Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 683/2024

Miðvikudaginn 19. mars 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, dags. 26. nóvember 2024, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. október 2024 á umsókn um þátttöku í kostnaði við tannlækningar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með ódagsettri umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 16. október 2024, sótti kærandi um greiðsluþátttöku í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. október 2024, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að stofnunin hafi tekið þátt í kostnaði við smíði gervigóma árið 2022. Samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 sé Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að taka þátt í kostnaði lífeyrisþega við smíði gervigóma oftar en á sex ára fresti. Aðrar heimildir séu ekki fyrir hendi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 15. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 29. janúar 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 4. febrúar 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. október 2024.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi orðið fyrir því óláni að brjóta neðri góm sinn og hafi þurft að fara til tannlæknis sem hafi tekið mót og síðan sent til tannsmiðs. Sá reikningur hafi verið 357.000 kr. en Sjúkratryggingar Íslands neiti að greiða niður af því að stofnunin hafi greitt kæranda styrk fyrir þremur árum og það þurfi að líða sex ár en ýmislegt geti gerst á þremur árum.

II. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 16. október 2024 móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð á nýjum heilgómi í neðri góm, sem hafði brotnað. Samkvæmt umsókn hafi gómurinn verið það illa brotinn, að ekki hafi verið möguleiki á að láta gera við hann. Umsóknin hafi verið afgreidd þann 28. október 2024 og greiðsluþátttöku synjað á þeim forsendum að samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 sé Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að taka þátt í kostnaði lífeyrisþega við smíði gervigóma oftar en á sex ára fresti.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar.

Í kæru séu gerðar athugasemdir við höfnun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku í kostnaði við heilgóm. Í 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 segi að þrátt fyrir ákvæði 4. gr. taki Sjúkratryggingar Íslands aðeins þátt í kostnaði aldraðra og öryrkja vegna smíði gervigóma (heilgóma, plantagóma eða stálparta) séu meira en sex ár liðin frá því að Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í kostnaði við smíði gervigóms í sama góm og fóðrana þeirra séu meira en þrjú ár eru liðin frá smíði eða fóðrun viðkomandi gervigóms. Þá komi einnig fram í 8. gr. að þegar sérstakar ástæður krefji sé heimilt að veita undanþágu frá þessu ákvæði að undangenginni umsókn, svo sem vegna afleiðinga sjúkdóma eða þegar gervigómar tapist á sjúkrahúsum, hjúkrunarheimilum eða hjúkrunarrýmum á öldrunarstofnunum. 

Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í smíði heilgóms í neðri góm kæranda þann 5. desember 2022. Í umsókn, móttekinni 16. október 2024, hafi komið fram að gómur kæranda hefði brotnað og væri það illa brotinn að ekki væri möguleiki á að láta gera við hann og því væri sótt um smíði á nýjum. Tryggingatannlæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir mál kæranda og hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að ekki væri heimilt að falla frá skilyrðum 8. gr. reglugerðarinnar um sex ára tímamark, enda sé ekkert í gögnum málsins sem bendi til þess að heilgómur kæranda hafi brotnað vegna afleiðinga sjúkdóms eða að hann hafi tapast á sjúkrahúsi, hjúkrunarheimili eða hjúkrunarrými á öldrunarstofnun.  Þar sem minna en sex ár séu liðin frá því að Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í kostnaði við smíði gervigóms í sama góm kæranda, hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til að taka þátt í kostnaði við smíði heilgóms. 

Með vísan í framangreint beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar er nr. 766/2024. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar.

Þar sem kærandi er ellilífeyrisþegi er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hennar á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024. Í 8. gr. reglugerðarinnar er fjallað um tanngervi og tannplanta og þar segir í 1. mgr.:

„Þrátt fyrir ákvæði 4. gr. taka Sjúkratryggingar aðeins þátt í kostnaði aldraðra og öryrkja vegna smíði gervigóma (heilgóma, plantagóma eða stálparta) ef meira en sex ár eru liðin frá því að Sjúkratryggingar tóku þátt í kostnaði við smíði gervigóms í sama góm og fóðrana þeirra ef meira en þrjú ár eru liðin frá smíði eða fóðrun viðkomandi gervigóms. Þó skal ein fóðrun hvors sáragóms og ein smíði bráðabirgðagóms eða bráðabirgðaparts í hvorn góm undanþegin tímamörkum 1. málsl. Þegar sérstakar ástæður krefja er heimilt að veita undanþágu frá þessu ákvæði að undangenginni umsókn, svo sem vegna afleiðinga sjúkdóma eða þegar gervigómar tapast á sjúkrahúsum, hjúkrunarheimilum eða hjúkrunarrýmum á öldrunarstofnunum.“

Fyrir liggur að kærandi fékk heilgóm í neðri góm þann 5. desember 2022 með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi greinir frá því í kæru að gómurinn hafi brotnað og í umsókn tekur tannlæknir kæranda fram að gómurinn hafi verið það illa brotinn að ekki hafi verið möguleiki á að láta gera við hann.

Ljóst er að frá smíði heilgóms í desember 2022 og þar til sótt var um nýjan góm í október 2024 voru einungis liðin tæplega tvö ár. Skilyrði 1. máls. 1. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024, um að meira en sex ár séu liðin frá því að sjúkratryggingar tóku þátt í kostnaði við smíði gómsins, er því ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að fyrir hendi séu sérstakar ástæður sem heimili undanþágu frá skilyrðinu á grundvelli 3. málsl. 1. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar.

Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, að heimild til greiðsluþátttöku í kostnaði við nýjan heilgóm í tilviki kæranda sé ekki fyrir hendi. Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna gervigóms í neðri góm staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson