sem nemur raunkostnaði.

Ennfremur er vakin athygli á að SÍ taka ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds þegar um meðferðir á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 er að ræða.

Með umsókn um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði skulu fylgja greiðslukvittanir fyrir útlögðum kostnaði vegna veittrar heilbrigðisþjónustu og sundurliðaðir reikningar á ensku sem tilgreina veitta þjónustu.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst að kærandi muni hafa orðið fyrir alvarlegum heilaskaða við […] þann X. Við fallið hafi hann fengið höfuðhögg sem hafi valdið blæðingu subduralt vinstra megin sem hafi verið tæmt út í bráðaaðgerð og síðar sama sólarhring hafi aftur verið tæmd út blæðing epiduralt. Að mati stofnunarinnar séu eftirstöðvar heilaáverkans víðtækar og komi fram bæði sem hreyfiskerðing, sem sé meiri í hægri hluta líkamans (spastísk helftarlömun í hægri líkamshelmingi) en þá sé einnig lýst hreyfitruflun í vinstri líkamshelmingi, þá sérstaklega vinstri hendi. Kærandi hafi síðan glímt við töluverða hugræna skerðingu, sé með einkenni um framheilaskaða svo sem hvatvísi, hömluleysi og með geðrænar sveiflur. Þessi hugrænu eftirköst slyssins hafi valdið erfiðleikum bæði á meðan frumendurhæfing hafi farið fram á Grensásdeild Landspítalans og eftir að henni hafi lokið. Eftirköst slyssins séu einnig falin í flogum sem krefjist lyfjameðferðar. Sótt hafi verið um læknisfræðilega heilaskaðaendurhæfingu hjá þjónustuveitandanum L í C. Það hafi verið álit Sjúkratrygginga Íslands að meðferðin, þ.e. læknisfræðileg heilaskaðaendurhæfing, falli ekki undir ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 712/2010, í ljósi þess að unnt sé að veita meðferð hér á landi á Grensásdeild Landspítala og á Reykjalundi.

Yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi gert nánari grein fyrir því í tölvupósti til lögmanns kæranda þann 23.8.2024:

„Þegar sótt er um meðferð erlendis eins og þá sem um ræðir fyrir skjólstæðing þinn þá horfum við til þess hvort meðferð við þeim kvilla sem umsækjandi þjáist af er að fá hér á landi eða ekki.  Það er sannarlega þannig að endurhæfing eftir heilaskaða er í boði á Íslandi en hafandi starfað við endurhæfingu meðal annars á Grensásdeild Landspítalans þá þekki ég það afar vel að oft eru hvorki sjúklingarnir sjálfir eða aðstandendur þeirra sáttir við ástandi þegar formlegri endurhæfingu eins og á Grensásdeild lýkur. Ég get ekki séð að það verði nokkurn tíma þannig að Ísland hafi burði til þess að bjóða upp á þau ólíku meðferðar- og endurhæfingarúrræði sem fyrirfinnast meðal annars í C, til þess erum við einfaldlega of lítið land.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé meðferð við þeim kvilla sem kærandi þjáist af í boði hér á landi. Sú meðferð sé meðal annars endurhæfing eftir heilaskaða sem veitt sé á Grensásdeild Landspítala og á Reykjalundi en þar sé veitt viðhalds- og viðbótarþjálfun eftir að fyrstu endurhæfingarmeðferð sé lokið. Umsóknin hafi því ekki verið talin uppfylla skilyrði 23. gr. laga um sjúkratryggingar og henni synjað, þ.e. unnt sé að veita nauðsynlega þjónustu hér á landi. Aukinheldur hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til að taka þátt í kostnaði á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 vegna annars konar meðferðar en læknismeðferðar, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar, sbr. 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010.

Í kæru komi fram að yrði fallist á aðalkröfu kæranda yrði lækniskostnaðurinn greiddur að fullu. Nauðsynlegt sé að fá samþykki áður en meðferð samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2009 hefjist, sbr. 3. mgr. sömu greinar. Fyrir liggi að slíkt fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir greiðsluþátttöku hafi ekki legið fyrir þegar meðferð hafi verið fengin. Þá fresti kæra til úrskurðarnefndarinnar ekki réttaráhrifum kærðrar ákvörðunar, sbr. 8. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála. Þá sé ekki kveðið á um frestun réttaráhrifa kærðra ákvarðana í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Eins og áður segi hafi með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. maí 2024, verið samþykkt greiðsluþátttaka stofnunarinnar á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar endurgreiði Sjúkratryggingar Íslands kostnað af heilbrigðisþjónustu, sem sjúkratryggður einstaklingur velji að sækja sér í öðru aðildarríki EES-samningsins, eins og um samsvarandi þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðist við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skuli þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði, sbr. 3. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Við mat á hvað fullt gjald fyrir þjónustu á Íslandi sé fyrir endurhæfingu fyrir heilaskaða sé litið til DRG verðskrár Landspítala fyrir ósjúkratryggða. Í 2. tölul. 14. gr. reglugerðar nr. 1552/2023 segi að fyrir aðstoð á sjúkrahúsum og öðrum stofnunum þar sem kostnaður sé greiddur af fjárlögum skuli þeir sem falli undir 1. og 2. mgr. 13. gr. greiða þjónustuveitanda fullt gjald eins og það sé tilgreint í stafliðum 1. mgr. 2. tölul. 14. gr. Í f. lið sömu greinar segi að þegar um innlögn sé að ræða skuli „greiða meðaltal DRG-kostnaðar eins og það er reiknað út af Landspítala. Í þeim tilvikum sem kostnaður fer umfram viðmiðunarmark DRG-meðaltals skal greiða raunkostnað. Upplýsingar um meðaltal DRG-kostnaðar skal birta á vefsíðu Landspítala.“

Af framangreindu megi ráða að meðaltalskostnaður samkvæmt DRG verðskrá Landspítala sé fullt gjald fyrir veitta þjónustu, óháð tímalengd legu. Þá greiði sjúkratryggðir einstaklingar ekkert gjald fyrir legu á sjúkrahúsum sem rekin séu af ríkinu og skuli legan tryggð eins lengi og nauðsyn krefji ásamt læknishjálp, lyfjum og annarri þjónustu sem sjúkrahúsið veiti, sbr. 13. gr. reglugerðar nr. 1551/2023. Mismunurinn á þessu tvennu, þ.e. kostnaðarþátttaka sjúkratryggðs og heildarverð fyrir veitta þjónustu samkvæmt DRG verðskrá Landspítala myndi grunn endurgreiðsluheimildar Sjúkratrygginga Íslands. Í tilviki kæranda sé heimild Sjúkratrygginga Íslands til endurgreiðslu miðuð við DRG 23 552A Endurhæfing vegna heilaskaða, lítil/mikil aðstoð, kr. 4.470.999,-.

Að mati Sjúkratrygginga sé þannig hámarksgreiðsluþátttaka stofnunarinnar samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016, með hliðsjón af meðaltalsútreikningi Landspítala á DRG flokki vegna endurhæfingar í kjölfar heilaskaða sem áætlun um fullt verð fyrir veitta þjónustu, réttilega metin kr. 4.470.999,-.

Að framansögðu virtu, með vísan til fyrirliggjandi gagna og upplýsinga sé það afstaða Sjúkratrygginga að skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu ekki uppfyllt og því ekki heimild til að greiða kostnað við meðferðina á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 þar sem meðferð sé í boði hér á landi. 

Með vísan til alls þess er að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. maí 2024, sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands afgreiddu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á þeim grundvelli að unnt væri að veita meðferð hér á landi og að ekki væri um að ræða óásættanlegan biðtíma eftir meðferð og var umsóknin samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Reglugerðin var sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 23. gr. a. segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Þegar um er að ræða læknismeðferð erlendis, sem unnt er að veita hér á landi en ekki innan tímamarka sem þykja réttlætanleg læknisfræðilega, er heimild til greiðsluþátttöku í 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis að sjúkratryggður eigi ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem réttlæta má læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi viðkomandi og líklegri framvindu sjúkdómsins.

Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010.

Samkvæmt gögnum málsins glímir kærandi við afleiðingar heilaáverka, meðal annars framheilaskaða. Sótt var um greiðsluþátttöku vegna læknisfræðilegrar heilaskaðaendurhæfingar í M, C. Í umsókn, ritaðri af Í taugalæknis, dags. 26. janúar 2023, er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„A fékk alvarlegan heilaáverka X þegar hann […]. Hann hlaut bæði subdural og epidural hematorna með töluverðum heilabjúg og var lengi á gjörgæslu og heilaskurðdeild (2 mánuði). Hann glímir enn við afleiðingar heilaskaðans, hömluleysi, hvatvísi, hugræn skerðing, geðsveiflur, síspennu og máttminnkun í útlimum og verki. Nánari sjúkrasögu má sjá í meðfylgjandi læknabréfi frá síðustu legu á Reykjalundi, dagsett X.“

Í umsókninni segir einnig meðal annars svo:

„A hefur ekki náð þeirri færni að getað lifað sjálfstæðu lífi án eftirlits starfsmanna. Hann skortir félagsfærni, oft óviðeigandi í samskiptum og á í erfiðleikum með að stofna til og viðhalda vinskap. Hann getur ekki sinnt starfi á almennum vinnumarkaði né námi. Þrátt fyrir að tæp X ár séu liðin frá heilaskaða eru enn möguleikar að með sérhæfðri læknisfræðilegri heilaskaðaendurhæfingu og atferlisþjálfun, að ná auknu sjálfstæði og félagsfærni. Í meðferðinni er unnið með hans hugrænu og hegðunartengdu færniskerðingu sem er metið brýnt fyrir hans bata. Gert er ráð fyrir að meðferðin vari í einhverja mánuði.

Alhliða læknisfræðileg heilaskaðaendurhæfingarmeðferð, sem er samfelld yfir allan daginn, alla daga vikunnar, stendur A ekki til boða hér á landi. Á Grensásdeild og Reykjalundi er unnið með afleiðingar heilaskaða þverfaglega en á Grensásdeild er einungis boðið upp á bráðaendurhæfingu eftir heilaskaða og á Reykjalundi er ekki boðið upp á endurhæfingu fyrir sjúklinga, sem þurfa á jafn víðtækri og sérhæfðri endurhæfingu að halda og A þarf. Tilfelli eins og A eru sjaldgæf og því er eðlilega ekki unnt að veita þessa þjónustu hérlendis.

Nánar um meðferðina: Um er að ræða alhliða læknisfræðilegri heilaskaðaendurhæfingu sem er einstaklingsmiðuð og þverfagleg (comprehensive- holistic neurorehabilitation). Meðferðin er samfelld yfir allan daginn sem flesta daga vikunnar. Hún á sér bæði stað í sérstökum einstaklings- og hóptímum og einnig úti í samfélaginu. Megin áhersla er lögð á að auka innsæi, draga úr hugrænni skerðingu og draga úr tilfinningavanda og hegðunarvanda.

Alhliða læknisfræðileg heilaskaðaendurhæfing er viðurkennd gagnreynd læknismeðferð við ákomnum heilaskaða. Árangur meðferðarinnar er studdur með fjölda rannsókna og hefur lengi verið þekktur enda hefur verið boðið upp á heilaskaðaendurhæfingarmeðferð af þessu tagi í áratugi erlendis. Alhliða læknisfræðileg heilaskaðaendurhæfing skilar umtalsverðum langtíma bata, hvort sem litið er til hugrænnar færni, sjálfstæði, samfélagslegrar virkni (einnig starfstengdrar virkni), tilfinningaástandi og lífsgæða almennt.

Rannsóknir hafa einnig sýnt að þó svo að læknisfræðileg heilskaðaendurhæfingarmeðferð sé kostnaðarsöm til styttri tíma litið þá er hún arðbær til lengri tíma litið, sérstaklega hjá ungu fólki með eðlilegar lífslíkur. Kostnaður velferðarkerfisins vegna A er tugir milljóna á ári og verður það líklega áfram ef hann fær ekki nauðsynlega læknismeðferð. Læknisfræðileg heilaskaðaendurhæfing sem er í boði erlendis mun því ekki einungis hafa tilætlaðan bata fyrir A í för með sér, heldur má einnig búast við umtalsverðum sparnaði kerfisins þegar til lengri tíma er litið.“

Kærandi byggir á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé ógildanleg þar sem meðferð málsins hjá stofnuninni hafi brotið gegn rannsóknar- og andmælareglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993, og reglum um skyldubundið mat stjórnvalds og rökstuðning.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Þá skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga. Af þessu leiðir að þegar sótt er um tiltekin réttindi hjá stjórnvaldi verður það að meta hvort þær upplýsingar sem liggi fyrir séu fullnægjandi til að hægt sé að taka ákvörðun í málinu eða hvort ástæða sé til að kalla eftir frekari upplýsingum eða skýringum og leiðbeina umsækjanda hverjar séu afleiðingar þess að nauðsynleg gögn berist ekki.

Í tilviki kæranda liggur fyrir að í umsókninni sem Sjúkratryggingum Íslands barst greindi læknir kæranda frá því að alhliða læknisfræðileg heilaskaðaendurhæfingarmeðferð, sem sé samfelld yfir allan daginn, alla daga vikunnar, standi kæranda ekki til boða hér á landi. Á Grensásdeild og Reykjalundi sé unnið með afleiðingar heilaskaða þverfaglega en á Grensásdeild sé einungis boðið upp á bráðaendurhæfingu eftir heilaskaða og á Reykjalundi sé ekki boðið upp á endurhæfingu fyrir sjúklinga, sem þurfi á jafnvíðtækri og sérhæfðri endurhæfingu að halda og kærandi þurfi.

Sjúkratryggingar Íslands byggðu synjun sína um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, á því að unnt væri að veita meðferð hér á landi. Nánar er tilgreint í greinargerð stofnunarinnar til úrskurðarnefndar að sú meðferð sem sé í boði hér á landi við þeim kvilla sem kærandi þjáist af sé meðal annars endurhæfing eftir heilaskaða sem veitt sé á Grensásdeild Landspítala og á Reykjalundi en þar sé veitt viðhalds- og viðbótarþjálfun eftir að fyrstu endurhæfingarmeðferð sé lokið. Ráðið verður af gögnum málsins að Sjúkratryggingar Íslands öfluðu ekki upplýsinga um það hvort frekari endurhæfing væri möguleg í tilviki kæranda og ef svo væri hvort viðeigandi meðferð væri í boði fyrir hann hérlendis og í hverju hún fælist. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála voru þær upplýsingar, sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggði á, ófullnægjandi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, með vísan til rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að rannsaka betur hvort og þá hvaða endurhæfing hafi í raun staðið kæranda til boða hér á landi til að geta lagt mat á hvort skilyrði 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sbr. reglugerð nr. 442/2012 væru uppfyllt.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, með vísan til framangreinds, að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga við meðferð máls kæranda. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson