Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 157/2025

Miðvikudaginn 7. maí 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 11. mars 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. febrúar 2025 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót/styrk til kaupa á bifreið með umsókn, dags. 3. febrúar 2025. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. febrúar 2025, var samþykkt að greiða kæranda uppbót til bifreiðakaupa. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar 20. febrúar 2025 sem var veittur með bréfi, dags. 27. febrúar 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. mars 2025. Með bréfi, dags. 13. mars 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. mars 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargögn bárust frá kæranda 26. mars 2025 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. mars 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærður sé úrskurðar Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um styrk til bifreiðakaupa. Kærandi hafi sótt um styrk til bifreiðakaupa en hafi fengið úthlutað uppbót sem sé mun lægri. Það sé mat kæranda að þessi ákvörðun sé ósanngjörn og túlkun laga sem vísað hafi verið til sé ekki rétt. Ef hins vegar túlkun stofnunarinnar sé talin vera rétt, þá sé það mat kæranda að það sé um gríðarlega mikla mismunun á rétti fólks til þeirra einföldu lífsgæða fólks sem hver einstaklingur eigi rétt á samkvæmt lögum. Kærandi sé algjörlega háð bíl vegna lungnasjúkdóma sem orsaki mjög mikla mæði og lága súrefnismettun. Kærandi geti ekki séð neitt sem réttlæti að hún fái ekki styrk til bifreiðakaupa vegna þess að hún noti ekki hækjur eða hjólastól, eins og rökstuðningurinn gangi út á. Spurt sé hvort réttlætanlegt sé að einstaklingur sem dragi á eftir sér „súrefnismettun“, eigi að vera líka með hækjur eða í hjólastól og þurfi þá sérútbúin bíl vegna þess. Kærandi telji að ekki leiki nokkur vafi á því að einstaklingur með hækjur vegna fötlunar geti í mjög mörgum tilfellum komist mun lengra en kærandi komist vegna mæðinnar.

Farið sé fram á að nefndin taki þetta fyrir og felli úrskurð Tryggingastofnunar úr gildi og að kærandi fái styrk til bifreiðakaupa svo að hún geti lifað mannsæmandi lífi, en sé ekki fangi á heimili sínu. Auk þess sé farið fram á að það dragist ekki í marga mánuði að úrskurða í málinu því á meðan það dragist sé kærandi fangi á heimili sínu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 12. febrúar 2025, um synjun á umsókn um bifreiðamál.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrksþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Í 3. mgr. komi fram að heimilt sé að greiða styrkt til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 4. gr. reglugerðar nr. 905/2021 komi fram að við mat á þörf fyrir uppbætur og styrki samkvæmt reglugerðinni skuli fyrst og fremst líta á bifreið sem hjálpartæki hreyfihamlaðra. Meta skuli hvort umsækjandi þurfi nauðsynlega á bifreið að halda vegna hreyfihömlunar til að komast ferða sinna, einkum til vinnu, í skóla, reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.

Við matið skuli einkum litið til eftirfarandi atriða.

„1. Hreyfihömlunar, þ.e. hvort mat sem staðfestir hreyfihömlun umsækjanda liggi fyrir.

2. Nauðsynjar bifreiðar, þ.e. hvort ótvírætt sé að hinum hreyfihamlaða sé nauðsynlegt að hafa bifreið.

3. Ökuréttinda, þ.e. hvort hinn hreyfihamlaði hafi sjálfur ökuréttinindi eða annar heimilismaður, sbr. þó 12. gr.

4. Ökuhæfni, þ.e. hvort hinn hreyfihamlaði eða skráður ökumaður sé fær um að aka viðkomandi bifreið.“

Í 6. gr. reglugerðar nr. 905/2021 komi fram að heimilt sé að greiða hreyfihömluðum elli- og örorkulífeyrisþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem greiðsluþegi sé talinn þurfa nauðsynlega á að halda samkvæmt reglugerðinni. Þá sé heimilt að veita uppbót til framfærenda hreyfihamlaðra barna sem njóti umönnunargreiðslna samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Í 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021 komi fram að heimilt sé að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti, t.d. að hinn hreyfihamlaði sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri og því metinn verulega hreyfihamlaður. Skilyrði sé að hinn hreyfihamlaði sé sjúkratryggður hér á landi.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um uppbót/styrk vegna kaupa á bifreið með umsókn, dags. 3. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 12. febrúar 2025, hafi verið samþykkt að veita 521.500 kr. uppbót til kaupa á bifreið. Með tölvupósti 20. febrúar 2025 hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi, sem hafi verið sendur með bréfi, dags. 27. febrúar 2025. Ákvörðun Tryggingastofnunar um synjun á styrk til bifreiðakaupa hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 11. mars 2025.

Við mat á hreyfihömlun sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Með umsókn um bifreiðastyrk, dags. 3. febrúar 2025, hafi fylgt læknisvottorð vegna hreyfihömlunar, dags. 3. febrúar 2025. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorðinu.

Þann 12. febrúar hafi verið óskað eftir rökstuðningi vegna ákvörðunar Tryggingastofnunar. Í rökstuðningnum segi:

„Með líkamlegri hreyfihömlun er átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerðir verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans er að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar er fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma eða annað sambærilegt.

Viðbótarskilyrði vegna styrks er t.d. að hinn hreyfihamlaði sé bundinn í hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri.

Fyrir liggur læknisvottorð B dags. 03.02.2025. Fram koma upplýsingar um lungnasjúkdóm og skerta göngugetu. Upplýst er að umsækjandi noti ekki hjólastól/hækjur.

Á þessum forsendum töldust skilyrði um hreyfihömlun uppfyllt sem fyrr en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks.“

Ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið kærð, dags. 11. mars 2025.

Kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir veitingu uppbótar vegna kaupa á bifreið, á þeim forsendum að göngugeta sé undir 400 metrum. Við matið hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 3. febrúar 2025.

Með umsókn, dags. 3. febrúar 2024, hafi kærandi sótt um uppbót/styrk til kaupa á bifreið. Við yfirferð málsins hafi réttur kæranda til styrks skv. 7 gr. reglugerðarinnar verið skoðaður. Þegar veittur sé styrkur skv. 7. gr. þurfi skilyrði að vera til staðar um að umsækjandi sé verulegar hreyfihamlaður t.d. bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri. Í læknisvottorði komi fram að kærandi hafi fengið slæma Pulmonary Embolism og sé með mikla mæði við minnstu hreyfingu, hún noti þó ekki hjálpartæki, hvorki hjólastól né hækjur.

Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli skilyrði uppbótar skv. 6. gr. reglugerðarinnar en ekki styrk skv. 7. gr. Eftir yfirferð á gögnum málsins sé ekki hægt að sjá að kærandi sé verulega hreyfihömluð í þeim skilningi sem lagður sé í 7. gr. reglugerðarinnar, þ.e. sé sambærilega hreyfihömluð og einstaklingur sem sé bundinn hjólastól eða þurfi tvær hækjur að staðaldri. Samkvæmt framangreindum upplýsingum hafi skilyrði um hreyfihömlun verið talin uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda. Í gildi sé hreyfihömlunarmat sem styðji veitingu uppbótar til kaupa á bifreið. Í ljósi framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að ákvörðun um að synja kæranda um styrk til kaupa á bifreið, skv. 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021, hafi verið samkvæmt gildandi reglum. Fari Tryggingastofnun því fram á staðfestingu á ákvörðun sinni, dags. 12. febrúar 2025.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrks til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

[…]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 4. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar er líkamleg hreyfihömlun skilgreind á eftirfarandi máta:

„Sjúkdómur eða fötlun sem skerðir verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans er að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar er fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma eða annað sambærilegt.“

Samkvæmt 1. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar/styrks til bifreiðakaupa að fyrir liggi mat sem staðfesti hreyfihömlun. 

Þá er í 7. gr. reglugerðarinnar að finna skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða styrk til kaupa á bifreið. Svohljóðandi er 1. mgr. þeirrar greinar:

„Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta, t.d. að hinn hreyfihamlaði sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri og því metinn verulega hreyfihamlaður. Skilyrði er að hinn hreyfihamlaði sé sjúkratryggður hér á landi.“

Í máli þessu liggur fyrir að Tryggingastofnun ríkisins hefur samþykkt að forsendur séu til staðar til þess að kærandi fái greidda uppbót vegna kaupa á bifreið, að ákveðnum skilyrðum uppfylltum, samkvæmt 6. gr. reglugerðar nr. 905/2021. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021. Til skoðunar kemur hvort skilyrði 1. mgr. 7. gr. reglugerðarinnar um að einstaklingur þurfi að vera verulega hreyfihamlaður, til dæmis bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri, sé uppfyllt í tilviki kæranda. Að mati úrskurðarnefndarinnar leiðir af orðalagi reglugerðarákvæðisins að við mat á því hvort einstaklingur uppfylli skilyrðið um að teljast verulega hreyfihamlaður beri að horfa til þess hvort viðkomandi sé bundinn hjólastól og/eða þurfi að notast við tvær hækjur að staðaldri. Upptalning á hjálpartækjum er þannig tiltekin í dæmaskyni til skýringar á því hvað átt sé við með verulegri hreyfihömlun. Sú túlkun er einnig í samræmi við orðalag 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð en þar er veiting styrks til bifreiðakaupa ekki bundin því skilyrði að umsækjandi þurfi að nýta sér hjálpartæki. Það er því ekki fortakslaust skilyrði fyrir veitingu bifreiðastyrks að umsækjandi sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri. Að mati úrskurðarnefndarinnar leiðir hins vegar af orðalagi reglugerðarákvæðisins að viðkomandi verði að vera hreyfihamlaður til jafns við þá sem hafa þörf fyrir framangreind hjálpartæki að staðaldri.

Við mat á því hvort skilyrði um verulega hreyfihömlun séu uppfyllt þarf að fara fram einstaklingsbundið mat í hverju tilviki fyrir sig. Fyrir liggur læknisvottorð B, dags. 3. febrúar 2025, þar sem fram koma eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Pulmonary embolism without mention of acute cor pulmonale

Asthma, unspecified

Attention to colostomy“

Merkt er við í vottorðinu að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu og að göngugeta verði að öllum líkindum óbreytt næstu tvö árin. Merkt er við „annað“ um hjálpartæki sem kærandi noti að staðaldri. Í rökstuðningi fyrir hjálpartækjanotkun segir í vottorðinu:

„Notar ekki hjólastól/ hækjur. Algjörlega háð bifreið. Sprengmóð minnstu hreyfingu.“

Um batahorfur segir:

„Ekki líkur á bsata úr þessu mikil endurhæfing verið en mæðin lagaðist ekkert Sjaldgæft en tappinn ekki leysts upp.“

Í niðurstöðu segir:

„A fékk slæma pulmonary Embolism (Október 2022) Eftir þetta mikil mæði, afar skert úthald, blóðtappar ekki leyst alveg upp því miður, meðferð hjartalæknis, lungnalæknis, Reykjalundi hefur ekki bætt færni. Einnig veruleg veikindi. Í desember 2023 var gerð aðgerð þar sem að stoma var sökkt og lokað var fyrir. Hún hafði fengið stoma vegna diverticulitis og abscess.

Getur gengið stuttan spöl en mikil skerðing orðið eftir blóðtappann.“

Samkvæmt 46. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt er tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir, sbr. einnig 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í læknisvottorði B, dags. 3. febrúar 2025, kemur fram að kærandi verði sprengmóð við minnstu hreyfingu. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi búi við mjög skerta göngugetu. Að mati úrskurðarnefndar liggja aftur á móti ekki fyrir nægjanlegar upplýsingar til að leggja mat á hvort kærandi sé hreyfihömluð til jafns við þá sem bundnir eru hjólastól eða háðir því að nota tvær hækjur að staðaldri. Úrskurðarnefndin telur að framangreindar upplýsingar í læknisvottorði B hafi gefið Tryggingastofnun tilefni til að rannsaka nánar göngugetu kæranda, til að mynda með því að gefa henni kost á að leggja fram skýrara læknisvottorð eða gögn um niðurstöðu gönguprófs. Úrskurðarnefndin telur því rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til nánari rannsóknar á göngugetu kæranda.

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. febrúar 2025 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið er því felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um uppbót/styrk til kaupa á bifreið, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir