Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 606/2024

Miðvikudaginn 19. febrúar 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. nóvember 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. september 2024 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. maí 2023 til 30. apríl 2024.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. nóvember 2022 með rafrænni umsókn 11. apríl 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. maí 2024, var umsókn kæranda samþykkt fyrir tímabilið 1. apríl 2024 til 30. júní 2024 en synjað var um greiðslur lengra aftur í tímann. Með rafrænni umsókn 26. júní 2024 sótti kæranda um endurhæfingarlífeyri frá 1. júlí 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. júní 2024, var umsókn kæranda samþykkt fyrir tímabilið 1. júlí 2024 til 30. september 2024. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. maí 2023 með rafrænni umsókn 31. júlí 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. ágúst 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að nýjar upplýsingar gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrra mati. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. maí 2023 með rafrænni umsókn 30. ágúst 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. september 2024, var umsókn kæranda synjað á sama grundvelli og áður.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. nóvember 2024. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. desember 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. desember 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 8. janúar 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. janúar 2025. Með bréfi, dags. 16. janúar 2025, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. janúar 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda samdægurs sem voru samhljóða fyrri athugasemdum hans og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. janúar 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Með kæru fylgdi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. september 2024, þar sem umsókn kæranda um afturvirkar endurhæfingarlífeyrisgreiðslur var synjað.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að ástæða Tryggingastofnunar ríkisins fyrir synjun á umsókn sé að hans mati ekki rétt. Það hafi tekið kæranda 18 mánuði að komast á endurhæfingarlífeyri. Þar sem kærandi sé greindur með ofsakvíða, áfallastreituröskun og þunglyndi hafi þetta tekið gríðarlega á hann andlega. Kærandi hafi óskað eftir að vera í geðheilsuteymi B þar sem hann hafi flutt […] til að vera með börnunum sínum og barnsmóður, sem sé öryrki og þurfi aðstoð með börnin. Í fjóra mánuði hafi kærandi ekki fengið svar við ítrekuðum beiðnum, ekkert hafi gerst fyrr en að kærandi hafi beðið heilbrigðisráðherra um aðstoð, þá hafi þetta allt í einu í farið gegn.

Á tímabilinu maí 2023 til maí 2024 hafi kærandi verið í sjúkraþjálfun í gegnum síma og myndsímtöl hjá C til að reyna að ná sér sjálfur í endurhæfingu en Tryggingastofnun hafi hafnað honum.

Kæranda finnist þetta ákaflega skrýtið þar sem hann sé sjálfur í endurhæfingu hjá geðheilsuteymi B í gegnum myndsímtöl við sálfræðing og geðlækni og því sé spurt hvernig sé það metið öðruvísi en nákvæmlega það sama hjá sjúkraþjálfara.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði ákvörðun stofnunarinnar, dags. 11. september 2024, að synja kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris frá 1. maí 2023 til 31. mars 2024.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. er að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 3. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um mat á líklegum árangri endurhæfingar en þar segi:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerðinni. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. sömu reglugerðar komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Samkvæmt 13. gr. laga um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna.

Í 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti ljúki.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi með umsókn, dags. 11. apríl 2024, sótt um endurhæfingarlífeyri frá 1. nóvember 2022. Skilyrði um endurhæfingu hafi verið talin uppfyllt frá 1. apríl 2024 til 30. júní 2024 og hafi umsóknin því verið samþykkt með bréfi, dags. 8. maí 2024, fyrir það tímabil. Kærandi hafi fengið samþykktan áframhaldandi endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. júlí 2024 til 30. september 2024, með bréfi, dags. 28. júní 2024, og síðar samþykkt fyrir tímabilið 1. október 2024 til 31. desember 2024, með bréfi, dags. 9. október 2024.

Kærandi hafi með umsókn, dags. 31. júlí 2024, sótt um afturvirkar greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 1. maí 2023 til 31. mars 2024.

Kæranda hafi með bréfi, dags. 7. ágúst 2024, verið synjað um afturvirkar greiðslur endurhæfingarlífeyris, þar sem ekki hafi þótt rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil þar sem ekki hafi legið fyrir nýjar upplýsingar sem hafi breytt fyrra mati. Í kjölfarið hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi sem hafi verið veittur með bréfi, dags. [26]. ágúst 2024.

Kærandi hafi sótt aftur um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 30. ágúst 2024, vegna tímabilsins 1. maí 2023 til 31. mars 2024. Engin ný gögn hafi borist með umsókninni vegna framangreinds tímabils. Tryggingastofnun hafi synjað þeirri umsókn með bréfi, dags. 11. september 2024, og hafi vísað í fyrri synjun, dags. 7. ágúst 2024, og rökstuðnings, dags. [26]. ágúst 2024. Sú ákvörðun hafi verið kærð 26. nóvember 2024.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 30. ágúst 2024, vegna tímabilsins 1. maí 2023 til 31. mars 2024 hafi legið fyrir endurhæfingaráætlun, dags. 15. maí 2023, staðfesting frá sjúkraþjálfara, dags. 20. apríl 2024, og staðfesting frá kírópraktor, dags. 30. apríl 2024. Framangreindum gögnum hafi verið skilað inn með umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 11. apríl 2024. Tryggingastofnun hafi hvorki borist ný gögn með umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 31. júlí 2024, né umsókn, dags. 30. ágúst 2024, og því séu fyrirliggjandi gögn lögð til grundvallar í málinu.

Í staðfestingu frá sjúkraþjálfara komi fram að kærandi hafi leitað til hans í maí 2023. Samtöl hafi verið símleiðis og í gegnum tölvu þar sem kærandi hafi verið fluttur og ekki haft aðstöðu til að mæta á staðinn. Öll samskipti hafi snúist um fræðslu og leiðbeiningar varðandi líkamlega þjálfun og heilsu.

Í endurhæfingaráætlun komi fram að tímabil endurhæfingar hafi verið frá 15. maí 2023 til 15. apríl 2024. Endurhæfing á vegum sjúkraþjálfara hafi innihaldið almennar heimaæfingar eftir prógrammi sem kærandi hafi fengið sent frá meðferðaraðila til að geta gert heima einu sinni til þrisvar í viku. Regluleg útivist eins og styttri göngutúrar með það að markmiði að auka þrek og styrk.

Í staðfestingu D kírópraktors komi fram að kærandi hafi með hléum frá október 2020 verið í meðferð hjá henni vegna stoðkerfisverkja. Meðferðin hafi aðallega snúist um að minnka einkenni eins og höfuðverk og bakverki. Þá komi fram að frá árinu 2023 hafi kærandi komið í meðferð í átta skipti. Staðfestingin hafi borist stofnunninni 30. apríl 2024.

Kæranda hafi áður verið synjað um greiðslur endurhæfingarlífeyris með bréfi, dags. 7. ágúst 2024, sem hafi verið rökstutt með bréfi, dags. 26. ágúst 2024. Það hafi því ekki þótt ástæða til þess að meta endurhæfingartímabil að nýju þegar ný umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 30. ágúst 2024, hafi borist.

Afgreiðsla umsókna um endurhæfingarlífeyri byggist á 7. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Það sé mat Tryggingastofnunar að sú endurhæfing sem lögð hafi verið upp fyrir tímabilið 1. maí 2023 til 31. mars 2024 hafi ekki talist fullnægjandi eða nægilega umfangsmikil eða ítarleg og ekki til þess fallin að stuðla að aukinni starfsgetu hjá kæranda. Sjúkraþjálfun sem hafi innihaldið símaviðtöl og tölvusamskipti, fræðslu og heimaæfingar einu sinni til til þrisvar í viku, meðferð hjá kírópraktor og göngutúrar sé ekki nægilegt til að auka starfshæfni umsækjanda þegar til lengri tíma sé litið og réttlæti því ekki rétt til endurhæfingarlífeyris. Það sé því mat stofnunarinnar að umsækjandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. maí 2023 til 31. mars 2024, sbr. 7. gr. um félagslega aðstoð. Endurhæfing kæranda hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 11. apríl 2024, frá 1. [apríl] 2024, við upphaf endurhæfingar á vegum Geðheilsuteymis þar sem litið sé á að þá hafi verið tekið á heilsuvanda kæranda.

Af öllu framangreindu telji Tryggingastofnun að ekki séu forsendur til að breyta fyrri ákvörðun um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. maí 2023 til 31. mars 2024. Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun, dags. 11. september 2024, um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri verði staðfest.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. janúar 2025, kemur fram að það sé mat stofnunarinnar, samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlunum og öðrum gögnum sem hafi legið fyrir, að virk skipulögð starfsendurhæfing undir handleiðslu fagaðila þar sem tekið hafi verið markvisst á heildarvanda kæranda hafi vart verið hafin á tímabilinu 1. maí 2023 til 31. mars 2024.

Í læknisvottorði, dags. 19. apríl 2024, sé líkamlegur vandi ekki einn af þeim ICD-greiningum sem tilgreind hafi verið í vottorði. Sjúkraþjálfun sem hafi innihaldið símaviðtöl og tölvusamskipti, fræðslu og heimaæfingar einu sinni til þrisvar í viku, meðferð hjá kírópraktor og göngutúrar séu því ekki nægilegt og réttlæti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Bent sé á að umrætt læknisvottorð hafi ekki fylgt ekki með fyrri greinargerð en liggi nú fyrir.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. maí 2023 til 31. mars 2024. Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris á umdeildu tímabili, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði hafi verið uppfyllt á umdeildu tímabili.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og að greiðslur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi.

Meðal gagna málsins er læknisvottorð E, dags. 19. apríl 2024, þar sem fram koma eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Post-traumatic stress disorder

Geðlægðarlota, ótilgreind

Fíkniheilkenni af völdum kókaínnotkunar

Social phobias

Agoraphobia

Fíkniheilkenni af völdum notkunar slævilyfja eða svefnlyfja“

Um sjúkrasögu segir:

„A kemur til að fá endurhæfingarlífeyrisvottorð, verið er að gera endurhæfingaráætlun hjá Geðheilsuteyminu. Var búin að bíða eftir að komast að í Geðheilsuteymi í F en það hafði ekki gengið eftir og málið fluttist svo hingað […] vegna styttri biðtíma að honum var sagt og er hann nú komin hingað. Er m.a. að aðstoða móður við umhugsun á börnum. Pirraður vegna þess að honum finnst að hann hefði átt að vera búin að vera á endurhæfingarlífeyri í 20 mánuði. Búinn að halda sér edrú og búin að fá sjúkraþjálfun. Er búinn að vera þunglyndur síðustu ár. Slæmur í skrokknum og kveðst eiginlega búinn andlega og líkamlega og þar að auki fjárhagslega líka. Ekki verið með neinar tekjur lengi. Segir að endurhæfingaráætlunin hjá Geðheilsuteyminu sé núna frá 1. apríl en vill fyrir alla muni að hún nái aftur til desember. Tjái honum að það sé ólíklegt að það verði samþykkt hjá Tryggingastofnun. Er með vottorð frá sjúkraþjálfara um að hann hafi verið með A í fjarmeðferð frá því um miðjan maí 2023-20.04.2024. Er með vottorð um óvinnufærni frá því í janúar 2022 frá G, lækni í H. A segist mjög orkulaus. Sefur illa er alltaf að vakna við martraðir og það leiðir til þess að hann sefur á daginn sem þá aftur truflar svefn. Kveðst fá hamfaramartraðir. A er að taka Wellbutrin 300 mg á dag, Gabapentin 300 mg 1+1+2. Quetiapin 1. vesp en ef hann reynir að taka 2 verður hann mjög þungur á morgnanna. Tekur að auki Lamictal 1. vesp. Finnur fyrir straum í hnakka og er með handaskjálfta.Átti góða æsku til 17 ára aldurs […] og í framhaldinu leiddisst hann út í neyslu.Margir streituvaldandi atburðir í tengslum við það. Þunglyndi og kvíði.  Kókaín hans aðal efni.Edrútími 2017-2021. Eignaðist þá konu á I og 2 börn f. X og X. Fæðing seinna barnsins mjög erfið […] og telur sig vera með áfallastreituröskun.Fór út í laumuneyslu um mitt ár 2021 sem endaði með skilnaði og lenti inni á geðdeild í lok árs 2021 eftir sjálfsvígstilraun.  Verið edrú a.m.k. að mestu eftir það og alveg frá miðju ári 2023 og skilað inn þvagprufum því til sönnunar.“

Í ódagsettu bréfi D kírópraktors, segir:

„A hefur verið í meðferð hjá mér vegna stoðkerfisverkja með hléum frá október 2020.

Meðferðin hefur aðallega snúið að því að minnka einkenni eins og höfuðverk og bakverki.

Frá 2023 hefur A komið í meðferð í 8 skipti  […].“

Meðal gagna málsins er ódagsett bréf C, sjúkraþjálfara, þar segir:

„A leitaði til mín vega líkamlegs heilsubrests um miðjan maí 2023. Samtölin voru tekin símleiðis eða í gegnum tölvupóst þar sem að A hafði þá þegar flutt […] og ekki verið í aðstöðu til að mæta á staðin. Öll samskipti hafa snúist að fræðslu og leiðbeiningum varðandi líkamlega þjálfun og heilsu. Eins og staðan er í dag þá er þörf á áframhaldandi þjálfun og eftirliti til að hámarka alla getu til ADL (Athafna daglegs lífs)“

Einnig liggur fyrir endurhæfingaráætlun undirrituð af C, dags. 15. maí 2023, vegna tímabilsins 15. maí 2023 til 15. apríl 2024, þar segir um markmið og tilgang endurhæfingar:

„Skammtíma markmið: er að auka á styrk, úthald og getur til ADL, nánar tiltekið dæmi; að geta farið í göngur yfir 5km án teljandi vandræða.

Langtíma markmið: Að yfirfæra líkamlega og andlega bætingu sem næðist með skammtímamarkmiðinu í að gera farið í gegnum heilann dag af ADL ásamt því að gera gengið létta 5km í lok dags þegar að því kæmi.“

Um endurhæfingaráætlun segir:

„Jón hefur verið að vinna eftir almennum heima æfingum (prógram sem hann fékk sent frá meðferðaraðila til að geta gert heima) sem og reglulegrar útivistar (styttrigöngutúrar)með það að markmiði að auka þrek og styrk. Æfingar eiga að vera 1-3 x í viku.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt í tilviki kæranda á framangreindu tímabili. Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að það sé mat stofnunarinnar að sú endurhæfing sem lögð hafi verið upp fyrir tímabilið hafi ekki verið nægilega umfangsmikil og ekki til þess fallin að stuðla að aukinni starfsgetu hjá kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við andlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun C sjúkraþjálfara, dags. 15. maí 2023, vegna umdeilds tímabils fólst endurhæfing kæranda í reglulegum almennum heimaæfingum og reglulegri útivist. Þá liggur fyrir að kærandi fór til kírópraktors í átta skipti frá árinu 2023. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda hafi hvorki verið nægjanlega umfangsmikil né markviss á umdeildu tímabili þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð voru ekki uppfyllt á tímabilinu.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. maí 2023 til 31. mars 2024, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. maí 2023 til 31. mars 2024, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir