Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 182/2025

Miðvikudaginn 14. maí 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 20. mars 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. maí 2024 um endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku vegna meðferðar erlendis og með bréfi, dags. 18. apríl 2024, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands umsóknina á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Með bréfi, dags. 13. maí 2024, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands hins vegar greiðslu reiknings vegna meðferðar sem fór fram á tímabilinu 16. mars til 15. maí 2024 þar sem meðferð hófst áður en samþykki Sjúkratrygginga Íslands lá fyrir með formlegu afgreiðslubréfi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. mars 2025. Með bréfi, dags. 2. apríl 2025, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Þann 14. apríl 2025 barst svar frá kæranda.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis.

Í kæru er greint frá því að fyrir tæpu ári síðan hafi kærandi sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð erlendis með þeim rökum að of löng bið væri eftir henni hér á landi og að samkvæmt lækni lægi mikið á að hefja meðferð. Þann 18. apríl 2024 hafi umsóknin verið samþykkt. Þegar kærandi hafi síðan sóst eftir greiðslunni þá hafi honum verið sagt að hann fái hana ekki vegna þess að hann hafi byrjað meðferð áður en samþykki hafi verið komið. Þetta sé ekki rétt, vissulega hafi hann farið utan áður og verið á sjúkrahúsi en ekki í þeirri meðferð sem hann hafi sótt um greiðsluþátttöku í. Kærandi telji þetta vera verulega íþyngjandi og skipti það hann sem öryrkja miklu máli að fá þessa greiðslu.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. maí 2024 um endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis.

Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því aðila máls var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu rúmlega tíu mánuðir frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. maí 2024, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. mars 2025. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 13. maí 2024 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. apríl 2025, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu.

Með bréfi, sem barst 14. apríl 2025, greindi kærandi meðal annars frá því að fyrst og fremst sé ástæðan verulegur heilsubrestur, bæði andlega og líkamlega, og nefnir hann meðal annars áfallstreitu og verki í kjölfar nokkurra slysa. Hann hafi því hvorki haft andlega heilsu né orku til þess að standa í þessu kæruferli og hafi á engan hátt haft efni á því að ráða einhvern til að gera þetta fyrir sig.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru framangreindar skýringar kæranda ekki þess eðlis að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson