Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 23/2025

Fimmtudaginn 10. apríl 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 12. janúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. nóvember 2024 um að synja greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 7. nóvember 2024, sótti kærandi um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna lýtalækninga, þ.e. vegna aðgerðar vegna diastasis recti. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. nóvember 2024, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að skilyrði reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar væru ekki fyrir hendi. Fram kemur í bréfinu að slíkar aðgerðir falli utan við heimildir samkvæmt fylgiskjali reglugerðar um lýtalækningar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. janúar 2025. Með bréfi, dags. 14. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. febrúar 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. febrúar 2025. Athugasemdir bárust þann 24. febrúar 2025 með bréfi kæranda og var það sent Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. febrúar 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún sé mjög veik og versni með hverjum degi. Hún telji ekki rétt af sjúkratryggingum að neita þessari aðgerð þegar hún sé öryrki og enginn banki vilji lána öryrkjum. Hún geti ekki hjálpað sér sjálf. Hún hafi leitað hjálpar í næstum 17 mánuði og loksins fundið lækni sem hafi fundið leið til þessa.

Kærandi telji sig falla undir 62. gr. í fylgiskjali um undanþágu þar sem það sem hrjái hana sé eftir áverka og sýkingar sem hafi skaðað vefi og vöðva í kvið og baki eftir rangar greiningar og aðgerðir út frá því. Hún hafi tvö ítarleg vottorð og telji það eiga vera nóg til að fá hjálp til að komast í umrædda aðgerð. Hún hafi átt að fara í aðgerðina í desember 2024 en hafi þurft að fresta henni þar sem hún hafi ekki getað greitt fyrir hana.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands tekur kærandi fram að hún hafi leitað læknishjálpar vegna kviðverkja í næstum tvö ár eins og sjáist á innsendum gögnum. Hún hafi loks fundið lækni sem viti hvað þurfi að gera og hún hafi núna þrenn vottorð sem ættu að réttlæta greiðslu Sjúkratrygginga Íslands fyrir þessa aðgerð sem B leggi til.

Kærandi hafi haft samband við B og sýnt honum svar Sjúkratrygginga Íslands en hann segi að það muni ekki ganga þar sem kviðslitskostnaðurinn sem stofnunin greiði sé ekki nóg fyrir öllu sem hann telji að þurfi að gera.

Kærandi sé öryrki og hafi ekki getu til að greiða þetta. Bankar og borgin neiti henni um lán þótt að hún sé með B3 á creditinfo. Kærandi sé að bugast af verkjum, vanlíðan og aukaverkunum af oxynorm og pregablin í langan tíma.  Hún hafi einnig verið í sjúkraþjálfun lengi án árangurs.

Kærandi viti að það sé ekki búið að semja um tegundir lýðheilsutengdra aðgerða en hún telji sig falla þar undir þar sem þessi aðgerð muni styrkja bak hennar og vonandi minnka verkina sem hún þurfi að þola daglega. Kærandi hafi fengið þetta ástand eftir 3 labraskobic aðgerðir á þremur árum í röð sem hafi rifið upp maga hennar og hún hafi verið mjög bólgin lengi. 

Kærandi voni innilega að hún fái að komast í þessa aðgerð sem fyrst og úrskurðarnefndin samþykki að greiða kostnaðinn sem sé 990.000 kr. til B læknis.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku í aðgerð vegna diastatis recti. Umsókninni hafi verið hafnað með bréfi, dags. 19. nóvember 2024, á þeim grundvelli að reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar heimili ekki greiðsluþátttöku í aðgerðinni.

Samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 taki Sjúkratryggingar Íslands þátt í tilgreindum tegundum lýtalækninga. Þar segi: 

„Lýtalækningar sem sjúkratryggingar taka til eru lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð er ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, s.s. alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari. Með skertri líkamsfærni er átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem truflar athafnir daglegs lífs. Auk tilvika sem tilgreind eru í 1. mgr. taka sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkast utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind eru í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari. Sjúkratryggingar taka ekki til fegrunaraðgerða en til fegrunaraðgerða teljast m.a. brjóstastækkanir, strekking magahúðar í fegrunarskyni, aðgerðir á andliti og eyrum til að lagfæra minniháttar útlitsafbrigði, önnur en ör.“

Í 4. gr. reglugerðarinnar segi svo í 1. og 2. mgr.: 

„Sjúkratryggingar taka ekki til annarra lýtalækninga, en tilgreindar eru í VI. dálki í fylgiskjali með reglugerð þessari, nema fyrir liggi fyrirfram samþykkt undanþága samkvæmt 2. mgr. Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort veita skuli undanþágu til greiðsluþátttöku vegna annarra lýtalækninga en tilgreindar eru í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Krefjist þjónustan innlagnar á sjúkrahús skal sjúkrahúsið þó ákveða hvort veita skuli undanþágu.“

Aðgerð vegna diastatis milli rectusvöðva sé ekki tilgreind í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009. Í ljósi þess falli málið utan greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands með vísan til 3. gr. reglugerðarinnar. 

Þá komi til skoðunar hvort undanþáguákvæði 4. gr. geti átt við. Í þeim læknisvottorðum sem lögð hafi verið fram í málinu komi ekki skýrlega fram að meðferðarlæknar telji víst að aðgerðin muni hafa áhrif á verki kæranda. Því til viðbótar bendi Sjúkratryggingar Íslands á  samantektarrannsókn þar sem ekki hafi verið sýnt fram á að ástandið sem kærandi búi við, þ.e. diastasis recti, gæti valdið bakverkjum. Undanþáguákvæði reglugerðarinnar eigi því ekki við í málinu og sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki heimilt að beita undanþáguheimildinni. 

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að í vottorðum 1. nóvember 2024 og 11. nóvember 2024 komi fram að kærandi sé einnig með kviðslit / geti verið með kviðslit. Tekið sé fram að aðgerð til viðgerðar á kviðsliti krefjist ekki fyrir fram samþykkis Sjúkratrygginga Íslands sem lýtaaðgerð.  Skurðlæknir geti framkvæmt slíka aðgerð með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands sé ábending fyrir aðgerðinni.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna aðgerðar vegna diastasis recti.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 segir að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Í 2. mgr. sömu greinar segir að ráðherra geti sett reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis. Reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, hefur verið sett meðal annars með framangreindri lagastoð.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 segir að lýtalækningar, sem sjúkratryggingar taki til, séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, svo sem alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Þá segir í 3. mgr. að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009 er ekki að finna gjaldlið fyrir aðgerð vegna diastasis recti. Af þeirri ástæðu er ekki heimild til greiðsluþátttöku í aðgerðinni á grundvelli 3. gr. reglugerðarinnar.

Þá kemur til skoðunar hvort undanþáguákvæði sem mælt er fyrir um í 4. gr. reglugerðarinnar eigi við. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Í vottorði C læknis, dags. 11. desember 2024, kemur fram að kærandi hafi rectus diastatas og mögulegt kviðslit. Hún hafi slæma bakverki og telji læknar á Klínínkinni að veikir kviðvöðvar séu orsökin og mikilvægt sé að gert sé við kviðvöðva svo hægt sé að styrkja bak. Sjúkratryggingar Íslands hafa bent á að unnt sé að framkvæma viðgerð á kviðsliti með greiðsluþátttöku stofnunarinnar án fyrir fram samþykkis sem lýtaaðgerð. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki verða ráðið af gögnum málsins að líkur séu á því að aðgerð vegna diastasis recti muni hafa áhrif á verki kæranda. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga séu ekki uppfyllt.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga, er staðfest.

Kári Gunndórsson