Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 316/2022

Miðvikudaginn 16. nóvember 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 16. júní 2022, kærði B lögmaður, f.h. A A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. mars 2022 á umsókn hennar um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 30. desember 2021, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. mars 2022, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að skurðaðgerð vegna einkenna kæranda hafi þolað bið og fyrir fram samþykkis sé krafist samkvæmt reglum um brýna meðferð erlendis og einnig samkvæmt reglum um læknisþjónustu yfir landamæri sem gildi fyrir sjúkratryggða hér á landi. Sú aðgerð sem kærandi hafi gengist undir hefði ekki verið samþykkt fyrir fram þar sem í ljós hafi komið við gæðaeftirlit Landspítala vegna annars sjúklings að læknirinn D beiti hvorki gagnreyndum né viðurkenndum aðferðum þegar hann skeri upp kviðverkjasjúklinga. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 30. mars 2022, og var rökstuðningurinn veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 9. júní 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. júní 2022. Með bréfi, dags. 21. júní 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 8. júlí 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 21. júlí 2022, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. júlí 2022. Þann 12. september 2022 sendi lögmaður kæranda nefndinni nýleg blaðaviðtöl við stúlku í sömu sporum og kærandi. Viðbótargögnin voru send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. september 2022. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 14. september 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust með bréfi lögmanns kæranda, dags. 5. október 2022, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi nefndarinnar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að réttur hennar til greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, verði viðurkenndur. Til vara sé þess krafist að réttur kæranda til greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, verði viðurkenndur. Þá sé þess til þrautavara krafist að ákvörðunin verði felld úr gildi og lagt verði fyrir Sjúkratryggingar Íslands að taka málið til efnismeðferðar á nýjan leik þar sem verulegir annmarkar hafi verið á málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands.

Í kæru er greint frá því að kærandi, sem sé fædd X, hafi átt við sjúkdóm að stríða frá X ára aldri. Sjúkdómseinkenni hafi verið stopul í upphafi en aukist alvarlega og hafi orðið viðvarandi í X og ógnað lífi hennar og hafi hún þurft spítalavist í tvær vikur í X. Rétt greining eða lækningar hafi ekki fengist hér á landi, þrátt fyrir margar heimsóknir til sérfræðilækna frá árinu X, bæði á sviði barnalækninga og meltingarlækninga. Á meðan meðferð kæranda hafi staðið hér á landi hafi hún hvorki verið sett í segulómun né tölvusneiðmynd en hafi verið send í magaspeglun tvisvar, blóðprufur, ómskoðun og magatæmingarrannsókn sem hafi misheppnast. Getgátur hafi verið uppi meðal lækna um að hún væri með bakflæði eða aðra tengda sjúkdóma, sem hafi ekki reynst á rökum reistar. Hún hafi verið sett á lyf við bakflæði og önnur lyf af áþekkum toga, sem hafi fyrir vikið engin áhrif haft önnur en óþægilegar aukaverkanir. Að auki hafi verið uppi getgátur um að vandamálið væri af andlegum toga og hafi kærandi verið sett á biðlista hjá barna- og unglingageðdeild. Á meðan hafi ástandi hennar haldið áfram að hraka.

Kærandi hafi fyrir vikið leitað til þekkts barna- og meltingarsérfræðings í C,  E í F í C og hafi fengið þar tíma í segulómskoðun og aðra greiningu á ástandi sínu þann 26. október 2021, eftir að hafa gert íslenskum læknum viðvart um þær fyrirætlanir þremur vikum áður. Hjá E hafi kærandi fengið greiningu um að hún væri með æðaþrengingarheilkenni (e. vascular compression syndrome).

Hún hafi strax í kjölfarið verið send til frekari staðfestingar í tölvusneiðmynd. Hún hafi verið lögð inn á G í H í C þann 29. október 2021. Að sögn skurðlæknis þar í landi hafi verið brýn þörf á að aðgerðin yrði framkvæmd þegar í stað og hafi skurðaðgerð verið framkvæmd þann 2. nóvember 2021. Kærandi hafi verið útskrifuð þaðan þann 15. nóvember 2021. Tekið er fram að ekki sé völ á slíkum aðgerðum hér á landi.

Í skýrslu D, dags. 8. nóvember 2021, læknisins sem hafi framkvæmt aðgerðina, sé aðgerðinni lýst. Í læknaskýrslu hans, dags. 15. nóvember 2021 komi enn fremur fram að kærandi hafi verið aðframkomin þegar gera hafi átt aðgerðina og því hafi hún verið lögð inn fyrr en áætlað hafi verið. Hún hafði þá misst 5 kg síðasta árið og haldið áfram að léttast sökum uppkasta. Kærandi hafi þá kastað upp í hvert skipti sem hún hafi neytt fæðu síðasta árið. Læknirinn hafi talið að vegna ástands hennar hefði þurft að ráðast í aðgerð án frekari tafar, enda hefði að öðrum kosti verið hætta á að hún yrði of þróttlítil til að þola aðgerðina. Aðgerðin hafi heppnast vel og sé kærandi nú á batavegi.

Kærandi hafi óskað eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna meðferðarinnar í C þann 2. nóvember 2021 með umsókn dags. 30. desember 2021. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. mars 2022, hafi greiðsluþátttöku vegna aðgerðarinnar verið synjað. Í svari Sjúkratrygginga hafi eftirfarandi meðal annars komið fram: Í fyrsta lagi að samkvæmt mati læknadeildar Sjúkratrygginga Íslands flokkist sú aðgerð sem framkvæmd hafi verið ekki undir bráðaaðgerð heldur valaðgerð. Þá komi fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi metið það svo að aðgerðin hafi þolað bið. Í öðru lagi komi fram í bréfinu að aðgerðin hefði ekki verið samþykkt fyrir fram þar sem í ljós hafi komið við gæðaeftirlit Landspítala háskólasjúkrahúss að umræddur læknir beiti hvorki gagnreyndum né viðurkenndum aðferðum þegar hann skeri upp kviðverkjasjúklinga.

Með bréfi, dags. 30. mars 2022, hafi verið óskað eftir frekari rökstuðningi á afstöðu Sjúkratrygginga Íslands með vísan til 21. og 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Stofnuninni hafi borið að svara erindinu eigi síðar en þann 13. apríl 2022 samkvæmt 3. mgr. 21. gr. stjórnsýslulaga. Svar hafi borist hinn 9. júní 2022, tæpum tveimur mánuðum eftir að lögbundnir frestir hafi verið liðnir.

Þann 9. júní 2022 hafi Sjúkratryggingar Íslands greitt kæranda 435.521 kr. vegna meðferðar hjá E. Aðra útgjaldaliði hafi Sjúkratryggingar ekki greitt.

Kærandi byggir á því að um nauðsynlega heilbrigðisþjónustu hafi verið að ræða samkvæmt 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Samkvæmt 12. gr. reglugerðarinnar geti sjúkratryggður einstaklingur leitað sér nauðsynlegrar heilbrigðisþjónustu þar sem hann sé staddur tímabundið erlendis. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé aðgerðin, að mati læknadeildar stofnunarinnar, talin vera valaðgerð en ekki bráðaaðgerð. Valaðgerð sé skilgreind svo að þær geti beðið þar til allar aðstæður til að gera þær séu heppilegar, eins og ástand sjúklings, aðgengi að skurðstofu- og gjörgæslu-/hágæslurými, þurfi þess, svo og að skurðlæknir meti það hvenær þörf sé á tiltekinni aðgerð, gjarnan að loknu mati á því hvort önnur minna íþyngjandi meðferð hafi verið fullreynd.

Í 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 sé mælt fyrir um þá aðstöðu þegar sjúkratryggður velji að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Markmið reglugerðarinnar sé að skýra réttindi sjúkratryggðra til þess að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins í samræmi við lög um sjúkratryggingar. Grundvallaratriði varðandi endurgreiðslu á kostnaði við heilbrigðisþjónustu yfir landamæri sé að þátttaka Sjúkratrygginga Íslands takmarkist við heilbrigðisþjónustu til annars EES-ríkis um rétt á endurgreiðslu á kostnaði líkt og þjónustan hafi verið veitt á Íslandi. Reglugerðinni sé ætlað að skipa heilbrigðisþjónustu sem hluta af innri markaði Evrópu samkvæmt skuldbindingum íslenska ríkisins samkvæmt EES-samningnum og ætlað að tryggja jafnræði og aðgengi sjúkratryggðra að sérfræðingum erlendis í samræmi við réttindi sjúklinga og þjónustufrelsi samkvæmt 56. og 57. gr. sáttmála um starfshætti Evrópusambandsins.

Hugtökin ,,valaðgerð“ og ,,bráðaaðgerð“ sé hvorki að finna í reglugerð nr. 484/2016 né 23. gr. a. laga nr. 112/2008. Í 12. gr. reglugerðarinnar komi einungis fram það skilyrði að um sé að ræða nauðsynlega heilbrigðisþjónustu. Játa verði Sjúkratryggingum Íslands svigrúm við mat á því hvort heilbrigðisþjónusta teljist nauðsynleg í skilningi reglnanna. Sjúkratryggingar Íslands leggi til grundvallar að aðgerð geti einungis talist nauðsynleg í þeim tilvikum þegar um bráðaaðgerð sé að ræða, þ.e. þegar ekki gefist tími til þess að meta þörf eða undirbúa aðgengi vegna tiltekinnar aðgerðar. Með þessari afmörkun á gildissviði reglugerðarinnar sé verulega þrengt að rétti þeirra sem dveljist tímabundið erlendis og hafi ekki ráðrúm til að leita læknisþjónustu á Íslandi, líkt og gildi í tilviki kæranda. Einnig verði að líta til þess að skýringarkostur þessi sé í ósamræmi við það grundvallaratriði að reglugerðinni sé ætlað að tryggja aðgengi að sérfræðingum erlendis, líkt og um innlenda heilbrigðisþjónustu hafi verið að ræða.

Líta verði til þess að tilgangur ferðar kæranda til C hafi verið að gangast undir meðferð hjá E. Þar hafi hún fengið sjúkdómsgreiningu sem hún hafi ekki fengið hér á landi, þrátt fyrir ítrekaðar rannsóknir. Kostnaður vegna meðferðarinnar hafi verið endurgreiddur af Sjúkratryggingum Íslands. Kæranda hafi í kjölfarið verið nauðsynlegt að leita til skurðlæknisins D. Hann hafi talið að brýn þörf væri á að aðgerðin yrði framkvæmd þegar í stað og hafi skurðaðgerð verið framkvæmd þann 2. nóvember 2021. Kærandi hafi verið útskrifuð þaðan þann 15. nóvember 2021. Tekið er fram að ekki sé völ á slíkum aðgerðum hér á landi. Í læknaskýrslu D, dags. 15. nóvember 2021, komi fram að kærandi hafi verið aðframkomin þegar gera hafi átt aðgerðina og því hafi hún verið lögð inn fyrr en áætlað hafi verið. Hún hafði þá misst 5 kg síðasta árið og haldið áfram að léttast sökum uppkasta. Kærandi hafi þá kastað upp í hvert skipti sem hún hafi neytt fæðu síðasta árið. Læknirinn hafi talið að vegna ástands hennar hefði þurft að ráðast í aðgerð án frekari tafar, enda hefði að öðrum kosti verið hætta á að hún yrði of þróttlítil til að þola aðgerðina. Aðgerðin hafi heppnast vel og sé kærandi nú á batavegi. Kærandi telji að skilyrði 12. gr. um nauðsynlega heilbrigðisþjónustu sé uppfyllt.

Kærandi telji ofangreint leiða til þess að hún eigi rétt á endurgreiðslu sjúkrakostnaðar á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016, þ.e. þeirra kostnaðarliða sem hafi ekki þegar verið bættir.

Kærandi byggi til vara á því að skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010, séu uppfyllt, enda hafi brýn nauðsyn staðið til skurðaðgerðarinnar sökum þess að ekki hafi verið unnt að veita henni nauðsynlega aðstoð hér á landi. Við mat á þessu skilyrði hafi í framkvæmd fyrst og fremst verið litið til þess hvort sú meðferð sem sé í boði á Íslandi sé fullnægjandi í viðkomandi tilviki. Í því felist að meðferðarúrræði þurfi að vera frábrugðið meðferð hér á landi og að ekki sé hægt að veita sambærilega meðferð hér á landi, sé leitað eftir því. Nauðsyn þurfi að vera óyggjandi, aðgerð þurfi að vera viðurkennd og árangur hennar þurfi að vera nokkuð fyrirsjáanlegur. 

Fyrir liggi að þegar tekin hafi verið ákvörðun um að leita læknisaðstoðar erlendis hafi kærandi misst 5–7 kg á tæpu ári, hafi enga fæðu getað innbyrt án þess að kasta henni upp að hluta og hafi sjálf sagst á þeim tímapunkti ekki hafa trú á að hún myndi lifa til áramóta. Fyrr á árinu hafi kærandi verið lögð inn vegna þess hve hjarta hennar hafi hægt á sér vegna afleiðinga sjúkdómsins sem á þeim tímapunkti hafi verið ógreindur. Læknar, sem hafi meðhöndlað hana hér á landi, hafi ekki haft neinar fyrirætlanir um meðferð sem hefði breytt ástandi hennar. Öll meðferð íslenskra lækna fram að því hafi verið árangurslaus. Því sé einsýnt að brýna nauðsyn hafi borið til þess að leita frekari aðstoðar vegna ástands kæranda en þeirrar sem hafi boðist innan heilbrigðiskerfisins hér á landi. Í skýrslu skurðlæknisins sem hafi framkvæmt aðgerðina komi fram að ekki hafi mátt bíða með hana sökum þróttleysis kæranda á því tímamarki.

Kærandi byggi jafnframt á því að beitt hafi verið gagnreyndum og viðurkenndum aðferðum við aðgerðina. Til að læknismeðferð teljist viðurkennd í skilningi laga nr. 112/2008 hefur verið höfð hliðsjón af eftirfarandi atriðum: Að meðferð sé veitt á heilbrigðisstofnun sem hafi starfsleyfi yfirvalda í viðkomandi landi, að meðferð sé veitt af lækni sem hafi viðurkennda menntun og starfsleyfi og jafnframt að meðferð sé viðurkennd af vísindasamfélaginu, þ.e. að hún sé ekki lengur á tilraunastigi og hafi gengið í gegnum ákveðið viðurkenningarferli og rannsóknir. Þetta sé jafnframt meginskilyrði laga nr. 112/2008, sbr. 44. gr. Við mat á síðastnefndu atriði skuli til viðmiðunar litið á staðal læknisþjónustu í nágrannalöndum, sjá athugasemdir við 44. gr. í frumvarpi því er varð að lögum nr. 112/2008. 

Í þessu samhengi er þess getið að umræddur læknir, D, æðaskurðlæknir og sérfræðingur í vascular compression syndrome, hafi áralanga reynslu af aðgerðum sem þessum og yfir 50 ára starfsreynslu.  Þá sé kæranda kunnugt um að sjúklingum, sem grunur leiki á um að þjáist af compression syndrome, hafi verið vísað á Color Dopper Ultrasound greiningu hjá E í F þar sem ekki sé völ á slíkri rannsókn hér á landi. Hvorugur læknir kæranda hér á landi hafi minnst á þann möguleika. Bréf frá E varpi frekara ljósi á meðferðina og þær aðferðir sem hann beiti til greiningar. Í skýrslum  E og D sé að finna lýsingu á aðferðum þeirra, upplýsingar um starfsferil þeirra og hlekki á fræðigreinar sem sýni á óyggjandi hátt að umrædd skilyrði séu uppfyllt.

Bent er á að barnalæknir á Landspítala háskólasjúkrahúsi, sem foreldrar kæranda hafi átt í samskiptum við í aðdraganda meðferðarinnar, hafi lýst þeirri afstöðu sinni að rannsóknirnar sem E hafi lýst væru ,,greinilega eitthvað sem hann hefði þróað“ og að læknirinn væri ekki dómbær á að meta aðferðirnar. Þar komi einnig fram að læknirinn hafi ekki þekkt til rannsóknanna úr sérnámi sínu eða störfum í Bandaríkjunum. Telja verði varhugavert að sú afstaða geti verið grundvöllur þess að aðferðir D teljist ekki viðurkenndar eða gagnreyndar, heldur bendi hún fremur til þess að þekking á aðgerðinni sé ekki til staðar hér á landi. Þess þá heldur verði að telja að grundvöllur synjunarinnar geti ekki verið sá að ,,komið hefði í ljós við gæðaeftirlit Landspítala háskólasjúkrahúss vegna annars sjúklings“ að aðferðirnar væru ekki viðurkenndar eða gagnreyndar, líkt og fram komi í bréfi Sjúkratrygginga Íslands. Í rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. júní 2022, sé ekki vikið nánar að þessu atriði. Hvorki í ákvörðun stofnunarinnar né rökstuðningi hennar sé tekin afstaða til þeirra tilvika sem áskilji að sótt sé um fyrir fram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði á grundvelli 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 né þeirra atriða sem heimili Sjúkratryggingum Íslands að synja um endurgreiðslu kostnaðar samkvæmt 11. gr. reglugerðarinnar. Látið sé duga að vísa til þess að fyrir fram samþykki hafi ekki verið fyrir hendi.

Kærandi telji jafnframt að skilyrði 2. mgr. 12. gr. reglugerðarinnar séu fyrir hendi. Þrátt fyrir að rannsókn hjá E hafi verið fyrirhuguð í C hafi einkenni kæranda ágerst og því verið nauðsynlegt að skurðaðgerðin yrði framkvæmd sem fyrst. Hafa verði í huga að á þessum tímapunkti hafi hún misst 5 kg og haldið áfram að léttast sökum stöðugra og óviðráðanlegra uppkasta síðasta árið. Sjúkdómsgreiningar á Íslandi hafi engum árangri skilað og ljóst hafi verið að ástandi kæranda myndi hraka yrði ekkert að gert. Þá standi slíkar aðgerðir, sem séu sambærilegar þeirri sem D hafi framkvæmt, ekki til boða hér á landi. Kærandi telji samkvæmt þessu að henni hafi, eins og aðstæðum hafi verið háttað, ekki verið skylt að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands.

Kærandi telji að framangreint leiði til þess að hún eigi rétt á endurgreiðslu sjúkrakostnaðar samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 712/2010, þ.e. þeirra kostnaðarliða sem hafi ekki þegar verið bættir.

Þá segir að krafa kæranda til þrautavara um að synjun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi sé byggð á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki rannsakað málið með þeim hætti sem áskilið sé í 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Samkvæmt ákvæðinu skuli stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því.

Í ákvörðuninni sé vísað til þess að um ,,valaðgerð“ hafi verið að ræða sem hafi mátt ,,þola bið“. Engan frekari rökstuðning sé að finna í bréfi Sjúkratrygginga Íslands um þessa ályktun né á hvaða grundvelli sú ályktun sé reist. Líta verði til þess að ekki sé upplýst hvort læknadeild Sjúkratrygginga Íslands hafi við mat þetta ráðfært sig við þá lækna sem hafi meðhöndlað kæranda erlendis og kynnt sér gögn um lífsmörk hennar við komuna þangað. Í því samhengi skuli það áréttað sem áður sé nefnt um þyngdartap og þróttleysi kæranda þegar aðgerðin hafi verið gerð. Fyrr á árinu hafi kærandi verið lögð inn vegna þess hve hjarta hennar hafi hægt á sér vegna afleiðinga sjúkdómsins, sjúkdómi sem á þeim tímapunkti hafi verið ógreindur. Læknar, sem hafi meðhöndlað hana hér á landi, hafi ekki haft neinar fyrirætlanir um meðferð sem breytt hefðu ástandi hennar. Ekkert liggi fyrir um hvort læknadeild Sjúkratrygginga Íslands hafi kynnt sér umrædd gögn og upplýsingar eða ráðfært sig við lækni kæranda á barnadeild Landspítalans þegar umrætt mat hafi farið fram. Af bréfi Sjúkratrygginga Íslands verði ekki ráðið hvort tekið hafi verið tillit til þessara upplýsinga við mat á því hvort aðgerðin teldist nauðsynleg en fullt tilefni hafi verið til þess að kanna hvort þær upplýsingar væru fyrir hendi.

Að auki komi fram í bréfinu að aðgerðin hefði ekki verið samþykkt fyrir fram þar sem aðferðir læknisins teldust hvorki ,,gagnreyndar né viðurkenndar“. Um hugtakið gagnreynda þekkingu á sviði heilbrigðisþjónustu sé mælt í 44. gr. laga nr. 112/2008. Í hugtakinu felist að nýttar séu þær aðferðir sem sýnt hafi verið fram á með viðurkenndum vísindalegum aðferðum að skili bestum árangri.

Í þessu samhengi skuli áréttað það sem áður sé nefnt um reynslu þeirra lækna sem hafi meðhöndlað kæranda erlendis. Þá sé áréttað að kærandi hafi ekki verið kviðverkjasjúklingur eins og virðist vera lagt til grundvallar í bréfi Sjúkratrygginga Íslands. Það hefði barnalæknir kæranda á Landspítalanum getað staðfest. Ekkert liggi fyrir um hvort Sjúkratryggingar Íslands hafi ráðfært sig við hann eða hver ástæða þess sé að dregin hafi verið sú ályktun að kærandi hefði þjáðst af kviðverkjum.

Kjarni rannsóknarreglunnar í 10. gr. stjórnsýslulaga felist í því að því stjórnvaldi, sem bært sé að lögum til að taka ákvörðun í máli, beri að sjá til þess að nauðsynlegar og réttar upplýsingar liggi fyrir þannig að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því áður en að úrlausn þess komi. Ekki verði séð af bréfi Sjúkratrygginga Íslands að nægjanlegar upplýsingar hafi legið fyrir um sjúkdóm kæranda þegar ákvörðun um synjun hafi verið tekin.

Af framangreindu sjáist jafnframt að við ákvörðunina hafi ekki verið gætt að skýrleikareglu stjórnsýsluréttarins. Í henni felist meðal annars að stjórnvaldsákvörðun verði efnislega að vera bæði ákveðin og skýr svo að málsaðili geti skilið hana og metið réttarstöðu sína. Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands sé vísað bæði til reglna um brýna meðferð erlendis og reglna um læknisþjónustu yfir landamæri. Þar sé jafnframt ekki gerð grein fyrir forsendum að baki ályktunum Sjúkratrygginga Íslands sem áður hafi verið gerð grein fyrir. Enn fremur skorti á að atvik málsins séu mátuð við þau lagaskilyrði sem eigi við í málinu. Þannig sé ógerningur að ráða af ákvörðuninni á hvaða lagagrundvelli ákvörðunin sé reist. Rökstuðningur Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. júní 2022, varpi ljósi á þær réttarreglur sem synjunin sé byggð á en hins vegar skorti þar á rökstuðning fyrir þeirri afstöðu Sjúkratrygginga að D beiti hvorki gagnreyndum né viðurkenndum aðferðum þegar hann skeri upp kviðverkjasjúklinga.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að það hafi verið mat D, sem hafi greint ástand kæranda í C, að nauðsyn væri á að hún gengist undir aðgerð með flýti. Kærandi hafi um langt skeið fengið greiningar lækna hérlendis sem hafi lítið sem ekkert stuðlað að bættri heilsu hennar. Það hafi ekki verið fyrr en við skoðun D sem sjúkdómsgreiningin hafi fengist og hafi leitt í ljós alvarleika ástands hennar. Sjúkdómsgreiningin hafi fengist þegar kærandi hafi tímabundið verið stödd erlendis og nauðsyn hafi skapast á meðan dvölinni hafi staðið, enda hafi heilsu kæranda hrakað mikið. Þegar aðgerðin hafi verið framkvæmd hafi verulega verið farið að draga úr baráttuþreki kæranda og hafi ástand hennar haft veruleg áhrif á getu hennar til skólagöngu, íþróttaiðkunar og félagslífs. Í nánari lýsingu á ástandi kæranda í göngudeildarnótu I, forstöðulæknis skurðlækninga á Sjúkrahúsinu á J, frá 5. maí 2022 og göngudeildarnótu K, forstöðulæknis á sama sjúkrahúsi, frá 20. janúar 2022 komi meðal annars fram að kærandi hafi lent í bráðri versun einkenna við æfingadvöl erlendis og að hún hafi leitað lækna þar.

Það sé rangt sem segi í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að aðgerðin hafi verið ákveðin fyrir fram. Hið rétta sé að rannsókn hjá E í F hafi verið fyrirhuguð hinn 26. október 2021 og hafi L, barnalæknir á Landspítalanum, verið beðin um álit á þeirri fyrirætlan. Svar hafi ekki borist fyrr en að rannsókninni lokinni. Í kjölfar rannsóknarinnar hafi verið talið að brýn nauðsyn væri á því að kærandi gengist undir frekari rannsóknir æðaskurðlæknisins D í H. Því hafi verið ákveðið með skömmum fyrirvara að hún skyldi undirgangast rannsóknir sem hafi verið gerðar hinn 29. október 2021. Læknirinn hafi metið ástand hennar svo að brýn þörf væri á aðgerð og hafi hún verið framkvæmd 2. nóvember 2021. Í læknabréfi, dags. 15. nóvember 2021, komi fram:

„Teh patient actually had been planned for admission on Monday the 1 November, but general health status was indeed very weak. She had lost 5 kg body weight last year and continued to lose weight this year due to uncontrollable vomiting. Two days before, coming from M due to her [..] she had been diagnosed to suffer from severe celiac trunc compression (Median arcuate ligament syndrom, MALS), severe compression of the left renal vein (Nutcracker Syndrome NCS) and compression of the left common iliac vein (MAY-THURNER Syndrome, however this was not causing symptoms).“

Og í framhaldinu:

„In regard to the sverely reduced health status, we kept the patient, as she was arriving late in the evening, together with her mother immediately in the hospital, performed a CT Angiogram and started nutrition. The CTA confirmed the ultrasound duplex finding of E and we could exclude a diverticulum on the passage from the larynx to the stomach. Surgery was thought to be urgent to avoid further body weight reduction, which otherwise would have led to a condition of the patient too weak for surgical treatment.“

Þá segir að það sé rangt sem fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. mars 2022 að kærandi hafi ferðast frá M til H til að fara í aðgerðina. Hið rétta sé að kærandi hafi ferðast frá M til F í C í litaómskoðun (Colour Doppler Ultrasound rannsókn) og til frekari greiningar hjá D. Sú staðhæfing geti því ekki talist grundvöllur þess að aðgerðin „hafi þolað bið“. Þá sé enga útskýringu að finna fyrir þeirri afstöðu Sjúkratrygginga Íslands að meðferðin hafi ekki verið nauðsynleg „með tilliti til tímalengdar dvalar.“ Læknar á J og Landspítalanum hafi ekki beint kæranda í tölvusneiðmyndatöku, þrátt fyrir að í X hafi komið fram vísbendingar um svonefnt SMAS-heilkenni sem hefði þurft að sannreyna með tölvusneiðmynd.

Sú afstaða Sjúkratrygginga Íslands að aðgerð kæranda hafi mátt þola bið sé ekki byggð á víðhlítandi grunni. Líta verði til þess að kærandi sé barn á kynþroskaaldri og verði að skoða þyngdartap hennar í því samhengi. Veikindi hennar hafi hamlað þroska hennar um árabil, eða frá X ára aldri, og geti samskipti foreldra kæranda við lækna hérlendis staðfest það. Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands með engu móti sóst eftir að leita upplýsinga um ástand kæranda hjá þeim sem hafi annast rannsóknir hennar í C. K, forstöðulæknir á Sjúkrahúsinu á J, og I, æðaskurðlæknir á sama sjúkrahúsi, geti staðfest bata hennar eftir aðgerðina. Þá sé ítrekað að hugtökin „bráðaaðgerð“ og „valaðgerð“ séu ekki skilgreind í lögum nr. 112/2008 eða reglugerðum sem sæki stoð sína í 23. og 23. gr. a. laganna.

Sjúkratryggingar Íslands geri athugasemdir við litaómskoðun Colour-Doppler Ultrasound rannsókn hjá E í greinargerð sinni. Sjúklingatrygging hafi nú þegar endurgreitt kostnað vegna þeirrar rannsóknar með greiðslu þann 9. júní 2022. Þetta megi einnig sjá af rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands fyrir ákvörðuninni. Það skjóti því skökku við að afstaða Sjúkratrygginga Íslands, eins og henni sé lýst í greinargerð, sé á þá vegu að litaómskoðun sé ekki „byggð á gagnreyndri læknisfræði“. Auk þess hafi sú rannsókn leitt í ljós brýna þörf á tafarlausri meðhöndlun kæranda. Rannsóknin hafi auk þess ekki verið framkvæmd af  D heldur E. Þá hafi D staðfest litaómskoðunin með tölvusneiðmynd. Einnig er bent á að kærandi hafi ekki einungis verið greind með MALS í rannsókn D en það megi sjá í læknabréfi, dags. 8. nóvember 2021. Kærandi hafi einnig verið greind með MTS (May-thurner syndrome) og Nutcracker syndrome. Sérþekking á þessum sjúkdómum sé ekki til staðar hér á landi.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé ekki að finna rökstuðning fyrir þeirri afstöðu Sjúkratrygginga Íslands að D notist ekki við viðurkenndar og gagnreyndar meðferðir heldur sé látið við það sitja að vísa til þess að ekki verði séð að D notist við aðgerðir sem almennt teljist viðurkenndar við þeim vandamálum sem um ræði. Um aðgerðina sé fjallað í ítarlegu máli í greininni „Surgical treatment of abdominal compression syndromes: The significance of hypermobility-related disorders“ eftir D, E og N og þar sé vísað til þess að þegar sjúklingur þjáist af MALS og NCS sé aðferð beitt sem svipi til aðferðar Barnes o.fl. frá 1988.  D, æðaskurðlæknir og sérfræðingur í vascular compression syndromes, hafi jafnframt áralanga reynslu af aðgerðum sem þessum. Þá hafi aðgerðin orðið til þess að kæranda hafi batnað.

Ljóst sé að sambærileg úrræði hafi ekki verið fyrir hendi hér á landi sem hefðu fært kæranda bót meina sinna. Læknar á Íslandi hafi enn fremur ekki neinar fyrirætlanir um meðferð sem hefði breytt ástandi hennar. Sjúkdómurinn Abdominal Vascular Compression Syndrome sé lítt þekktur meðal lækna á Íslandi en sé þó skráður í gagnagrunni Landspítalans. Meðal annars hafi verið uppi getgátur um að vandamál kæranda væri af andlegum toga eða að hún væri með bakflæði eða aðra tengda sjúkdóma. Óljósar tilvísanir til þess að meðferðina þurfi að rannsaka betur áður en hægt sé að telja hana nothæfa meðferð geti varla verið grundvöllur afstöðu Sjúkratrygginga Íslands í þessum efnum. Sú afstaða leiði til þess að einstaklingar séu nauðbeygðir til að standa sjálfir skil á sjúkrakostnaði til þess að fá bót meina sinna þegar meðferð þeirra hérlendis hafi engum árangri skilað. Sjúkratryggingar Íslands hafi í tilvikum annarra umsækjenda fallist á endurgreiðslu kostnaðar vegna aðgerða sem framkvæmdar hafi verið vegna Abdominal Vascular Compression Syndrome á sömu læknastofu. Læknastofan hafi enn fremur starfsleyfi í C en starfi utan hins opinbera heilbrigðiskerfis. Af því verði þó ekki dregnar ályktanir um hæfni hennar eins og Sjúkratryggingar Íslands hafi virt gera, enda séu heilbrigðiskerfi landanna tveggja ekki sambærileg varðandi þátttöku í sjúkrakostnaði. Sjúkratryggingar Íslands hafi samkvæmt þessu ekki uppfyllt rannsóknarskyldu sína samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 við mat á því hvort aðferðir D teljist gagnreyndar.

Þá segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki rökstutt hvernig umsókn kæranda um endurgreiðslu falli að skilyrðum um synjun umsóknar samkvæmt 2. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016, þar sem talin séu upp þrjú tilvik sem heimili synjun Sjúkratrygginga Íslands á endurgreiðslu, sbr. einnig 9. og 11. gr. reglugerðarinnar. Synjunin sé einungis byggð á sjónarmiðum sem fram komi í 23. gr. laga nr. 112/2008, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010 um alþjóðlega viðurkennd læknismeðferð. Eins og rakið sé í stjórnsýslukæru búi ólík sjónarmið að baki þessum tveimur lagaheimildum. Með vísan til lögmætisreglu og hinnar efnislegu aðgreiningarreglu sé Sjúkratryggingum Íslands eigi heimilt að byggja synjun sína á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 á þeim sjónarmiðum sem búi að baki 23. gr. sömu laga eða á þeim atriðum sem komi fram í því ákvæði, án þess að taka afstöðu til 2. mgr. 23. gr. a. laganna. Skilyrðið um alþjóðlega viðurkennda læknismeðferð sé þó engu að síður uppfyllt í tilviki kæranda.

Ákvæði 23. gr. a. sé ætlað að innleiða tilskipun Evrópuþingsins og ráðsins 2011/24/ESB frá 9. mars 2011. Markmið tilskipunarinnar sé að greiða fyrir aðgengi að öruggri hágæðaheilbrigðisþjónustu yfir landamæri, tryggja frjálst flæði sjúklinga innan sambandsins og stuðla að samvinnu um heilbrigðisþjónustu á milli aðildarríkja. Beri að skýra ákvæðið til samræmis við markmið tilskipunarinnar. Ljóst sé að skilyrði 2. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 eigi ekki við í tilviki kæranda. Þegar aðgerðin hafi farið fram hafi kæranda hrakað mikið og ástand hennar snarversnað frá því sem áður hafi verið. Þetta staðfesti læknabréf D frá 25. nóvember 2021 og önnur gögn sem lögð hafi verið fyrir nefndina. Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki rökstutt að meðferðin hafi stefnt öryggi kæranda í hættu eða að tilefni væri til þess að efast um að D fylgdi gæða- og öryggiskröfum við meðferðir sínar. Sýni þau gögn sem lögð hafi verið fyrir nefndina þvert á móti fram á hið gagnstæða. Með meðferðinni hafi náðst tilskilinn árangur og hafi ástand kæranda batnað. Þá sé öllum gæða- og öryggiskröfum fylgt á G læknastofnni í H.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé bent á að stofnunin byggi á því að göngudeildarnótur læknanna I og K sýni ekki fram á ástand hennar fyrir aðgerðina. Á Sjúkratryggingum Íslands hvíli rannsóknarskylda samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og geti hvorki stofnunin né gæðaeftirlit Landspítalans vikist undan henni með því að synja um endurgreiðslu án þess að rannsaka málið frekar. Þeim beri skylda til að rannsaka málið, til að mynda með því að fá upplýsingar frá læknunum E eða D um nauðsyn aðgerðarinnar, sem framkvæmd hafi verið hjá D, og einnig um þær aðferðir sem þeir beiti.

Svo vilji raunar til að í gögnum læknanna tveggja liggi nú þegar fyrir upplýsingar um stöðu kæranda þegar til aðgerðarinnar hafi komið. Í gögnum frá D, sem lögð hafi verið fyrir nefndina, sjáist að ástand kæranda hafi verið alvarlegt þegar hún hafi komið til rannsóknar hjá E og að hann hafi strax borið málið undir D sem hafi framkvæmt hina nauðsynlegu aðgerð þann 2. nóvember 2021. Í læknabréfi hans komi fram að brýn nauðsyn væri á að aðgerðin yrði framkvæmd sem fyrst, enda væri mikil hætta á að hún hefði ella ekki heilsu til að undirgangast aðgerð eins og fram komi í læknabréfi hans. Ekki þurfi að hafa mörg orð um hvað það hefði þýtt á endanum. Í því ljósi sé með miklum ólíkindum að Sjúkratryggingar Íslands fallist ekki á að nauðsynlegt hafi verið að gera aðgerðina án tafar. Í ljósi þess að fyrir liggi álit læknisins um að nauðsynlegt hafi verið að ráðast í aðgerðina án tafar, hljóti að vera rétt að leggja það til grundvallar í málinu þar til Sjúkratryggingar Íslands hafi fært sönnur á annað. Engin gögn hafi verið færð fram í því skyni af hálfu stofnunarinnar.

Að auki komi fram í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands að forsjáraðilum kæranda hafi verið í lófa lagið að kanna hvort greiðsluþátttaka yrði samþykkt hjá stofnuninni áður en meðferð sem hafi krafist innlagnar hafi byrjað og að auki að aðgerðin hafi verið skipulögð með góðum fyrirvara. Hið rétta sé, eins og fram komi í greinargerð og fyrri athugasemdum kæranda, að aðgerðin hjá D hafi verið ákveðin eftir að kærandi hafi undirgengist rannsókn hjá E sem nú hafi fengist greidd. Þegar kærandi og móðir hennar hafi haldið til rannsóknar hjá E hafi það verið eini tilgangur ferðarinnar eins og móðir kæranda hafi skýrt fyrir L, barnalækni á Landspítalanum. Í viðtalinu hafi  E séð að ástand kæranda hafi verið alvarlegt og hafi þá haft samband við  D sem hafi boðað hana til skoðunar strax á læknastofu sinni í H. Faðir kæranda hafi um það leyti haldið í skyndingu til C til fundar við þær mæðgur. Fjölskyldan hafi haldið til H og D þar daginn eftir. Eftir skoðun hafi D lýst þeirri afstöðu sinni að gera þyrfti aðgerðina án tafar vegna ástands kæranda.

Sú afstaða Sjúkratrygginga að meðferðin hafi verið ákveðin með góðum fyrirvara eigi því ekki við rök að styðjast. Í fyrsta lagi verði að líta til þess að aðgerðin hafi verið framkvæmd fyrr en fyrirhugað hafi verið vegna ástands kæranda. Í öðru lagi þurfi að líta til þess að hugtakið bráðaaðgerð sé hvorki skilgreint í lögum um Sjúkratryggingar Íslands nr. 112/2008 né í reglugerðum þeim sem synjunin byggist á. Svo þröng skýring þeirra reglna sem um ræði sæki ekki stoð í sjónarmið að baki reglugerðunum og þrengi um of að réttindum þeirra sem lendi í skyndilegri versnun einkenna sinna erlendis. Ítrekað sé að læknaskýrsla D, dags. 8. nóvember 2021, og skýrsla sama læknis frá 15. nóvember 2021 sýni ástand kæranda þegar aðgerðin hafi verið framkvæmd og versnun einkenna hennar. Í þriðja lagi verði að skoða aðstæður kæranda með hliðsjón af því að hún hafi ekki fengið bót meina sinna hérlendis, þrátt fyrir ítrekaðar læknisheimsóknir innan heilbrigðiskerfisins og að upplýsingagjöf læknanna í C til foreldra hennar hafi verið á þá vegu að aðgerðin þyldi ekki bið. Afstaða Sjúkratrygginga Íslands um að aðgerðin hafi þolað bið sé því ekki í samræmi við mat læknanna D og E sem birtist skýrt í þeim gögnum sem hafi verið lögð fyrir nefndina. Jafnframt sé fráleitt að forsjáraðilum kæranda hafi við þessar aðstæður verið í lófa lagið að kanna mögulega greiðsluþátttöku hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna hinnar brýnu nauðsynjar.

Í bréfum sínum hafa Sjúkratryggingar ítrekað fullyrt að læknisverk D hafi ekki verið „gagnreynd alþjóðlega viðurkennd meðferð“ eða að minnsta kosti hafi ekki verið einhugur um það, án þess að það sé stutt rökum. Af því tilefni fylgi bréf D, dags. 27. mars 2022, þar sem þeim aðferðum sé lýst, grein sé gerð fyrir reynslu og þekkingu læknisins og staðhæfingar Sjúkratrygginga Íslands hraktar. Vísast til bréfsins í því sambandi sem og fyrri umfjöllunar um starfsferil hans.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 18. mars 2022, þar sem hafnað hafi verið umsókn um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði vegna meðferðar kæranda í C við MALS heilkenni og fleiri vascular compression syndromes sem hafi verið greind hjá kæranda í C. Nánar tiltekið hafi þess verið krafist að viðurkenndur yrði réttur kæranda til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Til vara að réttur kæranda til greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 yrði viðurkenndur og til þrautavara hafi þess verið krafist að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands yrði felld úr gildi og lagt fyrir stofnunina að taka málið til efnismeðferðar á nýjan leik þar sem, að mati kæranda, sé um að ræða verulega annmarka á málsmeðferð stofnunarinnar.

Sjúkratryggingum Íslands hafi með tölvupósti, dags. 30. desember 2021, borist umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar ásamt fylgigögnum, meðal annars vegna fyrir fram ákveðinnar meðferðar sem hafi krafist innlagnar dagana 29. október 2021 til 15. nóvember 2021 hjá D á G. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. mars 2022, hafi umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar verið synjað á þeim grundvelli að ekki hafi verið fengið samþykki fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir meðferðinni. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands með bréfi kæranda, dags. 30. mars 2022. Umbeðinn rökstuðningur Sjúkratrygginga Íslands hafi verið sendur kæranda þann 9. júní 2022 og í erindinu beðist velvirðingar á seinum svörum.

Þá segir að þrjár mögulegar leiðir séu færar í málum er varði fyrir fram ákveðna læknismeðferð erlendis.

Fyrsta leiðin sé svokölluð siglingamál, þ.e. þegar brýn nauðsyn sé á læknismeðferð erlendis sem ekki sé í boði á Íslandi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 712/2010. Í stað úrræðis, sem getið sé um í 1. mgr. 23. gr. og með sömu skilyrðum og þar greini, sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að ákveða að sérgreinalæknar sem starfi erlendis veiti sjúklingi meðferð á sjúkrahúsi hér á landi. Í þeim málum skuli fá samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008.

Önnur leiðin sé svokölluð biðtímamál þegar biðtími eftir nauðsynlegri læknismeðferð innanlands sé lengri en réttlætanlegt þyki læknisfræðilega. Þetta eigi einungis við um lönd innan EES eða Sviss og þegar heilbrigðisþjónusta sé veitt innan hins opinbera heilbrigðiskerfis, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Sækja skuli fyrir fram um samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt.

Þriðja leiðin sé svokölluð landamæratilskipunarmál þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru EES landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga. nr. 112/2008 og reglugerð nr. 484/2016. Þegar um innlögn sé að ræða skuli sækja fyrir fram um samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar hafi borist Sjúkratryggingum Íslands með tölvupósti þann 30. desember 2021 vegna meðferðar sem fram hafi farið í C. Samkvæmt fyrirliggjandi læknabréfi hafi verið áætlað að meðferðin ætti að hefjast þann 1. nóvember 2021 en kærandi hafi hins vegar mætt tveimur dögum fyrr vegna einkenna, eða þann 29. október 2021. Kærandi hafi verið tekin til aðgerðar þann 2. nóvember 2021 samkvæmt fyrirliggjandi læknabréfi, dags. 8. nóvember 2021. Þá liggi fyrir samkvæmt reikningi og læknabréfi, dags. 15. nóvember 2021, að um innlögn væri að ræða vegna veittrar þjónustu dagana 29. október 2021 til 15. nóvember 2021. Ekki hafi verið leitað samþykkis Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram um endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði vegna meðferðarinnar líkt og áskilið sé þegar um fyrir fram ákveðna heilbrigðisþjónustu, sem krefst innlagnar, sé að ræða, hvort heldur meðferð sé veitt á grundvelli 23. gr. eða 23. gr. a. laga nr. 112/2008 og 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Þá hafi komið til skoðunar hvort um nauðsynlega heilbrigðisþjónustu væri að ræða miðað við tímalengd dvalar, sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi verið um fyrir fram ákveðna meðferð að ræða þar sem áætlað hafi verið að kærandi myndi leggjast inn þann 1. nóvember 2021. Í fyrirliggjandi læknabréfi, dags. 15. nóvember 2021, segi að almennt heilsufar kæranda hafi ekki verið eins og best verði á kosið þar sem hún hafi lést um 5 kg árið fyrir innlögn vegna síendurtekinna uppkasta. Fram komi í læknabréfinu að tveimur dögum fyrir komu hafi kærandi verið greind með MALS. Samkvæmt 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016 geti sjúkratryggður einstaklingur leitað sér nauðsynlegrar heilbrigðisþjónustu þar sem hann sé staddur tímabundið erlendis. Þá sé átt við nauðsynlega heilbrigðisþjónustu vegna ófyrirséðra atvika sem leiði til nauðsynjar á þjónustunni. Í tilviki kæranda liggi fyrir að um fyrir fram ákveðna heilbrigðisþjónustu hafi verið að ræða og eigi 12. gr. reglugerðarinnar því ekki við í tilviki kæranda. Valaðgerðir séu aðgerðir sem ekki flokkist sem bráðaaðgerðir. Valaðgerðir geti beðið þar til allar aðstæður til að gera þær séu heppilegar, eins og ástand sjúklings, aðgengi að skurðstofu- og gjörgæslu-/hágæslurými, þurfi þess, og svo að skurðlæknir meti það hvenær þörf sé á tiltekinni aðgerð, gjarnan að loknu mati á því hvort önnur minna íþyngjandi meðferð hafi verið fullreynd. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum megi sjá að einkenni kæranda hafi verið til staðar að minnsta kosti árin 2020 og 2021 þar sem tiltekið sé í læknabréfi þyngdartap yfir það tímabil sem eitt af einkennum veikinda kæranda. Þannig komi ekkert fram í læknabréfinu sem bendi til þess að bráð breyting hafi orðið á ástandi kæranda og að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því verið um valaðgerð að ræða fremur en bráðaaðgerð sem ekki hafi þolað bið.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé nauðsynlegt að fram komi að jafnvel þó að sótt hefði verið fyrir fram um meðferðina, sem um ræði, hnígi öll rök að því ekki sé heimilt að taka þátt í henni þar sem ekki líti út fyrir að um gagnreynda alþjóðlega viðurkennda meðferð sé að ræða.

Ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 fjalli um læknismeðferð sem ekki sé unnt að veita hér á landi. Samkvæmt ákvæðinu eigi það við þegar um sé að ræða brýna nauðsyn sjúkratryggðs einstaklings á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð sem ekki sé unnt að veita á Íslandi. Í slíkum tilvikum taki Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði við læknismeðferðina, sbr. einnig 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. og 44. gr. laganna.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010 segi: „Sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiða Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferðina.“ Þá segir: „Meðferðin skal vera alþjóðlega viðurkennd og byggjast á gagnreyndri þekkingu á sviði læknisfræði, sbr. 44. gr. laga um sjúkratryggingar. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnað við tilraunameðferð.“

Í ljósi þess að ekki hafi verið einhugur meðal meðferðaraðila um það hvort meðferðin sem  D veiti á G geti talist alþjóðlega viðurkennd (gagnreynd) hafi Sjúkratryggingar Íslands rannsakað málið. Ljóst sé að engin greiðsluþátttaka sé í framangreindri meðferð hjá C almannatryggingum. Einnig sé margt sem bendi til þess að meðferðin sé ekki byggð á gagnreyndri læknisfræði. Í því sambandi megi nefna að við greiningu á vascular compression syndromes sé almennt álitið ófullnægjandi að beita eingöngu svokallaðri litaómskoðun (color doppler).  Slíkar greiningar séu yfirleitt flóknar og þurfi í fyrsta lagi að liggja fyrir að einkenni umræddra heilkenna geti samsvarað því sem grunur sé um. Við uppvinnslu sé stuðst við fleiri aðferðir myndgreiningar. Verkir séu þannig ekki eina einkennið sem komi fram. Það sé dálítið mismunandi milli heilkenna hversu margar aðrar aðferðir þyki nauðsynlegar og einnig nákvæmlega hvaða rannsóknir séu notaðar. Litið sé til segulómunar (SÓ eða MR) æðamyndatöku/angio, tölvusneiðmynda (TS eða CT) æðamyndatöku/angiografíu, hefðbundinnar æðamyndatöku, myndatöku með skuggaefni, æðaþrenginga, þrýstingsmælinga og fleiri rannsóknaraðferða sem þurfi að liggja fyrir til að styðja sjúkdómsgreiningu, en ítrekað sé að það fari eftir því hvaða heilkenni um ræði hvaða rannsóknir séu metnar viðeigandi.  Áður en MALS sjúkdómur sé greindur þurfi að útiloka aðra sjúkdóma sem til greina geti komið með tilliti til einkenna sjúklings en litaómskoðun sé ekki nóg ein og sér líkt og beitt hafi verið í tilfelli kæranda.

Ekki verði séð að D notist við aðgerðir sem almennt teljist viðurkenndar við vandamálum sem hér um ræði, svo sem innæðameðferð með stoðneti. Að sama skapi sé það ekki viðurkennd og gagnreynd meðferð að nota stoðnet utan um bláæðar, svokallað PTFE stent, sem taldar séu lenda í klemmu vegna ytri þrýstings og erfitt sé að finna upplýsingar um slíka meðferð. Þó séu til að minnsta kosti tvær greinar sem lýsi afdrifum nokkurra sjúklinga eftir slíkar aðgerðir en tekið sé fram að þær þurfi að rannsaka betur áður en hægt sé að telja þær nothæfa meðferð.  Fram komi í aðgerðalýsingum, sem Sjúkratryggingum Íslands hafi borist, að D noti aðgerðir sem þessar til meðferðar.

Í ljósi framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem um ræði, enda hafi ekki verið sótt um samþykki fyrir fram, auk þess sem öll rök hnígi að því að ekki sé um alþjóðlega viðurkennda og gagnreynda meðferð að ræða. Hvort um alþjóðlega viðurkennda og gagnreynda meðferð sé að ræða sé þó ekki kjarni málsins í ljósi þess að ekki hafi verið sótt um greiðsluþátttöku fyrir fram þar sem meðferðin hafi krafist innlagnar líkt og áskilið sé með vísan til 23. gr. og 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerðir nr. 712/2010 og nr. 484/2016.

Kærandi krefjist þess í kæru sinni að synjun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi því að stofnunin hafi ekki rannsakað málið með þeim hætti sem áskilið sé í 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Ekki sé ágreiningur í málinu um fullyrðingu kæranda að stjórnvaldi beri að sjá til þess að mál séu nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sem hafi legið til grundvallar umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar, megi sjá að um fyrir fram ákveðna læknisþjónustu erlendis hafi verið að ræða sem hafi krafist innlagnar. Á því einu sé unnt að byggja ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um endurgreiðslu, enda sé skilyrðislaust gerð krafa um samþykki stofnunarinnar fyrir fram fyrir meðferð sem krefjist innlagnar. Þá hafi að framan verið gerð grein fyrir afstöðu og skoðun Sjúkratrygginga Íslands á því hvort um bráðameðferð hafi verið að ræða eða ekki, sbr. mat stofnunarinnar að um valaðgerð hafi verið að ræða og gögn málsins beri með sér. Ljóst sé að kærandi hafi ferðast frá M til C í þeim tilgangi að sækja sér fyrir fram ákveðna læknismeðferð. Sú meðferð hafi ekki verið nauðsynleg með tilliti til tímalengdar dvalar.

Með vísan til þess er að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. mars 2022, sé staðfest.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er tekið fram að meðal fylgigagna með athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands hafi fylgt göngudeildarnóta I læknis, dags. 5. maí 2022. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki séð af göngudeildarnótunni að þar komi fram nýjar upplýsingar varðandi heilsufar kæranda sem styðji þá fullyrðingu að um bráðaaðgerð hafi verið að ræða. Þá hafi verið lögð fram göngudeildarnóta K læknis, dags. 20. janúar 2022, þar sem talað sé um að kærandi hafi lent í bráðri versnun einkenna í æfingadvöl í C og leitað til þarlendra lækna, fengið rannsóknir og farið síðan í aðgerð. Í nótum beggja lækna, þ.e. I og K, sé fjallað um að kærandi sé að jafna sig eftir aðgerð og sé við betri líðan en áður. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé þó fátt nýtt að finna í framangreindum gögnum annað en það að kæranda gangi hægt að borða eðlilega aftur og sé að ná upp þyngd,

Af tölvupóstsamskiptum á milli móður kæranda og L, læknis á Landspítala, komi fram að bæði rannsóknir þær sem um geti og aðgerð sú sem kærandi hafi farið í hafi verið skipulagðar með góðum fyrirvara og séu taldar upp dagsetningarnar 26. október 2021 fyrir myndgreiningu og 2. nóvember 2021 fyrir fyrirhugaða aðgerð, þ.e. ekki hafi verið um bráðaaðgerð að ræða að mati Sjúkratrygginga Íslands jafnvel þótt sjálfri innlögninni hafi verið flýtt um einhverja daga. Forsjáraðilum kæranda hafi verið í lófa lagið að kanna hvort greiðsluþátttaka yrði samþykkt hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en meðferð sem krefjistt innlagnar hafi byrjað.

Þá er tekið fram að Sjúkratryggingar Íslands geri ekki og hafi ekki gert athugasemdir við litaómskoðanir sem rannsóknaraðferð, enda hafi sú rannsókn verið greidd á grundvelli landamæratilskipunar í tilviki kæranda.

Þá komi hvergi fram í umsóknargögnum á hvern hátt hin bráða versnun á ástandi kæranda hafi orðið eða í hverju versnunin hafi falist sem hafi leitt til þess að nauðsynlegt hafi verið að leggja hana fyrr inn en áætlað hafi verið. Sjúkratryggingar Íslands dragi ekki í efa að kærandi sé búin að glíma við langvarandi veikindi af einhverjum toga en Sjúkratryggingar Íslands telji að ekki hafi verið um bráðaaðgerð að ræða.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveði að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.

Þegar um er að ræða læknismeðferð erlendis, sem unnt er að veita hér á landi en ekki innan tímamarka sem þykja réttlætanleg læknisfræðilega, er heimild til greiðsluþátttöku í 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatrygginga­kerfa sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis að sjúkratryggður eigi ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem réttlæta má læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi viðkomandi og líklegri framvindu sjúkdómsins. Skilyrði er að sótt sé um samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir meðferðinni fyrir fram.

Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010. Samkvæmt  3. mgr. 23. gr. laganna skal afla greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram.

Með umsókn, dags. 30. desember 2021, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna meðferðar við MALS heilkenni og fleiri vascular compession syndromes í C. Var ferðatímabil tilgreint 3. október 2021 til 2. desember 2021 og hafði kærandi því þegar undirgengist meðferðina þegar sótt var um endurgreiðsluna. Af gögnum málsins má sjá að kærandi hafði verið inniliggjandi frá 29. október til 15. nóvember 2021. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. mars 2022, var kæranda synjað um endurgreiðslu með þeim rökum að skurðaðgerð vegna einkenna hennar hafi þolað bið og fyrir fram samþykkis sé krafist samkvæmt reglum um brýna meðferð erlendis og einnig samkvæmt reglum um læknisþjónustu yfir landamæri sem gildi fyrir sjúkratryggða hér á landi. Samkvæmt bréfinu hefði sú aðgerð sem kærandi hafi gengist undir ekki verið samþykkt fyrir fram þar sem í ljós hafi komið við gæðaeftirlit Landspítala vegna annars sjúklings að læknirinn D beiti hvorki gagnreyndum né viðurkenndum aðferðum þegar hann skeri upp kviðverkjasjúklinga. Sjúkratryggingar Íslands endurgreiddu þó kostnað fyrir þá meðferð sem fór fram án innlagnar, þ.e. rannsóknir í F, C þann 26. október 2021.

Sem fyrr segir var kærandi inniliggjandi á tímabilinu 29. október til 15. nóvember 2021. Samkvæmt því bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í málinu liggur fyrir að kærandi gerði það ekki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því þegar af þeirri ástæðu ekki skilyrði fyrir endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í C á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Einnig er gerð krafa um fyrir fram samþykki vegna greiðsluþátttöku í erlendum lækniskostnaði á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012, og því er ekki heldur heimild til endurgreiðslu lækniskostnaðar í tilviki kæranda á þeim grundvelli.

Í 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, er heimild til endurgreiðslu kostnaðar vegna nauðsynlegrar heilbrigðisþjónustu þegar sjúkratryggður er tímabundið staddur erlendis í EES-ríki. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður framangreint ákvæði ekki skilið öðruvísi en svo að það eigi einungis við þegar um bráðaaðgerð sé að ræða. Ráða má af gögnum málsins að tilgangur ferðar kæranda hafi verið rannsóknir og greiningar á ástandi hennar og þá hafði þyngdartap varað í um ár og verkjaástand lengi. Úrskurðarnefndin telur því að ekki hafi verið um bráðaaðgerð að ræða hjá kæranda og hún hafi því ekki verið nauðsynleg í skilningi 12. gr. reglugerðarinnar. Skilyrði endurgreiðslu á grundvelli 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, eru því ekki uppfyllt.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í C.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson