Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 91/2025

Miðvikudaginn 28. maí 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 11. febrúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. nóvember 2024 um að synja greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 20. október 2024, sótti kærandi um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna lýtalækninga, þ.e. vegna aðgerðar vegna brjóstnáms. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. nóvember 2024, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að skilyrði reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar væru ekki fyrir hendi. Fram kemur í bréfinu að ekki liggi fyrir að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði vegna brjóstnámaðgerðum hjá transmönnum eða í hvaða formi slík kostnaðarþátttaka yrði. Því væri ekki forsenda fyrir greiðsluþátttöku að sinni.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 12. febrúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. apríl 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. apríl 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. nóvember 2024, verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að honum hafi verið synjað um greiðsluþáttatöku vegna brjóstnámsaðgerðar á þeirri forsendu að skilyrði reglugerðar nr. 722/2009 væru ekki uppfyllt. Í hinni kærðu ákvörðun segir að ekki hafi legið fyrir hvort Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði vegna brjóstnámsaðgerða hjá transmönnum eða á hvaða formi slík kostnaðarþátttaka yrði, þar af leiðandi hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki talið vera forsendu fyrir greiðsluþátttöku vegna aðgerðarinnar.

Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi er ungur trans maður og hefur verið í kynstaðfestandi ferli í um rúmlega ár. Í kjölfar kynþroska þjáðist kærandi af kynama sem hamlaði þátttöku í daglegu lífi hans. Kynami er hugtak yfir þá tilfinningu sem skapast þegar kynvitund einstaklings stangast á við líkamleg einkenni hans, eða þegar sýn samfélagsins á einstaklingnum stangast á við upplifun hans. Kynami getur birst m.a. í kvíða, félagskvíða, þunglyndi, sjálfsskaða og sjálfsvígshugsunum. Þegar trans einstaklingur mætir miklu mótlæti og höfnun frá samfélagi, fjölskyldu og/eða heilbrigðiskerfi getur kynami orðið það alvarlegur að hann hafi gríðarleg áhrif á getu einstaklings til að taka þátt í samfélaginu. Einstaklingar geti einangrað sig alveg, hætt í vinnu og/eða skóla og í einhverjum tilfellum þá geti kynami leitt til alvarlegs sjálfskaða og/eða sjálfsvígs. Kynami kæranda hafi haft gríðarlega neikvæð áhrif á andlega og líkamlega heilsu hans og komið í veg fyrir að hann gæti lifað eðlilegu lífi, stundað skóla og tekið þátt í samfélaginu. Það hafi verið honum mikill léttir andlega og líkamlega að fá loks tíma fyrir brjóstnámsaðgerð og það hafi ekki komið til greina heilsu hans vegna að hafna henni.

Kærandi hafi leitaði til félagsráðgjafa Transteymis Landspítalans. Kærandi hafi áður verið á biðlista hjá B lækni sem hafi svo lengst gríðarlega um ókominn tíma vegna veikindaleyfis hennar. Vegna þessa gerði Transteymi Landspítala aðra beiðni fyrir kæranda í brjóstnám til C, lýtalæknis, þann 24. maí 2024 vegna kynama kæranda. Transteymið hafi metið það sem svo að þessi aðgerð myndi verulega bæta lífsgæði og hafa jákvæð áhrif á geðheilsu hans.

Í kjölfar beiðnarinnar frá Transteyminu hafi kærandi fengið tíma hjá C, lýtalækni, dags. 30. september 2024. Í tölvupósti, dags. 18. september 2024, frá umræddum lækni hafi hann tjáð kæranda að skyndilegar breytingar hefðu ollið því að aðgerðin hafi hækkað í verði, þ.e. í 850.000 kr. og að Sjúkratryggingar Íslands myndu endurgreiða kæranda meirihluta kostnaðar eftir aðgerðina, um 500.000 kr. eða jafnvel meira.

Kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku í kjölfar aðgerðarinnar samkvæmt leiðbeiningum áðurnefnds læknis í góðri trú um að fá hluta hennar greiddan frá Sjúkratrygginga Íslands sem hafi endað með áðurnefndri synjun. Það hafi komið kæranda í opna skjöldu að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað greiðsluþátttökunni, einkum þar sem hann hafi fylgt leiðbeiningum læknisins til hlítar. Jafnframt hafi kærandi vitað af öðrum trans mönnum sem aðeins nokkrum vikum áður höfðu fengið beiðni um greiðsluþátttöku samþykkta hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna sömu aðgerðar hjá C með tilvísun frá transteyminu.

Kærandi hafi sent umræddum lækni tölvupóst þar sem hann hafi óskað eftir skýringum á þessu þann 14. nóvember 2024. Í svari C, dags. 15. nóvember sama ár, hafi hann tekið fram að honum hafi þótt þetta ótrúleg afgreiðsla hjá Sjúkratryggingum Íslands og að hann hafi gert ráð fyrir að kærandi ætti rétt á greiðsluþátttöku þar sem hann væri sjúkratryggður. Jafnframt tók hann fram að hann ætti í baráttu við Sjúkratryggingar Íslands vegna endurgjalds brjóstnámsaðgerða trans karla almennt. Kærandi hafi jafnframt sent tölvupóst á Sjúkratryggingar Íslands og óskað eftir skýringum. Þar hafi verið tekið fram að einhverjir samningar hefðu ekki verið gerðir og því hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki haft heimild til greiðsluþátttöku og ýjað að því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið þátt í slíkum aðgerðum áður, sem kæranda hafi þótt fremur einkennilegt.

Rökstuðningur

Kærandi byggir á því að brjóstnámsaðgerð hans eigi undir reglugerð nr. 722/2009 þar sem aðgerðin hafi verið lífsnauðsynleg vegna kynama kæranda og aðgerðin uppfylli þar með skilyrði reglugerðarinnar.

Kærandi vísi til laga, nr. 80/2019 um kynrænt sjálfræði um að lögin eigi að tryggja aðgengi m.a. trans karla að heilbrigðiskerfinu og telji kærandi að hér sé einnig um að ræða aðgengi óháð efnahag. Nánar tiltekið kemur fram í 3. mgr. 8. gr. laganna að sérhver einstaklingur eigi rétt á heilbrigðisþjónustu í samræmi við kyneinkenni sín, óháð skráningu kyns. Þá sé markmið laga, nr. 112/2008 um sjúkratryggingar að tryggja sjúkratryggðum, m.a. kæranda, aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur viðeigandi lög. Kærandi telji að hann eigi ekki að bera hallann af því að borga fullt gjald án greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands, enda verulega íþyngjandi ákvörðun að bera allan kostnað af aðgerðinni og vísi hann til meðalhófsreglunnar í því samhengi, sbr. 1. mgr. 12. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993.

Kærandi telji það skerða verulega aðgengi trans manna að réttindum sínum samkvæmt ofangreindum lögum taki Sjúkratryggingar Íslands ekki þátt í greiðslu vegna slíkra aðgerða. Kærandi telji það enn fremur fara gegn áðurnefndum lögum að Sjúkratryggingar Íslands synji beiðni um greiðsluþátttöku á grundvelli kynferði hans og vera mismunun, sbr. 2. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga.

Kærandi vísi til þess að hvorki í lögum um kynrænt sjálfræði né lögskýringargögnum þeirra komi neitt fram sem bendi til þess að ætlunin hafi verið að skerða réttindi þeirra sem lögin taki til. Fyrir lögfestingu laganna hafi lög nr. 57/2012 um réttarstöðu einstaklinga með kynáttunarvanda verið í gildi og samkvæmt lögskýringargögnum með þeim hafi brjóstnám trans karla verið þeim að kostnaðarlausu þar sem Landspítali hafi veitt undanþágu vegna þeirrar aðgerðar, skv. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 722/2009.

Í ljósi ofangreinds telji kærandi að brjóstnámsaðgerð hans eigi undir og uppfylli skilyrði reglugerðar nr. 722/2009 og hann eigi þar af leiðandi rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brjóstnámsaðgerðar hans. Með tilliti til ofangreinds krefst kærandi þess að hin kærða ákvörðun verði endurskoðuð.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku í aðgerð vegna brjóstnáms. Umsókninni hafi verið hafnað með bréfi dags. 12. nóvember 2024 á þeim grundvelli að reglugerð nr. 772/2009 heimilaði ekki greiðsluþátttöku í aðgerðinni. Þessi ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 772/2009 taka Sjúkratryggingar þátt í tilgreindum tegundum lýtalækninga. Þar segir:

Lýtalækningar sem sjúkratryggingar taka til eru lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð er ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, s.s. alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari. Með skertri líkamsfærni er átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem truflar athafnir daglegs lífs. Auk tilvika sem tilgreind eru í 1. mgr. taka sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkast utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind eru í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari. Sjúkratryggingar taka ekki til fegrunaraðgerða en til fegrunaraðgerða teljast m.a. brjóstastækkanir, strekking magahúðar í fegrunarskyni, aðgerðir á andliti og eyrum til að lagfæra minniháttar útlitsafbrigði, önnur en ör.

Í 4. gr. reglugerðarinnar segir svo í 1. og 2. mgr:

Sjúkratryggingar taka ekki til annarra lýtalækninga, en tilgreindar eru í VI. dálki í fylgiskjali með reglugerð þessari, nema fyrir liggi fyrirfram samþykkt undanþága samkvæmt 2. mgr. Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort veita skuli undanþágu til greiðsluþátttöku vegna annarra lýtalækninga en tilgreindar eru í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Krefjist þjónustan innlagnar á sjúkrahús skal sjúkrahúsið þó ákveða hvort veita skuli undanþágu.

Aðgerð vegna brjóstnáms transmanna sé ekki tilgreind í fylgiskjali með reglugerð nr. 772/2009. Í ljósi þess falli málið utan greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga með vísan til 3. gr reglugerðarinnar.

Sjúkratryggingar benda á að því miður hefur kærandi ekki fengið nægilega skýrar upplýsingar frá aðgerðarlækni um greiðsluþátttöku í aðgerðinni. Sjúkratryggingar hafa ekki heimild til greiðsluþátttöku í umræddri aðgerð, þar sem hún falli hvorki undir reglugerð um lýtalækningar né hafi verið samið um hana í samningum við sérgreinalækna. Umræddar aðgerðir hafi almennt verið framkvæmdar á Landspítala sem sjúkrahúsaðgerðir, en svo hafi ekki verið í þessu tilviki.

Með vísan til ofangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna aðgerðar vegna brjóstnáms.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 segir að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Í 2. mgr. sömu greinar segir að ráðherra geti sett reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis. Reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, hefur verið sett meðal annars með framangreindri lagastoð.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 segir að lýtalækningar, sem sjúkratryggingar taki til, séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, svo sem alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Þá segir í 3. mgr. að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða.

Í 1. og 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 722/2009 segir að sjúkratryggingar taki ekki til annarra lýtalækninga, en tilgreindar eru í VI. dálki í fylgiskjali með reglugerðinni, nema fyrir liggi fyrirfram samþykkt undanþága. Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort veita skuli undanþágu til greiðsluþátttöku vegna annarra lýtalækninga en tilgreindar eru í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Krefjist þjónustan innlagnar á sjúkrahús skal sjúkrahúsið þó ákveða hvort veita skuli undanþágu.

Forsenda þess að greiðsluþátttaka sé heimil vegna aðgerða sem framkvæmdar eru hjá sérgreinalæknum er að Sjúkratryggingar Íslands hafi samið um þær aðgerðir sem tilgreindar eru í fylgiskjali reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009 er ekki að finna gjaldlið fyrir aðgerð vegna brottnáms brjósts vegna annarra ástæða en þeirra sem tengjast aukabrjósti eða hlutræns fylgikvilla brjóstagerfis og ígræðis. Af þeirri ástæðu er ekki heimild til greiðsluþátttöku í aðgerðinni á grundvelli 3. gr. reglugerðarinnar. Þá kemur 4. gr. reglugerðarinnar ekki til skoðunar þar sem ekki var sótt um undanþágu til greiðsluþátttöku áður en aðgerð var framkvæmd.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson